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醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)（精選5篇）
醫(yī)療損害鑒定在明確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、判定因果關(guān)系、為賠償提供依據(jù)以及保障雙方權(quán)益等方面具有法律效力。以下是小編為大家收集的醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)（精選5篇），希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人：_______
被申請(qǐng)人：_______
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定；
二、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；
三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；
四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五、對(duì)申請(qǐng)人的.護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！
此致
____法院
申請(qǐng)人：
20XX年XX月XX日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)2
尊敬的__市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定中心：
申請(qǐng)人信息：____________
性別：男
年齡：__歲
身份證號(hào)碼：__________________
聯(lián)系電話：___________
通訊地址：__省__市__區(qū)__街道__號(hào)
被申請(qǐng)人：____________
單位名稱(chēng)：__醫(yī)院
地址：__省__市__區(qū)__路__號(hào)
法定代表人：___________
聯(lián)系電話：___________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
鑒于本人____于____年__月__日因__病癥前往被申請(qǐng)人__醫(yī)院接受治療，在診療過(guò)程中遭受了疑似醫(yī)療損害，導(dǎo)致___________，現(xiàn)依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，特向貴中心提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及責(zé)任程度進(jìn)行專(zhuān)業(yè)、公正的鑒定。
事實(shí)與理由：
一、治療經(jīng)過(guò)概述
本人因__癥狀于指定日期前往__醫(yī)院就診，由__科室__醫(yī)師接診，并接受了包括___________在內(nèi)的醫(yī)療措施。治療過(guò)程中，本人嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，未出現(xiàn)不配合治療的行為。
二、損害事實(shí)描述
治療期間，本人出現(xiàn)___________，隨后至多家權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，均被診斷為_(kāi)__________，且多家醫(yī)院專(zhuān)家意見(jiàn)傾向于認(rèn)為該損害與__醫(yī)院的治療行為存在直接關(guān)聯(lián)。
三、申請(qǐng)理由
醫(yī)療行為質(zhì)疑：鑒于損害發(fā)生的突然性及后續(xù)診斷的一致性，申請(qǐng)人有理由懷疑被申請(qǐng)人在診療過(guò)程中存在疏忽、誤診或操作不當(dāng)?shù)惹樾巍?/p>
維護(hù)合法權(quán)益：為保障自身合法權(quán)益，明確醫(yī)療責(zé)任歸屬，申請(qǐng)人需通過(guò)專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行全面、客觀的評(píng)估。
促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升：通過(guò)此次鑒定，也期望能為提升醫(yī)療行業(yè)服務(wù)質(zhì)量和安全水平貢獻(xiàn)力量，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。
四、請(qǐng)求事項(xiàng)
對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程中被申請(qǐng)人__醫(yī)院的診療行為進(jìn)行全面審查，判斷是否存在過(guò)錯(cuò)。
明確過(guò)錯(cuò)行為與申請(qǐng)人所遭受損害之間的因果關(guān)系。
評(píng)估并確定被申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)的'責(zé)任比例。
五、證據(jù)材料清單
隨本申請(qǐng)書(shū)一并提交的證據(jù)材料包括：病歷復(fù)印件、檢查報(bào)告、診斷證明、其他醫(yī)院復(fù)診記錄及專(zhuān)家意見(jiàn)等。
六、其他說(shuō)明
申請(qǐng)人承諾所提供的所有資料均真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。同時(shí)，懇請(qǐng)貴中心盡快受理并安排鑒定事宜，以便早日查明真相，維護(hù)患者合法權(quán)益。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人：_______
性別：_______
年齡：_______
身份證號(hào)碼：__________________
聯(lián)系電話：__________________
通訊地址：_________________________________
被申請(qǐng)人信息：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：_____________________
法定代表人：______________
地址：_________________________________
聯(lián)系電話：__________________
案由及請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、案由概述：
本人_______，因于____年__月__日因______癥狀至_______接受醫(yī)療服務(wù)。在治療過(guò)程中，我認(rèn)為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在______方面存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致我出現(xiàn)了______，給我的身心健康造成了嚴(yán)重?fù)p害。為明確責(zé)任，維護(hù)自身合法權(quán)益，特依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，向貴機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療損害司法鑒定的申請(qǐng)。
二、請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)_______機(jī)構(gòu)在對(duì)我_______的診療過(guò)程中是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定。
如存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，請(qǐng)求進(jìn)一步鑒定該過(guò)錯(cuò)與我_______之間是否存在因果關(guān)系。
若有因果關(guān)系，請(qǐng)求明確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)我_______的'責(zé)任程度。
根據(jù)鑒定結(jié)果，依法提出相應(yīng)的賠償請(qǐng)求。
三、證據(jù)清單：
申請(qǐng)人身份證復(fù)印件。
被申請(qǐng)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明復(fù)印件。
診療過(guò)程相關(guān)病歷資料。
醫(yī)療費(fèi)用清單及發(fā)票。
損害后果相關(guān)證明材料。
其他相關(guān)證據(jù)材料。
