有關(guān)調(diào)解協(xié)議書合集九篇
在不斷進步的時代，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟效益的手段。那么協(xié)議怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編精心整理的調(diào)解協(xié)議書10篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
調(diào)解協(xié)議書 篇1
一、交警部門調(diào)解協(xié)議書的效力
交警部門達成的協(xié)議書是否應認定為合法有效給予維持，是司法實踐中眾說不一的問題。交通肇事行為中因肇事司機侵權(quán)行為而引起的賠償，使雙方當事人之間產(chǎn)生了債權(quán)債務法律關(guān)系。而賠償調(diào)解協(xié)議書的簽訂，又使雙方原有的債權(quán)債務法律關(guān)系轉(zhuǎn)化為一種合同法律關(guān)系。因此，自協(xié)議書簽訂之日起，當事人雙方之債權(quán)債務關(guān)系不再受侵權(quán)行為法的調(diào)整，而由合同法予以調(diào)整。既然由合同法調(diào)整，那么依據(jù)《中華人民共和國合同法》52條：一方以欺詐，脅迫的手段訂立合同，損害國家利益或惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益或以合法形式掩蓋非法目的，合同無效。
因此，只要原協(xié)議是在雙方自愿的情況下協(xié)商簽訂的，訂立合同時不存在上述無效情形或合同法規(guī)定的其他可撤消和可變更的情形，原協(xié)議都應當認定為合法有效成立的，應予認定有效。同時，依據(jù)《合同法》91條的規(guī)定：債務已經(jīng)按照約定履行的，合同的權(quán)利義務終止。因此一旦一方當事人將協(xié)議中的賠償義務履行完畢，協(xié)議雙方當事人之間的法律關(guān)系即告消亡，當事人不得再行反悔，法院對此也不應該給予支持。
二、交通調(diào)解協(xié)議書能否反悔
首先，原協(xié)議訂立時如果存在法律規(guī)定的可變更或可撤消的情形的，當事人可以反悔要求撤消或變更原協(xié)議。
我們知道，協(xié)議書是雙方當事人設立，變更，終止其權(quán)利義務的協(xié)議，是合同。依據(jù)《合同法》第54條：因重大誤解和顯失公平訂立的合同以及一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同，屬可撤消和可變更的合同。因此，交警部門的協(xié)議書如果存在上述情況，當事人是可以申請變更或撤消的，即可以反悔的。但反悔一方其訴訟之案由應為撤消和變更協(xié)議而不是本案當事人提出的人身損害賠償。
其次，合同顯失公平的正確認定。
實踐中，對欺詐，脅迫或乘人之危及重大誤解比較好把握和認定，筆者在這里就不加贅述，僅對顯失公平的協(xié)議作以闡述。
最高人民法院在《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見(試行)》第72條中規(guī)定：“一方當事人利用優(yōu)勢或者利用對方?jīng)]有經(jīng)驗，致使雙方的權(quán)利與義務明顯違反公平、等價有償原則的，可以認定為顯失公平�！币簿褪钦f顯失公平的合同是指一方在緊迫或缺乏經(jīng)驗的情況下而訂立的明顯對自己有重大不利的合同。它具有以下法律特征：
1、此種合同對雙方當事人明顯不公平。一方要承擔更多的義務而享受極少的權(quán)利或者在經(jīng)濟利益上要遭受重大且失，而另一方則以較少的代價獲得較大的利益，承擔極少的義務而獲得更多的權(quán)利。
2、該合同是在一方利用優(yōu)勢或利用對方?jīng)]有經(jīng)驗實施的。也就是說一方利益的受損，是由另一方的故意行為，即利用對方?jīng)]經(jīng)驗或利用自己的優(yōu)勢造成的。如果一方利益受損，但并不是由對方故意為上述行為而造成的，不屬于顯失公平的情況。
調(diào)解協(xié)議書 篇2
編號：(___)___調(diào)___號
申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1.由哈_______承擔所有的醫(yī)療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
1.本協(xié)議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調(diào)解員(簽名)________
_______年____月_____日
(人民調(diào)解委員會印)
甲方(用人單位)：
乙方(員工)：
甲乙雙方當事人就***于20xx年*月**日上班時意外受傷一事，雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商，就此次事宜達成如下協(xié)議：
1、除甲方已墊付的25000元醫(yī)療費外，甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治療期間所產(chǎn)生的持號費、住院費、藥費及交通費及經(jīng)濟補償金、工傷待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權(quán)利。
2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協(xié)議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。
3、經(jīng)乙方申請，依其意愿，甲方亦同意，本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方勞動關(guān)系終止。
