精選實(shí)習(xí)協(xié)議書范文匯編5篇
在發(fā)展不斷提速的社會中，需要使用協(xié)議的場合越來越多，協(xié)議對雙方的事務(wù)履行起到積極作用。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的，下面是小編收集整理的實(shí)習(xí)協(xié)議書5篇，希望能夠幫助到大家。
實(shí)習(xí)協(xié)議書 篇1
雙方確認(rèn)： 在簽訂本協(xié)議前，甲方已將工作內(nèi)容、工作條件、工作地點(diǎn)、職業(yè)危害、安全生產(chǎn)狀況乙方要求了解的其他情況全面如實(shí)的告之乙方。
甲方： 乙方：
法定代表人： 性別：
住所地： 身份證號：
單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
聯(lián)系電話： 通訊地址：
郵政編碼：
輔導(dǎo)員姓名：
輔導(dǎo)員聯(lián)系方式：
本協(xié)議參照《中華人民共和國勞動(dòng)法》有關(guān)條例執(zhí)行。甲、乙雙方本著自愿、協(xié)商一致、誠實(shí)信用的原則統(tǒng)一訂立本協(xié)議，并共同遵守本協(xié)議所列條款。
一、實(shí)習(xí)期限
實(shí)習(xí)期限為_____年/月/周,自_____年_____月_____日起至?_____年_____月_____日止；
二、工作內(nèi)容及管理要求
甲方根據(jù)工作需要安排乙方在__________崗位實(shí)習(xí)，本實(shí)習(xí)崗位________(是/否)屬于國家規(guī)定的有毒有害工種。
乙方在實(shí)習(xí)期間必須嚴(yán)格按照代培人及部門經(jīng)理的要求在規(guī)范指導(dǎo)下嚴(yán)格進(jìn)行實(shí)地操作，對未按要求進(jìn)行操作的，甲方有權(quán)取消乙方實(shí)習(xí)資格并終止實(shí)習(xí)協(xié)議，對甲方造成嚴(yán)重?fù)p失的，甲方有追訴賠償?shù)臋?quán)利。
三、工作時(shí)間和休假
標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，周工作時(shí)間為40小時(shí)，乙方每周至少休息一天。
四、勞動(dòng)條件和勞動(dòng)保護(hù)
甲方為乙方提供符合國家勞動(dòng)安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)的工作場所和必要的勞動(dòng)工具。
乙方對甲方管理人員違章指揮、強(qiáng)力冒險(xiǎn)作業(yè)有權(quán)拒絕；
乙方在工作時(shí)間內(nèi)，因未按照代培人或主管領(lǐng)導(dǎo)要求自行進(jìn)行作業(yè)操作造成安全事故的，由乙方自行負(fù)責(zé)，甲方予以配合處理；如在工作時(shí)間或公司內(nèi)，按照公司規(guī)范操作但發(fā)生的意外安全事故，由甲方完全負(fù)責(zé)。
五、保密制度
乙方承諾在實(shí)習(xí)期間嚴(yán)格遵守甲方依法規(guī)定的有關(guān)保守企業(yè)秘密的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格保守甲方的商業(yè)秘密。在實(shí)習(xí)期內(nèi)及終止實(shí)習(xí)協(xié)議后，不得以任何形式披露、使用、或者允許他人使用甲方商業(yè)秘密。
六、協(xié)議的解除
乙方的實(shí)習(xí)生時(shí)間以簽訂的實(shí)習(xí)期限為準(zhǔn)，到期自動(dòng)解除。
乙方提前解除協(xié)議的，需提前一日告之通知甲方。
乙方在實(shí)習(xí)期間被證明不符合工作要求的，甲方有權(quán)利與乙方解除協(xié)議。
乙方違反甲方規(guī)章制度，嚴(yán)重失職，給甲方造成重大損失的，甲方有權(quán)利與乙方解除協(xié)議。
七、勞動(dòng)爭議的處理
雙方在履行本協(xié)議的過程中發(fā)生勞動(dòng)爭議的，甲、乙雙方可以協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方可提起仲裁、訴訟。
