調解協(xié)議書
在日新月異的現(xiàn)代社會中，人們運用到協(xié)議的場合不斷增多，簽訂協(xié)議是提高經濟效益的手段。一般協(xié)議是怎么起草的呢？以下是小編收集整理的調解協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
調解協(xié)議書1
甲方：_男、漢族、1982年12月2月出生，住本市 __ 街號
乙方：_男，漢族，1974年3月21日生，住本市回族_樓號
20__年3月21日19時左右，_在市區(qū)解放大道由西向東行走過橫線道時，_駕駛轎車沿解放大道由北向南行駛時與過橫道口的_相撞，造成_受傷的交通事故。經公安交警部門事故認定，_負事故的全部責任，李輝不負事故責任。李輝受傷后經醫(yī)院住院治療10天，花去醫(yī)療費7000元，雙方在賠償數(shù)額上發(fā)生爭議，于20__年4月15日，向交通事故調解中心申請調解，中心受理后于當月16日進行調解，經中心調解雙方自愿達成如下協(xié)議：
1、 由張杰一次性向李輝一次性賠償醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、等共計8300元
2、
3、 賠償方式和期限：20__年4月18日上午在調解中心一次付清_收到上述賠償金后，自愿放棄追究_一切責任的.權利，雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任
4、
5、 本協(xié)議經雙方自愿調解達成，一經簽訂不得反悔 本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，調解中心存檔一份，經雙方簽字后生效。
甲方：
乙方：
20__年4月16日
調解協(xié)議書2
甲方：______
身份證號：______乙方：______
身份證號：______
_______年______月______日_______時左右，甲方駕駛的車輛(_______________)與乙方駕駛的`車輛(_______________)發(fā)生碰撞，經甲乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方同意給乙方修車，費用全部由甲方承擔。
二、本協(xié)議簽定時，甲方已先行支付乙方各項損失_______________________元。
三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
四、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
五、甲乙雙方于_______年______月______日_______時左右到______交警隊簽署《交通事故責任認定書》并辦理結案手續(xù)。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式三份，每份共一頁，甲乙雙方各執(zhí)一份，______交警隊一份存檔備查。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：____________
乙方簽字(手印)：____________
______年______月______日
調解協(xié)議書3
甲方：____
乙方：____
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、等各項費用共計____元（大寫：____），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付補助費用，____合計人民幣____元（大寫：____）。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的.事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：____
時間：____
時間：____
見證人：____乙方簽字：____
調解協(xié)議書4
甲方：王_____家長：李_____
乙方：王_____家長：王_____
事由：20_____年_____月_____日中午課間操時，李_____和王_____在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李_____不小心將王_____絆倒，導致王_____頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進行檢查，經醫(yī)院鑒定，無異常問題，現(xiàn)經雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：
1、甲方王_____受傷后到醫(yī)院檢查的`一切費用均由乙方負責。
2、甲方王_____家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。
3、乙方同意用王_____合醫(yī)給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。
4、乙方孩子王_____經醫(yī)院檢查無任何問題后出院。
5、出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無關。
空口無憑特立此劇
甲方：_____
家長（簽字）：_____
乙方：_____
家長（簽字）：_____
調解人（簽字）：_____
20_____年_____月_____日
調解協(xié)議書5
甲方：澤口供電營業(yè)所
乙方：
因甲方過錯造成乙方腿部擦傷，經甲乙雙方協(xié)商，由甲方賠償乙方醫(yī)療及營養(yǎng)費壹千伍佰元整。
