工傷事故引發(fā)經(jīng)濟糾紛申請書
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申請人:______________,性別:______________,民族:_________________,,生于_____________年_____月__________日,住_____________。
被申請人:_____________公司。
法定代表人:______________
委托代理人:_________________有無都可
請求事項:_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷。
事實及理由:______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________,造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:_____________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
________________勞動和社會保障局
申請人:______________
_____年__________月__________日
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