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      2. 學生安全責任協(xié)議書

        時間:2021-03-07 11:39:33 協(xié)議書 我要投稿

        學生安全責任協(xié)議書模板集合九篇

          在當下社會,越來越多人會去使用協(xié)議書,協(xié)議書的簽訂是雙方或數(shù)方之間權利義務的最好規(guī)范。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議書而煩惱吧,下面是小編幫大家整理的學生安全責任協(xié)議書9篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

        學生安全責任協(xié)議書模板集合九篇

        學生安全責任協(xié)議書 篇1

          為了貫徹落實以人為本的教育思想,切實做好寒假留校住宿學生的教育管理工作,提高學生的自我教育、自我管理、自我保護、自我防范的意識,確保學生和公寓的安全。根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)及學校有關規(guī)定,本著明確義務和責任的原則,經雙方協(xié)商同意,特簽訂以下協(xié)議:

          一、寒假期間學校實行封樓管理,學生寒假留校,學校只提供住宿條件,不再承擔管理與保護之職責,因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的,學校不承擔任何責任。

          二、學生留校住宿期間,應嚴格遵守《溫州大學學生手冊》及學校其他各項安全管理規(guī)定,服從學校管理,增強安全防范意識,提高自我保護能力,并向學校做出安全承諾:

          1、不參與各種傳銷活動,不在校園網(wǎng)上發(fā)布任何不健康或影響社會穩(wěn)定的信息,不參加任何影響社會安全穩(wěn)定的校外非法活動。

          2、嚴格遵守《溫州大學學生公寓管理規(guī)定》,出入公寓必須持學生證,學生證僅限本人使用,不把學生證和鑰匙轉借他人、不留宿他人。若違反此規(guī)定并給學校、自己及他人造成人身財產損失或其他后果的,由學生本人承擔責任。

          3、服從后勤集中安排住宿,嚴格遵守學校作息時間,不得酗酒,養(yǎng)成良好的生活習慣,每晚11點前必須到達宿舍,如有特殊情況,晚上不能回宿舍就寢,必須電話告知宿舍管理員。

          4、遵守法律法規(guī),因違反規(guī)定發(fā)生交通事故或出現(xiàn)其他意外事件,造成人身傷亡或經濟損失的,由學生本人及家長負責;在校內外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會治安行為的,責任自負。

          5、出校門到山、湖、江等游玩,應當向家長請示,并得到家長的同意,由此造成人身傷亡的,由學生本人及家長負責。

          6、愛護公共設施和設備,損壞者應照價賠償,對故意損壞公物的除賠償外,學校將按有關規(guī)定做出紀律處分。妥善保管好個人財物,如因個人保管不善的原因造成損失或丟失的,責任自負。

