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      2. 打架調(diào)解協(xié)議書

        時(shí)間:2022-06-13 18:33:20 調(diào)解協(xié)議書 我要投稿

        打架調(diào)解協(xié)議書范文錦集七篇

          在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中,需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多,簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。一起來(lái)參考協(xié)議是怎么寫的吧,下面是小編精心整理的打架調(diào)解協(xié)議書7篇,僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

        打架調(diào)解協(xié)議書范文錦集七篇

        打架調(diào)解協(xié)議書 篇1

          甲方:xx

          乙方:xx

          xxxx年xx月xx日,初三年級(jí)xxx與初二年級(jí)xx發(fā)生口角廝打,廝打過(guò)程中致初二年級(jí)xxx腦部受傷,事發(fā)后學(xué)校立即將xx送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)xx人民醫(yī)院、xx人民醫(yī)院、xx醫(yī)學(xué)院檢查。現(xiàn)在經(jīng)治療初步康復(fù)。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

          1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生和其它應(yīng)當(dāng)由乙方支付醫(yī)療、檢查及其他費(fèi)共計(jì)3898.00元(大寫:叁仟捌百玖拾捌元人民幣),xxxxxx各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叁角)。

          2、乙方支付甲方可能發(fā)生后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用1000.00元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費(fèi)用和相關(guān)事宜由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔(dān)。

          3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,打架致傷糾紛即行終止。同時(shí)甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

          4、甲乙雙方應(yīng)堅(jiān)持和平友好原則,教育各自孩子健康成長(zhǎng),認(rèn)真做人。

          5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商結(jié)果,是雙方真實(shí)意愿表達(dá),并且公平合理。

          6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏,甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無(wú)關(guān)。

          7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          8、本協(xié)議一式五份,甲乙雙方各執(zhí)一份,學(xué)校執(zhí)一份,派出所執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

          甲方簽字:xx

          乙方簽字:xx

          見證人:xx

        打架調(diào)解協(xié)議書 篇2

          甲方:

          乙方:

          經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)___元。

          二、付款時(shí)間及辦法(含有關(guān)條件):

          三、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

          四、甲方 履行賠償義務(wù)后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

          五、甲方 履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔(dān),甲方 對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

          六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

          七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          九、乙方 今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方 無(wú)關(guān)。

          十、其它:

          甲方: (簽字)蓋章 乙方:(簽字) 見證人:(簽字)

          年 月 日 年 月 日 年 月 日

          

        打架調(diào)解協(xié)議書 篇3

          甲方: 身份證號(hào)碼:

          乙方: 身份證號(hào)碼:

          經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20xx年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),精神撫慰金等合計(jì)人民幣xx元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

          二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

          三、甲方 履行賠償義務(wù)后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

          四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

          五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

          六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無(wú)關(guān)。

          甲方:(簽字)乙方:(簽字)見證人: 年月日年月日年月日

        打架調(diào)解協(xié)議書 篇4

          甲方:XXX 法定監(jiān)護(hù)人:XX

          乙方:XX 法定監(jiān)護(hù)人:XXX

          玉溪工業(yè)財(cái)貿(mào)學(xué)校

          經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20xx年3月23 日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故,經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

          一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),精神撫慰金等合計(jì)人民幣XXXX元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

          二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

          三、甲方 履行賠償義務(wù)后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

          四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

          五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

          六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無(wú)關(guān)。

          甲方:(簽字) 乙方:(簽字) 見證人:

          年 月 日 年 月 日 年 月 日

        打架調(diào)解協(xié)議書 篇5

          甲方:受傷學(xué)生XX縣第X中學(xué)XX年級(jí)XX班XX(十五歲),監(jiān)護(hù)人XXX

          乙方:XX縣第XX中學(xué)XX年級(jí)XX班學(xué)生XXX,監(jiān)護(hù)人XXX

          XXX、XXX兩學(xué)生于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時(shí),不幸造成XX右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節(jié)滑脫移位。現(xiàn)經(jīng)XX縣骨傷醫(yī)院半年來(lái)的醫(yī)治基本痊愈,合計(jì)醫(yī)治費(fèi)用X萬(wàn)X仟余元,F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:

          1、 依據(jù)事故經(jīng)過(guò)事實(shí),各自應(yīng)承擔(dān)一半的責(zé)任;

          2、 再由XXX監(jiān)護(hù)人XXX補(bǔ)償XXX家醫(yī)藥費(fèi)X仟(¥X000.00) 元人民幣,加之前補(bǔ)償?shù)腦仟(¥X000.00)元合計(jì)補(bǔ)償人民幣X萬(wàn)X仟(¥XX000.00)元;

          3、 此解決為這次意外傷害事故的最終解決,XXX家不再?gòu)娜魏吻酪笃渌a(bǔ)、賠償;

          4、 XXX右腳今后功能的完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人XXX監(jiān)護(hù)督促,XXX家不再承擔(dān)任何責(zé)任。

          甲方XXX監(jiān)護(hù)人:

          乙方XXX監(jiān)護(hù)人:

