類風(fēng)濕治療協(xié)議書范本
甲方:_________
乙方:_________
一、診斷:
1.晨僵至少1小時/天,病程至少6周。
2.3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹。
3.對稱性關(guān)節(jié)腫脹。
4.腕,掌指,近端指間關(guān)節(jié)腫脹。
5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。
6.手指關(guān)節(jié)x線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)。
7.類風(fēng)濕因子陽性。
以上7項中具備4項或四項以上即可診斷類風(fēng)關(guān)。
二、乙方承諾事項:
須是確診的類風(fēng)濕患者。(向甲方提供二級以上醫(yī)院診斷結(jié)果及完整病歷)
須按甲方規(guī)定的治療方案進(jìn)行正規(guī)服藥,治療。
乙方有義務(wù)如實向甲方提供治療效果情況,接受甲方的隨訪。不得隱瞞關(guān)于病情的任何事項。
預(yù)防并積極治療感染,預(yù)防感冒。
非惡性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
三、甲方承諾事項:
療效評定:按國家有關(guān)類風(fēng)關(guān)療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。療效評定根據(jù)國家類風(fēng)關(guān)療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為4級:i.臨床治愈;ii.顯效(控制);iii.緩解(有效);iv.無效。
按臨床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通過_________治療二年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,功能活動恢復(fù),自覺癥狀消失,達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。第二期(血管翳形成期)病人,通過_________治療三年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,自覺癥狀消失,功能活動恢復(fù),病情穩(wěn)定,達(dá)到控制(顯效)標(biāo)準(zhǔn)。第三期(纖維化或硬化期)病人,通過_________治療四年,自覺癥狀消失,功能活動改善,好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定,生活質(zhì)量提高,達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)。
按臨床分期:急性期病人,通過_________治療二年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,功能活動恢復(fù),自覺癥狀消失,到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。亞急性期病人,通過_________治療三年,疼痛,晨僵,腫脹癥狀消失,自覺癥狀消失,功能活動恢復(fù),病情穩(wěn)定,達(dá)到控制(顯效)標(biāo)準(zhǔn)。慢性期病人,通過_________治療四年,自覺癥狀消失,功能活動改善,好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定,生活質(zhì)量提高,達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)。
承諾臨床治愈,但治療后只達(dá)到顯效(控制)標(biāo)準(zhǔn)的,繼續(xù)為其治療,治療費用按60%收取,直至達(dá)到承諾標(biāo)準(zhǔn);承諾臨床治愈治療后只達(dá)到緩解(有效)標(biāo)準(zhǔn)的,繼續(xù)為其治療,治療費用按50%收取,直至達(dá)到承諾標(biāo)準(zhǔn)。承諾臨床治愈而治療無效的,繼續(xù)為其治療,免收治療費用,直至達(dá)到承諾標(biāo)準(zhǔn)。
承諾顯效(控制)達(dá)到緩解(有效)標(biāo)準(zhǔn)的.,繼續(xù)為其治療,治療費用按50%收取,直至達(dá)到承諾標(biāo)準(zhǔn)。承諾顯效(控制)而治療無效的,繼續(xù)為其治療,免收治療費用,直至達(dá)到承諾標(biāo)準(zhǔn)。
四、乙方故意隱瞞,虛構(gòu)病情,達(dá)到預(yù)期效果后,故意謊稱未達(dá)到治療效果的,甲方有權(quán)進(jìn)行調(diào)查核實。如經(jīng)核實為故意隱瞞者,乙方應(yīng)按治療費用的兩倍賠償甲方。
五、本協(xié)議一式二份,簽字后生效。
甲方(蓋章):_________ 乙方(蓋章):_________
代表(簽字):_________ 代表(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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