甲方：（簽字蓋章） 乙方：（簽字蓋章）
年 月 日 年 月 日
實(shí)習(xí)協(xié)議書 篇2
甲方（帶教老師）：_________
乙方（見習(xí)治療師）：_________
為保證見習(xí)治療師見習(xí)的順利進(jìn)行和見習(xí)質(zhì)量，同時(shí)也為了保證帶教老師本人及其所在單位的利益，特制訂以下見習(xí)協(xié)議條款：
一、確立見習(xí)關(guān)系
1．甲方為乙方提供帶見習(xí)場所和機(jī)會，每周提供給乙方的見習(xí)和帶教時(shí)間為_________小時(shí)。
2．見習(xí)前三周為雙向選擇期，甲方有權(quán)利根據(jù)其考察乙方的工作能力和品質(zhì)的結(jié)果同意或不同意雙方見習(xí)關(guān)系；乙方有權(quán)利根據(jù)其本人的能力特點(diǎn)和專業(yè)理論取向等個(gè)人特點(diǎn)確立或放棄見習(xí)。雙向選擇期結(jié)束后，如果甲乙雙方的其中任何一方未明確提出終止見習(xí)，則默認(rèn)雙方已經(jīng)確立見習(xí)關(guān)系。
3．乙方本人向甲方本人或其所在單位交納每學(xué)期_________元的見習(xí)費(fèi)，此費(fèi)用在雙方確立見習(xí)始一月內(nèi)支付。
4．雙方確立見習(xí)關(guān)系后，乙方中途退出見習(xí)，見習(xí)費(fèi)用不與退還。
二、保密
5．乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，不向外泄露甲方咨詢和帶教過程中的信息。在見習(xí)期間和其后嚴(yán)格保管有關(guān)的記錄，錄音等有關(guān)資料，未經(jīng)甲方允許不能讓他人接觸這些資料。
6．乙方應(yīng)嚴(yán)格保守甲方所在單位的保密信息和資料（包括：心理測試，測評軟件，數(shù)據(jù)，治療師的家庭電話，電子郵箱，住址等私人信息和其它甲方未明確對外公開的資料）。
7．甲方對在帶教和督導(dǎo)過程中乙方的個(gè)人隱私和被要求保密的信息保密。
三、對待來訪者
8．在見習(xí)期間，乙方應(yīng)該努力保持與來訪者之間客觀的治療關(guān)系，避免與熟人，親友，同事等建立治療關(guān)系，不與來訪者建立和發(fā)展任何工作以外的關(guān)系。
9．在見習(xí)期間，乙方應(yīng)尊重來訪者，不以任何原因（如：種族，性別，信仰，教育水平，籍貫等）歧視來訪者，不利用工作角色牟取私利。
四、職業(yè)行為
10．乙方應(yīng)在甲方的督導(dǎo)下工作，了解自己的能力和職能范圍，不做超越自己能力和職責(zé)以外的事情。
11．在使用測量工具時(shí)，乙方應(yīng)在甲方相關(guān)專業(yè)人員的指導(dǎo)下全面了解有關(guān)測量的目的，內(nèi)容及局限性，嚴(yán)格按照規(guī)范操作各種測量工具，并能正確合理地向來訪者解釋有關(guān)的測量結(jié)果。
12．乙方在見習(xí)期間應(yīng)遵守甲方所在單位的見習(xí)工作時(shí)間和空間的規(guī)定，不遲到，不早退，未經(jīng)許可不在見習(xí)地點(diǎn)以外的地方做有關(guān)心理治療和咨詢的工作，不做損害甲方所在單位聲譽(yù)和利益的事情。
13．乙方應(yīng)在甲方的督導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守心理咨詢和治療專業(yè)委員會和見習(xí)所在單位有關(guān)專業(yè)人員的其他規(guī)定。
14．乙方同時(shí)應(yīng)接受_________的領(lǐng)導(dǎo)，如果甲乙雙方發(fā)生問題或糾紛，由_________予以協(xié)調(diào)。
五、其他
15．本協(xié)議的有效期為_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
16．本協(xié)議一共三份，在雙方簽字生效后由甲乙雙方以及_________各自保留一份。
甲方（簽字）：_________ 乙方（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
實(shí)習(xí)協(xié)議書 篇3