4、乙方承諾：乙方不因勞動關(guān)系存在的任何問題主張權(quán)利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)壹份，自雙方簽字之日生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
調(diào)解協(xié)議書 篇3
甲方(公司)：
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于*****之違紀事宜，甲方已經(jīng)充分理解到的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補助。
三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務。
五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何
其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應簽署收款憑據(jù)。假如乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
調(diào)解協(xié)議書 篇4
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：
申請人：________，男，20xx年xx月xx日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠操作工。
被申請人：________，男，20xx年xx月xx日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況：
20xx年xx月xx日晚7時左右，________在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計____萬余元。________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1）由________承擔所有的醫(yī)療費用；
2）________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計________元；
3）________與________即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
1）本協(xié)議簽定之時，由________一次性支付給申請人________現(xiàn)金_______元。
2）在____20xx年xx月xx日前，由________為________付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人：________（簽名或蓋章）
調(diào)解員：________（簽名）
20xx年xx月xx日（人民調(diào)解委員會印）
調(diào)解協(xié)議書 篇5
一、調(diào)解成為必經(jīng)程序
發(fā)生林權(quán)爭議，應當通過協(xié)商、調(diào)解方式解決；當事人協(xié)商不成的，可以申請行政調(diào)處；對人民政府處理決定不服的，依法申請行政復議；對行政復議決定不服的，可以依法向人民法院提起行政訴訟。（第五條）
二、權(quán)屬憑證的證據(jù)效力
（一）《中華人民共和國林權(quán)證》《中華人民共和國不動產(chǎn)權(quán)證書》，是林權(quán)爭議的處理依據(jù)。
當事人未取得前款規(guī)定的證書的，1981年至1983年開展穩(wěn)定山權(quán)林權(quán)、劃定自留山、確定林業(yè)生產(chǎn)責任制工作時期縣級以上人民政府頒發(fā)的山權(quán)林權(quán)所有證、自留山證，以及之后依法變更的林木林地權(quán)屬證書，是林權(quán)爭議的處理依據(jù)。（第九條）
�。ǘ]有本條例第九條規(guī)定的處理依據(jù)的，下列材料可以作為調(diào)處林權(quán)爭議的權(quán)屬來源證據(jù)：
1、土地改革時期依法取得的土地房產(chǎn)所有證、登記發(fā)證的檔案清冊或者林權(quán)登記的土地清冊；
2、1961年至1963年將勞（動）力、土地、耕畜、農(nóng)具四項固定給生產(chǎn)小隊使用的時期，確定林木林地權(quán)屬歸集體組織所有或者歸農(nóng)民個人使用的憑證、決議、決定、登記清冊和其他文件材料；
3、國有單位設立時，經(jīng)依法批準或者上級部門指定設計單位制定的確定經(jīng)營管理范圍的總體設計任務書、規(guī)劃書及其設計文本；
4、國家機關(guān)和人民調(diào)解組織主持簽訂的生效的調(diào)解協(xié)議書；
5、各級人民政府作出的生效的處理決定書、行政復議決定書，人民法院作出的生效的裁定書、判決書和調(diào)解書；
6、縣級以上人民政府及其主管部門批準征用、使用、劃撥、出讓林地的有關(guān)說明書、補償協(xié)議書、補償清單和交付有關(guān)價款的憑證；
7、林木林地權(quán)屬登記換發(fā)證以及集體林權(quán)制度改革的臺帳；
8、1986年至1992年土地詳查時期，土地權(quán)利人之間簽訂的土地權(quán)屬界線核定書及附圖；
9、當事人之間的協(xié)議書或者贈與憑證；
10、當事人管理使用林木林地的有關(guān)憑證和事實狀況證明；
11、法律法規(guī)規(guī)定的其他證據(jù)。（第十條）
（三）當事人提供的權(quán)屬憑證與發(fā)證機關(guān)檔案存根或者登記臺帳不一致的，以檔案存根或者登記臺帳為準，檔案存根或者登記臺帳確有錯誤的除外。（第十四條）
