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委托拆除合同格式通用
隨著人們法律觀念的日益增強，越來越多事情需要用到合同，它也是實現(xiàn)專業(yè)化合作的紐帶。合同有不同的類型，當然也有不同的目的，下面是小編為大家收集的委托拆除合同格式通用，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
委托拆除合同格式通用1
機械設(shè)備使用單位: 中天建設(shè)集團有限公司 (以下簡稱甲方)
機械設(shè)備安裝/拆卸單位: 東營市金洲起重設(shè)備有限公司 (以下簡稱乙方) 安裝/拆卸單位安裝資質(zhì)證書號:(魯)JZ安許證字[20xx]0505284
根據(jù)東營市建委關(guān)于《施工現(xiàn)場機械設(shè)備安全管理規(guī)定》和東營市安監(jiān)站局關(guān)于《東營市起重機械安全管理試行規(guī)定》的原則，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方協(xié)商就建筑起重機械的安裝/拆卸(以下簡稱安拆)相關(guān)事宜達成協(xié)議如下：
第一條機械安拆費用計算與支付
1、設(shè)備型號: SC200/200 ，設(shè)備編號: ;
2、工程名稱
3、使用地點
4、安裝工期從 年 月 日至 年 月 日止;
5、拆除工期從 年 月 日至 年 月 日止。
6、作業(yè)內(nèi)容為：施工升降機的安裝、頂升、降節(jié)、附墻、拆除。 二、合同費用及支付方式：
1.合同費用為： 元人民幣，大寫： 。
2.作業(yè)內(nèi)容明細： 。
3.結(jié)算方式： 。
4.支付方式： 。
第三條 雙方權(quán)利義務(wù)
一、甲方權(quán)利義務(wù)
1、有權(quán)要求乙方按合同約定如期進場安裝機械設(shè)備，但必須完善相關(guān)手續(xù)后方可安裝，否則后果由甲方負責。
2、負責組織甲方有關(guān)人員會同乙方研究確定機械設(shè)備的安裝位置等工作，并要及時做好記錄。
3、負責機械設(shè)備基礎(chǔ)的設(shè)計與施工，并組織機械設(shè)備基礎(chǔ)驗收。
4、負責機械設(shè)備基礎(chǔ)預(yù)埋件和接地裝置的埋設(shè)，負責基礎(chǔ)的日常維護和檢查工作。
5、負責提供的機械設(shè)備基礎(chǔ)內(nèi)業(yè)技術(shù)資料包括：機械設(shè)備基礎(chǔ)設(shè)計圖、驗收合格相關(guān)資料、基礎(chǔ)砼試塊報告、鋼筋、預(yù)埋件隱蔽部分驗收記錄，并做好基礎(chǔ)沉降觀測記錄。
6、機械設(shè)備安裝前，負責為機械設(shè)備提供總功率為KW的電源(380V±5%)。負責提供由配電箱(房)至機械設(shè)備基礎(chǔ)處的專用開關(guān)箱與電源線，電源線應(yīng)采用"三相五線"制，專用開關(guān)箱內(nèi)應(yīng)符合"一機一閘一漏一箱 "。
7、機械設(shè)備安裝完畢，委托檢測單位進行檢測，并承擔檢測的相關(guān)費用;檢測合格后，組織出租、安裝、監(jiān)理等有關(guān)單位進行驗收;驗收合格后方可投入使用，未經(jīng)驗收或者驗收不合格的不得使用。
8、機械設(shè)備使用過程中，若需頂升附著，應(yīng)提前方統(tǒng)籌安排;附著安裝前，應(yīng)按乙方編制的《附著頂升方案》做好附著鐵件預(yù)埋;附著鐵件預(yù)埋后，應(yīng)派架子工在預(yù)埋鐵件相應(yīng)高度處搭設(shè)附著安裝人員操作防護平臺，以便乙方的安裝、拆卸作業(yè)。附著后要組織驗收，驗收合格后才能使用。
9、機械設(shè)備進場安裝、拆卸退場前，負責做好進(退)場道路壓實，作業(yè)場地的平整，周邊障礙物(含外架)的清除等工作，此因場地受限，大于的汽車吊作業(yè)所增加的費用由甲方承擔。