甲方（實(shí)習(xí)單位）：
地址：
聯(lián)系電話：
乙方（實(shí)習(xí)生）：
所在學(xué)校及院系：
聯(lián)系電話：
根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律之規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商同意，自愿簽訂本合同，共同遵守本合同所列條款。
一、實(shí)習(xí)合同期限
第一條 本合同生效日期_______年____月____日，本合同于______年____月____日終止。
實(shí)習(xí)期為____年____月____日至____年____月____日。
二、實(shí)習(xí)內(nèi)容
第二條 甲方應(yīng)該在乙方實(shí)習(xí)期間，為乙方指派一到兩名實(shí)習(xí)指導(dǎo)老師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)乙方進(jìn)行實(shí)習(xí)。
甲方指派________為乙方指導(dǎo)老師，指導(dǎo)乙方在實(shí)習(xí)期間的工作。
第三條 乙方在實(shí)習(xí)期間，應(yīng)該聽從指導(dǎo)老師的安排，認(rèn)真完成指定的任務(wù)。
乙方在實(shí)習(xí)期間，應(yīng)該虛心學(xué)習(xí)，發(fā)揚(yáng)艱苦奮斗、吃苦耐勞的精神，展現(xiàn)_______學(xué)校學(xué)子風(fēng)貌。
乙方同意根據(jù)雙方協(xié)商，在________崗位進(jìn)行實(shí)習(xí)。
三、實(shí)習(xí)期間的勞動(dòng)保護(hù)和勞動(dòng)條件
第四條 甲方安排乙方進(jìn)行實(shí)習(xí)，每日工作時(shí)間不超過8小時(shí)，平均每周不超過40小時(shí)。甲方保證乙方周至少休息兩日，甲方由于工作需要，經(jīng)與和乙方協(xié)商后可以延長乙方時(shí)間，一般每日不得超1小時(shí)。
第五條 甲方為乙方在實(shí)習(xí)期間提供必要的勞動(dòng)條件和勞動(dòng)工具，建立健全生產(chǎn)工藝流程，制定操作規(guī)程、工作規(guī)范和勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度及其標(biāo)準(zhǔn)。
在乙方實(shí)習(xí)期間，甲方享有對乙方在安全、衛(wèi)生生產(chǎn)方面進(jìn)行管理、保護(hù)的權(quán)利、義務(wù)。
第六條 甲方負(fù)責(zé)對乙方在正式實(shí)習(xí)前進(jìn)行政治思想、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)、勞動(dòng)安全衛(wèi)生及有關(guān)規(guī)章制度的教育和培訓(xùn)。
四、實(shí)習(xí)期間的勞動(dòng)報(bào)酬
第七條 乙方在實(shí)習(xí)期間，甲方是否支付乙方報(bào)酬，由甲乙雙方平等協(xié)商決定。
第八條 如果甲乙雙方就支付實(shí)習(xí)期間報(bào)酬的達(dá)成一致意見的'，甲方以每月____元的標(biāo)準(zhǔn)支付乙方報(bào)酬，工資于每月_____日統(tǒng)一結(jié)算。
實(shí)習(xí)期間加班時(shí)段的報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)參照本條前款之規(guī)定執(zhí)行。
五、實(shí)習(xí)期間的保險(xiǎn)福利待遇
第九條 甲方在乙方實(shí)習(xí)期間購買人身意外傷害保險(xiǎn)。甲方保證乙方在實(shí)習(xí)期間的安全與保險(xiǎn)待遇。乙方在實(shí)習(xí)期間，享有同甲方臨時(shí)雇用員工在衛(wèi)生、安全等方面的同等的待遇及在發(fā)生損害時(shí)，同等的損害補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
同時(shí)，甲方為乙方提供以下福利待遇：
1、法定假日加班，伙食補(bǔ)貼_____元/天，報(bào)銷交通費(fèi)用 （憑地鐵卡充值發(fā)票和出租車發(fā)票）；
