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意外傷害調(diào)解協(xié)議書（精選12篇）
在現(xiàn)在社會，我們用到協(xié)議書的地方越來越多，簽訂協(xié)議書后則有法可依，有據(jù)可尋。那么寫協(xié)議書真的很難嗎？以下是小編為大家收集的意外傷害調(diào)解協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
意外傷害調(diào)解協(xié)議書 1
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)________(甲方)與______(乙方)就此事賠償事宜。本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣____元。
二、付款時間及辦法(含有關(guān)條件)：_____________________
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方在履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、甲方在履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的.結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議的內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
十、其它：________________________
甲方：(簽字)蓋章乙方：(簽字)見證人：(簽字)
______年___月__日______年___月__日____年___月___日
意外傷害調(diào)解協(xié)議書 2
甲方：________，性別：_______，漢族，________年________月出生，現(xiàn)住_______，身份證號碼為：_______，聯(lián)系電話：_______。
乙方：________，性別：_______，漢族，________年________月出生，現(xiàn)住_______，身份證號碼為：_______，聯(lián)系電話：_______。
__年11月6日晚上，甲、乙雙方在________吃飯因甲主動勸酒過激時雙方摔倒后，以致甲方左腿受傷一事(手術(shù)后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷：膝蓋處脛骨粉碎性骨折)�，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過失程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方一次性支付醫(yī)療費(fèi)人民幣__元(大寫：貳萬元整)給甲方。乙方根據(jù)甲方要求，提供相應(yīng)的票證供甲方辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)。
二、甲方今后左腿出現(xiàn)任何問題均與無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事追究乙方的`任何責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，由甲、乙方和監(jiān)督單位各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔(dān)協(xié)議中各自義務(wù)。
甲方：________
乙方：________
調(diào)解單位：________
調(diào)解單位(蓋章)_____
________年________月________日立
意外傷害調(diào)解協(xié)議書 3
甲方：________
乙方：_________
___受雇在甲方船上務(wù)工，__年七月_日不慎意外死亡。乙方系死者_(dá)__的直系親屬。甲乙雙方就死者_(dá)__的`善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成條款如下：
一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等等共計(jì)人民幣______萬元整(￥:______元)，乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述______萬元整(￥:______元)于本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：。_____________________________________________;
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān);
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就某某死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用;
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任;
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
____年_月_日
意外傷害調(diào)解協(xié)議書 4
甲方：________
乙方：_________、女、身份證號碼：
現(xiàn)因乙方_________于年月受傷，甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，就其受傷一事，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方一次性向乙方支付補(bǔ)償款共計(jì)_____________(___萬___仟___佰元)人民幣，乙方對此項(xiàng)無異議，且不會再向甲方主張任何費(fèi)用。
支付方式：甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金_______________(___萬___仟___佰元)人民幣。
2、甲、乙雙方就本次事件的'賠償、補(bǔ)償?shù)人袪幾h問題一次性了結(jié)，再無任何其他爭議。
3、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。
甲方：乙方：
代表人：見證人：
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
意外傷害調(diào)解協(xié)議書 5
甲方：________
乙方：________
_____年_____月_____日，未經(jīng)甲方許可擅自進(jìn)入甲方位于_____項(xiàng)目工地，發(fā)生意外事故，經(jīng)搶救無效于_____年_____月_____日死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商，本著人道主義的原則，在法律規(guī)定的范圍之內(nèi)，達(dá)成協(xié)議如下：
1、死亡人：_____，住身份證號：_____（身份證原件及復(fù)印件）
2、各方確認(rèn)因意外事故，經(jīng)搶救無效死亡。
3、乙方簽字代表承諾已經(jīng)得到所有近親屬的`授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表死者所有賠償權(quán)利主體（包括但不限于死者配偶、父母、子女）的資格簽訂本協(xié)議。
4、甲方向乙方支付人民幣_____元，除以上費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
5、乙方自行負(fù)責(zé)甲方所付款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如因此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
