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      2. 醫(yī)療救助申請(qǐng)書

        時(shí)間:2023-11-06 18:15:19 申請(qǐng)書 我要投稿

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書集錦(15篇)

          在現(xiàn)在的社會(huì)生活中我們會(huì)使用上申請(qǐng)書,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要切忌長篇大論。寫申請(qǐng)書需要注意哪些問題呢?下面是小編整理的醫(yī)療救助申請(qǐng)書,希望能夠幫助到大家。

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書集錦(15篇)

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書1

        xx縣民政局:

          我叫xxx,今年62歲,身份證號(hào)碼為xxxxxxxxxxx。系我縣習(xí)文鄉(xiāng)板屯村村民,我全家共有3口人,丈夫患癌癥去世,是大病致貧戶。

          我于20xx年患雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎,無法行走,喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活能力。多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情。今年以來,先后到安陽、邯鄲進(jìn)行治療,效果都不理想。家里的錢都花光了。實(shí)在沒辦法,只好向親戚朋友求助,在大家的幫助下,住進(jìn)了解放軍總醫(yī)院,先后做了兩次大手術(shù),花去醫(yī)療費(fèi)十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病,欠下的`外債已經(jīng)是十八萬多。對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說,這無疑是一個(gè)天文數(shù)字。

          我兩個(gè)兒子參軍,微薄的津貼孩子不舍得花,省下來給我看病。僅有的4畝地,因無能力耕種也給了別人,此外無任何收入。為此,特懇請(qǐng)民政部門給予救助。

          我保證上述情況完全真實(shí),無任何虛假,如情況不實(shí),自愿承擔(dān)全部責(zé)任,如數(shù)退還已領(lǐng)取的救助金,并接受相關(guān)法律法規(guī)處罰。

        申請(qǐng)人:xxx

          20xx年4月20日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書2

        尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

          我叫xx,現(xiàn)年x歲,是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人,婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病,先后在xx、xx等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)xx多元。目前仍在化療之中,化療一次得花五千元。丈夫xx,身小力薄,在建筑隊(duì)打工,靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了,身體也不好,患有胃病,也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xx年x月考入了高中,上了一段時(shí)間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。

          就這樣,我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動(dòng)力得到的收入維持生活,特別是我還要繼續(xù)化療,需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦錢從哪兒來我真是不敢想象。

          近段以來,我是以淚洗面,飯吃不下,覺睡不著。在十分困難的`情況下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請(qǐng):請(qǐng)求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。

        此致

        敬禮

          申請(qǐng)人:xx

          20xx年xx月xx日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書3

        尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo):

          我叫何良清,現(xiàn)年63歲,家住文山市新平街道高末社區(qū)長者村民小組,身份證號(hào)碼:XXXXXXXXXX,現(xiàn)有人口6人。因我患口咽惡性腫瘤,在文山州第一人民醫(yī)院就治,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)53528。47元,大病保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需自付15863。46元,家里主要靠兒子和兒媳種糧食及農(nóng)閑時(shí)偶爾外出打工維持生活。現(xiàn)因我患病還需大額醫(yī)療費(fèi)用,給原本不富裕的家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),生活極為貧困,特向上級(jí)有關(guān)部門申請(qǐng)醫(yī)療救助,以解我家的`燃眉之急,望上級(jí)有關(guān)部門給予批準(zhǔn)為盼。

         。ㄗⅲ罕救耸堑捅簦

          特此申請(qǐng)

          申請(qǐng)人:何良清

          xxxx年8月18日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書4

        xx市退休辦:

          申請(qǐng)人:xx,男,今年5xx歲,家住xx。系xx老職工,于xx年xx月退休。

          因患重病,于xx年xx月在xx醫(yī)院xx科檢查,被確診為xx。(之前的檢查到確診的經(jīng)過可以簡(jiǎn)單描述)

