輔導(dǎo)班安全協(xié)議書精選范本
篇一：輔導(dǎo)班安全協(xié)議書
為了切實做好參加輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)的學(xué)生的安全工作，杜絕不安全隱患的存在，保障輔導(dǎo)工作順利進行，經(jīng)輔導(dǎo)負(fù)責(zé)人與學(xué)生家長協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、參與學(xué)習(xí)輔導(dǎo)期間的安全。
學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時段內(nèi)，安全責(zé)任由輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)。輔導(dǎo)老師應(yīng)加強安全管理，杜絕出現(xiàn)打架等不安全行為。
具體時段為：
周一至周五 晚上 6:00—8:00
周六、周日 上午 9:30—11:30
二、學(xué)生在非輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時段的安全責(zé)任由監(jiān)護人（家長）負(fù)責(zé)。如發(fā)生一切意外，與輔導(dǎo)班無關(guān)。
三、學(xué)生如帶病參加學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，必須有監(jiān)護人（家長）陪同。
四、學(xué)生上課時間段如發(fā)生突發(fā)狀況，如疾病等，輔導(dǎo)班要立即與學(xué)生家長取得聯(lián)系，由家長解決。
五、學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間應(yīng)服從老師安排，未經(jīng)允許不得擅自離班。如有特殊情況，離班時學(xué)生需同家長取得聯(lián)系，并得到允許后方可離開。如果未經(jīng)允許而擅自離開者，后果責(zé)任自負(fù)。如有意外，由學(xué)生本人或監(jiān)護人（家長）承擔(dān)全部責(zé)任。
六、對拒不服從安全管理強行外出或有危及其他學(xué)生安全行為的學(xué)生，輔導(dǎo)班將勸其退班，而學(xué)費不再退還。
七、學(xué)生每天應(yīng)該準(zhǔn)時到輔導(dǎo)班，如有特殊情況需向輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人請假，不得擅自曠課。
本協(xié)議一式兩份，經(jīng)輔導(dǎo)班老師、學(xué)生及家長簽字后生效， 由輔導(dǎo)班及學(xué)生家長各執(zhí)一份。
學(xué)生簽字： 年 月 日
監(jiān)護人（家長）簽字： 年 月 日 輔導(dǎo)班老師簽字： 年 月 日
篇二：輔導(dǎo)班安全協(xié)議書
啟航課業(yè)輔導(dǎo)班安全協(xié)議書
甲方：學(xué)生及其監(jiān)護人 乙方：啟航課業(yè)輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人
學(xué)生在啟航課業(yè)輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間，應(yīng)當(dāng)遵守啟航課業(yè)輔導(dǎo)班的制度和紀(jì)律。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定學(xué)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的年齡、認(rèn)知能力和法律行為能力，避免和消除相應(yīng)的危害，對自己的行為承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。為了確保學(xué)生在啟航課業(yè)輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間的人身安全，明確責(zé)任界限，更有效的優(yōu)化輔導(dǎo)班日程安排，根據(jù)教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和其它法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合輔導(dǎo)班辦班實際，特制定本安全責(zé)任書：
一、學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時段內(nèi)，安全責(zé)任由輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)。輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人和工作人員對在本輔導(dǎo)班上課期間的學(xué)生的安全負(fù)責(zé)，老師應(yīng)加強安全管理，杜絕出現(xiàn)打架等不安全行為。
具體時段為：(為其30天)
早上 8:30—11:30
下午 2:30—5:30
二、學(xué)生在非輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時段的安全責(zé)任由監(jiān)護人（家長）負(fù)責(zé)。如發(fā)生一切意外，本輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。
三、學(xué)生如帶病參加學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，必須有監(jiān)護人（家長）陪同。學(xué)生上課時間段如發(fā)生突發(fā)狀況，如疾病等，輔導(dǎo)班要立即與學(xué)生家長取得聯(lián)系，由家長解決。有突發(fā)性病史，特異體質(zhì)，異常心理狀況或特殊心理疾病者，學(xué)習(xí)班不接收以上類型學(xué)生，學(xué)習(xí)期間出現(xiàn)任何問題，我們不予負(fù)責(zé)。
