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      2. 工傷鑒定申請書

        時(shí)間:2022-06-10 17:07:02 申請書 我要投稿

        工傷鑒定申請書

          在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代,申請書使用的情況越來越多,我們在寫申請書的時(shí)候需要注意問題。寫申請書真像想象中那么難嗎?下面是小編為大家整理的工傷鑒定申請書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

        工傷鑒定申請書

        工傷鑒定申請書1

          申請人:劉志兵,

        性別,男,

        出生年月:,

        民族漢,

        住址:

        身份證號(hào)碼:,是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。

        聯(lián)系電話

          被申請人:襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

        法定代表人:胡玉兵,

        任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話:

          請求事項(xiàng):

          請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

          事實(shí)與理由:

          申請人劉志兵是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥;ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。

          根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此,特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請,請予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!

          此致

          申請人:劉志兵

          XXXX年XX月XX日

        工傷鑒定申請書2

          工傷傷殘鑒定申請書范文

          xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

          本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號(hào)碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定,請給予辦理。

          申請人(簽名):xxx

          x 年 x 月 x 日

          單位意見:xxx

          相關(guān)閱讀:工傷鑒定材料

          以廣州市為例

          (一)、申請工傷勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料: 1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》及《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》原件及復(fù)印件;

          2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;

          3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報(bào)告單;

          4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;

          (二)、申請勞動(dòng)功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:

          1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》-《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū),從化、增城市工傷職工申請勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。

          2、申請勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;

          3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;

          4、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報(bào)告單;

          5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形,須提供受傷部位彩色照片。

          (三)、申請勞動(dòng)功能障礙程度變化的復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:

          1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》、《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;

          2、申請傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;

          3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;

          4、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報(bào)告單;

          5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片。

        工傷鑒定申請書3

          申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號(hào)碼:xxx,是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

          被申請人:xx公司

          地址:xxxxxxx

          法定代表人:xx

          職務(wù):

          請求事項(xiàng):請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

          事實(shí)與理由:

          申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

          據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

        此致

        敬禮!

          xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

          附:相關(guān)證據(jù)材料

          申請人(簽字):xx

          xxxx年xx月xx日

        工傷鑒定申請書4

          工傷職工姓名:

          性別:X

          年齡: X歲

          籍貫: XX省XX市

          職業(yè):XX;

          身份證件號(hào)碼:XXXXXXXXX;

          家庭住址:XXXXXXXX

          申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個(gè)人申請寫明個(gè)人姓名)

          申請方聯(lián)系人:XXX;

          申請方聯(lián)系電話:XXXXXXXX

          工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):X

          用人單位名稱及地址:XXX工傷認(rèn)定時(shí)間:XX年XX月XX日

          收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):XX年XX月XX日,傷殘X級(jí)

          申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由:

         。▋(nèi)容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)

          申請方:XXX

          申請日期:XX年XX月XX日

          申請方所附材料:

          發(fā)生工傷后所有有效病歷、工傷認(rèn)定結(jié)論書、市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書、市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書送達(dá)回證、身份證或戶口本及其他相關(guān)材料(以上所有資料均提供復(fù)印件),工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。

        工傷鑒定申請書5

          申請人:

          法定代表人:

          地址:

          請求事項(xiàng):請求仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

          事實(shí)與理由:

          王AA系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間,王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

          據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

          此致

          ZZ市XX區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

          申請人:XX

          年 月 日

        工傷鑒定申請書6

          ****市人民法院:

          你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****

          在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

          此致

          ***市人民法院

          申請人:

          年月日

        工傷鑒定申請書7

          申請人:______、民族______、出生年月______、籍貫______,家庭住址______,聯(lián)系電話______。

          請求事項(xiàng): 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

          事實(shí)和理由:

          申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。

          此致

          貴港市港北區(qū)人民法院

          申請人:

          ______年______ 月______ 日

        工傷鑒定申請書8

        ____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

          申請人:,男,漢族,____年____月____日生,家住________,身份證號(hào)碼________,系_______________工傷職工,聯(lián)系電話:________________

          申請事項(xiàng);傷殘等級(jí)鑒定

          申請事由:申請人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí),被鐵絲回彈打傷左眼,經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為:右足壓砸傷;左眼鈍挫傷:1,球結(jié)膜裂傷,2,結(jié)膜多發(fā)異物留存,3,視神經(jīng)挫傷,為工傷,申請人傷情基本穩(wěn)定,現(xiàn)已出院,至今,申請人頭部頭痛,左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動(dòng)能力明顯下降,給今后的生活和工作帶來極大不便。

          申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局(《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字(20___)070號(hào))認(rèn)定為工傷,特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請,誠望貴會(huì)維護(hù)申請人的合法權(quán)益,對申請人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝!

