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      2. 管道維修合同

        時間:2023-11-04 15:15:11 王娟 維修合同 我要投稿

        管道維修合同(精選13篇)

          在人們越來越相信法律的社會中,隨時隨地,各種場景都有可能使用到合同,簽訂合同是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么我們擬定合同的時候需要注意什么問題呢?以下是小編收集整理的管道維修合同,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        管道維修合同(精選13篇)

          管道維修合同 1

          甲方:

          法定代表人:

          乙方:

          電話號碼:

          甲方與乙方本著互利互惠原則,通過友好協(xié)商簽定以下信息產(chǎn)品維修維護合同。

          一、該合同所包括的信息產(chǎn)品如下:

          產(chǎn)品名稱:_______

          維修項目:_______

          金額:_______(人民幣)

          備注:_______

          二、由乙方為甲方提供信息產(chǎn)品免送維修服務,相應服務條款如下:

          1、合同有效期內(nèi),乙方只對本合同所列產(chǎn)品實施維修,如需更換零件甲方應承擔零件費用。

          2、如果乙方認為該產(chǎn)品需要取回修理,則乙方技術人員將直接前往甲方處取機。

          3、合同有效期內(nèi),乙方將對本合同所列產(chǎn)品進行兩次免費清潔。

          4、本合同不涉及有關軟件或網(wǎng)絡支持服務,凡涉及軟件或網(wǎng)絡支持問題的維修服務,均按照乙方收費服務標準收費。

          5、乙方實施維修地點為該合同所包括的甲方信息產(chǎn)品現(xiàn)在(合同簽字日)使用所在地。

          6、甲方應對其專有的機密信息的.安全自行負責。

          三、合同生效及合同期限:本合同經(jīng)甲乙雙方簽字,蓋章確認,方可生效。合同期限是本合同生效日起一周內(nèi)。

          四、本合同一式兩份,雙方各持一份,具有同等效力。乙方擁有對本合同的解釋權。

          未盡事宜雙方協(xié)商解決。

          甲方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日

          乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日

          管道維修合同 2

          甲方:

          乙方:

          經(jīng)雙方協(xié)商甲方將_______新建的宿舍樓與實訓樓的消防管道安裝工程承包與乙方施工(該工程只包工,不包括一切材料)在平等互利的基礎上共同一致達成以下協(xié)議:

          1、施工范圍:

          乙方負責消防的'所有管道,包括消火栓及箱體安裝,屋面環(huán)網(wǎng),屋面試驗消火栓及接屋面水箱,與學校主水管碰接及室外消防車接水頭,管洞套管安裝等,乙方負責底層開挖與回填及箱體預留洞。

          2、質量要求:

          以有關部門驗收為準。

          3、計算單價:

          本工程一次總計工程款貳萬元整。

          4、付款方式:

          宿舍樓完工付該幢樓工程金額的三分之二,實訓樓及所有工程完工付總金額的80%,余款收合格后付清。

          5、食宿由乙方自理,安全由乙方自行負責。另乙方在校施工過程中不違章操作,遵守該工程的一切規(guī)章制度。

          以上五條雙方共同遵守,如有違反,由違反方支付對方違約金3000元,本協(xié)議一式二份,雙方簽字之日起生效。

          甲方:

          乙方:

          _______年_______月_______日

          管道維修合同 3

          甲方:

          乙方:

          因辦公樓衛(wèi)生間內(nèi),下水道年久失修,造成阻塞,污水橫流,給辦公、生活造成了不便,為營造一個良好的辦公、生活環(huán)境,甲、乙雙方就更換維修此下水道工程達成協(xié)議如下:

          一、工程地點:

          _______

          二、工程內(nèi)容:

          下水道安裝及改造。

          三、工程質量:

          1、PVC管必須為國標產(chǎn)品。

          2、管道施工、安裝符合國家安裝工藝要求,做到底板平整、安裝牢固,確保排水通暢。

          四、工程時間:

          _______年11月29日至_______年12月________日止。

          五、工程造價:

          工程總造價為_______元(整),包工包料。

          六、付款方式:

          工程結束后,經(jīng)驗收合格憑票付款,金額為________整,一次性付清。

          七、其它約定事項

          1、保修期為1年,如因質量問題出現(xiàn)滲水、漏水以及被雨水或大風損毀等情況,由乙方負責維修,費用由乙方承擔。

          2、乙方應遵守工程建設安全生產(chǎn)有關管理規(guī)定,嚴格按安全標準組織施工,因施工安全造成的一切后果,均由乙方全權負責。

          八、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方共同簽字后生效。

          甲方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日

          乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日

          管道維修合同 4

          甲方:

          乙方:

          經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,甲方將__________市八面通鎮(zhèn)溫馨家園小區(qū)住宅樓北樓下水管道維修工程承包給乙方,具體事宜如下:

          一、工程范圍:甲方小區(qū)住宅樓北樓污水管道維修。

          二、承包方式:甲方以包工包料形式承包給乙方。

          三、工程要求:乙方負責甲方小區(qū)北樓住宅樓1-5單元所有壞損污水管道的維修,保證各單元污水總管道與院內(nèi)過水井通暢;疏通院內(nèi)屬于北樓的`各過水井,保證過水井之間通暢;排除北樓地溝內(nèi)淤堵的污物,維修地溝內(nèi)壞損并影響排污的管道。乙方負責溝渠開挖,購買工程所有材料,保證材料質量,工程完工后所有開挖地面回填完整。

          四、以上工程總計價款8000元,工程結束驗收合格后,由甲方一次性支付乙方。

          五、工程總工期2天,從_______年10月7日至_______年10月8日,乙方須保證按期完工。

          六、其他要求:乙方在施工期間須文明施工,設臵安全設施,因施工發(fā)生的一切安全事故責任由乙方負責。

          七、工程質量保修期1年,保修期間因工程質量原因造成的排污管道塌陷、堵塞等問題,乙方負責無條件免費維修。

          八、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

          九、本合同從簽訂之日起生效。

          甲方:乙方:

          簽章:簽章:

          日期:日期

          管道維修合同 5

          甲方:

          乙方:

          根據(jù)《中華人民共和國合同法》的規(guī)定,以及有關法律、法規(guī),在自愿、平等的基礎上,合同雙方就管道維修工程事宜,經(jīng)協(xié)商,達成一致,簽訂本合同。

          一、工程名稱:

          _______

          二、工程地點:

          _______

          三、承包方式:

          乙方包工包料。

          四、工程合同造價:

          暫造價為人民幣:捌仟叁佰陸拾陸元整,8366元,最終總造價以決算審計為準。

          五、施工期限:

          _______年_______月_______日至_______年_______月_______日。工期為天;工期每延期一天建設單位有權按合同總造價的3%扣罰施工單位工程款。工期如遇特殊情況不能按期完工,應由施工單位書面向建設單位提出,雙方協(xié)商適當延期。

          六、工程質量及驗收:

          施工單位應依照建設單位提供的相關技術資料要求,嚴格按國家頒發(fā)的有關技術規(guī)范標準和有關部門的審批方案施工,以確保施工質量。施工期間建設單位應委派現(xiàn)場監(jiān)督人員監(jiān)督施工質量,并會同施工單位協(xié)商解決施工中疑難和隱蔽性工程質量驗收、簽證。工程竣工后,邀請質檢部門專職檢查人員與甲、乙雙方共同參與驗收,驗收時乙方需提供本工程所用材料的檢驗報告和合格證等相關證件。

          七、雙方責任:

          甲方:

          1、保證“三通”(水、電、路)施工條件。提供相關圖紙技術資料,派現(xiàn)場監(jiān)督人員監(jiān)督工程質量進度。

          2、有責任監(jiān)督將全部工程款轉入施工單位指定賬戶。

          3、辦理除質量技術監(jiān)督部門外的所有法規(guī)性施工手續(xù)。

          乙方:

          1、對施工環(huán)境的安全要檢查監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)安全隱患要及時采取措施予以糾正。

