關于培訓合同范文集錦十篇
現(xiàn)今很多公民的維權意識在不斷增強，人們運用到合同的場合不斷增多，合同是對雙方的保障又是一種約束。合同有不同的類型，當然也有不同的目的，下面是小編精心整理的培訓合同10篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
培訓合同 篇1
甲方：
乙方：河南遠景光學科技有限公司
甲、乙雙方在平等自愿的基礎上就以下事項達成一致，簽訂本協(xié)議以共同遵守：
一、甲方同意乙方委派 （先生）作為講師到甲方培訓，培訓內容為：，由甲方指定 （部門）負責講師接待與培訓的組織實施。
二、本次培訓日期：從 年 月 日至年 月 日 ，培訓總時數為小時，具體上課時間和上課地點由甲方安排，乙方及其委派人應遵守。甲方可根據實際需要，在提前通知乙方的前提下，延長或縮短培訓時間。
三、培訓費用的計算標準與支付辦法：
1、培訓費用內容為培訓期間的講師授課費及差旅費。
2、培訓費用的計算：授課費按每（小時/天）人民幣 元的標準計算；
3、培訓費用的支付：在培訓協(xié)議簽定后甲方預付乙方總培訓費用的55％，剩余總培訓費的45％在培訓結束后三天內一次性付給乙方。
四、甲方的權利和義務：
1、甲方應根據實際需要編定培訓計劃，明確培訓目的和預期效果。乙方應根據該計劃選擇合適的師資擔任培訓講師，并事先對課程安排、教材選定作出計劃報甲方備案。
2、甲方可根據培訓目的需要，隨機對乙方委派講師的教學效果進行評估，如效果評估結果不理想，甲方有權要求講師改進，直至要求乙方另派他人作為講師，由此造成的培訓費用增加由甲、乙雙方根據各自過錯共同承擔。
3、甲方為乙方委派講師的教學提供充分的支持。
五、乙方的權利和義務：
1、乙方應要求委派講師在培訓期間遵守甲方的相關規(guī)定，按時參加培訓，如有特殊情況不能參加，應至少提前一天通知甲方。
2、乙方及其委派的講師不得將甲方的技術、商業(yè)秘密向外透露，否則甲方有權追究乙方及其委派人的法律責任。
六、甲、乙雙方的任一方不得單方面違反本協(xié)議規(guī)定，否則違約方將承擔由此給守約方造成的一切經濟損失。
七、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
八、如發(fā)生任何糾紛，由雙方協(xié)商解決，若協(xié)商不成，甲、乙雙方約定在乙方所在地人民法院起訴。
九、雙方約定的其它事宜：
十、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
甲方：
年 月 日
乙方： 河南遠景光學科技有限公司
年 月 日
培訓合同 篇2
甲方________因工作（生產）需要（或根據乙方________的個人申請），同意乙方參加________培訓�，F(xiàn)根據勞動法及本單位的有關規(guī)定，經雙方協(xié)商，一致同意：
一、參加培訓的時間從________年____月____日起，至________年____月____日止。
二、培訓形式：________
1、全脫產學習。
2、半脫產學習。
3、非脫產學習。
三、培訓費支付。培訓費共計________元。由甲方負責承擔________%，人民幣________元；由乙方負責承擔________%，人民幣________元。培訓所需的交通費用由乙方負責。
四、乙方在培訓期間的，其基本工資發(fā)________%；崗位工資發(fā)________%或不計發(fā)；其他工資獎金補貼發(fā)________%或不計發(fā)。
五、乙方通過培訓后，未取得合格成績者，培訓費用全部由乙方承擔。
六、由甲方提供經費、時間的培訓，乙方必須為甲方繼續(xù)服務________年。
七、乙方違反勞動合同或提前解除勞動合同，以及培訓后為甲方的服務年限不滿，乙方需賠償甲方，賠償金包括：由甲方為乙方支付的培訓費、脫產期間發(fā)的工資獎金。
八、其他約定：________
九、本合同一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力，本合同由雙方簽字蓋章后生效。
甲方（法）負責人簽名（蓋�。篲_______ 乙方簽名（蓋�。篲_______
法定地址或住所：________ 法定地址或住所：________
