土地糾紛調(diào)解協(xié)議書經(jīng)典13篇
在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫呢？以下是小編為大家收集的土地糾紛調(diào)解協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書1
甲方：x縣百貨公司;
法定代表人：，系該公司董事長。
乙方：城關(guān)鎮(zhèn)x村民委員會(huì);
法定代表人：，系該村村委會(huì)主任。
甲、乙雙方因土地權(quán)屬發(fā)生爭議，經(jīng)過縣信訪局、城關(guān)鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿(mào)辦及縣政府法制辦等部門和單位的協(xié)調(diào)下，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿(mào)辦所占土地四至范圍以xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn)，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權(quán)歸甲方。
二、本協(xié)議的'附件為xx縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。
三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥550000元)。
四、甲方今后在xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(nèi)(以xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn))重建時(shí)，乙方不得阻擋。
五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務(wù)，自行承擔(dān)法律責(zé)任。
六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：
協(xié)調(diào)單位簽字：
乙方：
_____年_____月______日
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書2
當(dāng)事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，
申請人：________，男，_____年______月______日出生，漢，現(xiàn)住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村______組。職業(yè)：________________。
被申請人：________，男，_____年______月______日出生，漢，現(xiàn)住______區(qū)______鎮(zhèn)______村______組。職業(yè)：______________。
糾紛簡要情況：_____年______月______日晚______時(shí)左右，________________________________________________,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)______余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向______________提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1)由______承擔(dān)所有的.醫(yī)療費(fèi)用;
2)______一次性補(bǔ)償______誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)______________元;
3)______與______即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無關(guān)。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
本協(xié)議簽定之時(shí)，由______一次性支付給申請人______
現(xiàn)金______________元。
在_______年______月______日前,由______為______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名或蓋章)：__________________
調(diào)解員(簽名)：__________________
_______年_______月_______日
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書3
甲方：xxx縣百貨公司；
法定代表人：xxx，系該公司董事長。
乙方：城關(guān)鎮(zhèn)xxx村民委員會(huì)；
法定代表人：xxx，系該村村委會(huì)主任。
甲、乙雙方因土地權(quán)屬發(fā)生爭議，經(jīng)過縣信訪局、城關(guān)鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿(mào)辦及縣政府法制辦等部門和單位的.協(xié)調(diào)下，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿(mào)辦所占土地四至范圍以xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn)，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權(quán)歸甲方。
二、本協(xié)議的附件為xx縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。
三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整（￥550000元）。
四、甲方今后在xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(nèi)（以xx縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn)）重建時(shí)，乙方不得阻擋。
五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務(wù)，自行承擔(dān)法律責(zé)任。
六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：
協(xié)調(diào)單位簽字：
乙方：
日期：
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書4
