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      2. 項(xiàng)目安全管理協(xié)議書

        時(shí)間:2021-11-29 16:39:34 協(xié)議書 我要投稿

        項(xiàng)目安全管理協(xié)議書

          在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中,需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來越多,簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。我敢肯定,大部分人都對(duì)擬定協(xié)議很是頭疼的,下面是小編收集整理的項(xiàng)目安全管理協(xié)議書,僅供參考,大家一起來看看吧。

        項(xiàng)目安全管理協(xié)議書

          甲方(以下簡(jiǎn)稱甲方):河北建設(shè)集團(tuán)有限公司

          乙方(以下簡(jiǎn)稱乙方):

          為了加強(qiáng)落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,嚴(yán)格規(guī)范施工現(xiàn)場(chǎng)的文明施工和安全生產(chǎn)的管理,預(yù)防施工現(xiàn)場(chǎng)火災(zāi)事故及其他各類政治、治安案件發(fā)生,杜絕重傷以上安全事故,依據(jù)國(guó)家《安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)消防法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《河北省消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》和《河北省建設(shè)工程安全文明工地標(biāo)準(zhǔn)》要求,結(jié)合本工程特點(diǎn),最大限度保證工程業(yè)主的經(jīng)營(yíng)效益和社會(huì)形象,為工程業(yè)主服好務(wù)。為進(jìn)一步明確甲、乙雙方的管理責(zé)任和義務(wù),經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定,特制定本安全生產(chǎn)協(xié)議書,具體如下:

          一、 分包概況:

          1、工程名稱:磁縣六合工業(yè)有限公司、申家莊煤礦工礦棚戶區(qū)改造項(xiàng)目七標(biāo)段

          2、項(xiàng)目部(甲方):負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話

          3、分包單位(乙方):負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話

          4、分包內(nèi)容(范圍):

          5、分包單位安全生產(chǎn)許可證號(hào):

          二、甲、乙雙方共同責(zé)任

          1、甲、乙雙方共同遵守國(guó)家和本市有關(guān)安全生產(chǎn)、文明施工的法律、法規(guī)和規(guī)定,認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家、行業(yè)、企業(yè)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和文明施工標(biāo)準(zhǔn)。

          2、在甲方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下,組織建立施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)和文明施工領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),定期召開工作會(huì)議,建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、文明施工責(zé)任制和群防群治制度,制定各項(xiàng)安全生產(chǎn)、文明施工規(guī)章和安全生產(chǎn)、文明施工目標(biāo)責(zé)任,形成一體化的安全生產(chǎn)、文明施工監(jiān)督管理體系和保證體系,并按照職責(zé)分工抓好落實(shí)。

          3、堅(jiān)持“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針,不得違章指揮和違章作業(yè)。在組織施工生產(chǎn)時(shí)先落實(shí)安全保護(hù)措施、勞動(dòng)保護(hù)措施和文明施工保障措施,防止工傷事故和影響員工健康的事件發(fā)生。

          4、抓好安全生產(chǎn)和文明施工教育;嚴(yán)肅安全生產(chǎn)和文明施工紀(jì)律;規(guī)范安全生產(chǎn)和文明施工行為;凈化作業(yè)環(huán)境,禁止野蠻施工,防止施工擾民。

          5、發(fā)生事故立即采取措施保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)搶救傷員貨病員,防止事故擴(kuò)大,并應(yīng)分別及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告,組織事故調(diào)查小組,查清事故原因,確定事故責(zé)任,按照“四不放過”原則擬定改進(jìn)措施,提出對(duì)事故責(zé)任者的處理意見。

          三、雙方責(zé)任和義務(wù):

         。ㄒ唬┘追截(zé)任和義務(wù)

          1、負(fù)責(zé)及時(shí)傳達(dá)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)方面的法律、法規(guī)和其他要求;

          2、負(fù)責(zé)審查進(jìn)場(chǎng)分包單位的資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證,不得將工程分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的企業(yè)施工。負(fù)責(zé)將本單位安全管理要求、本施工區(qū)域設(shè)施、設(shè)備等情況對(duì)乙方進(jìn)行全面的施工安全技術(shù)交底,并有書面記錄或資料;

          3、負(fù)責(zé)本施工區(qū)域內(nèi)重大危險(xiǎn)源警示標(biāo)志的設(shè)置,并將重大危險(xiǎn)源以及在緊急情況下采取的應(yīng)急措施書面告知乙方;

          4、負(fù)責(zé)將本作業(yè)區(qū)域和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施告知乙方;

          5、負(fù)責(zé)對(duì)本工程實(shí)施統(tǒng)一的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)控和管理,統(tǒng)一規(guī)劃施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置,按甲方企業(yè)形象設(shè)計(jì)要求管理施工區(qū)、辦公區(qū)、民工生活區(qū)和現(xiàn)場(chǎng)圍擋;