二、乙方權(quán)利義務(wù)
1、有權(quán)要求甲方按合同約定支付機械設(shè)備安拆費用。
2、積極配合甲方做好機械設(shè)備安裝位置的確定和基礎(chǔ)預(yù)埋的技術(shù)指導(dǎo)，并參與基礎(chǔ)驗收工作。
3、負責根據(jù)工程及機械設(shè)備情況編制安拆專項施工方案，經(jīng)本單位技術(shù)負責人審批簽字，報施工及監(jiān)理單位審核并告知當?shù)貦C械設(shè)備備案機關(guān)后方可進行作業(yè)。
4、負責組織人員進行機械設(shè)備的進場安裝、頂升加節(jié)、附著錨固、拆卸、退場等工作，并在雙方約定的時間內(nèi)完成。
5、負責提供安拆作業(yè)所需的輔助起重設(shè)備以及吊具、索具等器械。
6、機械設(shè)備所需附著，由乙方提供，同時提供質(zhì)保書，并經(jīng)本單位技術(shù)負責人審核后方可安裝。發(fā)生的費用按合同約定。
7、機械設(shè)備安裝完畢，負責按照安全技術(shù)標準及使用說明書的有關(guān)要求對機械設(shè)備進行自檢、調(diào)試和試運轉(zhuǎn)。
8、負責提供的.內(nèi)業(yè)技術(shù)資料包括：相應(yīng)安裝資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、安拆管理人員證書、安拆作業(yè)人員上崗證、安拆專項施工方案、頂升加節(jié)、附著錨固專項施工方案、自檢合格報告、安裝拆卸安全技術(shù)交底記錄等。
第四條 雙方安全責任
一、甲方安全責任
1、甲方應(yīng)向乙方提供確保建筑起重機械設(shè)備進場安裝、拆卸所需的施工條件，并設(shè)置安全警戒區(qū)。
2、甲方應(yīng)根據(jù)不同施工階段、周圍環(huán)境以及季節(jié)、氣候的變化，對建筑起重機械采取相應(yīng)的安全防護措施。
3、甲方應(yīng)指定專職機械設(shè)備管理人員、專職安全員進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。
二、乙方安全責任
1、乙方組織的安拆作業(yè)人員須持證上崗并按規(guī)定穿戴好安全防護用品，嚴格遵守安拆程序和安全操作規(guī)程，嚴格按照經(jīng)審批的安拆專項施工方案進行作業(yè)。
2、乙方組織機械設(shè)備安拆、頂升加節(jié)、附著錨固作業(yè)必須在白天或照明良好的夜間進行，不得在大風、濃霧和雨雪天氣進行作業(yè)。
3、乙方在安拆前應(yīng)對吊具索具以及機械設(shè)備各部件進行檢查，同時對輔助起重設(shè)備進行檢查，確認正常后方可開始安拆。
4、乙方每次作業(yè)前，須對參與作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底并簽字確認。在作業(yè)條件符合要求的前提下，乙方對機械設(shè)備安(拆)、頂升加節(jié)(降節(jié))、附著錨固等作業(yè)過程的安全生產(chǎn)負責。
第五條 違約責任
一、甲方違約責任
1、甲方未按合同約定做好機械設(shè)備安拆前場地平整、周邊障礙物(含外架)的清除工作，影響安拆而產(chǎn)生的責任與費用由甲方承擔。
2、甲方未按合同約定按時支付機械設(shè)備安拆費，逾期日，按同期銀行貸款利息的3倍的標準向乙方支付延期違約金。
標準向乙方支付延期違約金。
二、乙方違約責任
乙方承諾安裝在天內(nèi)完成，乙方未按合同約定時間逾期超過日完成機械設(shè)備安裝拆卸，須支付違約金 元/天。
第六條 不可抗力
當事人一方因不可抗力不能按照約定履行本合同的，根據(jù)不可抗力的影響，可部分或全部免除責任;當事人一方因不可抗力不能履行合同的，應(yīng)當及時告知對方，并自不可抗力結(jié)束之日起日內(nèi)向?qū)Ψ疆斒氯颂峁┳C明。