          XXXX年XX月XX日

        打架調(diào)解協(xié)議書 篇6

          甲方:身份證號(hào)碼:

          乙方:身份證號(hào)碼:

          經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20xx年xx月xx日在科技大學(xué)南門打架至甲方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

          一、乙方愿全額支付甲方醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),精神撫慰金等費(fèi)用,此賠償款由乙方直接以現(xiàn)金形式當(dāng)面支付給甲方。

          二、上述費(fèi)用支付給甲方后,由甲方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與乙方有任何關(guān)系。

          三、乙方履行賠償義務(wù)后,甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

          四、乙方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由甲方自行承擔(dān),乙方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

          五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

          六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

          七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,雙方和派出所各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字并捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

          八、甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無(wú)關(guān)。

          甲方:(簽字)

          乙方:(簽字)

          見證人:

          20xx年xx月xx日

        打架調(diào)解協(xié)議書 篇7

          第1條為進(jìn)一步規(guī)范公安機(jī)關(guān)治安調(diào)解工作,最大限度地增加和諧因素,最大限度地減少不和諧因素,化解社會(huì)矛盾,促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定,根據(jù)《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》等規(guī)定,制定本規(guī)范。

          第2條本規(guī)范所稱治安調(diào)解,是指對(duì)于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財(cái)物等違反治安管理、情節(jié)較輕的治安案件,在公安機(jī)關(guān)的主持下,以國(guó)家法律、法規(guī)和規(guī)章為依據(jù),在查清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上,勸說(shuō)、教育并促使雙方交換意見,達(dá)成協(xié)議,對(duì)治安案件做出處理的活動(dòng)。

          第3條對(duì)于因民間糾紛引起的毆打他人、故意傷害、侮辱、誣告陷害、故意損毀財(cái)物、干擾他人正常生活、侵犯隱私等違反治安管理行為,情節(jié)較輕的,經(jīng)雙方當(dāng)事人同意,公安機(jī)關(guān)可以治安調(diào)解。

          民間糾紛是指公民之間、公民和單位之間,在生活、工作、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等活動(dòng)中產(chǎn)生的糾紛。對(duì)不構(gòu)成違反治安管理行為的民間糾紛,應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人向人民法院或者人民調(diào)解組織申請(qǐng)?zhí)幚怼?/p>

          第4條違反治安管理行為有下列情形之一的,不適用治安調(diào)解:

         。ㄒ唬┕蛢磦λ说;

         。ǘ┙Y(jié)伙斗毆的;

          (三)尋釁滋事的;

         。ㄋ模┒啻螌(shí)施違反治安管理行為的;

         。ㄎ澹┊(dāng)事人在治安調(diào)解過(guò)程中又挑起事端的;

         。┢渌灰酥伟舱{(diào)解的。

          第5條治安調(diào)解應(yīng)當(dāng)依法進(jìn)行調(diào)查詢問,收集證據(jù),在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上實(shí)施。

          第6條治安調(diào)解應(yīng)當(dāng)遵循以下原則:

         。ㄒ唬┖戏ㄔ瓌t。治安調(diào)解應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定的程序進(jìn)行,雙方當(dāng)事人達(dá)成的協(xié)議必須符合法律規(guī)定。

         。ǘ┕瓌t。治安調(diào)解應(yīng)當(dāng)分清責(zé)任,實(shí)事求是地提出調(diào)解意見,不得偏袒一方。

          (三)公開原則。治安調(diào)解應(yīng)當(dāng)公開進(jìn)行,涉及國(guó)家機(jī)密、商業(yè)秘密或者個(gè)人隱私,以及雙方當(dāng)事人都要求不公開的除外。

         。ㄋ模┳栽冈瓌t。治安調(diào)解應(yīng)當(dāng)在當(dāng)事人雙方自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行。達(dá)成協(xié)議的內(nèi)容,必須是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示。

         。ㄎ澹┘皶r(shí)原則。治安調(diào)解應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行,使當(dāng)事人盡快達(dá)成協(xié)議,解決糾紛。治安調(diào)解不成應(yīng)當(dāng)在法定的辦案期限內(nèi)及時(shí)依法處罰,不得久拖不決。

         。┙逃瓌t。治安調(diào)解應(yīng)當(dāng)通過(guò)查清事實(shí),講明道理,指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤和違法之處,教育當(dāng)事人自覺守法并通過(guò)合法途徑解決糾紛。

          第7條被侵害人可以親自參加治安調(diào)解,也可以委托其他人參加治安調(diào)解。委托他人參加治安調(diào)解的,應(yīng)當(dāng)向公安機(jī)關(guān)提交委托書,并注明委托權(quán)限。

          第8條公安機(jī)關(guān)進(jìn)行治安調(diào)解時(shí),可以邀請(qǐng)當(dāng)?shù)鼐樱ù澹┟裎瘑T會(huì)的人員或者雙方當(dāng)事人熟悉的人員參加。

          當(dāng)事人中有不滿十六周歲未成年人的,調(diào)解時(shí)應(yīng)當(dāng)通知其父母或者其他監(jiān)護(hù)人到場(chǎng)。