          7、對違背上述承諾的住宿學生,學校有權隨時停止提供住宿條件。

          三、此安全責任書一式二份,學生本人、學院各執(zhí)一份,自簽訂之日起,即具有法律效力。

          留校住宿學生:(簽字) 年 月 日

          學院意見:(蓋章) 年 月 日

        學生安全責任協(xié)議書 篇2

          為了增強安全防范意識,明確學校、家長及學生三方在安全工作中各自所承擔的責任,確保學生安全,特制定此安全責任協(xié)議書。

          一、學校

          1、保證上好安全教育課,讓學生熟悉必要的安全常識。

          2、督促學生參加人身保險。

          3、依法治教,規(guī)范教職工的教育行為。

          4、學生出現(xiàn)病、傷等意外事故,給予力所能及的幫助(如設法送往醫(yī)院,通知家長以及協(xié)助家長向保險公司索賠和協(xié)調處理事故等)。

          二、家長

          1、利用子女在家的時間進行安全教育。

          2、教育子女在校遵章守紀。

          3、將子女參加人身保險。

          4、非正常放假時間子女回家或在家逗留,及時與學校取得聯(lián)系。

          5、正常放假時間,子女不按常規(guī)回到家中,及時與學校取得聯(lián)系。

          6、經常與學校保持聯(lián)系,以及時了解子女在校的表現(xiàn)情況。

          7、不給子女包摩的、貨車及運行不良的車輛。

          8、不讓子女在校園以外的攤點買小吃或就餐。

          三、學生

          1、認真聽好安全教育課,增強自己的安全意識。

          2、在校遵章守紀,不得干違法亂紀的事。

          3、不得擅自離校,在校外游蕩,不與社會閑雜人員交往,不得在校外娛樂場所游玩、等。

          4、不爬欄桿、不翻門窗、堡坎和圍墻等。

          5、上實驗課,聽從實驗員指揮,不違規(guī)操作;體育課動作要規(guī)范。

          6、不帶兇器進校參與打架斗毆。

          7、不購買、不吃、不飲變質食品、飲料,以防中毒。

          8、不私自下塘下河洗澡,嚴防溺水。

          9、注意用電安全,嚴防觸電。

          10、生病要及時向班主任報告。

          11、出校門橫穿公路或在公路上行走要注意行駛車輛。

          12、同學之間玩耍不出格。在教室、樓道、上、下樓梯、開會、看電影進出等,不要推拉擁擠。

          13、來校、返家途中乘船、趕車注意安全,如遇危險應注意避免。

          14、不玩耍一切不安全的物品,如玩具槍、炸藥等,不做不安全的游戲。

          15、主動參加人身保險。

          四、出現(xiàn)下列意外事故,學校不承擔責任

          1、地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒的自然因素造成的。

          2、來自學校外部的突發(fā)性、偶發(fā)害造成的。

          3、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態(tài),學校不知道或者難于知道的。

          4、學生自殺、自傷的。

          5、在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發(fā)生意外傷害的。

          6、其他意外因素造成的。

          7、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的。

          8、在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的。

          9、在放學后、節(jié)假日或者假期等學校工作時間以外,學生自行滯留學;蛘咦孕械叫0l(fā)生的。

          10、其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。

          五、此協(xié)議一式三份,學校、家長及學生各執(zhí)一份。

          學 生:

          協(xié)議人簽字 學生家長:

          學 校:

          年 月 日

        學生安全責任協(xié)議書 篇3

          甲方:學生家長__________

          乙方:_____補習班

          學生家長(以下稱作甲方)為了孩子的學習成績得到進一步提高,讓他們的暑假過得充實而有意義,決定在假期將孩子送到_____補習班補課。為了明確各自的權利與義務,經雙方平等協(xié)商,達成如下協(xié)議:

          1、 甲方愿意把孩子送到_____補習班補課,乙方同意接收甲方孩子補課。

          2、 甲乙雙方都有責任教育學生重視安全,防止安全事故發(fā)生。

          3、 甲乙雙方都應教育學生養(yǎng)成良好的生活習慣。不準學生吸煙、酗酒。學生在校學習期間吸煙、酗酒,乙方應及時制止,學生在校外期間因吸煙、酗酒而發(fā)生傷殘事故,乙方概不承擔責任。

          4、 乙方應承擔學生在校期間的安全教育和管理,發(fā)現(xiàn)學生有不安全因素應及時教育。在校期間發(fā)生安全事故,乙方應立即采取有效措施,予以處理,并及時通知甲方。

          5、 甲方要做好學生在上學和回家路上的安全監(jiān)護工作。期間發(fā)生的一切安全事故,乙方不承擔任何責任。

          6、 學生放學后、星期、節(jié)假日等不在學校學習期間而發(fā)生的一切安全事故,乙方一律不承擔任何責任。

          7、 學生不得擅自離校,有事必須以書面形式請假病并經乙方批準方可離校,乙方應將學生離校情況及時通知甲方。學生請假或擅自離校后發(fā)生的一切安全事故,乙方概不負責。

          8、 學生必須在規(guī)定的時間內返校和離校。如果學生在規(guī)定的時間內未到校,乙方應及時通知甲方,學生在返校、離校途中發(fā)生安全事故,乙方概不負責。

          9、 乙方應掌握學生健康資料,甲方應以書面形式如實告知乙方,學生有特異體質或特定疾病,乙方應根據(jù)學生實際情況,采取必要措施。若甲方未告知或甲方告知病情后,乙方又采取了必要措施,仍發(fā)生安全事故,乙方不承擔責任。