________年____月____日 ________年____月____日
培訓合同 篇3
甲方：
乙方： ，身份證號碼： 聯(lián)系電話：
為規(guī)范甲乙雙方的勞動關系，特根據有關規(guī)定達成如下協(xié)議，以便于雙方遵守。
一、培訓條款：合同期內，甲方根據情況安排乙方參加有關培訓，培訓費用原則上由甲方承擔。乙方參加培訓后，乙方在甲方續(xù)服務期限，不得低于五年。
二、保密條款：乙方應保守甲方的商業(yè)秘密，不得對外泄露、使用或許可他人使用甲方的商業(yè)秘密。
商業(yè)秘密包括技術信息和經營信息，主要包括設計、程序、產品配方、制作工藝、制作方法、管理訣竅、客戶名單、資源情報、產銷策略、招標中的標底及標書內容等信息。
三、競業(yè)禁止(同業(yè)禁止)條款
乙方在勞動關系存續(xù)期間及解除合同或終止勞動合同關系后三年內，不得到與甲方生產同類產品或經營同類業(yè)務的其他單位任職，也不得生產、經營同類產品或業(yè)務。
為對乙方在勞動關系終止(合同解除)后三年競業(yè)禁止期間就限制就業(yè)進行補償，經協(xié)商達成如下約定：
1、補償標準，甲方按乙方在甲方每工作一月，支付 元。
2、補償金支付方式采取預支付的方式，補償金隨同每月工資，以工資的形式發(fā)放(從本協(xié)議生效之日起開始計算)，即工資中包含本條第一項所列的 元的經濟補償金，補償金不再單獨列支。
(四)違約條款
1、如乙方違反補充協(xié)議第一條的約定，乙方應支付甲方全部培訓費(含交通、住宿、培訓等費用)，并支付甲方違約金 元。
2、如乙方違反本違約協(xié)議第二條的約定，乙方應支付甲方違約金10萬元。
3、如乙方違反本違約協(xié)議第三條的約定，乙方除應返還甲方支付的全部補償金外，另支付甲方違約金10萬元。
五、本協(xié)議自雙方簽名或蓋章之日起生效
六、本協(xié)議自雙方勞動關系終止或解除三年后終止
七、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各一份
甲方: 乙方:
年 月 日
培訓合同 篇4
甲方：________（以下簡稱甲方）
乙方：________學院（以下簡稱乙方）
雙方鑒于人才培育需要，增進雙邊實質交流與互惠，經雙方同意締結本協(xié)議書。
第一條 基于互助互利，甲方提供學生實習合作機會，乙方亦提供相關人員教育練習管道。
第二條 合作計劃的具體內容由甲乙雙方另行議定之。
第三條 雙方得視情況以書面通知對方，隨時終止本協(xié)議；另本協(xié)議書如有未盡事宜，由雙方協(xié)議修訂之。
第四條 其它事項如附件。
第五條 本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份為據，于完成手續(xù)雙方簽署后生效，修訂時亦同。
甲方：________
代表人：________
乙方：________學院
校?長：________
________年________月________日
培訓合同 篇5
甲方：_____________(以下簡稱甲方)
乙方：_____________(以下簡稱乙方)
在甲、乙雙方______年______月份當面溝通后，乙方根據溝通內容和甲方的具體需求，向甲方提交了《____________培訓方案》。______年______月______日乙方接到該方案已經通過甲方認可的 通知，甲、乙雙方認為有必要將該方案定義為本合同附件一。
為了更好的幫助甲方提升______人員的______技能和______ 能力，從而提高甲方的______水平。為了有效地實施《______培訓方案》，雙方就針對甲方______人員進行______培訓的相關事宜達成以下條款：
1.乙方根據《附件一》為甲方開發(fā)、準備有關課程。
2.乙方指定____________為乙方培訓聯(lián)絡人，負責培訓相關事項的溝通。
3.乙方負責培訓的實施及培訓后的學員評估。
4.乙方負責保證課程的教學質量。
5.乙方負責制作培訓講義，在每周培訓當天上課之前發(fā)放到參訓人員的手中，做到打印清晰工整、裝訂牢固、人手一冊。
6.甲、乙方有責任按照《附件一》相互配合實施培訓，如確有特殊情況，須提前3天征得對方同意，方可調整培訓時間。
7.甲方負責安排培訓場地，并按照乙方要求提供培訓所需的教學用具。