第七條 爭議解決
本合同項下發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，也可由行業(yè)主管部門調(diào)解，協(xié)商或者調(diào)解不成的，按下列第 2 種方式解決。
向人民法院提起訴訟;
第八條 其他條款
1、本合同自雙方簽字并蓋章之日起生效。本合同及附件共頁，一式份，具有同等法律效力，其中甲方份，乙方份，余下的告知備案使用。
2、本合同附件以及合同履行過程中形成的各種書面文件，經(jīng)雙方簽署確認后為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。
3、本合同未盡事宜，雙方可協(xié)商簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
4、合同簽訂地
使用單位：(甲方簽章) 安裝/拆卸單位：(乙方簽章) 法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
電 話： 電 話：
郵 政 編 碼 ： 郵 政 編 碼 ：
年 月 日 年 月 日
委托拆除合同格式通用2
委托方: 地址:
受托方: 地址:
根據(jù)《__實施方案》的相關(guān)規(guī)定,并鑒于"某某采購文件規(guī)定"或者"鑒于雙方在競爭性談判中達成的協(xié)議",雙方約定如下:
一,委托服務(wù)事項
(一) .
(二) .
二,委托服務(wù)標準
(一) .
(二) .
注:各單位可根據(jù)購買服務(wù)內(nèi)容的不同,根據(jù)招投標文件制定各自的服務(wù)標準.
三,委托服務(wù)要求
(一) .
(二) .
注:各單位可根據(jù)購買服務(wù)內(nèi)容的不同,根據(jù)招投標文件制定各自的服務(wù)要求.
四,委托服務(wù)期限
年 月 日起至 年 月 日止.
(建議合同期限不超過三年)
五,雙方權(quán)利義務(wù)
(一)委托方責任:
1.委托方對受托方在委托權(quán)限范圍內(nèi)完成委托事項負有指導(dǎo),監(jiān)督責任.
2.將與委托事項相關(guān)的設(shè)備,檔案資料,信息數(shù)據(jù)等移交給受托方,并辦理好書面交接手續(xù).
3.按照約定向受托方支付服務(wù)費用.
4.負責處理委托服務(wù)對象或其他群眾對受托人的投訴.
5.發(fā)現(xiàn)受托方存在違反約定行為的,有權(quán)要求其限期整改.
6.委托協(xié)議期滿或提前解除,終止后,依法收回交由受托方使用的設(shè)備,檔案資料,信息數(shù)據(jù)等.
7. .
(二)受托方責任:
1.受托方必須在委托的權(quán)限和范圍以及生效時限內(nèi)完成委托事項,并按照委托方要求提供完成委托事項的工作總結(jié)和相關(guān)臺帳資料給委托方.
2.受托方有維護委托方的聲譽義務(wù),受托方不能以委托方名義從事與委托事項無關(guān)的工作.
3.受托方應(yīng)獨立完成委托事項.未經(jīng)委托方書面同意,受托方不得向他人轉(zhuǎn)讓該委托事項.
4.受托方應(yīng)每季度(或半年)定期向委托方書面報告工作情況,并指定專人負責與委托方聯(lián)系.
5.受托方應(yīng)按年度向委托方提交委托經(jīng)費使用報告或財務(wù)審計報告.
6.受托方應(yīng)按照委托方的要求,履行保密義務(wù).
7.委托協(xié)議期滿或提前解除,終止后,應(yīng)將使用委托方的'設(shè)備,檔案資料,信息數(shù)據(jù)等財務(wù)按照經(jīng)委托人確認的財產(chǎn)清單交還委托方.
8. .
六,委托服務(wù)費用
(一)本委托事項的費用包括: , , 費用等,共計人民幣 元( 元).
(二)經(jīng)費用途:
1. .
2. .