2、工作日晚上加班，晚餐補(bǔ)助_____元，報(bào)銷交通費(fèi)用（憑地鐵卡充值發(fā)票和出租車發(fā)票）；
六、實(shí)習(xí)期間的勞動(dòng)紀(jì)律
第十條 乙方在實(shí)習(xí)期間應(yīng)遵守甲方依法規(guī)定的規(guī)章制度；嚴(yán)格遵守勞動(dòng)安全衛(wèi)生、生產(chǎn)工藝、操作規(guī)程和工作規(guī)范；
愛護(hù)甲方的財(cái)產(chǎn)，遵守職業(yè)道德；積極參加甲方組織的培訓(xùn)，提高思想覺悟和職業(yè)技能。
第十一條 乙方對甲方及其派遣單位的商業(yè)秘密和技術(shù)秘密負(fù)有保密義務(wù)；乙方違反勞動(dòng)紀(jì)律的，乙方的指導(dǎo)老師，可予與教育糾正。
七、合同的變更、解除
第十二條 訂立本合同所依據(jù)的法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度發(fā)生變化，本合同應(yīng)變更相關(guān)內(nèi)容。
第十三條 訂立本合同所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使本合同無法履行的，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，可以變更本合同相關(guān)內(nèi)容。
第十四條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，本合同可以解除。
八、本合同爭議處理
第十五條 因履行本合同而發(fā)生的爭議，當(dāng)事人雙方應(yīng)本著平等、互助的精神進(jìn)行協(xié)商解決，在必要時(shí)__________學(xué)校就業(yè)指導(dǎo)服務(wù)中心可以介入并提供參考解決意見。
九、其他約定
第十六條 甲乙雙方還就以下事項(xiàng)達(dá)成約定：
1、由于乙方還是在校學(xué)生，甲方需為實(shí)習(xí)學(xué)生提供符合國家規(guī)定的安全衛(wèi)生的工作環(huán)境，保證其在人身安全不受危害的環(huán)境條件下工作；
2、甲方應(yīng)對乙方進(jìn)行安全教育和崗位技能培訓(xùn)，實(shí)習(xí)學(xué)生不得從事特種作業(yè)；
3、甲方根據(jù)實(shí)習(xí)學(xué)生崗位實(shí)際情況，按國家規(guī)定向其提供必需的勞動(dòng)防護(hù)用品。
第十七條 本合同未盡事宜，或與國家有關(guān)規(guī)定相悖的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（蓋章）：
代表人（簽字）：
________年____月____日
乙方（簽字）：
________年____月____日
實(shí)習(xí)協(xié)議書 篇4
甲方：_________
乙方（學(xué)生）：_________
根據(jù)學(xué)校實(shí)習(xí)教學(xué)要求及教學(xué)工作的安排，經(jīng)過學(xué)校和教學(xué)系部審核，共同推薦學(xué)生_________到_________公司（企業(yè)）實(shí)習(xí)。為保證教學(xué)工作的正常進(jìn)行，兼顧學(xué)生、學(xué)校和公司的共同利益，甲乙雙方簽定如下協(xié)議：
1．乙方在實(shí)習(xí)期間，必須遵守該企業(yè)的各種規(guī)章制度（例如：公司的要求、勞動(dòng)考勤制度、生產(chǎn)及安全衛(wèi)生守則等），缺勤等同曠課，按學(xué)生學(xué)籍管理規(guī)定處理。乙方若因表現(xiàn)不好被該公司解除實(shí)習(xí)合同，甲方將給予乙方紀(jì)律處分。
2．乙方應(yīng)提高安全意識，注意人身安全。由于違規(guī)操作等個(gè)人原因，乙方出現(xiàn)人身安全問題，后果自負(fù)。
3．乙方要有吃苦耐勞的思想準(zhǔn)備�？紤]到學(xué)校與該公司產(chǎn)學(xué)合作的長遠(yuǎn)利益和有關(guān)教學(xué)要求，乙方在實(shí)習(xí)期間，不得中途退出（包括專升本也不得中途退出。身體確實(shí)有病，不能堅(jiān)持實(shí)習(xí)者除外），否則，甲方將給予乙方紀(jì)律處分，并取消乙方一次就業(yè)推薦機(jī)會。