8.甲方有責任按照支付條款中規(guī)定的時間和金額向乙方支付培訓費用。
9.本培訓自______年______月______日起，為期___1___周，共進行___2-3___小時的培訓，依據下面時間表進行，如遇節(jié)假日，時間自動順延，或雙方另行商議利用節(jié)假日進行培訓。
培訓實施時間表(略)
10.培訓場地及培訓器材要求：
(1) 教學白板(或黑板)1個，白板筆(或粉筆)若干;
(2)電腦多媒體投影儀1臺，并配有投影幕布(或教室前面是平整白墻)
11.培訓費用支付條款：本合同標的培訓(輔導)費用總額為人民幣______圓整(￥______)付款方式為轉賬匯款，具體支付時間如下：
(1)甲方定于每月20日為工資的發(fā)放日，如遇公司財務、經營管理決策的重大調整等特殊情況，可放寬至每月30日前發(fā)放。
12. 在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成由合同簽約地人民法院裁決。
13.如有未盡事宜，經雙方友好協(xié)商，可補充相關協(xié)議，合同附件及補充協(xié)議與本合同具同等法律效力。
14.此合同一式二份，甲、乙雙方各持一份。
15.此合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方(蓋章)：__________________ 乙方：_________________________
代表人(簽字)：________________ 身份證號碼：____________________
_________年________月_______日 _________年________月_______日
培訓合同 篇6
甲方：
聯(lián)系方式：
地址：
乙方：
聯(lián)系方式：
地址：
______________與技能培訓中心為進一步做好領域現(xiàn)場專業(yè)人員、職業(yè)技能崗位一線操作人員的上崗前培訓和繼續(xù)教育，根據《中華人民共和國合同法》等法律、法規(guī)、政策的有關規(guī)定，甲方委托乙方對____________領域現(xiàn)場專業(yè)學員、職業(yè)技能學員和特殊工種學員進行上崗前和繼續(xù)教育培訓，并參加省、市統(tǒng)一考試。為使培訓工作順利開展，明確雙方責任和權利，經甲乙雙方協(xié)商，簽訂以下條款：
一、甲方的權利和義務
1、甲方負責培訓對象的報名組織工作，并按要求提供培訓對象的花名冊、身份證復印件、學歷證書、勞動合同及三個月的社保繳費證明。
2、甲方應按時組織參訓學員參加培訓和考核。
二、乙方的權利和義務
1、乙方負責全部培訓、考核工作，完成規(guī)定的科目和學時。
2、乙方應在培訓開始前______周內通知甲方領取培訓書籍和培訓通知。
3、經考試合格后，按時發(fā)放證書。
三、培訓實施
乙方根據報名學員的數量和教學實際情況，合理安排教學時間并開展全日制教學。
四、費用支付
培訓考核鑒定費用由甲方自愿在報名時支付____________元（人民幣）。
五、違約責任
甲乙雙方共同遵守以上條款，未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
六、爭議
1、對于協(xié)議或協(xié)議執(zhí)行中引發(fā)的爭議或糾紛，合作雙方需本著共同的利益盡力友好協(xié)商解決。
2、如無法協(xié)商解決，雙方同意將因本協(xié)議而產生的或與本協(xié)議有關的一切爭議有向________人民法院提起訴訟。守約方為追究違約方違約責任而支付的所有合理費用（包括但不限于訴訟費、律師費等）均由違約方承擔。
3、由于不可抗力導致本合作協(xié)議不能履行，雙方應共同協(xié)商變更或者解除本協(xié)議。
七、本合同一式兩份，甲乙雙方簽字后即生效。
甲方（蓋章）：
代表人（簽字）：
簽訂日期：_______年_______月_______日
乙方（蓋章）：
代表人（簽字）：
簽訂日期：_______年_______月_______日
培訓合同 篇7
甲方：
法人代表：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
乙方：
身份證號碼：
手機號：