甲方：_____________，男，住址__________________。
乙方：____________，男，住址__________________。
茲有乙方原分責(zé)任田一塊，與甲方在分配、管種上發(fā)生糾紛，經(jīng)與雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：
一、乙方土地位置，該土地位于原試量棉花廠北邊，東鄰試高鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路沿，南鄰原生產(chǎn)隊(duì)小路，西鄰：______、北鄰：______、南北長：______米、東西寬：______米。
二、甲方土地位置：東鄰______。西鄰______。北鄰______。原宅基______。南鄰______。南北長______米，東西寬______米。
三、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商自愿調(diào)換，互不找補(bǔ)土地及財(cái)物。
四、自本協(xié)議生效之日起，原生產(chǎn)隊(duì)分給乙方的兩塊地，即：本協(xié)議第一條標(biāo)明的土地及鹿新運(yùn)河北沿一塊土地三畝（東鄰______、西鄰______。）的`土地使用、所有權(quán)歸丁建偉所有，其它人不得干涉。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起正式生效，且具有法律效力，
任何一方不得違約，否則，違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各存一份。
甲方：____________
乙方：____________
監(jiān)證人：____________
______年______月______日
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書5
甲方：XX縣百貨公司;
法定代表人：XXX，系該公司董事長。
乙方：城關(guān)鎮(zhèn)XXX村民委員會(huì);
法定代表人：XXX，系該村村委會(huì)主任。
甲、乙雙方因土地權(quán)屬發(fā)生爭議，經(jīng)過縣信訪局、城關(guān)鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿(mào)辦及縣政府法制辦等部門和單位的協(xié)調(diào)下，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿(mào)辦所占土地四至范圍以XX縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn)，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權(quán)歸甲方。
二、本協(xié)議的`附件為XX縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。
三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥55000×××元)。
四、甲方今后在XX縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(nèi)(以XX縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn))重建時(shí)，乙方不得阻擋。
五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務(wù)，自行承擔(dān)法律責(zé)任。
六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：
協(xié)調(diào)單位簽字：乙方：
XX年XX月XX日
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書6
甲方于_年5月8日，一紙?jiān)V狀將__市政府和田__告上法庭，訴訟請求是依法撤銷__市政府頒發(fā)給宋_的土地承包經(jīng)營權(quán)證書(證書號：第PO420023號)。__市人民法院的傳票經(jīng)__市政府辦和副市長王邦懷的簽批后，交由__鎮(zhèn)政府先行調(diào)查，__鎮(zhèn)政府安排副鎮(zhèn)長盧世祥負(fù)責(zé)牽頭調(diào)查此事。為此于_年7月23日由盧世祥牽頭，農(nóng)經(jīng)站長張安中、農(nóng)經(jīng)會(huì)計(jì)王茹娥、鎮(zhèn)容管理所副所長朱友家和嶺東村黨總支書記兼村主任葉德彬、副書記李明江、村文書盧燦東組成的調(diào)查組，對宋_、田__和現(xiàn)任嶺東村董里村民組組長時(shí)俠俊進(jìn)行調(diào)查，具體調(diào)查情況如下：
一、宋_本人在_以前就在__鎮(zhèn)工業(yè)經(jīng)濟(jì)委員會(huì)任主管會(huì)計(jì)工作，_年11月12日，由于多種原因，由其兒子宋春仁經(jīng)手，將該戶8.9畝承包土地自愿退給嶺東村董里村民組，由當(dāng)時(shí)的村民組長武國寶經(jīng)手接收(有退田文字協(xié)議)。同年12月14日，宋春仁又將三間磚瓦結(jié)構(gòu)的平房以2700元的價(jià)格賣給田__(有房屋買賣協(xié)議)。由于當(dāng)時(shí)農(nóng)民負(fù)擔(dān)較重，村民組的土地如果閑置，就無法完成全村民組的農(nóng)業(yè)稅和各項(xiàng)上繳提留等農(nóng)民負(fù)擔(dān)任務(wù)，于是村民組就把原宋_戶的承包田承包給田__耕作。多年來田__按時(shí)完成該份土地的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)上繳任務(wù)和義務(wù)工，所以在_年秋季頒發(fā)農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)證書的時(shí)候就以田__的名字發(fā)給了田__，_年滁州市開展農(nóng)村承包土地經(jīng)營權(quán)證書換補(bǔ)發(fā)證的時(shí)候又給田__換證，多年來該村民組的其他農(nóng)戶沒有對此事有不同意見。
二、在_年，宋_將田__的土地承包經(jīng)營權(quán)證書取走，田__后又通過法院起訴要回證書(三界法庭處理)。
三、之后，宋_多次找到__鎮(zhèn)政府和嶺東村，想通過調(diào)解要回土地的承包權(quán)，一直未能達(dá)成協(xié)議。
根據(jù)以上調(diào)查情況，得出如下結(jié)論：
1、宋春仁的'原承包土地是自愿退給集體的，后來村民組又將該份土地承包給田__，在土地承包關(guān)系上沒有矛盾。
2、_年的發(fā)證和_年換證的工作嶺東村沒有做錯(cuò)。
3、建議調(diào)解處理。