          此致

        敬禮

          申請人:

          日期:

        工傷鑒定申請書9

        xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

          申請人:,男,漢族,20xx年xx月xx日生,家住xx,身份證號(hào)碼xx,系xxxxx工傷職工,聯(lián)系電話:xx

          申請事項(xiàng);傷殘等級(jí)鑒定

          申請事由:申請人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時(shí),被鐵絲回彈打傷左眼,經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為:右足壓砸傷;左眼鈍挫傷:1,球結(jié)膜裂傷,2,結(jié)膜多發(fā)異物留存,3,視神經(jīng)挫傷,為工傷,申請人傷情基本穩(wěn)定,現(xiàn)已出院,至今,申請人頭部頭痛,左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動(dòng)能力明顯下降,給今后的生活和工作帶來極大不便。

          申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì)保障局(《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字(20xxx)070號(hào))認(rèn)定為工傷,特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請,誠望貴會(huì)維護(hù)申請人的合法權(quán)益,對申請人所受傷害給予傷殘等級(jí)鑒定為謝!

          此致

        敬禮!

          申請人:

          20xx年xx月xx日

        工傷鑒定申請書10

        xxxx市人民法院:

          你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的` 傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

          在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

          此致

        敬禮!

          申請人:

          年 月 日

        工傷鑒定申請書11

          申請人:×××,

        性別×,××年××月×日出生,

        民族×,住×××市×××街,

        身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。

          被申請人:××公司,地址:×××××××。

          法定代表人:×××,職務(wù):××××

          請求事項(xiàng):

          請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

          事實(shí)與理由:

          申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

          據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

          致此

          敬禮!

          申請人:XX

          XXXX年XX月XX日

        工傷鑒定申請書12

          (一)工傷認(rèn)定申請表;

         。ǘ┞毠け救松矸葑C明;

         。ㄈ┡c企業(yè)存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;

         。ㄋ模┏醮吾t(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);

          職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請的,應(yīng)同時(shí)提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

          有下列情形之一并提出工傷認(rèn)定申請的,還應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交相關(guān)部門出具的證據(jù)材料:

         。ㄒ唬⿲儆诮煌ㄊ鹿实,提交公安交警管理部門確定的事故責(zé)任結(jié)論證明;

         。ǘ⿵氖?lián)岆U(xiǎn)救災(zāi)、救人等維護(hù)國家、社會(huì)和公眾利益活動(dòng)的,提交市民政、公安部門出具的證明;

         。ㄈ┮蚬、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的,提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明;

         。ㄋ模┮蚬獬銎陂g失蹤的,提交人民法院宣告死亡的證明;

          (五)因履行職責(zé)遭致人身傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的其他證明材料。

          申請人提供材料不完整的,勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)一次性書面告知申請人需要補(bǔ)正的全部申請材料。

          此致

        敬禮

          申請人:

          日期:

        工傷鑒定申請書13

          申請人:____________

          被申請人:____________

          法定代表人:____________

          地址:________________

          請求事項(xiàng)

          請求依法對申請人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

          事實(shí)與理由:

          申請人系與被申請人簽訂勞動(dòng)合同,由被申請人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時(shí)間,在工作過程中,工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,被申請人積極為申請人進(jìn)行治療,現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請貴單位對王________的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。

        此致

          申請人:________

          ____年____月____日

        工傷鑒定申請書14

          申請人:

          xx-x,男,漢族,19xx年1月10日出生,住安徽省宣城市xx區(qū)xx-xx,聯(lián)系電話:xx-xxx-x

          xx-x,女,漢族,19xx年10月25日,住安徽省宣城市xx區(qū)xx辦事處xx號(hào),聯(lián)系電話xx-xx

          xx訴申請人xx-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理,由于被申請人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定,所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請人認(rèn)為被申請人在無轉(zhuǎn)院治療的情況下,擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化,并因手術(shù)致其韌帶損傷,申請人認(rèn)為被申請人所受傷害不構(gòu)成傷殘,而安徽xx司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的,不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況,特懇請貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對被申請人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。

          2月17日

        工傷鑒定申請書15

          申請人:xxx

          男,漢族,xx年xx月xx日生

          。簒x省xx市xxxxxx

          身份證號(hào):xxxxxxxxxxx

          申請事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定

          事實(shí)與理由

          貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。

        此致

          xxx市人民法院

          申請人:xxx

          xx年xx月xx日

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