          10、生在校期間突發(fā)疾病,乙方應立即采取相應措施并及時通

          知甲方。如乙方已采取措施但仍發(fā)生不良后果,乙方概不承擔責任。

          11、學生在校期間自殺、自殘事件;在具有風險性、對抗性的體育活動中發(fā)生意外事故,乙方已采取防范措施和救助措施后,仍發(fā)生不良后果,乙方概不承擔責任。

          12、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物,因此發(fā)生賠償糾紛,由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的,學校承擔部分責任。

          13、嚴禁學生私自到河、溝、渠邊玩耍,造成意外事故,學校不負責任任。

          14、學生造成他人人身或財產損害的,由其監(jiān)護人承擔賠償責任。

          15、學生在校生活、學習期間,因第三人的原因造成身體受到傷害,由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的,按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的,由學生承擔賠償責任。構成犯罪的,移交司法機關處理。

          16、安全事故發(fā)生后,受傷害的學生,監(jiān)護人不愿協(xié)商調解的,或經協(xié)商、調解不成的.,可依法向人民法院提起訴訟。

          17、本協(xié)議自簽字之日起生效,有效期為學生在該校學習期間。

          甲方(學生家長)簽字:__________乙方(_____補習班)簽字:__________

          20_____年_____月_____日

        學生安全責任協(xié)議書 篇4

          甲方:__________學區(qū)

          乙方:________ _____年級_____班 監(jiān)護人:__________

          為了確保學生在校內外的人身安全,經甲、乙雙方協(xié)商,協(xié)議如下:

          一、由下列之一造成的學生傷害事故,甲方依法承擔相應責任。

          1、學校管理制度有疏漏,或者管理混亂,存在大量安全隱患,未及時采取補救措施的;

          2、學校使用的教育教學和生活設施、設備不符合國家、省、市安全標準的;

          3、學校對場地、房屋和設備等維護不當?shù)?

          4、學校組織教育教學活動,未按規(guī)定對學生進行必要的安全教育的;

          5、學校組織安排的勞動、體育運動等體力活動,超出學生一般生理承受能力的;

          6、學校教師或者其他工作人員在負有組織、管理學生的職責期間,發(fā)現(xiàn)學生行為具有危險性,但未進行必要的管理、告誡或制止的;

          7、教職員擅離工作崗位、雖在工作崗位但未履行職責或者違反工作要求操作規(guī)程的;

          8、教職員侮辱、毆打、體罰或者變相體罰學生的;

          9、學校知道教職員工患有不適宜承擔教育教學工作的疾病,但未采取必要措施而造成學生傷害的;

          二、由下列情形之一造成的學生傷害事故,乙方或第三人承擔責任。

          1、學生自行上學、放學或返校、離校途中或在上學期間不遵守學校規(guī)定發(fā)生的如,翻院墻、騎摩托車、電瓶車、乘坐或駕駛農用車等;

          2、學生違反學校安全管理制度,造成不安全事故發(fā)生的;

          3、學生自行外出、自行組織活動或者違反學校規(guī)章制度擅自離校期間發(fā)生的;

          4、在放學或放假期間,學生自行到;顒踊蛘咦孕袦魧W校期間發(fā)生的;

          5、學生有特異體質、異常心理狀態(tài)或特殊心理疾病,學生監(jiān)護人未告知的以及由先天性疾病引起經教師正常處理無效的;

          6、學生突發(fā)急病,學校及時采取救護措施的;

          7、學生自我傷害造成傷殘、死亡的;

          8、學生自身或者學生之間有某種原因造成的;

          9、學生違反學校紀律與規(guī)章制度,經學校教育拒不改正,實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及自身或他人安全的行為的;

          10、在對抗性或者具有危險性的體育課、體育競賽活動中在教師無過錯的情況下發(fā)生的意外傷害;

          12、地震、泥石流、暴雨等不可抗拒的自然災害造成的;

          13、偽造個人聯(lián)系信息,導致學生有突發(fā)情況不能及時聯(lián)系到監(jiān)護人的;