經(jīng)過調(diào)解方的調(diào)解，甲、乙雙方本著互讓一步、和諧相處的態(tài)度，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議共同信守：
1、乙方將該份承包土地中2.85畝土地每年相應(yīng)國家惠農(nóng)補(bǔ)貼拿出來讓給甲方，嶺東村另外調(diào)劑3畝地的惠農(nóng)補(bǔ)貼給甲方，甲方實(shí)際總計(jì)得到5.85畝土地的惠農(nóng)補(bǔ)貼，惠農(nóng)政策有一年算一年，具體業(yè)務(wù)辦理由嶺東村負(fù)責(zé)，乙方不另外對甲方有任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
2、自本調(diào)解協(xié)議簽訂后，甲方保證在_年7月28日以前到__市人民法院撤訴。
3、本調(diào)解協(xié)議一式四份，甲方、乙方、__鎮(zhèn)政府農(nóng)經(jīng)站、__鎮(zhèn)嶺東村各執(zhí)一份。
4、本調(diào)解協(xié)議自簽訂之日起，經(jīng)甲方、乙方和調(diào)解方三方簽字后生效。
甲方簽字： 乙方簽字：
調(diào)解方簽章：
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書7
甲方：***縣百貨公司;
法定代表人：***，系該公司董事長。
乙方：城關(guān)鎮(zhèn)***村民委員會(huì);
法定代表人：***，系該村村委會(huì)主任。
甲、乙雙方因土地權(quán)屬發(fā)生爭議，經(jīng)過縣信訪局、城關(guān)鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿(mào)辦及縣政府法制辦等部門和單位的協(xié)調(diào)下，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿(mào)辦所占土地四至范圍以**縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn)，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的.土地使用權(quán)歸甲方。
二、本協(xié)議的附件為**縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。
三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整(￥55000×××元)。
四、甲方今后在**縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(nèi)(以**縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn))重建時(shí)，乙方不得阻擋。
五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務(wù)，自行承擔(dān)法律責(zé)任。
六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：
乙方： **年十二月六日
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書8
一、因中間方土地短缺和沒有，特向左右方提出找回原有土地。
二、如在商談中，找回原有土地各大歡樂，中間方不提舊事。
三、如在商談中依然找不回原有土地，中間方理應(yīng)向占土地的`一方提出經(jīng)濟(jì)要求，要求如下：
1、在找回原有土地后，占土地一方應(yīng)付中間方每年每畝土地340元的土地使用費(fèi)。
2、如占有土地一方還想繼續(xù)種中間方土地，應(yīng)經(jīng)中間方同意后商議其使用土地每年每畝的費(fèi)用。
中間方：__________________
豬留地左方：____________請簽字按手印；豬留地右方：__________________
小海畔地左方：__________________請簽字按手��；小海畔地右方：____________
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書9
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書：
1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔(dān))，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時(shí)乙方同意申請法院解除對________萬元外款項(xiàng)的'凍結(jié)。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量保修書。
5、對于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉(zhuǎn)付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經(jīng)濟(jì)糾葛，雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
甲方：____________公司 乙方：____________公司
________年_____月_____日
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書10
甲方：________，男，漢族，_______年_______月_______日生，住__________________________________________，身份證號：____________________________
乙方：________，男，漢族，_______年_______月_______日生，住__________________________________________，身份證號：____________________________
甲乙雙方系鄰里關(guān)系，甲方宅基西側(cè)有寬40公分長十八余米的土地，乙方因修改但方向偏斜，在甲乙雙方宅基之間形成一個(gè)南寬北窄楔形小空間，乙方宅基的東北角一個(gè)角占住甲方東西寬12公分南北長約300公分，雙方發(fā)生糾紛。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿為甲方房子西側(cè)外墻壁由南到北從地平向上用水泥粉刷130公分，作為補(bǔ)償；另外乙方自愿把甲乙雙方宅基之間的楔形小空間用水泥處理抹平，利于楔形小空間雨水的流動(dòng)。
二、為了雙方安全，乙方自愿在修房的同時(shí)，在他宅基的東北角兩宅基之間處另外砌一東西走向的短墻一直向上，到宅基二層的'半墻；另外乙方再在兩宅基之間的中段處另起一東西走向的短墻直到宅基二層的半墻；甲乙雙方宅基之間楔形小空間前面筑一道東西短墻。
