醫(yī)院授權委托書格式

醫(yī)院授權委托書格式

　　在委托人的委托書上的合法權益內，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在我們遇到，接觸并使用委托書的人越來越多，那么你有了解過委托書嗎？以下是小編整理的醫(yī)院授權委托書格式，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)院授權委托書格式1

　　茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國

　　確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托:代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供之用。

　　此致醫(yī)院

　　委托人：(簽章)身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號：

　　戶籍地：

　　年月日

　　委托人證件影印本受托人證件影印本

醫(yī)院授權委托書格式2

　　患者姓名：XXX;性別：X;年齡：X;病歷號：XXXXX

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的'簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(手印)年月日

　　受托人簽名：(手印)年月日

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