根據乙方個人需要，由乙方書面申請，經甲方審批同意，就乙方參加___________________________高校組織的學歷提升的教育學習，雙方簽訂如下協(xié)議：
1、乙方參加繼續(xù)教育時間從_________年______月______日到_________年______月______日。乙方在不影響工作的前提下，經乙方分管領導審批同意后，每月可獲得不超過______天的學習假，每年可獲得不超過______天的學習假，以上假期包含年假天數，且需先扣除乙方年假；
2、自雙方簽訂協(xié)議之日起，乙方需為甲方服務期從_________年______月______日到_________年______月______日；
3、如乙方和甲方所簽《勞動合同》服務期限與本協(xié)議沖突，甲方將視公司實際情況及乙方工作表現(xiàn)決定是否將《勞動合同》的服務期限順延；
對于培訓期間的待遇要明確，包括培訓期間的補貼、工資福利、保險等。要特別注意：在培訓協(xié)議中寫明培訓費包括什么費用，不包括什么費用，以防在員工違約時不致引起爭議。要明確在培訓期間的住宿標準、交通費等。要注意較長時間的培訓是否有探親假，如有規(guī)定要寫明。
4、在乙方服務期內，甲方根據《勞動法》的規(guī)定，為乙方提供勞動場所和有關待遇；
5、乙方為甲方工作，遵守甲方各項規(guī)章制度，并達到崗位工作要求。否則，甲方有權提出提前終止本協(xié)議；
6、乙方無故中斷學習或未取得相應的結業(yè)證書，乙方在培訓開始后未完成本協(xié)議規(guī)定的服務年限，乙方所獲得的學習假（扣除年假）均按當年月平均工資的事假計算；
7、本協(xié)議未涉及的有關勞務問題，均按甲乙雙方簽訂的《勞動合同》規(guī)定辦理；
8、本協(xié)議與甲乙雙方簽訂的其他培訓合同年限分別計算；
9、違約條款：乙方參加乙方申請并且甲方同意參加的培訓后，凡乙方不能按甲方規(guī)定的勞動合同期限為甲方服務，提前離職的，需向甲方支付提前解約的賠償金，并承擔甲方支付給乙方培訓期間一定比例的培訓費用及參訓期間的差旅費用，所承擔培訓費用具體為：培訓費用標準*_____%/約定服務月數*不足服務月數；
10、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。協(xié)議自雙方簽字蓋章之日生效。
甲方：
代表：
日期：_________年______月______日。
乙方：
日期：_________年______月______日。
培訓合同 篇8
甲方：_________有限責任公司(以下簡稱加方)
乙方：_________策劃咨詢有限公司(以下簡稱乙方)
在甲、乙雙方________年____月份當面溝通后，乙方根據溝通內容和甲方的具體需求，向甲方提交了《________有限公司________培訓方案》。_________年___月___日乙方接到該方案已經通過甲方認可的'電話通知，甲、乙雙方認為有必要將該方案定義為本合同附件一。
為了更好的幫助甲方提升____________人員的_________技能和______能力，從而提高甲方的______水平。為了有效地實施《______有限公司______培訓方案》，雙方就針對甲方______人員進行______培訓的相關事宜達成以下條款：
1、乙方根據《附件一》為甲方開發(fā)、準備有關課程。
2、乙方指定________先生為乙方培訓聯(lián)絡人，負責培訓相關事項的溝通。
3、乙方負責培訓的實施及培訓后的學員評估。
4、乙方負責保證課程的教學質量，配備優(yōu)秀的講師及助教。
5、乙方負責制作培訓講義，在每天培訓當天上課之前發(fā)放到參訓人員的手中，做到打因清晰工整、裝訂牢固、人手一冊。
6、甲、乙方有責任按照《附件一》相互配合實施培訓，如確有特殊情況，須提前3天征得對方同意，方可調整培訓時間。
7、甲方負責安排培訓場地，并按照乙方要求提供培訓所需的教學用具。
8、甲方需專門指定1名培訓聯(lián)絡人，負責向乙方提供培訓相關的有關資訊。
9、甲方有責任按照支付條款中規(guī)定的時間和金額向乙方支付培訓費用。
10、本培訓自______年___月___日起，為期______周，共進行______小時的培訓，依據下面時間表進行，如遇節(jié)、假日，時間自動順延，或雙方另行商議利用節(jié)假日進行培訓。
培訓實施時間表(略)
11、培訓場地及培訓器材要求：