四、學(xué)生不得亂拉電線開關(guān)，所有電器由老師控制。不得在樓道內(nèi)或教室內(nèi)為追逐打鬧，否則一切后果自負(fù)。
五、學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間應(yīng)服從老師安排，未經(jīng)允許不得擅自離班。如有特殊情況，離班時學(xué)生需同家長取得聯(lián)系，并得到允許后方可離開。如果未經(jīng)允許而擅自離開者，后果責(zé)任自負(fù)。如有意外，由學(xué)生本人或監(jiān)護人（家長）承擔(dān)全部責(zé)任。
六、對拒不服從安全管理強行外出或有危及其他學(xué)生安全行為的學(xué)生，輔導(dǎo)班將勸其退班，而學(xué)費不再退還。
七、學(xué)生每天應(yīng)該準(zhǔn)時到輔導(dǎo)班，不得擅自曠課，如有特殊情況需由家長向輔導(dǎo)班老師請假。
八、作為學(xué)生法定第一監(jiān)護人家長應(yīng)當(dāng)保證學(xué)生上學(xué)或是下學(xué)路途的安全，保證學(xué)生參加完本輔導(dǎo)班教學(xué)課程后及時回家；尤其是低年級學(xué)生和家遠的學(xué)生放學(xué)后應(yīng)由家長接送，確保每一個學(xué)生安全到家，反之發(fā)生意外的責(zé)任由家長和學(xué)生自行承擔(dān)，本輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
九、本輔導(dǎo)班對提前到校和推遲離校的學(xué)生不負(fù)任何安全責(zé)任。
十、輔導(dǎo)期間，相關(guān)輔導(dǎo)人員會定期提醒學(xué)生注意交通安全警示，經(jīng)輔導(dǎo)班人員告知后，學(xué)生之間因發(fā)生人身損害事件的，本輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。學(xué)生在參加本輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)及上下學(xué)途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，本輔導(dǎo)班不負(fù)任何責(zé)任。
十一、家長應(yīng)保證學(xué)生在上下學(xué)途中立刻回家，不會與不認(rèn)識的陌生人交往；不得私自去網(wǎng)吧；不得在上下學(xué)回家的中途游玩而不立刻回家；因發(fā)生上述情形造成意外事故本輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。
十二、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，嚴(yán)禁學(xué)生玩銳刀鈍器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故本輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。根據(jù)上述情形，啟航課業(yè)輔導(dǎo)班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關(guān)部門處理。
十三、在本輔導(dǎo)班的學(xué)習(xí)中故意尋釁滋事，與同學(xué)打架斗毆一切責(zé)任由當(dāng)事雙方負(fù)責(zé)。
十四、學(xué)生要愛護公物，如有毀壞公物照價賠償。
本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字至學(xué)生輔導(dǎo)培訓(xùn)課程結(jié)束日時終止。簽字后生效， 由輔導(dǎo)班及學(xué)生家長各執(zhí)一份。
家長閱讀過此文件并同意文中內(nèi)容請簽字，如有疑問請與老師聯(lián)系。
甲方： 學(xué)生及其監(jiān)護人（家長）： 乙方：（啟航課業(yè)輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人）
年 月 日 年 月 日
篇三：暑期輔導(dǎo)班安全協(xié)議書
甲方：暑期輔導(dǎo)班
乙方：學(xué)生家長
為了使乙方學(xué)生得到切實有效的課外輔導(dǎo)，提高學(xué)習(xí)成績，保證孩子的安全、確保輔導(dǎo)教學(xué)的正常開展。甲乙雙方在平等自愿的情況下，本著公平誠信的原則，就乙方委托甲方對其子女進行課外輔導(dǎo)事宜簽訂如下協(xié)議：
一、甲方服務(wù)內(nèi)容及權(quán)利、義務(wù)
甲方根據(jù)學(xué)生的具體情況安排其對學(xué)生進行以面授形式為主的全程教學(xué)輔導(dǎo)。并結(jié)合學(xué)生的實際情況對課程進行針對性選擇。
1．學(xué)生必須完成暑期作業(yè)在進行其他課外輔導(dǎo),指定學(xué)習(xí)內(nèi)容，由學(xué)生自主學(xué)習(xí)。包括課前的預(yù)習(xí)、測試、以及課后復(fù)習(xí)。老師將給出預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)的思路和目標(biāo)，并給以測試時間，在對測試進行評定后予以講解。
2．面授：老師將根據(jù)學(xué)生預(yù)習(xí)的內(nèi)容以及授課計劃，確定本次授課內(nèi)容。
3、甲方根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)情況和考試重點為學(xué)生提供配套試題，定期對學(xué)生進行適量的強化訓(xùn)練和測驗.