(三)支付方式:
(按照經(jīng)費支付與服務(wù)提供情況相結(jié)合原則,采取經(jīng)委托方認可受托方服務(wù)后按月支付或分批次支付等靈活的方式.)
委托人開戶銀行: .
賬 號: .
七,協(xié)議提前終止或解除
有下列情形之一的,本協(xié)議自委托方向受托方發(fā)出書面通知之日起提前終止:
(一)委托方的職能發(fā)生轉(zhuǎn)變,不再具有委托職能.
(二)原來適用于委托服務(wù)的法律法規(guī)或政策發(fā)生變化.
(三)委托方發(fā)現(xiàn)受托方出現(xiàn)喪失或部分喪失履行委托服務(wù)能力的情況后通知受托方限期整改,但期限屆滿后沒有改善的
(四)受托方在合同期限屆滿之前明確表示不再履行合同的
(五)存在其他事項導(dǎo)致不能實現(xiàn)合同目的經(jīng)雙方協(xié)商不再履行本協(xié)議的
八,違約責任
任一方在履行本協(xié)議過程中,由于不全面或不及時履行協(xié)議而給另一方造成損失的,應(yīng)承擔繼續(xù)履行,采取補救措施或者賠償損失的違約責任.
九,爭議解決方式
本協(xié)議在執(zhí)行中發(fā)生爭議,由當事人雙方協(xié)商解決.協(xié)商不成的,按照法律規(guī)定的途徑解決.
十,其他約定
(一)本協(xié)議書未盡事宜,由雙方協(xié)商解決,可以簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議書具有同等法律效力.
(二)本協(xié)議書由委托,受托雙方蓋章或代表人簽字之日起生效.
(三)本協(xié)議書一式六份,委托單位,受托單位,政府采購中心各一份,并報市編制部門,市財政部門和市民政部門各備案一份.
(四) .
委 托 方:(蓋章) 受 托 方:(蓋章)
法定代表人:(簽字) 法定代表人:(簽字)
年 月 日 年 月 日
委托拆除合同格式通用3
委托方(甲方)：官渡區(qū)吳進街道辦事處環(huán)城南路262號舊城改造指揮部、昆明昱誠源房屋拆遷有限公司
受托方(乙方)：云南際云房屋拆遷工程有限公司
一、 承包方式、內(nèi)容及范圍
(一) 承包方式：以人民幣300000元(大寫：叁拾萬元整)拆除包干。
(二) 內(nèi)容：拆除產(chǎn)生的建筑垃圾，廢舊物資 在規(guī)定時間內(nèi)全部清運出場，垃圾處置由乙方自行解決，房屋拆至室內(nèi)地坪。
(三) 項目概況分析：項目位于昆明環(huán)城南路262號，東至環(huán)城巷;南至吳井路與環(huán)城巷交叉口;北至環(huán)城巷與環(huán)城南路交叉口(幸福家園);西至吳井路。用地總面積約53畝，涉及5家單位，拆遷總面積約
5.6萬平方米，涉及私人房370多戶。
其中：
吳井文化百貨市場建筑面積約3萬平方，
昆明市紡織品公司建筑面積約4500平方，住宅約72戶; 地質(zhì)礦產(chǎn)局物質(zhì)供應(yīng)處建筑面積約4000平方，住宅約62戶; 水電十四局建筑面積約9000平方，住宅約108戶;
云南省公路局宿舍建筑面積約9800平方，住宅約134戶。 拆除量：乙方受托拆除范圍內(nèi)居民約 戶，單位 家，租地建房及集體土地家，需拆除房屋及附屬物面積約 平方米，拆除預(yù)算約 萬元。(確切戶數(shù)及拆除面積待拆除工程完成后按有關(guān)規(guī)定經(jīng)雙方審核后確定)。
二、 拆除時間：工期
(一) 施工時間： 年 月 日
(二) 工 期： 天
三、 權(quán)利和義務(wù)：
(一) 甲方的義務(wù)
1、 騰空需拆除的舊房，向乙方進行現(xiàn)場交底。
2、 負責配合好周邊單位的協(xié)調(diào)。
(二) 乙方的義務(wù)
1、 在甲方規(guī)定的期限內(nèi)完成舊房的拆除工程，及時清除拆除建筑垃圾。
2、 嚴格執(zhí)行施工規(guī)程 ，規(guī)范施工。
3、 施工現(xiàn)場的一切設(shè)備，材料等自行保管。
4、 因噪音、灰塵、震動等施工帶來的問題自行協(xié)調(diào)處理。
5、 清運垃圾所需辦理的《處置證》、《準運證》及清運過程中所產(chǎn)生的一切費用自行解決。
四、安全施工要求
(一) 乙方必須采取嚴格的操作規(guī)程，承擔由于操作不當造成事故的.責任和因此發(fā)生的費用。