          自xx月份及隨后兩個(gè)多月住院治療期間,共計(jì)已用(除醫(yī)保墊付)自付費(fèi)用xx元。截止到xx月xx日申請(qǐng)人宋純偉及其家庭,實(shí)在無法再行支付后期巨額治療費(fèi)用。

          目前申請(qǐng)人的病情還在發(fā)展中,一直入院在xx醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)院告知需要放射性化學(xué)治療xx次,現(xiàn)已做過xx次化療,每次需要自付費(fèi)用xx元。除了化療費(fèi)用,申請(qǐng)人還需xx(每日打針吃藥以維持生命,把實(shí)際情況自己寫寫)。申請(qǐng)人及家庭在目前的治療費(fèi)用上實(shí)在無法支撐下去,需要退休辦及民政部門給予大力救濟(jì)以解決申請(qǐng)人的困難。

          申請(qǐng)人及家庭有五人,妻子xx歲,是xx老職工,退休xx年。申請(qǐng)人退休金xx元,妻子退休金xx元,家中兒子收入微薄,兒媳在家里帶孫女還沒有收入。本來申請(qǐng)人的退休金還可以補(bǔ)貼一下子女,維持日常生活還尚可,所以也一直都沒有存款。之前兩個(gè)月的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù),無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用,還有后期的'化療治療更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。現(xiàn)在因癌癥治療,無法支付后期巨額醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)在無法延續(xù)生命。

          申請(qǐng)人為xx工作已達(dá)三四十年,并且兢兢業(yè)業(yè),無怨無悔。卻在剛剛退休,頤養(yǎng)天年的時(shí)候,病魔纏身,倍感痛心和絕望。申請(qǐng)人家屬xx,目前不是因丈夫患重病無法生存,也不會(huì)向退休辦及政府提出請(qǐng)?zhí)岢錾暾?qǐng)救濟(jì),實(shí)屬?zèng)]有辦法解決現(xiàn)實(shí)困難。

          懇請(qǐng)退休辦領(lǐng)導(dǎo)支持、關(guān)心恩施救濟(jì),使得申請(qǐng)人能繼續(xù)治療下去。本人及全家老小對(duì)貴單位的幫助將感激不盡!

          此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:

          20xx年xx月xx日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書5

          梁河縣民政部門:

          我叫xxx,男,漢族,現(xiàn)年xx歲,xx縣人,現(xiàn)居住于xx縣xxx村。

          我自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年x月份以來,經(jīng)?人,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個(gè)月以來,先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。

          醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計(jì),只有通過手術(shù)治療才能痊愈,但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的.其他費(fèi)用,這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

          鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請(qǐng)民政局給予幫助!

           此致

          敬禮!

          申請(qǐng)人:

          20xx年**月**日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書6

          我叫xx,女,67歲,漢族,終身務(wù)農(nóng),現(xiàn)居交口鄉(xiāng)鋪上村。由于丈夫早逝,家境長期貧寒,現(xiàn)又逐漸衰老,早年長期過渡勞苦,致使現(xiàn)在老病纏身,胃病、關(guān)節(jié)炎時(shí)時(shí)困擾著我,已不能下田干生活。兒女雖已成家,但因?yàn)樵缙诘膯斡H家境,都讀書不多,沒有工作,沒有固定生活來源,只靠打零工維持著各自的基本生活,根本沒有能力照顧我。致使我現(xiàn)在生活非常拮據(jù),醫(yī)藥費(fèi)、生活費(fèi)更是沒有保障。為此,我特向政府申請(qǐng)農(nóng)村低保,請(qǐng)求政府幫助我解決我的.實(shí)際困難,解決我的生活危機(jī)。望政府、村委及各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書7

        尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo):

          您好!