          6、當(dāng)遇有兩個(gè)(含兩個(gè))以上分包單位在同一現(xiàn)場(chǎng)施工或存在交叉作業(yè)等危及人身安全的情況時(shí),負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)并督促分包方相互簽訂《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》;

          7、負(fù)責(zé)編制施工組織總設(shè)計(jì),并對(duì)其中的安全生產(chǎn)管理等措施、方案的可行性負(fù)責(zé);

          8、甲方有權(quán)對(duì)乙方在安全生產(chǎn)、文明施工存在的違章行為、安全隱患進(jìn)行督促整改;必需時(shí),責(zé)令乙方停工整改和給予經(jīng)濟(jì)處罰,出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)違法時(shí)有權(quán)要求乙方退出施工。

          9、負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全事故的報(bào)告工作,現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生事故后,協(xié)助分包方積極處理搶救,并按規(guī)定程序上報(bào);

          10、對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的除專業(yè)分包作業(yè)之外的危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別、評(píng)價(jià)、制定重大危險(xiǎn)因素預(yù)防控制措施。有權(quán)對(duì)整個(gè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作進(jìn)行協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理。指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查乙方的職業(yè)健康安全管理工作,對(duì)乙方施工中的違章指揮、

          違章作業(yè)和安全隱患提出整改意見,督促、檢查乙方的隱患整改落實(shí)情況,必要時(shí)協(xié)助乙方進(jìn)行隱患的整改工作。

          11、甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、檢查乙方執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)定。

         。ǘ┮曳截(zé)任和義務(wù)

          1、進(jìn)場(chǎng)前將本企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)資質(zhì)等級(jí)證書、安全生產(chǎn)許可證、進(jìn)場(chǎng)人員花名冊(cè)、進(jìn)場(chǎng)人員身體檢查表、攜帶進(jìn)場(chǎng)的機(jī)械、機(jī)具一覽表、特種作業(yè)人員及機(jī)操工操作證的復(fù)印件報(bào)甲方安全部門審核,嚴(yán)禁使用未成年工、童工和安排女工從事禁忌勞動(dòng)。

          2、嚴(yán)格遵守國(guó)家、地方政府有關(guān)安全生產(chǎn)、職業(yè)病預(yù)防及勞動(dòng)保護(hù)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定,貫徹執(zhí)行甲方的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度。嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工,服從甲方的管理和監(jiān)督,隨時(shí)接受行業(yè)安全檢查人員依法實(shí)施的監(jiān)督檢查,并要采取必要的安全防護(hù)措施,消除事故的隱患。由于乙方安全措施不妥善造成事故的責(zé)任以及交通事故,由此發(fā)生的一切經(jīng)濟(jì)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

          3、乙方項(xiàng)目經(jīng)理為乙方現(xiàn)場(chǎng)安全第一負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)本隊(duì)的日常安全管理工作,設(shè)立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組,由專人負(fù)責(zé)接受甲方指導(dǎo),并開展相關(guān)教育工作,逐級(jí)落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制,逐級(jí)明確崗位安全職責(zé),確定各級(jí)、各崗位的安全責(zé)任人。配合甲方進(jìn)行防范、檢查工作,處理安全整改、反饋等方面的問題,確保安全,消除隱患。自覺接受甲方的監(jiān)督檢查,按時(shí)參加甲方組織召開的各種會(huì)議和檢查工作。

          4、建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理體系,逐級(jí)落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。本隊(duì)人員在50人以下設(shè)一名兼職安全員,50人以上必須有1名專職安全員;100人以上必須設(shè)2名專職安全員。專職安全員必須持證上崗,乙方安全員必須服從甲方安全部門的管理,每天對(duì)本單位施工區(qū)域的安全情況進(jìn)行檢查,做好檢查記錄,并將檢查結(jié)果向甲方安全部門匯報(bào)。進(jìn)場(chǎng)時(shí)配備一名合格的電工,負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)臨電安全管理、接線、臨電日常檢查工作,非電工嚴(yán)禁私自接電源線或從事電工工作。

          5、乙方進(jìn)場(chǎng)人員必須接受甲方的入場(chǎng)安全教育。乙方須對(duì)單位作業(yè)人員以班組為單位進(jìn)行安全操作知識(shí)教育,做好本單位人員的安全教育,積極組織職工參加甲方組織的各種安全知識(shí)、規(guī)章制度的教育和培訓(xùn),提高作業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí),使工人具備從事建筑施工活動(dòng)避免危害、防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)、知識(shí)和具備執(zhí)行施工安全技術(shù)操作的能力。

          6、乙方必須貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定,并嚴(yán)格執(zhí)行甲方的各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度;

