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      2. 雙方離婚協(xié)議書(shū)

        時(shí)間:2021-06-18 20:59:53 協(xié)議書(shū) 我要投稿

        雙方離婚協(xié)議書(shū)范文錦集6篇

          在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中,協(xié)議書(shū)使用的情況越來(lái)越多,簽訂協(xié)議書(shū)能夠保證雙方合作愉快。那么協(xié)議書(shū)的格式,你掌握了嗎下面是小編為大家收集的雙方離婚協(xié)議書(shū)6篇,僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

        雙方離婚協(xié)議書(shū)范文錦集6篇

        雙方離婚協(xié)議書(shū) 篇1

          男方:周xx,男,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號(hào)碼: 女方:呂xx,女,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號(hào)碼:

          男方周xx與女方呂xx于____年__月認(rèn)識(shí),于__年__月__日在____登記結(jié)婚,婚后于__年__月__日生育一兒子/小女兒,名______。因____致使夫妻感情破裂,已無(wú)和好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn),訂立離婚協(xié)議如下:

          一、男女雙方自愿離婚。

          二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán):

          兒子/小女兒______由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé),男方應(yīng)于__年__月__日前一次性支付______元給女方作為小女兒的撫養(yǎng)費(fèi)(/男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)__元,男方應(yīng)于每月的1-5日前將小女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或指定的xx銀行帳號(hào):)。

          在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下,男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每星期休息日可探望小女兒一次或帶小女兒外出游玩,但應(yīng)提前通知女方,女方應(yīng)保證男方每周探望的時(shí)間不少于一天。)

          三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理:

          (1)存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元,雙方各分一半,為_(kāi)_____元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付元給女方/男方。

          (2)房屋:夫妻共同所有的位于xxx的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有,__房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù),過(guò)戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于____年____月____日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)______元給男方。

          (3)其他財(cái)產(chǎn):婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

           四、債務(wù)的處理:

          雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的,由負(fù)債方自行承擔(dān)。(/____方于__年__月__日向xxx所借債務(wù)由__方自行承擔(dān)......)

          五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任:

          雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無(wú)其他財(cái)產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。本協(xié)議書(shū)財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前__二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任,虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

          六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償:

          因女方生活困難,男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金____元給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)____元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng),均應(yīng)于__年__月__日前支付完畢。

           七、違約責(zé)任的約定:任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的,應(yīng)付違約金____元給對(duì)方(/按______支付違約金)。

          八、協(xié)議生效時(shí)間的約定:

          本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機(jī)頒發(fā)法律《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,

          婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

          九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向xxx人民法院起訴。

          男方:(簽名)女方:(簽名)

          xx年x月x日xx年x月x日

        雙方離婚協(xié)議書(shū) 篇2

          男方代表:

          女方代表:

          男方代表與女方代表現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚,經(jīng)雙方商定,對(duì)有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成以下協(xié)議:

          一、雙方婚生女_____由男方代表?yè)狃B(yǎng),女方代表每月_____日前支付共計(jì)____元人民幣撫養(yǎng)費(fèi)。女方代表每月逢雙周周六上午九點(diǎn)到男方代表處接孩子探視,于當(dāng)日下午七點(diǎn)之前送回男方代表住處。

          二、雙方共同財(cái)產(chǎn)分割方案如下:

          夫妻雙方共有的位于___市___路___弄___號(hào)____室房屋登記在雙方名下,系雙方共同財(cái)產(chǎn)。現(xiàn)雙方約定:

          離婚后,該套房屋歸男方代表所有,女方代表配合男方代表辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)由男方代表承擔(dān)。

          為保障子女的居住和生活環(huán)境,女方代表放棄該套房產(chǎn)的'共同財(cái)產(chǎn)分割折價(jià)款。

          三、女方代表自愿自籌______元人民幣作為父母義務(wù)撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費(fèi)用,若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費(fèi)用,超出______部分,由男方代表承擔(dān)。

          四、雙方各自名下的其它財(cái)產(chǎn)歸各自所有。

          五、夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無(wú)其它共同債權(quán)債務(wù);個(gè)人名下的債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔(dān)。

          上述協(xié)議事項(xiàng),雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

          立協(xié)議人:

          男方代表:(簽字)女方代表:(簽字)

          年月日年月日

        雙方離婚協(xié)議書(shū) 篇3

          男方:,年月日出生,民族:族,工作單位:,現(xiàn)住址:。

          女方:,年月日出生,民族:族,工作單位:,現(xiàn)住址:。

          雙方于 年月日在市城區(qū)(縣)人民政府的民政部門登記結(jié)婚,現(xiàn)因(注:指感情不和等)的原因,自愿離婚,經(jīng)雙方協(xié)商一致,對(duì)有關(guān)事項(xiàng),依《婚姻法》的規(guī)定達(dá)成如下自愿離婚協(xié)議書(shū):