此后乙方不得追究甲方任何責任。
1、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
2、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。
甲方：(簽字) 乙方：(簽字)
20xx 年11 月1 日
調解協(xié)議書6
甲方：(注明名稱、地址、法定代表人等)
乙方：(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)
上列雙方因_______引起爭議，乙方_______于_______年_______月_______日向某某勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現(xiàn)雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
一、同意解除勞動合同，解除勞動合同的日期為：_____年_____月_____日；
二、乙方于簽署本協(xié)議三日后(前)向某某勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。
三、在某某勞動爭議仲裁委員會核準乙方撤回仲裁請求后_______日內，甲方一次性支付乙方_______方經濟補償金(違約金) _______元；
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的`全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效；本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：AA公司
乙方(簽字):
法定代表人或委托代理人：
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
調解協(xié)議書7
甲方：中南通道ZNTJ—15標項目經理部六分部
乙方：
由于中南通道GSM—R通信工程施工，影響通信鐵塔（包括后續(xù)鐵塔安裝調試等）建筑安裝需對乙方麥苗等造成損害，由此引起的青苗賠償事宜，按照魯價費發(fā){20xx}178號文的相關規(guī)定進行補償，切實保護農民的切身利益；結合現(xiàn)場情況，經甲乙雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、 影響地點、范圍及賠償項目
1、地點及范圍： 通信基站（ ）鐵路征地紅線外農
用地共計（）畝
2、賠償項目： 通信基站基礎和鐵塔安裝，通信基站光纜引入及設備安裝，天饋線安裝調試等后續(xù)工作。
3、備注：
二、賠償價款及支付方式：
1、賠償價款： 共計（大寫）________________元整，包干使用。
2、 工程竣工后結算，在__3__日內一次付清。
三、甲方權利義務：
1、享有在本協(xié)議約定的賠償范圍內自由從事工程施工所包含的全部內容。
2、按照本協(xié)議的約定，按時支付賠償款。
乙方權利義務：
1、按照約定及時受領賠償款，并出具相應的收款憑證。
2、保證甲方在本協(xié)議約定的賠償范圍內施工不受任何干擾和影響，并提供必要的'方便。
四、 違約責任：
如因乙方違約造成甲方無法正常施工，由此給甲方造成的一切損失均由乙方負責賠償，并支付協(xié)議總價款的20%作為違約金。
五、爭議的解決
本協(xié)議簽定后，雙方應忠實履行，如發(fā)生爭議，應本著誠信原則協(xié)商解決，協(xié)商不成的可向當?shù)胤ㄔ涸V訟解決。
七、本協(xié)議一式四份，甲方三份，乙方一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（章）：中南通道ZNTJ—15標 乙方（章）：
項目經理部六分部
委托代理人：
經辦人： 代表人：
身份證號碼：身份證號碼：
聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式：
雙方簽訂日期： 年 月 日
調解協(xié)議書8
當事人：（肇事方）
身份證號：
聯(lián)系方式： （以下簡稱甲方）
當事人：（受害方）
身份證號：
聯(lián)系方式： （以下簡稱乙方）
年 月 日，在發(fā)生交通事故造成 受傷，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取進取搶救措施將乙方送到 醫(yī)院治療，經診斷： 在此期間乙方共花費醫(yī)療費 元，乙方在醫(yī)院住院天進行康復休養(yǎng)．目前傷勢已經基本痊愈，根據(jù)醫(yī)師的意見能夠回家進行調養(yǎng)．乙方病情痊愈后，請求給予一次性處理．甲方同意乙方的請求．為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情景下，達成如下協(xié)議：
一、乙方的.傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時光等基本情景，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費 元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。
四、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放下追究甲方的一切職責的權利．
五、乙方一經簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方此刻或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數(shù)額。