4.輔導(dǎo)班有固定的教學(xué)時間，上午7∶00-10:30 ；下午2∶30-5∶30，請您在規(guī)定的時間將孩子送到輔導(dǎo)班來。
5.孩子之間在游戲、玩耍的過程中，難免有這樣那樣的爭執(zhí)現(xiàn)象;室外與學(xué)生磕絆或自行打鬧而受傷，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。請家長不要因小摩擦影響大局，要相互包容，有特殊情況要盡快找老師反映，不要擅自找其他孩子或孩子家長解決。如因此造成惡果的，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任
6.學(xué)生不經(jīng)同意擅自做主，遇到問題甲方不負(fù)任何責(zé)任。
7．每期開課一次后，如不滿意，可全額退學(xué)費；開課兩次后，由于個人原因?qū)е抡n程無法繼續(xù)的而需退學(xué)的，乙方違約論。不再辦理退學(xué)手續(xù)！請乙方確認(rèn)并諒解！
二 乙方權(quán)利和義務(wù)
1、乙方向甲方提供學(xué)生真實有效的詳細資料，為甲方的后續(xù)服務(wù)提供依據(jù)。
2、授課前，乙方學(xué)生應(yīng)按授課老師的要求，認(rèn)真預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)，并將輔導(dǎo)作業(yè)交給老師檢查。因?qū)W生原因未完成預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)或作業(yè)，老師在面授時間安排學(xué)生完成，由此而導(dǎo)致教學(xué)計劃無法正常完成的，由乙方負(fù)完全責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
3、如乙方認(rèn)為額外需要增加課時的，可向甲方提出申請，所發(fā)生費用由乙方承擔(dān)。
4、乙方監(jiān)督學(xué)生配合甲方的教學(xué)，按照甲方老師的安排認(rèn)真完成測試和訓(xùn)練的題目，執(zhí)行甲方制定的學(xué)習(xí)計劃，乙方有權(quán)對學(xué)習(xí)計劃提出合理的修改建議。
5.乙方應(yīng)安頓孩子買正規(guī)食品；如小零食中毒，由乙方自行承擔(dān)醫(yī)藥費。
6.星期日屬個人休息時間，此間責(zé)任全部由乙方負(fù)責(zé)。
7.為了保證孩子上學(xué)及放學(xué)路上的安全，請您按輔導(dǎo)班規(guī)定的時間來接送孩子，不要讓孩子自己來。如果堅持讓孩子自己來上課，路上的安全事故由乙方全權(quán)負(fù)責(zé)。
8如遇特殊情況，孩子無法來上課，請您及時給學(xué)生請假，無論是親自請假還是打電話請假，請勿必告知老師，以免出現(xiàn)孩子無故曠課, 由無故曠課而產(chǎn)生的安全等其它問題甲方不承擔(dān)責(zé)任，由乙方自行解決。
三、協(xié)議期限：開課之日起至 2013 年 月 日 暑期結(jié)束。
四、協(xié)議簽訂后，在協(xié)議有效期內(nèi)，雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決問題，任何一方不得擅自解除協(xié)議。如甲方不能繼續(xù)向乙方提供本協(xié)議所規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容，需支付10%的違約金，并按服務(wù)時間比例將余款退還乙方；如乙方單方面要求解除協(xié)議，甲方不予退還任何費用。
五、乙方需要向甲方支付的輔導(dǎo)費用 元人民幣（大寫）在雙方簽訂
本協(xié)議當(dāng)日由乙方一次付清。
六、協(xié)議正本一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份；本協(xié)議簽訂后，雙方須共同遵守。本協(xié)議由甲乙雙方協(xié)商簽訂，均可修改、變更；本協(xié)議未盡事宜，雙方友好協(xié)商解決。
七、乙方已通讀上述條款，甲方向乙方的要求作了相應(yīng)說明，乙方對所有內(nèi)容無異議。 親愛的家長，在教育孩子的過程中，家長與老師要建立平等的關(guān)系，互相合作，互相信任，共同完成教育職責(zé)，共同擔(dān)負(fù)起孩子的安全責(zé)任。因此，請您務(wù)必竭力配合我們的工作，謝謝。
甲方：負(fù)責(zé)人(簽字) 乙方（簽字）：
聯(lián)系電話：
簽訂日期: 年 月 日 聯(lián)系電話： 簽訂日期： 年 月 日
篇四：輔導(dǎo)班安全協(xié)議書
甲方：學(xué)生及其監(jiān)護人 乙方：負(fù)責(zé)人
學(xué)生在思達教育學(xué)習(xí)期間，應(yīng)當(dāng)遵守輔導(dǎo)班的制度和紀(jì)律。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定學(xué)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的年齡、認(rèn)知能力和法律行為能力，避免和消除相應(yīng)的危害，對自己的行為承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。為了確保學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間的人身安全，明確責(zé)任界限，更有效的優(yōu)化輔導(dǎo)班日程安排，根據(jù)教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和其它法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合輔導(dǎo)班辦班實際，特制定本安全責(zé)任書：