鑒于上述情況，本人懇請(qǐng)貴機(jī)構(gòu)依法組織專(zhuān)家進(jìn)行客觀、公正的醫(yī)療損害司法鑒定，以明確責(zé)任，保護(hù)患者的合法權(quán)益。同時(shí)，我愿意配合貴機(jī)構(gòu)及鑒定專(zhuān)家的所有合理要求，提供必要的協(xié)助和補(bǔ)充材料。
此致
_______司法機(jī)構(gòu)
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)4
尊敬的__司法鑒定中心：
申請(qǐng)人：___，性別：_，年齡：__歲，身份證號(hào)碼：__________，聯(lián)系電話：___________，住址：__________。
被申請(qǐng)人：____，地址：_______________，法定代表人：___，聯(lián)系電話：___________。
案由：申請(qǐng)對(duì)____年__月__日申請(qǐng)人___在被申請(qǐng)人____醫(yī)院接受診療過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療損害事件進(jìn)行司法鑒定，以明確醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及過(guò)錯(cuò)參與度。
一、基本事實(shí)概述：
申請(qǐng)人___因__________，于____年__月__日前往被申請(qǐng)人____醫(yī)院就診，經(jīng)初步診斷后，接受了一系列治療措施。然而，在治療過(guò)程中，申請(qǐng)人出現(xiàn)了__________的情況，經(jīng)多次復(fù)診及外部咨詢(xún)，認(rèn)為此損害可能與被申請(qǐng)人的醫(yī)療行為存在關(guān)聯(lián)。
二、申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：
鑒定被申請(qǐng)人____醫(yī)院在對(duì)申請(qǐng)人___的'診療過(guò)程中，其醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。
鑒定被申請(qǐng)人的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，若存在過(guò)錯(cuò)，具體過(guò)錯(cuò)內(nèi)容為何。
鑒定被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與申請(qǐng)人目前所遭受的損害后果之間是否存在因果關(guān)系。
若存在因果關(guān)系，請(qǐng)進(jìn)一步評(píng)估醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果中的參與度或原因力大小。
三、證據(jù)材料清單：
申請(qǐng)人身份證明文件復(fù)印件。
被申請(qǐng)人醫(yī)院的基本信息資料，包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件。
申請(qǐng)人就診期間的病歷資料、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等全部醫(yī)療文書(shū)的復(fù)印件。
申請(qǐng)人接受治療后出現(xiàn)損害后果的相關(guān)醫(yī)療記錄及外部專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)。
其他與本次醫(yī)療損害事件相關(guān)的證據(jù)材料。
四、申請(qǐng)理由：
鑒于上述醫(yī)療損害事件對(duì)申請(qǐng)人身心健康造成了嚴(yán)重影響，且雙方就責(zé)任歸屬及賠償事宜無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)，為明確事實(shí)真相，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《司法鑒定管理決定》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，向貴中心提出醫(yī)療損害司法鑒定申請(qǐng)，望予受理并公正、客觀地作出鑒定結(jié)論。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)書(shū)5
尊敬的__市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)：
申請(qǐng)人：___________，性別：___________，年齡：__歲，身份證號(hào)碼：__________________，住址：___________。
被申請(qǐng)人：___________，地址：___________，負(fù)責(zé)人：___________，聯(lián)系電話：___________。
案由：申請(qǐng)對(duì)___________在___________接受診療過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療損害進(jìn)行技術(shù)鑒定。
一、申請(qǐng)事項(xiàng)
鑒于本人_________于____年__月__日至____年__月__日期間，在___________接受___________項(xiàng)目治療，后因______________________，認(rèn)為此次醫(yī)療行為存在過(guò)失，直接導(dǎo)致了本人身體健康的嚴(yán)重?fù)p害。為明確責(zé)任，維護(hù)自身合法權(quán)益，特依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，向貴委員會(huì)提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)以下事項(xiàng)進(jìn)行客觀、公正的鑒定：
鑒定________醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在對(duì)本人____的診療過(guò)程中是否存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的過(guò)失行為。
鑒定該過(guò)失行為與本人____目前損害后果之間是否存在因果關(guān)系。
如存在因果關(guān)系，請(qǐng)明確醫(yī)療過(guò)失行為在損害后果中的責(zé)任程度。
二、事實(shí)與理由
�。ㄒ唬┦聦�(shí)經(jīng)過(guò)
詳細(xì)敘述就診時(shí)間、病情描述、診療過(guò)程、所接受的檢查、治療方案、用藥情況、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后恢復(fù)情況、損害癥狀出現(xiàn)的.時(shí)間及表現(xiàn)等，力求客觀、全面。
�。ǘ⿹p害后果
明確闡述因醫(yī)療行為導(dǎo)致的具體損害后果，包括但不限于身體功能的喪失或減退、生活質(zhì)量的下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加等，并提供相關(guān)醫(yī)療記錄、檢查報(bào)告、影像資料等作為證據(jù)支持。
�。ㄈ┥暾�(qǐng)理由
基于上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為_(kāi)_______在診療過(guò)程中存在明顯過(guò)失，該過(guò)失直接導(dǎo)致了本人身體健康的嚴(yán)重?fù)p害。為維護(hù)自身合法權(quán)益，明確責(zé)任歸屬，特依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會(huì)提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)。
三、證據(jù)材料清單
申請(qǐng)人身份證明復(fù)印件。
被申請(qǐng)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)證明復(fù)印件。
診療期間的所有病歷資料、檢查報(bào)告、影像資料等原件及復(fù)印件。
損害后果的相關(guān)證明材料，如醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等。
其他與本案有關(guān)的證據(jù)材料。
四、結(jié)論與請(qǐng)求
申請(qǐng)人懇請(qǐng)貴委員會(huì)依法受理本鑒定申請(qǐng)，組織專(zhuān)家進(jìn)行客觀、公正的醫(yī)療損害鑒定，并依據(jù)鑒定結(jié)果，依法作出公正裁決，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
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