�。ㄋ模⿲Ξ斒氯颂峁┑臋�(quán)屬憑證提出異議的，可以通過司法鑒定確定真?zhèn)�。鑒定權(quán)屬憑證為真實的，費用由主張方承擔；鑒定權(quán)屬憑證為虛假的，費用由出具虛假憑證方承擔。鑒定期間不計入調(diào)處期限。（第十六條）
三、調(diào)處程序和工作規(guī)范
（一）發(fā)生林權(quán)爭議，當事人可以向林木林地權(quán)屬所在地人民調(diào)解委員會申請調(diào)解，收到申請的人民調(diào)解委員會依法組織調(diào)解。
當事人可以從縣級以上人民政府公布的林權(quán)爭議調(diào)解員名單中選擇調(diào)解員，或者選擇當事人均認可的其他人，由調(diào)處機構(gòu)協(xié)調(diào)進行調(diào)解；經(jīng)當事人同意，調(diào)處機構(gòu)可以推薦調(diào)解員進行調(diào)解。達成協(xié)議的，由當事人簽訂協(xié)議書。林權(quán)爭議調(diào)解員參與調(diào)解的交通勞務費由調(diào)處機構(gòu)支付。
當事人也可以直接申請行政調(diào)處。（第三十四條）
�。ǘ┝謾�(quán)爭議受理后，調(diào)處機構(gòu)應當及時組織調(diào)解，調(diào)解期限不得超過六個月；情況復雜的，經(jīng)本級人民政府負責人批準可以延長六個月，并書面告知當事人延期理由。
調(diào)解期限自被申請人提交書面答復和有關(guān)證明材料之日起算，被申請人逾期未提交書面答復和有關(guān)證明材料的，自答復期限屆滿之日起算。（第三十五條）
（三）林權(quán)爭議行政調(diào)解期限屆滿仍未達成協(xié)議的，調(diào)處機構(gòu)應當提出處理意見，報本級人民政府依法作出處理決定，下達《林木林地權(quán)屬爭議處理決定書》，決定書應當告知當事人申請行政復議的途徑和期限。
作出行政處理決定的期限不得超過六個月，自行政調(diào)解期限屆滿之日起算。情況復雜的，經(jīng)本級人民政府負責人批準可以延長六個月，并書面告知當事人延期理由。（第四十條）
（四）人民政府及其調(diào)處機構(gòu)應當在林權(quán)爭議調(diào)處工作辦結(jié)時，告知權(quán)利人憑生效的林權(quán)爭議調(diào)解協(xié)議書、處理決定書、復議決定書或者人民法院的裁決書、判決書等文書依法辦理林木林地的不動產(chǎn)權(quán)登記。（第四十四條）
四、強化問責追究，解決不作為亂作為的問題
�。ㄒ唬┬姓䴔C關(guān)及其工作人員違反本條例規(guī)定，有下列情形之一的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：
1、對符合受理條件的.林權(quán)爭議申請不受理的；
2、在受理、調(diào)處林權(quán)爭議過程中，未向當事人、利害關(guān)系人履行法定告知義務的；
3、在林權(quán)爭議期間，違反規(guī)定發(fā)放林木林地權(quán)屬證書、林木采伐許可證、生態(tài)公益林損失性補償資金，辦理相關(guān)林木林地權(quán)屬變更手續(xù)和批準使用林地的；
4、偽造、變造林木林地權(quán)屬憑證，或者協(xié)助、指使他人偽造、變造林木林地權(quán)屬憑證的；
5、未按照規(guī)定時限調(diào)解和處理林權(quán)爭議造成不良后果的；
6、在林權(quán)爭議調(diào)處過程中，玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的。
行政機關(guān)負責人負有領(lǐng)導責任的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。（第五十二條）
�。ǘ┯邢铝星樾沃�，依照《中華人民共和國治安管理處罰法》處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：
1、違反本條例第二十七條第二款規(guī)定，偽造、變造權(quán)屬憑證等有關(guān)證明材料的；
2、違反本條例第二十八條第一款規(guī)定，當事人人數(shù)眾多拒不按規(guī)定推舉代表擾亂調(diào)處活動的；
3、違反本條例第三十六條第一款規(guī)定，被調(diào)查單位或者個人偽造證據(jù)或者提供虛假證言的；
4、違反本條例第五十條第二款規(guī)定，阻礙林權(quán)爭議調(diào)處工作，或者以林權(quán)爭議為由擾亂社會秩序、侵犯他人人身等權(quán)利的。（第五十三條）
調(diào)解協(xié)議書 篇6
甲方：xxx企業(yè)集團有限公司
乙方：陳xx 身份證號：301112xxxx
乙方父親：陳xx 身份證號：3011119xxxx
乙方母親：王xx 身份證號：31116xxxxxx
乙方于xx年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的xx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方： xxx 乙方： xxx
(蓋 章) (簽 名)
簽訂日期：20xx年8月14日 20xx年8月14日
調(diào)解協(xié)議書 篇7
甲方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
乙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
丙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
丁方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就xx年____月____日發(fā)生在____方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、各方確認甲方于xx年**月____日在工作____中于____工地受傷，后丙方墊付甲方____萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；