六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，甲方應當一次性立即給付乙方 元人民幣。
七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方．如果找不到原件票據(jù)應當出具書面說明。
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切職責。
九、（1）本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)＜中華人民共和國合同法＞的相關規(guī)定，違約方將承擔違約職責，將支付給對方違約金5000元。
（2）如果乙方違反此協(xié)議，應當將原先甲方給付的錢款全額退回，并再給付甲方5000元的違約金。
十、本協(xié)議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份。
協(xié)議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。
我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律職責
甲方：
乙方：
見證人：
年 月 日
調解協(xié)議書9
申請人：________________(寫明姓名或名稱等基本情況)
被申請人：________________(寫明名稱、地址、法定代表人姓名、職務)
案由：
_______________
_______________
(簡要寫明申請人的行政復議請求和案件的'事實)。
經本機關調解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：
_______________
_______________(協(xié)議的內容)。
上述協(xié)議，符合有關法律規(guī)定，本機關予以確認。
本調解書經雙方當事人簽字后，即具有法律效力。
_____________年__________月___________日
(行政復議機關印章)
申請人：______________(簽字)簽收時間：_________________
被申請人：_____________(簽字)簽收時間：________________
調解協(xié)議書10
甲方：
主要負責人：
乙方： 男，59歲，河東區(qū)重溝鎮(zhèn)吳坊頭村人
患者________ ，男，59歲，河東區(qū)重溝鎮(zhèn)吳坊頭村人。因身體不適，于20xx年6月13日到甲方就診，發(fā)現(xiàn)病人病情嚴重，值班醫(yī)生建議到上級醫(yī)院就診，病人未采納醫(yī)生建議繼續(xù)留下治療，后病情加重，雖經醫(yī)生全力搶救并撥打120病人還是發(fā)生意外死亡，雙方發(fā)生糾紛，經雙方協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、因乙方（親屬）拒絕做醫(yī)療事故技術鑒定，本糾紛性質無法認定。甲方本著同情的態(tài)度，一次性補償乙方醫(yī)療費等各項費用共計人民幣28000元（大寫：貳萬捌仟元整），付款時間20xx年6月15日1時。如此補償高于法定標準視為甲方自愿贈予，低于法定標準視為乙方（親屬）主動放棄。
二、本醫(yī)患糾紛一次性處理終結，雙方不得再有任何異議。乙方（親屬）以后不再提出任何無理要求，否則與甲方無關。
三、本協(xié)議雙方簽字后生效。
四、本協(xié)議書一式四份，甲乙雙方及見證人各執(zhí)一份，衛(wèi)生局存檔一份，具有同等法律效力。
甲方簽字：
負責人簽字：
乙方（親屬）簽字：
見證人：
________年_____月_____日
調解協(xié)議書11
甲方：
乙方：身份證號：
由于乙方在勞動合同期內主動申請辭職，甲、乙雙方在遵守相關法律、法規(guī)的前提下，經過充分、友好的協(xié)商，自愿達成以下協(xié)議，以茲雙方共同遵守：
一、甲、乙雙方的'勞動合同自年月日解除。
二、甲方一次性補助乙方各種費用元，該費用包括但不限于社會保險或綜合保險、值班很加班工資、補貼、休息日及法定節(jié)假日補償費等。
三、上述費用中，元為甲方應為乙方補繳的社保費用，現(xiàn)以現(xiàn)金方式支付給乙方，由乙方以個人身份，自行補繳社保。
四、在本協(xié)議簽訂之后日內，甲方將上述費用支付給乙方。
五、甲方將上述款項支付后，雙方關于勞動關系方面的權利與義務關系全部終結，今后不存在任何糾紛。
六、甲方承諾，本協(xié)議簽訂后，不得再以任何方式（包括但不限于訴訟、投訴等）向乙方主張任何權利。
七、乙方承諾，本協(xié)議簽訂后，不得再以任何方式（包括但不限于訴訟、投訴等）向甲方主張任何權利。
八、乙方如違反本協(xié)議，除將元退還甲方，還需向甲方支付違約金元整。
九、本協(xié)議內容乙方應嚴格保密，不得對任何人泄露。
十、本協(xié)議經甲乙雙方簽字（蓋章）后生效。
十一、本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，工會執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方簽字：
法定代表人或委托人（簽章）：
年月日
調解協(xié)議書12
甲方：
男
漢族
身份證：
乙方：
男
漢族
身份證：
20xx年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;三、協(xié)議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。
本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。
