賠償事宜調(diào)解的協(xié)議書
甲方: 身份證號碼:
監(jiān)護(hù)人 身份證號碼:
住址: 聯(lián)系電話:
乙方: 身份證號碼:
監(jiān)護(hù)人 身份證號碼:
住址: 聯(lián)系電話:
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,就2010年 月 日在上體育課期間因踢球乙方造成甲方眼睛受傷的賠償事宜,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方自愿一次性賠償甲方人民幣 元(大寫: 元),該賠償款包括醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、診斷費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等一切費(fèi)用。自本協(xié)議簽訂后 日內(nèi),乙方將現(xiàn)金交付給甲方,同時甲方及其法定監(jiān)護(hù)人共同向乙方出具收據(jù)。
二、乙方按照本協(xié)議約定履行完賠償義務(wù)后,雙方之間的'人身損害即眼睛受傷賠償糾紛即告終結(jié),一次性處理完畢,雙方之間不再有任何的權(quán)利、義務(wù)。甲方放棄因任何理由以任何形式再次向乙方主張任何權(quán)利。
三、若因本協(xié)議的履行發(fā)生爭議的,可協(xié)商解決。協(xié)商不成的,可提交東營市仲裁委員會仲裁解決或向東營區(qū)人民法院提起訴訟。
四、本協(xié)議書一式三份,雙方各執(zhí)一份,證明人一份,經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效,雙方應(yīng)按此協(xié)議為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議。
甲方:(簽�。� 法定監(jiān)護(hù)人:(簽印)
乙方:(簽�。� 法定監(jiān)護(hù)人:(簽�。�
證明人:(簽�。�
年 月 日
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