4．乙方要遵守甲方的教學(xué)安排與規(guī)定，以便保證乙方完成在校期間的學(xué)習(xí)任務(wù)。甲方對教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行必要的調(diào)整，采用各種靈活有效的方式安排好乙方學(xué)習(xí)以及成績考核。
5．學(xué)生未通過學(xué)校而自行與企業(yè)進(jìn)行定崗實(shí)習(xí)聯(lián)系時(shí)，學(xué)生應(yīng)事先對企業(yè)的詳盡情況，特別是資信情況進(jìn)行了解后，方可與企業(yè)簽定有關(guān)合同（或協(xié)議）。否則，出現(xiàn)意外情況，后果自負(fù)。
6．學(xué)校推薦乙方參加定崗實(shí)習(xí)，要求乙方在校期間，未受過紀(jì)律處分，不欠交學(xué)費(fèi)，學(xué)習(xí)成績沒有掛科情況。
7．乙方在實(shí)習(xí)期間如果出現(xiàn)重大問題，可向甲方反映，由甲方和學(xué)校一起，共同與該公司協(xié)商解決，學(xué)校有義務(wù)維護(hù)學(xué)生的合法權(quán)益。
8．本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
甲方_________與乙方_________就聯(lián)合培養(yǎng)_________等同學(xué)的有關(guān)事宜，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 培養(yǎng)方式
甲方委派已分配到乙方即將畢業(yè)的本科學(xué)生_________等同學(xué)到乙方單位進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)和畢業(yè)設(shè)計(jì)，實(shí)習(xí)和設(shè)計(jì)期間甲方委托乙方對所委派的同學(xué)進(jìn)行培養(yǎng)，學(xué)習(xí)完成后回甲方進(jìn)行畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）審核及答辯。
第二條 時(shí)間
畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）時(shí)間自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，其中包括必要的實(shí)習(xí)時(shí)間，實(shí)習(xí)地點(diǎn)根據(jù)需要由乙方自行安排。實(shí)習(xí)是增強(qiáng)學(xué)生感性認(rèn)識和培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力的教學(xué)環(huán)節(jié)，乙方應(yīng)結(jié)合學(xué)生所學(xué)專業(yè)和畢業(yè)設(shè)計(jì)題目進(jìn)行安排。
第三條 管理及考核
畢業(yè)實(shí)習(xí)及畢業(yè)設(shè)計(jì)期間由甲乙雙方分別指派指導(dǎo)老師對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，乙方配合甲方負(fù)責(zé)安排學(xué)生的生活、學(xué)習(xí)，并對學(xué)生進(jìn)行安全及規(guī)章制度教育和管理，督促學(xué)生完成實(shí)習(xí)及設(shè)計(jì)任務(wù)。學(xué)生本人應(yīng)遵紀(jì)守法，嚴(yán)格遵守乙方的規(guī)章制度，當(dāng)學(xué)生出現(xiàn)違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)甲方與乙方協(xié)商處理。
畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）必須滿足學(xué)校教學(xué)大綱要求，具體實(shí)施過程見甲方提供的《_________》。畢業(yè)實(shí)習(xí)及畢業(yè)設(shè)計(jì)結(jié)束后，乙方應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行考核，并給出評語，出具書面鑒定。
第五條 費(fèi)用
畢業(yè)實(shí)習(xí)及畢業(yè)設(shè)計(jì)期間的宿費(fèi)、差費(fèi)（包括往返路費(fèi)）及生活補(bǔ)助由乙方承擔(dān)。
第六條 其他
乙方必須經(jīng)常保持與甲方的聯(lián)系，一旦發(fā)生問題雙方共同協(xié)商解決。
其它未盡事宜雙方共同協(xié)商。
本合同一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
實(shí)習(xí)協(xié)議書 篇5
甲方：_________
乙方：_________
為了平衡_________勞動(dòng)力市場，滿足_________地區(qū)各企業(yè)的用工需要，同時(shí)為了解決各地剩余勞動(dòng)力的就業(yè)安置，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商一致，為了雙方的合作順利愉快，持續(xù)久長，特協(xié)定如下合同條例以之監(jiān)督執(zhí)行。
一、乙方組織輸送過來的工人（學(xué)生）年齡要在16-35歲之間，要求四肢健全，身體健康，思想純潔，并有吃苦耐勞，勤奮好學(xué)的精神。
二、工人（學(xué)生）必須辦有真實(shí)有效的正本證件，包括（身份證、未婚證、畢業(yè)證）。進(jìn)廠生活用品自備，另須準(zhǔn)備_________張相片。
三、工人（學(xué)生）在路途中的一切事務(wù)由乙方全權(quán)負(fù)責(zé)，在未到達(dá)甲方辦公地點(diǎn)前，甲方不予承擔(dān)任何責(zé)任，但甲方將協(xié)助乙方辦理相關(guān)事務(wù)，乙方在出發(fā)三天前一定要用電話告知甲方所帶人數(shù)和其他具體情況。
四、甲方給乙方工人（學(xué)生）分配安置的工廠均屬外資企業(yè)，廠方包吃包住，在試用期_________月內(nèi)，每月到手工資在_________元，之后根據(jù)其表現(xiàn)和能力予以提干加薪，其工資一般在_________元。
五、工人（學(xué)生）到達(dá)甲方辦公地點(diǎn)后一切事務(wù)均由甲方負(fù)責(zé)，并保證在三天內(nèi)全部安排進(jìn)廠（通常只需5小時(shí)左右），如未能安排進(jìn)廠者，一切費(fèi)用開支均由甲方承擔(dān)至進(jìn)廠為止。
六、甲方為每個(gè)工人（學(xué)生）追蹤半年服務(wù)，并發(fā)給半年期《求職證》為憑，即在半年內(nèi)工人（學(xué)生）在廠里發(fā)生的工傷事故，勞資糾紛以及跳槽，轉(zhuǎn)廠等情況甲方均有專人免費(fèi)協(xié)助解決。
七、工廠因生產(chǎn)或季節(jié)關(guān)系，有時(shí)要求新工人（學(xué)生）有一定男女比例，所以乙方在招工時(shí)須與甲方保持聯(lián)系，以便控制男女的數(shù)量，甲方安置工人（學(xué)生）進(jìn)廠，其勞務(wù)安置費(fèi)為每人_________元。
八、甲方安排工人（學(xué)生）所進(jìn)的工廠有：電子廠、電腦廠、電器廠、鐘表廠、機(jī)械廠、塑膠廠、五金廠、玩具廠、電鍍廠、化工廠、工藝廠、制衣廠、手袋廠、陶瓷廠、傘業(yè)廠、家私廠等等。
九、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，從簽訂日期起有效，有效期_________年。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
負(fù)責(zé)人（簽字）：_________ 負(fù)責(zé)人（簽字）：_________
電話：_________ 電話：_________
傳真：_________ 傳真：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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