          14、按照我國法律法規(guī)依法應當由監(jiān)護人或第三人承擔責任的其他情況。

          三、協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

          四、協(xié)議有效期為從簽訂之日起一年。

          甲方代表(簽字):__________

          乙方代表(簽字):__________

        學生安全責任協(xié)議書 篇5

          學邦教育(甲方):

          太和小學(乙方):

          甲方負責人:

          乙方負責人:

          甲方聯(lián)系方式:

          乙方聯(lián)系方式:

          甲乙雙方本著互惠互利并在遵守國家有關政策和法規(guī)的基礎上,合作開展教育培訓服務,協(xié)議遵照以下條款進行:

          一、雙方的權利和義務 1.甲方的權利和義務 ①甲方有義務保證對輔導學生的教學質量

          ②甲方根據(jù)家長和學生需求有權利決定輔導方式,乙方不得干涉。

         、奂追接袡嗬ㄆ趯o導學生和家長進行溝通回訪,如發(fā)現(xiàn)反饋情況不符合事實,有權利取消合作關系。

          2.乙方的權利和義務

         、僖曳接辛x務及時聯(lián)系和反饋甲方提供的信息。

          原則上當天反饋聯(lián)系情況,無論成否。

          ②乙方有權利對甲方的服務進行監(jiān)督。

         、垡曳接袡嗬麑追降姆⻊者M行評定,并決定是否繼續(xù)合作。

          如果對【學邦教育】的服務不滿意,可以隨時取消合作關系。

          20xx年度細分產業(yè)研究報告產業(yè)報告調研報告20xx年報告行業(yè)報告

          二、收費標準: (一)招學員 1.小學學員: 元/每人次; 2.初中學員: 元/每人次; 3.高中學員: 元/每人次; 四.備注: 本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經簽字或蓋章后生效,兩份協(xié)議具有同等法律效力。

          其他未盡事宜由雙方商議決定! 附件:雙方身份證復印件 甲方(簽章): 乙方(簽章): 簽約日期: 簽約日期:

          協(xié)議人:

          日期:XX年XX月XX日

        學生安全責任協(xié)議書 篇6

          為了增強安全防范意識,明確學校、家長及學生三方在安全工作中各自所承擔的責任,確保學生安全,特制定此安全責任協(xié)議書。

          一、學校

          1、保證上好安全教育課,讓學生熟悉必要的安全常識。

          2、督促學生參加人身保險。

          3、依法治教,規(guī)范教職工的教育行為。

          4、學生出現(xiàn)病、傷等意外事故,給予力所能及的幫助(如設法送往醫(yī)院,通知家長以及協(xié)助家長向保險公司索賠和協(xié)調處理事故等)。

          二、家長

          1、利用子女在家的時間進行安全教育。

          2、教育子女在校遵章守紀。

          3、將子女參加人身保險。

          4、非正常放假時間子女回家或在家逗留,及時與學校取得聯(lián)系。

          5、正常放假時間,子女不按常規(guī)回到家中,及時與學校取得聯(lián)系。

          6、經常與學校保持聯(lián)系,以及時了解子女在校的表現(xiàn)情況。

          7、不給子女包摩的、貨車及運行不良的車輛。

          8、不讓子女在校園以外的攤點買小吃或就餐。

          三、學生

          1、認真聽好安全教育課,增強自己的安全意識。

          2、在校遵章守紀,不得干違法亂紀的事。

          3、不得擅自離校,在校外游蕩,不與社會閑雜人員交往,不得在校外娛樂場所游玩、等。

          4、不爬欄桿、不翻門窗、堡坎和圍墻等。

          5、上實驗課,聽從實驗員指揮,不違規(guī)操作;體育課動作要規(guī)范。

          6、不帶兇器進校參與打架斗毆。

          7、不購買、不吃、不飲變質食品、飲料,以防中毒。

          8、不私自下塘下河洗澡,嚴防溺水。

          9、注意用電安全,嚴防觸電。

          10、生病要及時向班主任報告。

          11、出校門橫穿公路或在公路上行走要注意行駛車輛。

          12、同學之間玩耍不出格。在教室、樓道、上、下樓梯、開會、看電影進出等,不要推拉擁擠。

          13、來校、返家途中乘船、趕車注意安全,如遇危險應注意避免。

          14、不玩耍一切不安全的物品,如玩具槍、炸藥等,不做不安全的游戲。

          15、主動參加人身保險。

          四、出現(xiàn)下列意外事故,學校不承擔責任

          1、地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗拒的自然因素造成的。

          2、來自學校外部的突發(fā)性、偶發(fā)害造成的。

          3、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態(tài),學校不知道或者難于知道的。

          4、學生自殺、自傷的。

          5、在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發(fā)生意外傷害的。

          6、其他意外因素造成的。

          7、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的。

          8、在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的。

          9、在放學后、節(jié)假日或者假期等學校工作時間以外,學生自行滯留學;蛘咦孕械叫0l(fā)生的。

          10、其他在學校管理職責范圍外發(fā)生的。

          五、此協(xié)議一式三份,學校、家長及學生各執(zhí)一份。

          學 生:

          協(xié)議人簽字 學生家長:

          學 校:

          年 月 日

        學生安全責任協(xié)議書 篇7

          尊敬的家長:

          生命屬于我們每一個人都只有一次。如何教育好孩子,讓他們輕松愉快的學習和鍛煉;健康快樂的成長,增強安全防范意識。這不僅是孩子的愿望,也是我們共同的心聲。

          學生安全是人命關天的大事。是學校、社會和家庭共同關注的重要問題。加強學生的安全教育和管理,確保無重大事故發(fā)生,是學校、家長特別是學生本人的責任和義務。為此,特制訂學生安全“五禁、五不準”,以規(guī)范學生行為,加強安全防范,并以責任書形式簽訂,供各方遵照執(zhí)行。

          一、學生行為“五禁、五不準”

          1、禁止起哄、打鬧、追逐、坐在陽臺、圍攔上等可能造成安全隱患的行為。

          2、禁止私拉電線和充電、嚴禁使用電水壺、電飯煲、電熱棒大功率用電器,嚴禁在宿舍點蠟燭、放煙花等用火行為。或將貴重物品放置于無人管理的狀態(tài);

          3、禁止隨身攜帶易燃易爆物品和在寢室、教室、其它場所以及野外森林地帶玩火、用火和野炊。

          4、禁止攜帶管制刀具、拉幫結伙、偷盜及曠課和迷戀網(wǎng)絡游戲;

          5、禁止往樓下扔雜物、倒水、擲球、雨傘、書本等物品,以免傷著他人,下雨天、雷電天氣禁止學生打籃球,以免地滑摔傷和預防雷擊。

          6、不準翻越圍墻及攀爬其它高危設施或進入工程施工禁地,以及攀爬和損壞樹木;

          7、不準向學校、老師隱滿既往病史或身帶嚴重疾患參加不宜參加的活動;

          8、走讀生放學后必須立即回家,不準在路上逗留、追逐車輛、到河里、水塘游泳、抓魚等。住宿生有校車接送的下車后和家長未來接的同學不準在路上逗留、追逐車輛、到河里、水塘游泳、抓魚等和不做其他有安全隱患的事。

          9、不準在校園內及公路上學騎自行車和搭乘“三無”車輛(無車牌、無行駛證、無養(yǎng)路費)。出行要遵守交通規(guī)則,保證安全。

          10、不準購買飲用過期變質的飲料、食品,嚴防食物中毒。

          二、責任劃分:

         。ㄒ唬⿲W校負責對學生進行安全教育和管理,班主任負責關注本班學生的日常行為,發(fā)現(xiàn)違反“五禁、五不準”苗頭,及時提醒和教育,督促學生改正。若因疏于管理,發(fā)現(xiàn)不良苗頭未及時指出糾正和報告,而導致安全事故的,按學校相關規(guī)定追究相應責任。

         。ǘ⿲W生家長負有監(jiān)護人責任,要經常用口頭、書信、電話等形式,告誡和叮囑學生務必遵守“五禁、五不準”。學生本人要自覺接受教育,服從管理,切實規(guī)范自身行為,嚴格遵守“五禁、五不準”。若因家長忽視監(jiān)護,學生本人不聽教育,而違反“五禁、五不準”造成安全事故的,由家長和學生本人承擔相應責任。