          2、乙方技術人員要持證上崗,認真研究圖紙,安排好施工進度,把好質量關、安全關,堅持每天填寫施工記錄,每天清理現(xiàn)場垃圾,交工前徹底清理現(xiàn)場衛(wèi)生。

          3、遇特殊情況需及時與甲方說明情況,避免不必要的損失。

          4、保證施工現(xiàn)場的.施工安全,施工期間乙方發(fā)生的一切安全事故,均由乙方承擔。

          八、質量保修:

          保質期二年。在保質期內(nèi),乙方維修、改造或安裝的部分(包括設備、管道等),在運行過程中出現(xiàn)問題(造成直接經(jīng)濟損失的,由乙方賠償由此給甲方所帶來的一切損失。)乙方無償維修、更換(或另行安裝)。因操作不當造成的事故,責任由甲方承擔。

          九、違約責任:

          本合同經(jīng)甲、乙雙方蓋章、簽字后生效。不得單方違約、廢止合同;若單方違約、廢止,應按合同總造價的百分之十五作為違約金賠償對方。

          十、解決合同糾紛的方式:

          雙方因履行本合同發(fā)生爭議糾紛時協(xié)商解決;協(xié)商不成,雙方同意提交延安仲裁委員會仲裁。

          十一、本合同正本一式三份,甲乙雙方各持一份。

          甲方(公章):_________乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日_________年____月____日

          管道維修合同 6

          發(fā)包方(甲方):_______承包方(乙方):_______

          根據(jù)《中華人民共和國合同法》之規(guī)定,甲乙雙方經(jīng)共同友好協(xié)商,就污水處理場地溝管道更換維修工程有關事項一致達成以下協(xié)議:

          一、工程概況

          1、工程名稱:_______

          2、工程地址:_______

          3、項目內(nèi)容:維修、更換地溝污水管道

          4、工程工期:自開工日__年__月__日起至__年__月__日內(nèi)完工。

          二、甲方職責

          1、甲方提供乙方所需電源

          2、甲方有權對該施工材料進行檢驗,對工程進行檢查驗收。

          3、甲方有權對該工程技術質量進行管理,協(xié)調施工。

          4、甲方有權對該工程技術質量存在問題及隱患提出建議和要求返工或重建。

          三、乙方職責

          1、由于乙方施工措施不力造成的工程質量問題,需要返工或重建而因此產(chǎn)生的`工期延誤和經(jīng)濟損失全部由乙方自己承擔。

          2、乙方應按照現(xiàn)場文明施工及環(huán)保有關條例進行施工,遵守當?shù)卣、有關部門及甲方對施工現(xiàn)場的一切規(guī)定和要求,并承擔因乙方自己違反有關規(guī)章制度造成的損失和責任。

          四、付款方式

          合同工程包干總價(含普通稅票)共計人民幣:19800元整(大寫:壹萬玖仟捌佰圓整)。工程完工后交由甲方驗收,驗收合格后甲方一次性支付給乙方。

          五、施工安全職責

          此包工合同施工期間乙方施工人員應遵守當?shù)卣、有關部門及甲方對施工現(xiàn)場的一切規(guī)章制度、管理規(guī)定并服從甲方的監(jiān)督和管理,由于乙方安全措施不力造成的財產(chǎn)損失、人身損害、人身傷亡等任何安全事故及因此產(chǎn)生的一切費用和責任都由乙方全部承擔,甲方不承擔任何費用和責任。

          本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,合同自雙方簽章之日起生效,至竣工驗收合格后終止。

          甲方:__(蓋章)乙方:(蓋章)__

          授權代表:__授權代表:__

          日期:__年__月__日日期:__年__月__日

          管道維修合同 7

          甲方:

          乙方:

          為了保障人員的生命財產(chǎn)安全,保證消防設備能正常工作,一旦發(fā)生火災,能真正起到自動報警和自動滅火的作用。根據(jù)國家消防有關規(guī)定,現(xiàn)甲方將公司內(nèi)所有的消防設施的維修工作委托給乙方。為了明確責任,分工協(xié)作,互相配合,經(jīng)雙方協(xié)商同意,特訂本合同如下:

          第一條:維修的消防工程名稱:

          ____________。

          第二條:維修的消防工程地址:

          ____________。

          第三條:維修的`消防工程范圍:

          1、火災自動報警系統(tǒng);

          2、消防控制聯(lián)動系統(tǒng);

          3、消火栓系統(tǒng);

          4、自動噴淋系統(tǒng);

          5、二氧化碳滅火系統(tǒng)(包括濃度報警系統(tǒng));

          6、七氟丙烷滅火系統(tǒng);

          7、應急照明及疏散指示系統(tǒng);

          第四條:工程期限、費用及付款方式:

          本次消防系統(tǒng)維修工期為二十天,自______年______月______日起至______年______月______日止,維修單價按原簽訂的合同單價支付,費用為:______整(大寫:______整),支付方式:工程竣工驗收后,支付80%,竣工驗收三個月后,如無質量問題再支付剩余的20%。

          第五條:合同生效

          本合同一式二份,甲方一份、乙方一份,自雙方代表簽字,單位蓋章后生效,本合同有效期子______年______月______日起至______年______月________日止。

          甲方(公章):_________乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日_________年____月____日

          管道維修合同 8

          委托方(以下簡稱甲方):

          服務方(以下簡稱乙方):

          根據(jù)《中華人民共和國合同法》,經(jīng)雙方友好協(xié)商,就甲方的消防設備委托乙方進行維修,達成如下協(xié)議條款,共同遵守。

          一、項目名稱:

          _____________________

          二、項目地點:

          _____________________

          三、委托內(nèi)容:

          甲方委托乙方維修火災自動報警/消防聯(lián)動控制系統(tǒng)(包工包料)。

          四、協(xié)議起止日期:

          本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起即為生效,維修費用結清時本協(xié)議解除。

          五、雙方義務和責任:

          1、甲方需提供消防系統(tǒng)的全套竣工資料,如果竣工資料不全,應提供消防平面圖或建筑結構圖,以保證乙方的維護保養(yǎng)工作能得到順利進行,其中包括消防水系統(tǒng)、電系統(tǒng)的系統(tǒng)圖及平面圖,主要消防產(chǎn)品資料等。在維護過程中,乙方如需原設計、施工單位提供有關資料,甲方應牽頭做好協(xié)調工作。

          2、在對某些隱蔽工程進行維修時,乙方應盡量保護原設施,若不可避免要對原裝修進行改動,由甲乙雙方協(xié)商解決。

          六、維修費用及其付款結算辦法:

          1、經(jīng)雙方協(xié)商,該項工作維修費_______元。(大寫:_______元整)。

          2、協(xié)議雙方簽字蓋章生效后一周內(nèi)支付協(xié)議額的_______%的'維護費,即_______元。(大寫:_______元整)。

          3、協(xié)議維修項目內(nèi)容運行正常,乙方提供一周內(nèi)付清余款。

          七、維修方案與質保期:

          乙方應根據(jù)甲方公司維修標準開展相應的維修工作,保證系統(tǒng)的正常運行;乙方維修范圍內(nèi)項目質保期為一年(甲方人為損壞的,收取主要設備費用);質保金為維修費用的5%。

          八、違約責任及糾紛解決方式:

          1、雙方應嚴格遵守自己和責任條款,不遵守條款方承擔相應責任。

          2、本協(xié)議一式四份,協(xié)議末盡事項,由甲、乙雙方另行議定,并簽定補充協(xié)議。

          3、本協(xié)議及附件均為本協(xié)議不可分割的部分,同具法律效力。本協(xié)議及附件和補充協(xié)議中末規(guī)定的事項,均遵照中華人民共和國有關法律、法規(guī)和政策執(zhí)行。

          甲方(公章):

          乙方(公章):

          法定代表人(簽字):

          法定代表人(簽字):

          _______年_______月_______日

          _______年_______月_______日

          管道維修合同 9

          甲方:

          乙方:

          為了保障人員的生命財產(chǎn)安全,保證消防設備能正常工作,一旦發(fā)生火災,能真正起到自動報警和自動滅火的作用。根據(jù)國家消防有關規(guī)定,現(xiàn)甲方將公司內(nèi)所有的消防設施的維修工作委托給乙方。為了明確責任,分工協(xié)作,互相配合,經(jīng)雙方協(xié)商同意,特訂本合同如下:

          第一條:維修的消防工程名稱:

          朗庭公館消防維修工程。

          第二條:維修的.消防工程地址:

          ________________。

          第三條:維修的消防工程范圍:

          1、火災自動報警系統(tǒng);

          2、消防控制聯(lián)動系統(tǒng);

          3、消火栓系統(tǒng);

          4、自動噴淋系統(tǒng);

          5、二氧化碳滅火系統(tǒng)(包括濃度報警系統(tǒng));

          6、七氟丙烷滅火系統(tǒng);

          7、應急照明及疏散指示系統(tǒng);

          第四條:工程期限、費用及付款方式:

          本次消防系統(tǒng)維修工期為二十天,自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止,維修單價按原簽訂的合同單價支付,費用為:________整(大寫:________整),支付方式:工程竣工驗收后,支付80%,竣工驗收三個月后,如無質量問題再支付剩余的20%。

          第五條:合同生效

          本合同一式二份,甲方一份、乙方一份,自雙方代表簽字,單位蓋章后生效,本合同有效期子_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

          甲方(公章):_________

          乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________

          法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日

          _________年____月____日

          管道維修合同 10

          甲方:

          乙方:

          經(jīng)雙方協(xié)商甲方將________承包與乙方施工(該工程只包工,不包括一切材料)在平等互利的基礎上共同一致達成以下協(xié)議:

          1、施工范圍:

          乙方負責消防的'所有管道,包括消火栓及箱體安裝,屋面環(huán)網(wǎng),屋面試驗消火栓及接屋面水箱,與學校主水管碰接及室外消防車接水頭,管洞套管安裝等,乙方負責底層開挖與回填及箱體預留洞。

          2、質量要求:

          以有關部門驗收為準。

          3、計算單價:

          本工程一次總計工程款_________元整。

          4、付款方式:

          宿舍樓完工付該幢樓工程金額的三分之二,實訓樓及所有工程完工付總金額的80%,余款收合格后付清。

          5、食宿由乙方自理,安全由乙方自行負責。另乙方在校施工過程中不違章操作,遵守該工程的一切規(guī)章制度。

          以上五條雙方共同遵守,如有違反,由違反方支付對方違約金_________元,本協(xié)議一式二份,雙方簽字之日起生效。

          甲方:乙方:

          _________年_________月_________日

          管道維修合同 11

          建設單位(甲方):

          施工單位(乙方):

          根據(jù)《中華人民共和國合同法》的規(guī)定,以及有關法律、法規(guī),在自愿、平等的基礎上,合同雙方就礦業(yè)公司至凈化站管道維修工程事宜,經(jīng)協(xié)商,達成一致,簽訂本合同。

          一、工程名稱:

          __________________。

          二、工程地點:

          __________________。

          三、工程項目:

          管道維修

          四、承包方式:

          乙方包工。

          五、工程合同造價:

          造價為人民幣____________。

          1、結算方式:

          雙方經(jīng)濟往來,通過銀行辦理。

          2、付款方式:

          工程竣工驗收合格后,乙方提供正規(guī)發(fā)票后付款。

          六、施工期限:

          ______年______月______日至______年______月______日。工期為______天;工期每延期一天建設單位有權按合同總造價的.3%扣罰施工單位工程款。工期如遇特殊情況不能按期完工,應由施工單位書面向建設單位提出,雙方協(xié)商適當延期。

          七、工程質量及驗收:

          施工單位應依照建設單位提供的要求,嚴格按國家頒發(fā)的有關技術規(guī)范標準和有關部門的審批方案施工,以確保施工質量。施工期間建設單位應委派現(xiàn)場監(jiān)督人員監(jiān)督施工質量,并會同施工單位協(xié)商解決、