          第9條治安調(diào)解一般為一次,必要時(shí)可以增加一次。

          對(duì)明顯不構(gòu)成輕傷、不需要傷情鑒定以及損毀財(cái)物價(jià)值不大,不需要進(jìn)行價(jià)值認(rèn)定的治安案件,應(yīng)當(dāng)在受理案件后的3個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)解;對(duì)需要傷情鑒定或者價(jià)值認(rèn)定的治安案件,應(yīng)當(dāng)在傷情鑒定文書和價(jià)值認(rèn)定結(jié)論出具后的3個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)解。

          對(duì)一次調(diào)解不成,有必要再次調(diào)解的`,應(yīng)當(dāng)在第一次調(diào)解后的7個(gè)工作日內(nèi)完成。

          第10條治安調(diào)解達(dá)成協(xié)議的,在公安機(jī)關(guān)主持下制作《治安調(diào)解協(xié)議書》(式樣附后),雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在協(xié)議書上簽名,并履行協(xié)議。

          第11條《治安調(diào)解協(xié)議書》應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容:

         。ㄒ唬┲伟舱{(diào)解機(jī)關(guān)名稱,主持人、雙方當(dāng)事人和其他在場(chǎng)人員的基本情況;

         。ǘ┌讣l(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過(guò)、情節(jié)、結(jié)果等情況;

          (三)協(xié)議內(nèi)容、履行期限和方式;

          (四)治安調(diào)解機(jī)關(guān)印章、主持人、雙方當(dāng)事人及其他參加人簽名、印章(捺指印)。

          《治安調(diào)解協(xié)議書》一式三份,雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份,治安調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份備查。

          第12條調(diào)解協(xié)議履行期滿三日內(nèi),辦案民警應(yīng)當(dāng)了解協(xié)議履行情況。對(duì)已經(jīng)履行調(diào)解協(xié)議的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)結(jié)案,對(duì)沒有履行協(xié)議的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解情況,查清原因。對(duì)無(wú)正當(dāng)理由不履行協(xié)議的,依法對(duì)違反治安管理行為人予以處罰,并告知當(dāng)事人可以就民事爭(zhēng)議依法向人民法院提起民事訴訟。

          第13條治安調(diào)解案件的辦案期限從未達(dá)成協(xié)議或者達(dá)成協(xié)議不履行之日起開始計(jì)算。

          第14條公安機(jī)關(guān)對(duì)情節(jié)輕微,事實(shí)清楚,因果關(guān)系明確、不涉及醫(yī)療費(fèi)用、物品損失或者雙方當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和物品損失的賠付無(wú)爭(zhēng)議,符合治安調(diào)解條件,雙方當(dāng)事人同意現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解并當(dāng)場(chǎng)履行的治安案件,可以進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解。

          現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的,應(yīng)當(dāng)制作《現(xiàn)場(chǎng)治安調(diào)解協(xié)議書》一式三聯(lián)(式樣附后),由雙方當(dāng)事人簽名。

          第15條經(jīng)治安調(diào)解結(jié)案的治安案件應(yīng)當(dāng)納入統(tǒng)計(jì)范圍,并根據(jù)案卷裝訂要求建立卷宗。

          現(xiàn)場(chǎng)治安調(diào)解結(jié)案的治安案件,可以不制作卷宗,但辦案部門應(yīng)當(dāng)將《現(xiàn)場(chǎng)治安調(diào)解協(xié)議書》按編號(hào)裝訂存檔。

          第16條公安機(jī)關(guān)人民警察在治安調(diào)解過(guò)程中,有徇私舞弊、濫用職權(quán)、不依法履行法定職責(zé)等情形的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

          第17條本規(guī)范自下發(fā)之日起施行。

          X X X公安局

          治安調(diào)解協(xié)議書

          編號(hào):

          主持人_________單位及職務(wù)_________ 調(diào)解地點(diǎn)_________________

          當(dāng)事人_________性別_____年齡____身份證件及號(hào)碼_________________

          工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 _________________

          當(dāng)事人_________ 性別_____年齡____身份證件及號(hào)碼_________________

          工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 _________________

          調(diào)解見證人姓名_________家庭住址 _________________聯(lián)系方式______________

          主要事實(shí)(包括案件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過(guò)、情節(jié)、結(jié)果等):

          經(jīng)調(diào)解,雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議(包括協(xié)議內(nèi)容、履行方式和期限等):

          本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效。對(duì)已履行協(xié)議的,公安機(jī)關(guān)對(duì)違反治安管理行為人不予處罰;對(duì)不履行協(xié)議的,公安機(jī)關(guān)依法對(duì)違反治安管理行為人給予治安管理處罰,被侵害人可以就民事爭(zhēng)議依法向人民法院提起民事訴訟。

          本協(xié)議書一式三份,雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份,調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份備查。

          當(dāng)事人意見:簽名(蓋章):

          當(dāng)事人意見:簽名(蓋章):

          主持人簽名:

          見證人簽名:

         。ü矙C(jī)關(guān)印章)

          年 月 日

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