(二) 雇傭有經(jīng)驗的工人進行拆除，確保施工安全，并做好有效的安全防范措施。
(三) 在施工現(xiàn)場拉上警戒線，嚴禁無關(guān)人員進入施工現(xiàn)場，進入施工現(xiàn)場的工人必須配戴安全帽，做到安全第一、文明施工。
(四) 操作人員必須身體健康、持證上崗，確保施工安全。
(五) 在拆除過程中，操作人員以及行人的安全由乙方負責。
五、工程質(zhì)量及驗收
(一) 所有建筑垃圾必須全部清運，驗收以室內(nèi)地坪為準，場地不清、不見地坪，不予驗收。
六、 本合同一式肆份，各執(zhí)兩份，雙方蓋章后生效。
甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)
法定代表人： 法定代表人：
代理人： 代理人：
日 期： 日 期：
委托拆除合同格式通用4
甲方委托人a;：
乙方受托人a;
依據(jù)國家法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿和協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就甲方委托乙方，乙方按受甲方委托從事X公司地面建筑的代理事項達成一致，特訂立本合同。
第一條 委托事項
甲方委托乙方承攬X公司____區(qū)擴建地面建設(shè)工程項目。
第二條 委托代理期限
乙方自本合同訂立后的次日起_____個工作日完成全部代理事項，如因甲方原因耽誤，工作日相應(yīng)順延。
第三條 付款時間、付款方式
甲乙雙方簽訂合同后由甲方付給乙方先期資金500萬元，后根據(jù)工程進度和決算付款。
第四條 甲乙雙方相互提供相應(yīng)證件
1.營業(yè)執(zhí)照
2.稅務(wù)登記證
3.組織機構(gòu)代碼證
4.礦建資格證
5.法定代表人身份證明
6. 銀行開戶證明
第五條 甲方義務(wù)
按時提供相關(guān)資料，依照合同約定的付款時間，方式支付乙方款項。
第六條 乙方的.義務(wù)
乙方確保代理事項真實合法，按照甲方的委托和設(shè)計圖紙、按時、保質(zhì)施工，竣工后按相關(guān)預(yù)算結(jié)算工程款項，并接受甲方的監(jiān)督管理。
第七條 其它事項約定
本合同履行期間，甲乙雙方因履行本合同而簽署的補充協(xié)議和其它書面文件，均為本協(xié)議不可分割的一部分，具有同等法律效力。
第八條 違約責任
1.甲乙雙方履行本合同期間，如因不可抗力，國家法律、法規(guī)、政策等原因致使本合同無法履行時，雙方均不承違約責任。
2.如一方違約，給對方造成的全部損失由違約方賠償給對方，同時解除委托合同。
第九條 合同爭議的解決辦法
本合同如發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決，如協(xié)商不成，依法向有管轄權(quán)的人民法院起訴。
第十條 合同生效日期
本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后即發(fā)生效力，合同文本一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(章) 法定代表人：
公司住址：____市____區(qū)龍鳳北XX109號
聯(lián)系電話：
乙方(章) 法定代表人：
公司住址：
聯(lián)系電話：
簽訂日期：________年____月
委托拆除合同格式通用5
項目名稱：北京欣安天成投資管理公司三隊院內(nèi)辦公房 委托方(下稱甲方)：北京市國土資源局石景山分局 受托方(下稱乙方)： 簽訂時間：年
簽訂地點：北京市國土資源局石景山分局
雙方經(jīng)協(xié)商，為完成北京欣安天成投資管理公司三隊院內(nèi)辦公房項目拆除任務(wù)，甲方將衛(wèi)星監(jiān)測圖斑40號占耕地的拆除工作事宜委托給乙方實施，雙方達成以下條款共同遵守：
一、甲方責任
1、負責辦理被拆除單位的各項工作，按本合同約定的取費標準和支付方式向乙方支付拆除清運服務(wù)費。
2、負責確定拆除范圍和拆除方案。
3、負責協(xié)調(diào)相關(guān)部門之間的拆除事宜。
4、監(jiān)督乙方的工作進度。
二、乙方責任
1、負責對受托拆除范圍內(nèi)的'被拆除情況進行調(diào)查、核定等工作。
