治安調(diào)解協(xié)議書案例
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X公(XX)治調(diào)字[201X]第XX號
主持人：XXX單位：及職務(wù)：XX派出所所長
調(diào)解地點(diǎn)：XX公安局XX派出所
當(dāng)事人：_________，性別：______，年齡：_________，身份證件及號碼：_______________，工作單位及職業(yè)：__________________，家庭住址：___________________
當(dāng)事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號碼：_________，工作單位及職業(yè)：_________，家庭住址：___________
調(diào)解見證人姓名：____________，家庭住址：______________，聯(lián)系方式：__________________
主要事實(shí)(包括案件發(fā)生時間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過、情節(jié)、結(jié)果等)：
2010年4月5日10時許，XXX因XXX欠其商店的貨款，便到同妻子XXX到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機(jī)，XXX就將XXX頭部打傷，致XXX受傷住院。
經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議(包括協(xié)議內(nèi)容、履行方式和期限等)：
一、XXX自愿向一次性賠償XXX醫(yī)療、誤工、護(hù)理、營養(yǎng)等各項(xiàng)費(fèi)用。共計(jì)人民幣XXXX元整。
二、XXX應(yīng)將XXX所欠的貨款XXXXX元整立即歸還(從賠償費(fèi)用中扣除)，XXX表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團(tuán)結(jié)，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負(fù)。
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份備查。
當(dāng)事人意見：簽名(蓋章)：________________
當(dāng)事人意見：簽名(蓋章)：_______________________
主持人簽名：_______________________
見證人簽名：_________________________
(公安機(jī)關(guān)印章)
_____年___月__日
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