二、甲方于xx年**日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即____方責任為____%，____方責任為____%，____方責任為____%；
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整（大寫：____萬元____）；____方支付____方墊付甲方的各種費用____元（大寫：____萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式____份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復印件為本協(xié)議書附件。
甲方（簽字）：日期：____年____月____日
乙方（簽字）：日期：____年____月____日
調(diào)解協(xié)議書 篇8
甲方：鄒××，男，1973年4月13日出生，漢族，蘭州××有限責任公司職工，現(xiàn)住蘭州市××路××號
乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號。
負責人：張××，該酒樓經(jīng)理。
丙方：蘭州××物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市××路××號。
法定代表人：劉××，該公司董事長。
二0xx年×月××日凌晨，蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明；事件發(fā)生后，肖××等四人潛逃至今下落不明，經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等�？紤]到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償?shù)囊蟆?/p>
三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款；本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金×萬元，其中五天內(nèi)先付×萬元（含以前已交付部分），余下×萬元六月底前付清。七月×日前付×萬元，八月×日前付×萬元，九月×日前付完最后×萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執(zhí)行。
五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權(quán)提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權(quán)追究本案的幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議的執(zhí)行。
七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：
乙方（蓋章）：
丙方（蓋章）：
調(diào)解員（簽字）：
調(diào)解協(xié)議書 篇9
甲方：
醫(yī)院地址：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬（若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。）
甲、乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號）期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、（簡述治療經(jīng)過）。
2、（患者的現(xiàn)狀）。
3、（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。
4、（醫(yī)療事故的原因）。
5、級醫(yī)學會鑒定確認醫(yī)療事故等級：。
6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請；向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權(quán)利。
7、賠償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。
8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責任。
9、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。
10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：
（1）乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件；
�。�2）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。
11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：（蓋章）乙方：（簽字）
（患者本人）
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（患者所有子女）
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年月日年月日
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