2、嚴格按有關(guān)法律、法規(guī)、政策實施拆除工作。
3、對受托范圍內(nèi)發(fā)生的重大突發(fā)事件要果斷采取措施并及時向
甲方及有關(guān)管理部門匯報。
4、負責根據(jù)甲方要求編制拆除范圍內(nèi)的拆除工作計劃、編制拆除補償方案及相關(guān)文件，并報甲方確認。
5、負責對拆除范圍內(nèi)已騰空的住房及時驗收、拆除并清運渣土，要求清至自然地坪，恢復(fù)地貌，達到耕種條件。
6、在拆除過程中及時向甲方及有關(guān)部門反饋各類信息。
7、按期完成拆除工作，如未能按期完成，甲方按照有關(guān)規(guī)定處理。
8、辦理城管、交通、渣土消納等申報手續(xù)，協(xié)調(diào)有關(guān)事宜。
三、拆除費用及結(jié)算方式
1、雙方同意本合同拆除服務(wù)費按拆除面積元/平方米進行計算，其中拆除面積 1000 平方米，總計 3 萬元，甲方在乙方完成全部拆除工作后向乙方支付拆除服務(wù)費。
2、未達到合同規(guī)定責任要求的，甲方按照相關(guān)的規(guī)定追究乙方違約責任，違約金額計入結(jié)算價。
四、其它事宜
1、本合同自甲乙雙方簽字、蓋章之日起生效，其中任何一方未經(jīng)同意不得隨意更改。如有未盡事宜，雙方協(xié)商另行簽訂補充合同，補充合同與本合同具有同等法律效力。
2、在本合同履行中發(fā)生爭議雙方不能協(xié)商解決的，提交甲方所在地法院解決。
3、本合同正本一式四份，甲、乙雙方各持兩份。
甲方(蓋章)：
法定代表人或
授權(quán)代理人(簽字)：
日期： 年 月 日乙方(蓋章)： 法定代表人或 授權(quán)代理人(簽字)： 日期： 年 月 日
委托拆除合同格式通用6
一、格式
甲方(遺贈人)：______________(寫明姓名、住址)
乙方(受贈人)：______________(寫明姓名、住址)
甲乙雙方就遺贈事宜達成協(xié)議如下：_________________
一、甲方所有的_______________(寫明遺贈財產(chǎn)的基本情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權(quán)的證明為：_________________(寫明證明甲方擁有所有權(quán)的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應(yīng)有房產(chǎn)所有權(quán)證)。
二、乙方應(yīng)于每月十日前給付甲方生活費__________元，醫(yī)療補助費__________元(可以約定其他費用)。
三、乙方應(yīng)在甲方去世后三十日內(nèi)辦理贈與財產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的`，視為拒絕遺贈，其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。
四、甲方應(yīng)負對遺贈財產(chǎn)的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產(chǎn)。如果甲方故意將財產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權(quán)終止協(xié)議。
五、乙方應(yīng)當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)三個月不給付費用的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。
六、本協(xié)議自__________日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方：______________(簽字、蓋章)
乙方：______________(簽字、蓋章)
代書人：______________
見證人1：_________________
見證人2：_________________
_____年_____月_____日
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