          三、附則

          (一)若出現(xiàn)安全事故

         。1)依照學!栋踩鹿蕬碧幚眍A案》實施救援。

         。2)依據(jù)國家頒布的《學生傷害事故處理辦法》及相關的法律法規(guī)處理。

          (二)本責任書,由學生本人、班主任簽字,學生必須交家長簽字后交學校保存。

         。ㄈ┴熑螘行r間為20xx年9月1日至20xx年2月放假時。

          學生本人簽字:

          家長簽字:

          班主任簽字:

          年月日

        學生安全責任協(xié)議書 篇8

          暑假將至,為使學生度過一個安全、愉快的暑假,徹底杜絕暑假期間學生一切非正常事故的發(fā)生,學校在教育孩子提高安全意識的基礎上,特與各位家長簽訂暑假期間學生安全協(xié)議書,希望家長在暑假期間要求孩子做到以下幾點:

          一、教育孩子不準未經家長同意私自外出、外宿和遠游。

          二、教育孩子不要私自下溪、河、池塘、水庫等水域洗澡、游泳或游玩,不在水邊戲水、釣魚等、防止造成溺水事故。

          三、教育孩子提高辨別是非的能力,不參與不良團伙,不吸煙不喝酒、不玩火、不拉幫結派,不參與打架斗毆,防止造成意外傷害事故。

          四、教育孩子強化交通安全意識,避免交通傷害事故的發(fā)生。

          五、教育孩子增強用電安全意識,防止發(fā)生觸電事故。

          六、教育孩子陰雨天盡量不要外出,防止雷電傷人等自然災害事故的發(fā)生。

          七、不讓孩子去舞廳、游戲廳、臺球廳、錄像廳等場所,控制孩子的上網(wǎng)時間,防止養(yǎng)成不良習慣。

          八、教育孩子遵紀守法,不參與封建迷信、黃、賭、毒等活動,不能私自到校園活動。

          九、家長和學生做好和預防各種流行傳染病工作,發(fā)現(xiàn)異常情況立即到醫(yī)院就診。

          十、教育孩子不隨便吃零食、野果不買“三無"產品,不吃過期和變質食品,防止食物中毒。

          十一、鼓勵孩子積極參加社會實踐活動和家務勞動,保證每天2小時學習時間,讀有意義的課外書,引導學生過一個快樂、平安、充實的暑假。

          十二、教育孩子熟悉報警電話,(火警119,匪警110,急救120,交通事故122)

        學生安全責任協(xié)議書 篇9

          甲方:_________

          乙方(家長):_________

          為規(guī)范我院學生對_________廣大中,小學家教活動,_________學院勤工助學中心特立此協(xié)議書。予以書面保證。

          一、甲方義務與責任

          甲方必須誠實、信用、認真、負責,做到教書育人的目的。

          甲方需在不耽誤學業(yè)的情況,利用個人業(yè)余時間擔負家教工作。

          甲方必須按規(guī)定時間到達,不得無故、擅自早退。若甲方家教時間與上課時間相抵觸,需爭取乙方同意才能去上課。

          甲方必須在其家教范圍內完成對乙方子女教書育人的活動,不得擅自進行其他與學習無關的活動,如打游戲等。

          二、乙方義務與任務

          乙方有義務配合甲方共同教育學生,并配合必要的參考資料及有關學習資料。

          乙方可以監(jiān)督甲方家教,必要時進行考核。

          乙方必須及時付給甲方按本協(xié)議商定的報酬。

          對上述甲方職責中,甲方如有不遵守,乙方可以適當采取措施,如:提醒、減工資,嚴重者可以開除甲方。

          三、計酬與付款

          計酬方式:_________。

          付款形式:_________。

          家教時間:_________。

          甲方(蓋章):_________ 乙方(簽字):_________

          聯(lián)系方式:_________ 聯(lián)系方式:_________

          _________年____月____日 _________年____月____日

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