(1) 教學白板(或黑板)1個，白板筆(或粉筆)若干;
(2)電腦多媒體投影儀1臺，并配有投影幕布(或教室前面是平整白墻);
12、培訓費用支付條款：本合同標的的培訓(輔導)費用總額為人民幣______萬圓整(人民幣______元整)，其中包含課程開發(fā)費、講師授課費、演練輔導費、講義制作費等。付款方式為轉賬匯款或現(xiàn)金支付，具體支付時間如下：
(1)______年___月___日前，(培訓起始日7天之前)甲方須向乙方支付培訓費的50%。即人民幣______萬圓整(人民幣______元整);
(2)______年___月___日當日，最后一次培訓課程結束之前，甲方須向乙方支付結清培訓費余額人民幣______萬圓整(人民幣______元整)
13、教師及助教往返甲方培訓地(限在______)的車費由乙方全部負擔。如需去其它城市，講師及助教的往返交通費、機場費用、由機場往返駐地培訓地的交通費、異地培訓的食宿費均由甲方全額承擔。
14、自本合同規(guī)定的培訓完成后，乙方針對甲方使用中國移動或中國聯(lián)通手機的參訓人員，提供2個月的相關主題的“短信隨身學”增值服務，短信包月費用全部由乙方承擔，但乙方不負責甲方參訓人員合同外的自助下載的短信所發(fā)生的任何費用;本增值服務條款不涉及責任事項。
15、如有未盡事宜，經雙方友好協(xié)商，可補充相關協(xié)議，合同附件及補充協(xié)議與本合同具同等法律效力。
16、此合同一式二份，甲、乙雙方各持一份。
17、此合同自甲方第一筆預付款足額到達乙方賬戶日起生效。
合同附件一：《______股份有限公司______培訓方案》
甲方：_________有限責任公司
法定代表人簽字：___________
地址：_____________________
開戶行：___________________
賬號：_____________________
乙方：_________策劃咨詢有限責任公司
法定代表人簽字：___________
地址：______________________
電話：______________________
e-mail: ____________________
開戶行：____________________
賬號：______________________
日期：________年____月____日
簽約地：____________
培訓合同 篇9
為保證拓展訓練的順利進行，確保參加拓展訓練人員的活動質量，甲、乙雙方就明確雙方的責任達成如下協(xié)議：一、甲方接受乙方委托，并于協(xié)定時間以戶外培訓形式接待乙方的培訓人員。時間：_______年_______月_______日至_________年_______月_______日，費用為_________/人，其中包含____________________________________，不含_____________________________。人數為______人,合計金額為:_________________________。
二、培訓課程安排表由甲、乙雙方協(xié)商確定（培訓課程安排表見附件），如在培訓活動中甲、乙任何一方對培訓活動有變更請求的，則必須征得另一方同意，否則，甲、乙雙方必須按原定培訓課程安排表進行培訓活動
三、甲方的義務：1、甲方負責提供培訓的場地；2、甲方負責提供導師指導培訓課程；3、甲方負責提供相應的培訓訓練基地責任保險；4、甲方負責乙方團隊食宿安排、衛(wèi)生保障，安全防范與指導、簡單醫(yī)療急救措施服務。
四、乙方的義務：1、乙方承擔培訓活動的課程及食宿費用的支付。2、乙方必須嚴格遵循培訓課程表的安排來進行，并保證配合甲方培訓課程期間的相關安全措施；3、乙方必須在培訓課程進行時嚴格按甲方的安全標準來進行活動；4、乙方必須嚴格遵照甲方培訓場內規(guī)定，不能破壞場內設施；5、乙方不能在培訓場內傳播宗教信仰及進行傳銷活動；6、乙方不能在雷電之下活動。
五、培訓費的支付：1、為了能讓課程順利進行及能有充分時間進行課程準備，乙方必須在培訓課程進行前7天，將培訓總費用的30%的定金直接存入甲方指定的銀行帳號或以現(xiàn)金支付予甲方，否則，甲方可單方解除本合同而無須通知乙方。2、乙方必須于接受培訓課程當日前，將余款（培訓總費用的70%）直接以現(xiàn)金或支票支付予甲方。但支票必需到甲方帳上。3、公司帳號：公司名稱：銀行帳戶：開戶銀行：