          本人和丈夫都是**縣**區(qū)**鄉(xiāng)**廠職工,我患有先天性小兒麻痹癥,現(xiàn)寄宿在**社區(qū)**公寓,**年雙雙下崗以來,我們一直沒有工作,也沒有固定生活來源,(在這里加些具體家庭困難情況……)。幸好,我聽說我們這種情況可以申請(qǐng)低保,我異常高興,好似抓住了一根救命稻草,看到了一線黎明曙光,可以救我們家庭于水火。于是商量之后,我夫婦二人特向您們申請(qǐng)低保,以度過目前艱難時(shí)日。

          我有理由相信偉大中國共產(chǎn)黨,相信偉大政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難,解決我們生活危機(jī),向我們伸出援助之手!

          此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:***

          **年**月**日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書8

        大方縣民政局:

          我是大方縣高店鄉(xiāng)大山村關(guān)門山組村民____,男,漢族,現(xiàn)年39歲。我夫妻倆共生育一男一女,男孩,____,____年____月____日生。____年____月,因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥,于____年____月發(fā)現(xiàn)癲癇癥狀,每星期發(fā)作3—4次,多次在本縣多家醫(yī)院治療均不見效果,白白花費(fèi)上萬元的醫(yī)藥費(fèi),眼看孩子的'病情一天天加重,一家人只好想方設(shè)法,到處借錢求醫(yī),后來打聽到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長醫(yī)治此類疾病,我于____年3月份把孩子送到該醫(yī)院就診,經(jīng)各方面的檢查化驗(yàn),確診為癲癇病。在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星期后,于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術(shù),光醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)就花去8835.8元(其中手術(shù)費(fèi)3600元)。為此我家現(xiàn)在還欠著將近3萬元的外債,除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入,3萬元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字,因此特向縣民政部門提出申請(qǐng),希望縣民政部門能夠考慮到我家的實(shí)際情況,能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!

        此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:____

          ____年____月____日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書9

        市民政局:

          我叫XXX,XX市XX鎮(zhèn)華明村委會(huì)人,今年71歲。從去年底開始,本人開始出現(xiàn)了頭暈,四肢無力,說話含糊不清的癥狀。春節(jié)過后病情加重,于20xx年2月15日被家人送往w n市人民醫(yī)院檢查,經(jīng)診斷病情為腦梗塞,在醫(yī)生建議下住院治療,后因?qū)嵲跓o錢繼續(xù)住院,為節(jié)省開支,于3月1日強(qiáng)烈要求出院,回家后至今還在繼續(xù)吃藥治療中。

          住院期間共花去醫(yī)療費(fèi)17776。20元。由于本人去年底就開始發(fā)病,致使沒有按時(shí)繳納20xx年農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi),醫(yī)療費(fèi)無法報(bào)銷,F(xiàn)在已經(jīng)因住院不僅用光了所有的積蓄,還借了部分債,再加上繼續(xù)服用基本日常用藥,實(shí)在無法承受如此之重的治療費(fèi)用,家庭基本生活已經(jīng)入不敷出。

          為了解決自己的`患病治療問題,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),在此懇請(qǐng)民政部門和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)體察本人的實(shí)際家庭困難,在我年老多病的時(shí)候,最困難的時(shí)期能切身感受到社會(huì)主義、黨的溫暖,拿到一定的醫(yī)療困難補(bǔ)助,望能核查批準(zhǔn),無勝感謝!

        此致

        敬禮!

        XXX

        20xx年XX月XX日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書10

        xx縣民政局:

          我叫xxx,女,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)年47歲,家。hxx鎮(zhèn)xx村,家庭其他成員4人。

          我患子宮粘膜肌瘤多年,在縣市醫(yī)院多次治療無效,20xx年5月下旬急性發(fā)作,在xx醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù),先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元,親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元,結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷范圍,沒能報(bào)銷。

          手術(shù)后我體弱多病,生活所迫致勞累過度,引發(fā)先天性眼球震顫病癥,誘發(fā)雙眼白內(nèi)障,雙眼接近失明,痛苦萬分,萬般無奈之下,只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行:第一次手術(shù)是20xx年6月18日,手術(shù)費(fèi)用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日,手術(shù)費(fèi)用6900多元。

          短短三個(gè)月就做了三次手術(shù),三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元,農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷20xx多元,目前還在不斷服藥治療。

          因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低,生活非常困難,手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來的.,此次花費(fèi)猶如雪上加霜,我們家無力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用,因此我不得不向xx縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。

          望被救助為謝!