          7、服從甲方的統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理,嚴(yán)格按照甲方有關(guān)規(guī)定做好施工區(qū)、辦公區(qū)和民工生活區(qū)的管理,自覺維護(hù)甲方的.整體利益和社會(huì)信譽(yù);

          8、配合甲方及時(shí)簽訂工程分包經(jīng)濟(jì)合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議書;

          9、不得將分包工程以任何名義再次分包或非法轉(zhuǎn)包;

          10、根據(jù)甲方施工組織總設(shè)計(jì),編制分包工程具體的施工方案,經(jīng)乙方主管單位審批后報(bào)甲方備案。其中:安全生產(chǎn)管理措施應(yīng)符合施工組織總設(shè)計(jì)的要求,做到切實(shí)可行有效;

          11、乙方應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)管理體系,配備相關(guān)專業(yè)管理人員,按規(guī)定建立相應(yīng)專業(yè)管理資料。特種作業(yè)人員如電工、電(氣)焊工、架子工、信號(hào)工、卷揚(yáng)機(jī)司機(jī)、塔吊司機(jī)、電梯司機(jī)、電動(dòng)吊籃等特殊工種,必須持證上崗;

          12、乙方應(yīng)保證所提供的相關(guān)資質(zhì)證明材料真實(shí)、合法、有效;

          13、乙方必須遵守國(guó)家和地方有關(guān)勞動(dòng)安全、勞務(wù)用工法律法規(guī),保證其用工的合法性。乙方必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定,為施工人員配備合格的安全防護(hù)用品和安全用具;

          14、乙方應(yīng)根據(jù)所分包工程項(xiàng)目情況設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)及配備合格的專職安全員,負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作;

          15、乙方一切施工活動(dòng),必須編制安全技術(shù)措施,施工前向作業(yè)人員進(jìn)行全面的安全技術(shù)交底,并在整個(gè)施工過程中嚴(yán)格執(zhí)行;

          16、乙方用于本工程項(xiàng)目的施工機(jī)具、電器設(shè)備及安全防護(hù)用品必須滿足安全使用需要,經(jīng)檢查、驗(yàn)收(檢測(cè))符合要求后方可使用,相關(guān)資料手續(xù)報(bào)甲方備案,并在施工過程中應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行檢查維護(hù);

          17、開工前,乙方應(yīng)組織全體施工人員進(jìn)行安全教育和各工種安全操作規(guī)程教育、考核,并將考核成績(jī)單和操作證書復(fù)印件報(bào)甲方備案;

          18、開工前,乙方應(yīng)組織施工人員對(duì)施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境及甲方提供的電器、機(jī)械等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查、驗(yàn)收,符合安全要求后雙方簽字確認(rèn),在使用過程中發(fā)生事故,由乙方承擔(dān)全部責(zé)任;

          19、乙方不得超越指定的施工范圍進(jìn)行施工,應(yīng)劃定施工區(qū)域,并禁止無關(guān)人員進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。乙方不得擅自使用未經(jīng)甲方同意的設(shè)施設(shè)備;不得擅自拆除甲方原有的防護(hù)設(shè)施及標(biāo)志;

          20、乙方必須接受甲方的監(jiān)督、檢查,對(duì)甲方檢查提出的安全隱患必須按時(shí)整改并反饋;

          21、乙方根據(jù)所分包工程需要,必須使用持合格證書的專業(yè)架子工人負(fù)責(zé)對(duì)防護(hù)架、支撐體系架進(jìn)行支搭和拆除,非專業(yè)架子工嚴(yán)禁從事其作業(yè)。

          22、乙方現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人須組織本隊(duì)全體職工參加甲方組織進(jìn)行的各項(xiàng)安全培訓(xùn)、教育大會(huì)。

          23、每天上班作業(yè)前乙方班組長(zhǎng)須對(duì)本班組人員進(jìn)行班前安全交底,做好班組織活動(dòng)記錄,參加人員簽字,交底記錄上報(bào)甲方備案。

          24、乙方作業(yè)班組在分項(xiàng)工程施工前必須按照安全操作規(guī)程進(jìn)行安全技術(shù)交底,并在作業(yè)中遵照交底要求執(zhí)行。

          25、乙方進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)施工,必須嚴(yán)格按照職業(yè)健康安全管理體系和環(huán)境管理體系要求認(rèn)真貫徹執(zhí)行,建立健全安全和環(huán)保組織,遵守一切規(guī)章制度,服從甲方管理,如未按照要求執(zhí)行,甲方有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰和停工處理。被上級(jí)檢查處罰或曝光的,乙方負(fù)全部責(zé)任。

          26、接受甲方的施工技術(shù)、安全生產(chǎn)及文明施工交底,執(zhí)行施工方案,對(duì)乙方所屬施工人員進(jìn)行施工安全生產(chǎn)和文明工地教育、交底和檢查。