六、違約責任：1、培訓課程進行時如乙方已嚴格遵守甲方所提供要求之安全指引，但仍然導致發(fā)生意外，則甲方將承擔所導致的一切責任；反之，如乙方未能遵守甲方所提供的安全指引，所導致發(fā)生意外，則甲方將不承擔所導致的一切責任。2、 如乙方逾期支付培訓費的，則每逾期一日，須向甲方支付每千分之二的逾期付款違約金3、 如乙方在培訓過程中損壞培訓場內設施的，必須給予甲方相應的賠償。
七、其他1、乙方確認_____________為履行本合同的全權代理人,該等代理人因本合同相關事宜所簽收、簽發(fā)的所有文件資料，乙方均予承認。2、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字、蓋章之日起生效。3、本合同在履行過程中發(fā)生爭執(zhí)，由甲、乙雙方協(xié)商解決。甲方： 乙方：代表： 代表：
蓋章： 蓋章：
______年____月____日 ________年____月____日
培訓合同 篇10
甲方：xx教育培訓學校
乙方：
身份證號：
為明確雙方權利義務，甲乙雙方遵循誠實信用原則，經平等協(xié)商一致，自愿簽訂本合同，共同遵守執(zhí)行。
第一條服務合同期限：
�。ㄒ唬┓⻊蘸贤�
本合同期限自年月日起至年月日止。
第二條工作內容：
1、甲方為乙方提供教育服務，服務對象___同學。
2、甲方應按照乙方的要求提供教育服務，具體內容如下：
�。�1）在合同期內，甲方不能隨意更換教師，除乙方要求外；
�。�2）今年臘月28、29能正常為xx同學提供教育服務，明年正月初二至初八每隔一天安排兩節(jié)課。
(3)甲方應保證教學質量，應盡可能將葉博豪同學數理化的成績至少有一、兩課提升至班級第7名左右；若葉博豪同學期末考試的成績沒能達標，甲方將適當補償乙方（注：寒假期間適當降低補習費用）。
第三條勞動報酬：
1、乙方一次性支付甲方工資報酬壹萬五千元整（15000、00）。
2、待合同期滿時，雙方根據葉博豪同學的實際上課次數結算準確費用（多退少補）。
3、學費標準：60元/小時。
第四條本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等效力，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方(蓋章或法定代表人簽字): 乙方(簽字):
聯(lián)系方式（電話）： 聯(lián)系方式（電話）：
簽訂日期:年月日 簽訂日期:年月日
__________大學（以下簡稱甲方）與__________（以下簡稱乙方），就企業(yè)教育培訓事宜，雙方同意訂定協(xié)議如下：
一、 乙方職員工持服務證、識別證報名參加甲方所開設之__________班課程時，乙方享有學費折扣之優(yōu)待：
1、 報名人數達__________人以上，學費一律予以__________折之優(yōu)待。
2、 本優(yōu)待方法不得與計劃其它優(yōu)待方法同時實施。
二、 乙方職員工報名參加課程培訓時，應主動出示證件，否則甲方得拒絕優(yōu)待。
三、 甲方對于乙方之身分有疑問時，乙方應給予必要之協(xié)助。
四、 乙方應無條件將甲方開課訊息傳達周知全公司職員工。
五、 在協(xié)議書有效期間內，乙方持有效證件報名參加課程時，甲方不得拒絕優(yōu)待，否則乙方得自動停止特約關系。
六、 本協(xié)議書有效期限自簽章日起生效至__________年__________月__________日止，合約到期前得經雙方同意辦理續(xù)約。
七、 本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份為憑。
甲方：__________大學
代表人：__________（簽章）
電話：__________
地址：__________
乙方：__________
代表人：__________ （簽章）
身份證號：__________
電話：__________
地址：__________
__________年__________月__________日
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