          一、男方與女方自愿離婚。

          二、子女的撫養(yǎng):

          1、雙方于年月日生育有一兒子/女兒,取名:,離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活,由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))元,在每月號(hào)前付清,直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。

          2、男方/女方 (注:指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂(lè)。如臨時(shí)或節(jié)假日的探望,可提前一天由雙方協(xié)商,達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。兒子/女兒十周歲以上時(shí),探望權(quán)的行使應(yīng)尊重兒子/女兒的意見(jiàn),不可強(qiáng)行按本協(xié)議執(zhí)行。

          三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割:

          1、房產(chǎn):

          a、夫妻雙方婚后購(gòu)有坐落在路號(hào)小區(qū)棟單元號(hào)的樓房一套,登記在男方/女方(或雙方)名下,屬夫妻共有財(cái)產(chǎn)。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有 (注:包括房?jī)?nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施),雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣元,在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)付清。

          b、夫妻雙方婚后購(gòu)有坐落在路號(hào)小區(qū)棟 單元號(hào)的樓房一套,購(gòu)房時(shí)以男方/女方為主貸人向銀行按揭貸款購(gòu)買,首付及按揭還款都來(lái)源于夫妻共有存款,該房屬夫妻共有財(cái)產(chǎn)。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房?jī)?nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施),雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣元,在本協(xié)議簽訂之日起內(nèi)付清。

          夫妻共有房屋內(nèi)的家用電器及家具等等(見(jiàn)清單),雙方同意作價(jià)萬(wàn)元,歸男方/女方所有,取得的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣元,在本自愿離婚協(xié)議書(shū)樣本簽訂之日起內(nèi)付清。

          2、機(jī)動(dòng)車輛:年月日購(gòu)有牌汽車一輛,離婚后歸男方/女方所有,取得的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣元,在本協(xié)議簽訂之日起內(nèi)付清。

          3、股權(quán)、股票、債券等:(如前述 依協(xié)議詳定)

          4、債權(quán)與債務(wù):(如前述 依協(xié)議詳定)

          5、雙方各自名下的其它私人財(cái)產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。

          四、離婚后住房的安排:

          男方。

          女方住:

          五、本自愿離婚協(xié)議書(shū)樣本關(guān)于其他協(xié)議事項(xiàng):

          上述協(xié)議事項(xiàng),雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。

          立協(xié)議人:

          男方:(簽章)

          女方:(簽章)

          年月日

        雙方離婚協(xié)議書(shū) 篇4

          男方:

          身份證號(hào)碼:

          女方:

          身份證號(hào)碼:

          男女雙方于年月日于__處登記結(jié)婚,因男女雙方感情完全破裂,已無(wú)和好可能,無(wú)法繼續(xù)共同生活。

          經(jīng)平等協(xié)商,雙方自愿離婚,現(xiàn)將有關(guān)子女撫養(yǎng)教育,共同財(cái)產(chǎn)、債權(quán)、債務(wù)處理,現(xiàn)居住用房產(chǎn)權(quán)歸屬等問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議,由雙方共同遵照自愿離婚協(xié)議書(shū)執(zhí)行:

          1、雙方自愿離婚

          2、子女撫養(yǎng)教育

          3、共同財(cái)產(chǎn)分割

          4、雙方共同債務(wù)

          5、雙方共同債權(quán)

          6、雙方共同房產(chǎn)

          7、其它約定:

          8、本自愿離婚協(xié)議書(shū)一式3份,由雙方簽字后生效,雙方各執(zhí)1份,另1份交由民政部門辦理離婚手續(xù)。任何一方未按本協(xié)議執(zhí)行,對(duì)方均有權(quán)訴至法院,要求按本協(xié)議內(nèi)容判決執(zhí)行。

          9、本協(xié)議未盡事宜,由雙方協(xié)商后共同簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

          以上自愿離婚協(xié)議為男女雙方共同協(xié)商確定,絕無(wú)異義,如產(chǎn)生任何法律后果,由雙方當(dāng)事人自行承擔(dān)。

          男方簽字:

          女方簽字:

          年 月 日

          年 月 日

        雙方離婚協(xié)議書(shū) 篇5

          男方:民族家庭地址:

          出身年月:,身份證號(hào)碼:

          工作單位:

          女方:民族家庭地址:

          出身年月:,身份證號(hào)碼:

          工作單位:

          男方與女方于年月認(rèn)識(shí),于年月日在登記結(jié)婚,婚后于年月日生育一女兒,名:現(xiàn)因雙方性格不合,無(wú)法再繼續(xù)共同生活,經(jīng)多方協(xié)調(diào)無(wú)效,夫妻感情已完全破裂,已無(wú)和好可能。經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn),訂立離婚協(xié)議如下:

          一、男女雙方自愿離婚。

          二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán):

          女兒由方撫養(yǎng),隨同方生活,撫養(yǎng)費(fèi)由方全部負(fù)責(zé),方每月支付給方元作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi),支付日間為每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到對(duì)方手中或指定的xx銀行帳號(hào):。支付方式:年,半年月?lián)狃B(yǎng)費(fèi)支付到孩子18周歲止。撫養(yǎng)費(fèi)是否含有孩子的教育費(fèi)或是醫(yī)療費(fèi),由雙方共同協(xié)商。含或不含

          在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下,方可探望方撫養(yǎng)的孩子。(方每月可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應(yīng)提前通知方,方應(yīng)保證方每月探望的時(shí)間不少于一天。)

          三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理:

          雙方無(wú)任何共同財(cái)產(chǎn),婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

          四、債務(wù)的處理:

          雙方須確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的,由負(fù)債方自行承擔(dān)。

          五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任:

          任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任,虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

          六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償:

          因女方生活困難,男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金元給女方。鑒于雙方為自愿離婚,若因方過(guò)錯(cuò)而導(dǎo)致離婚的,應(yīng)一次性補(bǔ)償方精神損害費(fèi)元。應(yīng)于年月日前支付完畢。

          七、違約責(zé)任的約定:

          任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的,應(yīng)付違約金元給對(duì)方(按財(cái)產(chǎn)價(jià)值的%支付違約金)。

          八、協(xié)議生效時(shí)間的約定:

          本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機(jī)頒發(fā)(離婚證)之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

          九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向人民法院起訴。

          男方:女方:

          手印:手。

          年月日年月日

        雙方離婚協(xié)議書(shū) 篇6

          男方家庭:某某,男,漢族,___年___月___日生,住_________,身份證號(hào)碼:___________

          女方家庭:某某,女,漢族,___年___月___日生,住_________,身份證號(hào)碼:___________

          男方家庭與女方家庭于___年___月認(rèn)識(shí),于___年___月___日在___登記結(jié)婚,婚后于___年___月___日生育一兒子/女兒,名___.因___致使夫妻感情確已破裂,已無(wú)和好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn),訂立離婚協(xié)議如下:

          一、男女雙方自愿離婚。

          二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán):

          兒子/女兒___由女方家庭撫養(yǎng),隨同女方家庭生活,撫養(yǎng)費(fèi)由男方家庭全部負(fù)責(zé),男方家庭應(yīng)于___年___月___日前一次性支付___元給女方家庭作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)(/男方家庭每月支付撫養(yǎng)費(fèi)___元,男方家庭應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方家庭手中或指定的___銀行帳號(hào):_____________)

          在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下,男方家庭可探望女方家庭撫養(yǎng)的孩子。(/男方家庭每月可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應(yīng)提前通知女方家庭,女方家庭應(yīng)保證男方家庭每月探望的時(shí)間不少于一天。)

          三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理:

         、糯婵睿弘p方名下現(xiàn)有銀行存款共___元,雙方各分一半,為_(kāi)__元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方家庭/女方家庭應(yīng)于___年___月___日前一次性支付___元給女方家庭/男方家庭。

         、品课荩悍蚱薰餐械奈挥赺__的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方家庭所有,房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理,男方家庭必須協(xié)助女方家庭辦理變更的一切手續(xù),過(guò)戶費(fèi)用由女方家庭負(fù)責(zé)。女方家庭應(yīng)于___年___月___日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)___元給男方家庭。

         、瞧渌(cái)產(chǎn):婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)

          四、債務(wù)的處理:

          雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的,由負(fù)債方自行承擔(dān)。(___方于___年___月___日向___所借債務(wù)由___方自行承擔(dān)……)

          五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任:

          雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無(wú)其他財(cái)產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

          本協(xié)議書(shū)財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任,虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

          六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神損害賠償:

          因女方家庭生活困難,男方家庭同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金給女方家庭。鑒于男方家庭要求離婚的原因,男方家庭應(yīng)一次性補(bǔ)償女方家庭精神損害費(fèi)___元。上述男方家庭應(yīng)支付的款項(xiàng),均應(yīng)于___年___月___日前支付完畢。

          七、違約責(zé)任的約定:

          任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的,應(yīng)付違約金___元給對(duì)方(/按支付違約金)

          八、協(xié)議生效時(shí)間的約定:

          本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

          九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向XXX人民法院起訴。

          男方家庭:__________________ 女方家庭:_____________________

          簽名:__________________ 簽名:_____________________

          ___年___月___日 ___年___月___日

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