一、學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時段內(nèi)，安全責(zé)任由輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)。輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人和工作人員對在本輔導(dǎo)班上課期間的學(xué)生的安全負(fù)責(zé)，老師應(yīng)加強安全管理，杜絕出現(xiàn)打架等不安全行為。
具體時段為：(為其35天)
早上 8:00—11:45
下午 1:30—5:30
晚上 6:30—9:30
二、學(xué)生在非輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時段的安全責(zé)任由監(jiān)護人（家長）負(fù)責(zé)。如發(fā)生一切意外，本輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。
三、學(xué)生如帶病參加學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，必須有監(jiān)護人（家長）陪同。學(xué)生上課時間段如發(fā)生突發(fā)狀況，如疾病等，輔導(dǎo)班要立即與學(xué)生家長取得聯(lián)系，由家長解決。有突發(fā)性病史，特異體質(zhì)，異常心理狀況或特殊心理疾病者，學(xué)習(xí)班不接收以上類型學(xué)生，學(xué)習(xí)期間出現(xiàn)任何問題，我們不予負(fù)責(zé)。
四、學(xué)生不得亂拉電線開關(guān)，所有電器由老師控制。不得在樓道內(nèi)或教室內(nèi)為追逐打鬧，否則一切后果自負(fù)。
五、學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間應(yīng)服從老師安排，未經(jīng)允許不得擅自離班。如有特殊情況，離班時學(xué)生需同家長取得聯(lián)系，并得到允許后方可離開。如果未經(jīng)允許而擅自離開者，后果責(zé)任自負(fù)。如有意外，由學(xué)生本人或監(jiān)護人（家長）承擔(dān)全部責(zé)任。
六、對拒不服從安全管理強行外出或有危及其他學(xué)生安全行為的學(xué)生，輔導(dǎo)班將勸其退班，而學(xué)費不再退還。
七、學(xué)生每天應(yīng)該準(zhǔn)時到輔導(dǎo)班，不得擅自曠課，如有特殊情況需由家長
向輔導(dǎo)班老師請假。
八、作為學(xué)生法定第一監(jiān)護人家長應(yīng)當(dāng)保證學(xué)生上學(xué)或是下學(xué)路途的'安全，保證學(xué)生參加完本輔導(dǎo)班教學(xué)課程后及時回家；尤其是低年級學(xué)生和家遠的學(xué)生放學(xué)后應(yīng)由家長接送，確保每一個學(xué)生安全到家，反之發(fā)生意外的責(zé)任由家長和學(xué)生自行承擔(dān)，本輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
九、本輔導(dǎo)班對提前到校和推遲離校的學(xué)生不負(fù)任何安全責(zé)任。
十、輔導(dǎo)期間，相關(guān)輔導(dǎo)人員會定期提醒學(xué)生注意交通安全警示，經(jīng)輔導(dǎo)班人員告知后，學(xué)生之間因發(fā)生人身損害事件的，本輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。學(xué)生在參加本輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)及上下學(xué)途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，本輔導(dǎo)班不負(fù)任何責(zé)任。
十一、家長應(yīng)保證學(xué)生在上下學(xué)途中立刻回家，不會與不認(rèn)識的陌生人交往；不得私自去網(wǎng)吧；不得在上下學(xué)回家的中途游玩而不立刻回家；因發(fā)生上述情形造成意外事故本輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。
十二、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，嚴(yán)禁學(xué)生玩銳刀鈍器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故本輔導(dǎo)班不承擔(dān)任何責(zé)任。根據(jù)上述情形，思達教育安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關(guān)部門處理。