6、甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，本次意外事故處理一次性了斷，乙方保證死者近親屬及賠償權(quán)利主體不得再以該意外事故向甲方提出任何形式的賠償要求，不得阻礙甲方正常營業(yè)。
7、本協(xié)議一式六份，效力相同，甲乙雙方各執(zhí)兩份，見證人各執(zhí)一份，協(xié)議雙方經(jīng)過充分協(xié)商，完全理解并同意該協(xié)議的全部內(nèi)容后，簽字或蓋章并生效。
甲方：________乙方：________
_____年_____月_____日
意外傷害調(diào)解協(xié)議書 6
甲方：__________，系________________________學(xué)生，監(jiān)護(hù)人：___________。
乙方：___________，系________________________學(xué)生，監(jiān)護(hù)人：___________
____________、____________兩學(xué)生于__________年_______月______日下午科學(xué)課期間，在學(xué)校操場活動器材上玩耍時，隨同一起的______把__________雙杠上強(qiáng)行拉了下來，不幸造成__________左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)__________市中心醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據(jù)事故經(jīng)過事實(shí)，__________同學(xué)承擔(dān)__________元整(￥__________)(包括部分營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi));
2、再由學(xué)校通過保險(xiǎn)公司等渠道一次補(bǔ)償_____________元整，(￥__________)部分營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi));剩余__________元(￥__________)有科學(xué)老師__________承擔(dān)。
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，__________家庭不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償;
4、__________左腿今后功能的.完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人__________監(jiān)護(hù)督促，__________家不再承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方__________監(jiān)護(hù)人：___________
乙方__________監(jiān)護(hù)人：___________
________年_____月_____日
意外傷害調(diào)解協(xié)議書 7
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方到甲方家梳絨，于_______年_______月_______日上午_________時左右，梳絨時因不慎至右手中指受傷，事故發(fā)生后甲方將乙方及時送往醫(yī)院治療。于______年_______月_______日痊愈出院，乙方要求甲方支付受傷賠償金，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)，甲方與乙方家屬及本人友好協(xié)商，雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則，達(dá)成如下協(xié)議：
一、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費(fèi)用共計(jì)_________人民幣元(大寫：_________________)。住院期間，住院治療費(fèi)生活費(fèi)等一切費(fèi)用已由甲方全部支付。
二、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，雙方一切關(guān)系即行終止，同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔(dān)其他任何費(fèi)用或責(zé)任。
為確保此事故的'完滿解決，甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的基礎(chǔ)上簽訂本書面協(xié)議，本協(xié)議是雙方真實(shí)意思和全部訴求的表示，是一次終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行本協(xié)議，任何一方如違犯協(xié)議應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，本協(xié)議違約責(zé)任為：_________________由違約方單方承擔(dān)此事故和履行協(xié)議產(chǎn)生的所有費(fèi)用。
本協(xié)議一式兩分，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議在甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
意外傷害調(diào)解協(xié)議書 8
甲方：______性別：__民族：__年齡：____身份證號：________戶口所在地:__市__縣__鎮(zhèn)__村__號戶口性質(zhì)：______聯(lián)系電話：______
乙方：______
依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、二次手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣__元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的'表示乙方認(rèn)可對甲方此事負(fù)有過錯或法律責(zé)任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：______
乙方：______
________年____月____日
________年____月____日
意外傷害調(diào)解協(xié)議書 9
出租方(甲方)：
承租方(乙方)：
甲、乙雙方于____年____月____日簽署的______《房屋租賃合同》，雙方至目前為止履行情況良好。由于乙方________規(guī)劃原因，要求終止原《房屋租賃合同》，經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成以下條款：
一、原合同租賃期計(jì)至____年____月____日開始。
二、從____年____月____日起，尚未履行的合同內(nèi)容，終止執(zhí)行。
三、乙方應(yīng)于____年____月____日前將設(shè)備、管線等自行搬出，租賃房屋退回給甲方，依附于租賃房屋的裝修等歸甲方所有。如乙方不按時退租，每逾期一天，須向甲方支付原合同月租金3%的'違約金。
四、原合同終止后，乙方除應(yīng)付租金外，同意補(bǔ)償三個月的原合同租金給甲方。
五、原合同終止后，雙方同意就原合同事項(xiàng)互不追究法律責(zé)任。
六、雙方如就本協(xié)議的效力、解釋或者履行發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。如協(xié)調(diào)解決不成，任何一方均有權(quán)向人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議書自雙方蓋章或簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________
聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
意外傷害調(diào)解協(xié)議書 10
甲方：_______________
法人代表：__________
乙方：__________
監(jiān)護(hù)人：__________
乙方兒子于______年______月_____日在校園發(fā)生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，在骨科醫(yī)院治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)，共花去醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等______________元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等_________元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的'一切費(fèi)用。
2、乙方自協(xié)議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)用與甲方無關(guān)。
3、乙方必須向甲方提供醫(yī)療費(fèi)清單、住院病歷等保險(xiǎn)公司所需的單據(jù)。
4、本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，公平、合理、合情、合法，本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)_____份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。
甲方：_______________
乙方：_______________
證明人：_______________
_______年______月_____日
意外傷害調(diào)解協(xié)議書 11
甲方：_________
乙方：_________
乙方是我國國內(nèi)規(guī)模大、以旅游涉外飯店為主體，依照國際標(biāo)準(zhǔn)為海內(nèi)外客商提供高水準(zhǔn)商務(wù)旅游服務(wù)的大型現(xiàn)代化旅游顧問公司，為了提高其在同業(yè)中的競爭力，體現(xiàn)乙方完善的服務(wù)體系和人性化經(jīng)營理念，甲方為乙方的會員客戶依據(jù)其積分提供相應(yīng)的交通意外保險(xiǎn)，經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂此協(xié)議。具體內(nèi)容如下：
第一條合作方式
乙方作為投保人為其優(yōu)質(zhì)客戶投保甲方《_________人身意外傷害保險(xiǎn)條款》（中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會_________年_________月核準(zhǔn)）。
優(yōu)質(zhì)客戶是指一年之內(nèi)累計(jì)積分達(dá)到_________分的客戶。
第二條承保方案
1、保額：RMB_________元（綜合）。（未成年被保險(xiǎn)人的身故保額以中國保監(jiān)會的規(guī)定為準(zhǔn)）
2、保費(fèi)：RMB_________元/份。
3、保險(xiǎn)期間：1年。
4、每一被保險(xiǎn)人限投一份本保險(xiǎn)，超出部分，甲方不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
5、在一個保險(xiǎn)期間內(nèi)，客戶增加的積分每達(dá)到_________分，乙方為其繼續(xù)投保下一個年度本保險(xiǎn)1份。
第三條承保流程
1、乙方隨時整理其客戶資源，收集客戶資料，寄送保險(xiǎn)確認(rèn)書。
2、每月20日乙方向甲方提供加蓋公章的優(yōu)質(zhì)客戶人名清單打印稿及電子版各一份及保險(xiǎn)確認(rèn)書和團(tuán)體投保單，同時繳納保費(fèi)。
3、甲方按照乙方提供的投保資料制作團(tuán)體保險(xiǎn)單及出具保險(xiǎn)卡，交由乙方寄發(fā)被保險(xiǎn)人。
4、每一期被保險(xiǎn)人的起保日期相同，甲方于收齊投保資料和保費(fèi)的次月1日起承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
5、被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后5日內(nèi)，由被保險(xiǎn)人或受益人通知甲方（24小時熱線電話_________），申請理賠。具體參見《_________人身意外傷害保險(xiǎn)條款》。
第四條保險(xiǎn)確認(rèn)書
須由被保險(xiǎn)人填寫并在被保險(xiǎn)人簽字欄簽字（未成年人由法定監(jiān)護(hù)人代為簽字）。
第五條協(xié)議終止
在本協(xié)議書簽字并蓋章生效后，如雙方的.任何一方有終止本協(xié)議書的要求，應(yīng)提前一個月書面通知對方，經(jīng)雙方協(xié)商同意后終止。
第六條材料
如乙方提供的客戶投保資料與實(shí)際情況不符，甲方不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，引起的后果由乙方承擔(dān)。
第七條協(xié)議文本
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。
第八條生效日期
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字蓋章的次日零時起生效。
第九條本未盡事宜
協(xié)議未盡事宜，以《_________人身意外傷害保險(xiǎn)條款》為準(zhǔn)。
甲方代表（簽章）：_____
_________年____月____日
乙方代表（簽章）：_____
_________年____月____日
意外傷害調(diào)解協(xié)議書 12
甲方：______________有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人：_________________委托代理人：_________________
乙方：______________，系受害人___________
甲方單位職工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
母親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
妻子：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。
為妥善處理_______________死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金_______________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金_______________元;
三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金_______________元;
四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方_______________元。
上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣_______________元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：_________________(蓋印)委托代理人：_________________乙方：_________________
_____________年__________月__________日
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