甲方：
乙方：
日期：
日期
調解協(xié)議書13
甲方：____________
乙方(工人)：
姓名：________
性別：____
年齡：____
身份證號碼：________
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的'，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：________
乙方簽字：________
時間：____年____月____日
時間：____年____月____日
見證人：________
調解協(xié)議書14
甲方：河北九瑞麟房地產開發(fā)有限公司
乙方：
乙方地址：市（縣）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村
乙方身份證號：
根據(jù)《合同法》和《土地管理法》以及相關的法律法規(guī)規(guī)定，經甲乙雙方協(xié)商一致，并經乙方村委會證明。現(xiàn)就甲方建設用地范圍內的地上青苗進行補償。達成如下協(xié)議：
一、 經村委會證明乙方有權與甲方簽訂本協(xié)議。并且有權領取屬于乙方所有權或管轄范圍內的青苗補償款。
二、 在甲方建設用地范圍內，乙方享有補償權利的全部內容如下：
以上青苗補償款合計為（小寫）： 元（大寫）：人民幣 元 乙方簽字：
三、甲乙雙方共同對甲方建設用地范圍內應當補償?shù)膬热莺颓闆r進行核實并予以公示。如果公示之后無人對乙方的權利人身份、補償?shù)臄?shù)量、補償?shù)慕痤~、乙方與甲方簽訂本協(xié)議的權利、乙方領取補償款的權利等事項提出異議。則甲方將根據(jù)本協(xié)議約定的補償金，自協(xié)議簽訂日起，一次性支付給乙方，乙方收到款項后不得以任何理由阻礙甲方施工。甲方不再支付任何款項給乙方。
四、協(xié)議實施后，地上所有物盡歸甲方所有，由甲方進行處置，未經甲方書面同意，乙方不得對已補償?shù)那嗝绲任锛皡^(qū)域內的`土地再次進行種植和利用。
五、簽署本協(xié)議時，乙方應當向甲方提供其作為補償權利人的證明資料。包括身份證，家庭戶口本，農村土地承包協(xié)議書等。
六、村委會作為本協(xié)議的見證方，對乙方的合法村民身份，被補償青苗所有人的身份及補償標準、數(shù)量、補償金額發(fā)放等相關事宜，給予見證、監(jiān)督、證明。
七、本協(xié)議如發(fā)生爭議，甲乙雙方應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成可以向當?shù)胤ㄔ浩鹪V。本協(xié)議自甲乙簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（蓋章）：乙方（蓋章）： 見證人（蓋章）：
甲方代表簽字： 乙方代表簽字： 見證人簽字：
簽訂日期： 年 月日
調解協(xié)議書15
甲方(父母方)：
乙方(兒子方)：
丙方(女兒方)：
為促進家庭和諧，保持家庭和睦，防止家庭糾紛，甲、乙、丙三方為座落于( )房子拆遷分配歸屬問題達成如下協(xié)議，以共同遵守。
第一條：( )房子為被拆遷房子，房子登記證號為( )登記的房子所有權人為甲方，具體為乙、丙之父(乙、丙之父周德祥以過世，其房子遺產受益人為尚凱華、周小鋒、周蕓三人共同繼承。
第二條：本協(xié)議所訴房子以被拆遷，拆遷補償方式有以下幾項：
1，拆遷費共記( )金額。經濟適用房兩套。
2，包括經濟適用現(xiàn)房壹套面積65平方，現(xiàn)房地址( )，總價值( ) 經濟適用期房壹套面積85平方，期房地址( )，總價值( )
3，拆遷費余款還剩( )金額。
第三條：本協(xié)議所訴房子拆遷補償分配如下:：
1，經濟適用現(xiàn)房壹套面積65平方，現(xiàn)房地址( )房子所有權歸于丙方。
2，經濟適用期房壹套面積85平方，期房地址( )房子所有權歸于乙方。
3，拆遷費余款( )歸于甲方。
第四條：甲方本著平等對待每個兒女的原則承諾，在享有該兩套經濟房居住權期間，不對該房作出任何處置行為。其拆遷費補償余款應公開，公平的使用。(每筆應記帳)
附：由于乙方經濟條件困難，甲方應對乙方之女上學所需贊助費給于補貼( )金額。
第五條：本協(xié)議所訴兩套經濟房如需裝修，需由甲、乙、丙三方共同協(xié)商。
第六條：本協(xié)議不改變乙、丙雙方對甲方應盡的法定贍養(yǎng)義務，也不改變乙、丙雙方對甲方除房子之外的`任何財產繼承份額權利。
第七條：本協(xié)議訂立后，乙、丙雙方每年都應抽出一定時間，帶上家人，到以上所述房子內陪甲方居住一段時間，以盡精神贍養(yǎng)之義務。
附：對甲方日后贍養(yǎng)問題的處理：
甲方(母親)由二位子女輪流負責服侍照顧，(按子女排行從大到小輪流進行，所輪子女確有特殊原因，應和其他子女協(xié)商費用解決)對甲方日常生活治療花銷，應以甲方的存款，工資支付。用盡后，由子女平攤出資進行。
第八條：對甲方的存款，工資處理問題： 考慮到甲方今后年齡漸高不能自理后，甲方的存款，工資由子女幫助保管并花銷，為此應公開透明，實進記帳制度。并附有開支登記薄冊。
第九條：本協(xié)議共兩頁，一式三份，每方各執(zhí)一份，自三方共同簽名之日起成立。
第十條：本協(xié)議效力約定：
除新的三方書面協(xié)議可以改變本協(xié)議約定內容之外，任何協(xié)議或單方指定均不得改變本協(xié)議內容，本協(xié)議法律效力高于除新三方協(xié)議之外的任何協(xié)議及其它指定行為(包括公證文書在內)
甲方：
乙方：
丙方：
訂立時間： 訂立地點：
公證處蓋章： 調解所蓋章：
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