十三、在本輔導(dǎo)班的學(xué)習(xí)中故意尋釁滋事，與同學(xué)打架斗毆一切責(zé)任由當(dāng)事雙方負(fù)責(zé)。
十四、學(xué)生要愛護公物，如有毀壞公物照價賠償。
本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字至學(xué)生輔導(dǎo)培訓(xùn)課程結(jié)束日時終止。簽字后生效， 由輔導(dǎo)班及學(xué)生家長各執(zhí)一份。
家長閱讀過此文件并同意文中內(nèi)容請簽字，如有疑問請與老師聯(lián)系。
甲方： 學(xué)生及其監(jiān)護人（家長）： 乙方：（思達教育負(fù)責(zé)人）
年 月 日 年 月 日
篇五：輔導(dǎo)班安全協(xié)議書
為了切實做好參加輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)的學(xué)生的安全工作，杜絕不安全隱患的存在，保障輔導(dǎo)工作順利進行，經(jīng)輔導(dǎo)負(fù)責(zé)人與學(xué)生家長協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、參與學(xué)習(xí)輔導(dǎo)期間的安全。學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時段內(nèi)，安全責(zé)任由輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)。輔 導(dǎo)老師應(yīng)加強安全管理，杜絕出現(xiàn)打架等不安全行為。
二、學(xué)生在非輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)時段的安全責(zé)任由監(jiān)護人（家長）負(fù)責(zé)。如發(fā)生一切意外，與輔導(dǎo)班無關(guān)。
三、作為學(xué)生法定第一監(jiān)護人的家長應(yīng)當(dāng)保證學(xué)生上或是下學(xué)路途的安全，保證學(xué)生參加完輔導(dǎo)班教學(xué)課程后及時回家。反之發(fā)生的責(zé)任由家長和學(xué)生自行負(fù)擔(dān)輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
四、家長應(yīng)保證學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中立刻回家，不會與不認(rèn)識的陌生人接觸；禁止參加輔導(dǎo)班及上下學(xué)回家的中途與他人游玩而不立刻回家。因發(fā)生上述情形，學(xué)生發(fā)生意外事故，一切責(zé)任由學(xué)生及其家長負(fù)責(zé)。
五、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中立刻回家，禁止參加輔導(dǎo)班及上下學(xué)回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發(fā)生危險的活動。因發(fā)生上述情形造成意外事故的，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
六、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，嚴(yán)禁學(xué)生玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
七、學(xué)生上課時間段如發(fā)生突發(fā)狀況，如疾病等，輔導(dǎo)班要立即與學(xué)生家長取得聯(lián)系，由家長解決。
八、學(xué)生在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)期間應(yīng)服從老師安排，未經(jīng)允許不得擅自離班。如有特殊情況，離班時學(xué)生需同家長取得聯(lián)系，并得到允許后方可離開。如果未經(jīng)允許而擅自離開者，后果責(zé)任自負(fù)。如有意外，由學(xué)生本人或監(jiān)護人（家長）承擔(dān)全部責(zé)任。
九、對拒不服從安全管理強行外出或有危及其他學(xué)生安全行為的學(xué)生，輔導(dǎo)班將勸其退班，而學(xué)費不再退還。 在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)中故意尋釁滋事，與同學(xué)打架斗毆，一切責(zé)任由當(dāng)事雙方負(fù)責(zé)。
十、學(xué)生每天應(yīng)該準(zhǔn)時到輔導(dǎo)班，如有特殊情況需向輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人請假，不得擅自曠課。 本協(xié)議一式兩份，經(jīng)輔導(dǎo)班老師、學(xué)生及家長簽字后生效， 由輔導(dǎo)班及學(xué)生家長各執(zhí)一份。自雙方簽字至學(xué)生輔導(dǎo)培訓(xùn)課程結(jié)束日時終止。
學(xué)生簽字： 年 月 日
監(jiān)護人（家長）簽字： 年 月 日 輔導(dǎo)班老師簽字： 年 月 日
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