三、未來甲方如果修蓋動(dòng)土，以乙方墻體為界，甲方不得越過乙方墻體動(dòng)土；而甲方如果以乙方墻體為界在乙方墻體界面以東動(dòng)土(包括拆除甲乙雙方宅基之間的三堵短墻)，乙方不得以任何理由進(jìn)行干涉。
四、本協(xié)議生效后，乙方享有在甲方老宅西側(cè)占有甲方土地東西寬12公分南北長約300公分內(nèi)任意處分土地的權(quán)利(處分權(quán)包括施工建設(shè))。乙方因下地基為打圈梁鋪設(shè)的磚，涉及甲方土地范圍的部分，應(yīng)該在圈梁凝固后立即拆除。
五、本協(xié)議生效后，甲方不得以任何理由干涉乙方在占有甲方老宅西側(cè)東西寬12公分南北長約300公分范圍內(nèi)土地上任意處分土地。未來甲方修蓋時(shí)，乙方也不得以任何理由干涉甲方在以乙方宅基東墻體為界以東任意處分土地行為(包括拆除甲乙雙方宅基之間的三堵短墻)。
六、任何違反本協(xié)議約定內(nèi)容的行為均視為違約行為。違約方除了向守約方承擔(dān)全部直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失外，還需向守約方支付違約金5000元(大寫伍仟元)。
七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
八、本協(xié)議壹式貳份，雙方各存壹份，貳份具有同等效力。
甲方：______________
乙方：______________
_______年_______月_______日
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書11
甲方：___
性別：___
住址_________
乙方：______
性別：___
住址______
茲有乙方原分責(zé)任田一塊，與甲方在分配、管種上發(fā)生糾紛，經(jīng)與雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：
一、乙方土地位置，該土地位于_________，東鄰___，南鄰___，西鄰：___、北鄰： 米、東西寬：___米。
二、甲方土地位置：該土地位于_________，東鄰___。西鄰___。南鄰___。南北長___ 米，東西寬___ 米。
三、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商自愿調(diào)換，互不找補(bǔ)土地及財(cái)物。
四、自本協(xié)議生效之日起，______分給乙方的`兩塊地，即：本協(xié)議第一條標(biāo)明的土地及______一塊土地三畝(東鄰___ 、西鄰___。)的土地使用、所有權(quán)歸______所有，其它人不得干涉。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起正式生效，且具有法律效力，任何一方不得違約，否則，違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各存一份。
甲 方：____
___ 年 ___月 ___日
乙 方：______
___ 年 ___月 ___日
監(jiān)證人：_____
___ 年 ___月 ___日
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書12
申請人：姓名
住所
聯(lián)系電話
被申請人：姓名
住所
聯(lián)系電話
第三人：姓名
住所
聯(lián)系電話
申請人與被申請人 （ 案由） 一案，向鎮(zhèn)（村）調(diào)解組織申請調(diào)解，經(jīng)鎮(zhèn)（村）調(diào)解組織依法調(diào)解，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：
（糾紛各方達(dá)成共識內(nèi)容，各方當(dāng)事的權(quán)利和義務(wù)的內(nèi)容，履行協(xié)議的'期限等）。
本調(diào)解協(xié)議書自各方當(dāng)事人簽收之日起生效，各方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。
申請人：
被申請人：
第三人：
調(diào)解員：
鎮(zhèn)（村）調(diào)解組織蓋章
時(shí)間：
土地糾紛調(diào)解協(xié)議書13
甲方：_______________
法定代表人：____________，系該公司董事長。
乙方：_______________
法定代表人：___________
甲、乙雙方因土地權(quán)屬發(fā)生爭議，經(jīng)過縣信訪局、城關(guān)鎮(zhèn)政府、縣國土資源局、縣商貿(mào)辦及縣政府法制辦等部門和單位的協(xié)調(diào)下，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿(mào)辦所占土地四至范圍以__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn)，見本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權(quán)歸甲方。
二、本協(xié)議的`附件為__________縣百貨公司占地現(xiàn)狀平面圖。
三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣_(tái)_________萬元整(￥__________元)。
四、甲方今后在__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地范圍內(nèi)(以__________縣百貨公司現(xiàn)狀占地平面圖為準(zhǔn))重建時(shí)，乙方不得阻擋。
五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務(wù)，自行承擔(dān)法律責(zé)任。
六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)調(diào)部門和單位各執(zhí)一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：_______________
協(xié)調(diào)單位簽字：_______________
乙方：_______________
__________年__________月__________日
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
聯(lián)系電話：_________________
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
申請事項(xiàng)：請求政府就被申請人占據(jù)的申請人的土地作出調(diào)解
事實(shí)與理由：
此致
__________人民政府
申請人：_________________
_______年_______月_______日
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