        申請(qǐng)人:xxx

        20xx年x月x日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書11

        梁河縣民政部門:

          我叫李xx,男,漢族,現(xiàn)年23歲,梁河縣人,現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。

          我自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年7月份以來,經(jīng)?人,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個(gè)月以來,先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡(jiǎn)單的'中藥治療。

          醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計(jì),只有通過手術(shù)治療才能痊愈,但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用,這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

          鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請(qǐng)民政局給予幫助!

        此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:李xx

          申請(qǐng)時(shí)間:x年xx月xx日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書12

        民政部門:

          本人,女,族,現(xiàn)年xx歲,家住x村。

          我于20xx年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。

          于是,20xx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院,并于20xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無底洞。

          由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟(jì)來源,之前的手術(shù)治療已讓我的.家庭負(fù)債累累,我又失去了勞動(dòng)能力,我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù),后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請(qǐng)市民政部門給予幫助!

          簽名:xxx

          日期:xx年xx月xx日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書13

        梁河縣民政部門:

          我叫李茂省,男,漢族,現(xiàn)年23歲,梁河縣人,現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。

          我自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。xx年7月份以來,經(jīng)?人裕抵袔а,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個(gè)月以來,先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。

          醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計(jì),只有通過手術(shù)治療才能痊愈,但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的'其他費(fèi)用,這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

          鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請(qǐng)民政局給予幫助!

        此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:xx

          xx年xx月xx日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書14

        xx縣民政局:

          我叫xx,女,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)年47歲,家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村,家庭其他成員4人。

          我患子宮粘膜肌瘤多年,在縣市醫(yī)院多次治療無效,20xx年5月下旬急性發(fā)作,在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù),先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元,親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元,結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷范圍,沒能報(bào)銷。

          手術(shù)后我體弱多病,生活所迫致勞累過度,引發(fā)先天性眼球震顫病癥,誘發(fā)雙眼白內(nèi)障,雙眼接近失明,痛苦萬分,萬般無奈之下,只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行:第一次手術(shù)是20xx年6月18日,手術(shù)費(fèi)用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日,手術(shù)費(fèi)用6900多元。

          短短三個(gè)月就做了三次手術(shù),三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元,農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷20xx多元,目前還在不斷服藥治療。

          因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低,生活非常困難,手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來的,此次花費(fèi)猶如雪上加霜,我們家無力承擔(dān)償還巨大的`的醫(yī)治費(fèi)用,因此我不得不向xx縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝!

          此致!

        敬禮!

          申請(qǐng)人:xx

          xx年xx月xx日

        醫(yī)療救助申請(qǐng)書15

        尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

        你好!

          我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx,借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病,退休薪金還不夠吃藥藥費(fèi)開銷,糖尿病已到嚴(yán)重時(shí)期,不能進(jìn)食,四肢浮腫,隨時(shí)都有危險(xiǎn)。母親患有嚴(yán)重心臟病,加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親微薄退休金來維持全家生活,F(xiàn)在生活舉步維艱。

          我本人由于長期失業(yè),沒有固定經(jīng)濟(jì)。一直靠政府低保補(bǔ)助維持生活,我妻子也沒有工作,只能在照顧父母空余時(shí)間打打零工貼補(bǔ)家用。今年春節(jié)我又添了一個(gè)女兒,但遺憾是沒有母乳吃,只能靠昂貴奶粉供養(yǎng),這一切在我生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈情況下,x伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话,特懇?qǐng)困難補(bǔ)助以度過目前艱難時(shí)日。我深信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難,解決我們生活危機(jī),向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖岩簟?/p>

        此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:xxx

          xxxx年xx月xx日

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