          八、違約責任:

          本合同自簽訂之日起生效,雙方因履行本合同發(fā)生爭議糾紛時協(xié)商解決;協(xié)商不成,雙方同意提交鄂托克旗人民法院裁決。本合同一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

          甲方(公章):_________乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日_________年____月____日

          管道維修合同 12

          甲方:

          乙方:

          甲方將河西鄉(xiāng)人民政府鍋爐管道維修工程委托給乙方施工,為明確雙方責任,保質按期完成工程任務,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,特簽訂本協(xié)議,共同執(zhí)行。

          一、工程內(nèi)容

          河西鄉(xiāng)人民政府鍋爐管道維修工程。具體內(nèi)容包括:對鄉(xiāng)政府各辦公室和樓道內(nèi)的管道維修更換及所涉爐墻的修復。

          二、承包方式

          乙方采用包工包料、預算包干的方式進行承包。預算包干價為50000元(大寫:伍萬元整)。管道泵由甲方自行購買,不包含在內(nèi)。工程過程中發(fā)生的變更、簽證等事宜,以實進行決算。

          三、工期要求

          本工程于_______年10月15日開工,至_______年11月10日竣工。

          四、材料供應

          工程所需材料均由乙方供應,但所使用的鍋爐管道必須是正規(guī)廠家生產(chǎn),不合格材料嚴禁使用。

          五、付款方式

          工程竣工后,由甲方組織施工單位和有關部門進行驗收,通水驗收合格后將工程款一次性付給乙方。

          六、雙方職責

          1、甲方在開工前應提供乙方完整的施工圖紙,并選派施工現(xiàn)場代表負責施工現(xiàn)場的.簽證、蓋章及日常事務工作,協(xié)助乙方處理施工中的有關問題。

          2、乙方在施工中應嚴格按照施工技術規(guī)范要求精心施工,確保施工質量和施工安全。施工過程中如發(fā)生質量事故和安全事故,責任由乙方承擔。

          3、乙方應遵守村容環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定,做到文明施工。

          七、竣工驗收

          工程具備驗收條件時,由甲方組織施工單位和有關部門進行驗收,驗收合格后方可使用。

          八、工程所拆除的舊管歸乙方所有。

          九、其它未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

          本合同甲乙雙方簽字蓋章后生效,雙方應嚴格遵守,工完帳清后合同廢止。

          本合同一式三份,甲方雙方各執(zhí)一份,存檔一份。

          甲方(公章):_________乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日_________年____月____日

          管道維修合同 13

          建設單位:(以下簡稱甲方)

          施工單位:(以下簡稱乙方)

          甲方有陀興北干渠水毀水利維修工程一宗,經(jīng)討論承包給乙方進行施工,為了明確責任,按時、按質、按量完成施工任務,經(jīng)雙方共同協(xié)商,簽訂如下合同條款,供雙方共同遵守執(zhí)行。

          一、工程名稱:

          __________________。

          二、工程價格:

          工程總造價____________元(¥____________)。含漿砌石、底板硬化和水泥砂漿批擋。

          三、承包形式:

          包工包料。

          四、雙方職責及義務:

         。ㄒ唬┘追铰氊熂傲x務:負責測量放線,技術指導;按工程施工進度付款。

          (二)乙方職責及義務:嚴格按甲方技術要求進行施工,并根據(jù)甲方的要求,按時完成各單項工程任務。

          五、質量要求:

          必須達到市水務局的驗收合格標準。

          六、開工至竣工時間:

          ______年______月______日至______年______月______日。

          七、工程結算及付款:

          (一)工程結算:

          經(jīng)驗收合格后,以雙方確認的.工程量為準。

          (二)工程付款:

          工程隊自籌資金進行施工,工程竣工后,以合同結賬,并在1個月內(nèi)一次性付清,稅款由甲方負責。

          八、本工程合同壹式貳份,甲乙雙方各執(zhí)壹份。

          甲方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日

          乙方(公章):_________

          法定代表人(簽字):_________

          _________年____月____日

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