          27、專業(yè)工程分包方在施工前向甲方提交包括安全生產(chǎn)內(nèi)容的專項(xiàng)施工方案,并經(jīng)甲方認(rèn)可后按方案實(shí)施。方案的調(diào)整應(yīng)經(jīng)甲方認(rèn)可。

          28、在施工中不得擅自拆除安全防護(hù)措施、電器和消防設(shè)施,需甲方配合提供的安全和文明施工事項(xiàng),應(yīng)書面向甲方現(xiàn)場(chǎng)施工員提出,在甲方未完成提供前,乙方有權(quán)拒絕施工作業(yè)。

          29、乙方管理人員及操作人員必須提高安全生產(chǎn)思想意識(shí)和自我保護(hù)能力,嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程,杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè),正確佩戴和使用安全防護(hù)用品,嚴(yán)禁放棄使用或違規(guī)使用,凡乙方擅自違章作業(yè)而引起的安全事故,由乙方負(fù)全責(zé)。

          30、乙方不得提供和使用不符合國(guó)家規(guī)定或性能不完好的設(shè)備、機(jī)械、設(shè)施,不得攜帶國(guó)家命令禁用的淘汰設(shè)備進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。

          31、非工地作業(yè)人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng),凡擅自進(jìn)入工地的人員,所發(fā)生的事故、事件均由乙方負(fù)全責(zé)。

          32、按照甲方嚴(yán)格防火制度,在工地區(qū)域內(nèi)嚴(yán)禁擅自動(dòng)火,嚴(yán)禁在宿舍內(nèi)使用明火取暖和違規(guī)使用電器。

          33、遵守有關(guān)社會(huì)文明及治安條例,按照甲方提供的宿舍、衛(wèi)生間(淋浴間)、食堂管理制度負(fù)責(zé)內(nèi)部管理。對(duì)甲方檢查提出的整改事項(xiàng)按規(guī)定要求實(shí)施。不酒后作業(yè)、不打架,語言和行為舉止文明。不隨地大、小便,不亂扔雜物,注意環(huán)境衛(wèi)生。施工和生活中發(fā)生矛盾及時(shí)妥善處理或報(bào)甲方協(xié)調(diào)處理。

          34、乙方在施工作業(yè)中必須嚴(yán)格遵守《建筑安全工人安全技術(shù)操作規(guī)程》和《工傷保險(xiǎn)條例》、《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定,發(fā)生事故和突發(fā)事件應(yīng)立即向現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人報(bào)告,并接受和配合調(diào)查處理。

          35、用于防治污染的設(shè)施,甲乙雙方均不得擅自拆除。物料運(yùn)輸過程中,應(yīng)防止冒灰、揚(yáng)塵、溢流和泄露,落料要及時(shí)清理,保持周圍環(huán)境整潔。排放污染物,應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行,垃圾要及時(shí)運(yùn)到指定堆放點(diǎn)。

          四、事故處理

          1、發(fā)生生產(chǎn)安全事故后,必須立即向甲方報(bào)告,并按照有關(guān)規(guī)定向有關(guān)主管部門報(bào)告,乙方積極配合事故調(diào)查;遲報(bào)或者隱瞞不報(bào)生產(chǎn)安全事故,承擔(dān)事故的全部責(zé)任。

          2、、由于甲(乙)方責(zé)任造成乙(甲)方人員傷害事故或設(shè)備事故者,甲(乙)方參照國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定給予乙(甲)方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,其善后具體事宜及家屬的接待由乙(甲)方負(fù)責(zé)處理。

          3、乙方承擔(dān)由于自身管理不善或因乙方施工人員過失,所造成安全事故的全部責(zé)任;

          4、對(duì)由于其他原因造成的與本工程有關(guān)的安全事故,由雙方協(xié)商解決;

          5、對(duì)于不可抗力的自然災(zāi)害所引起的安全事故,由雙方共同協(xié)商解決;對(duì)于乙方應(yīng)預(yù)料到、或已預(yù)料到,但未采取防范措施所引起的安全責(zé)任事故,由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

          五、違約責(zé)任

          1、乙方提供的資質(zhì)證明材料無效,甲方有權(quán)解除合同,并由乙方承擔(dān)由此造成的一切經(jīng)濟(jì)損失;

          2、乙方違反法律、法規(guī)、規(guī)章制度和本協(xié)議的規(guī)定,造成施工安全事故,除接受政府有關(guān)部門處罰外,甲方將按照安全生產(chǎn)管理制度給予同等處罰;

          3、乙方未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)或配備合格專職安全員的;未執(zhí)行安全技術(shù)措施和安全技術(shù)交底的;用于本工程項(xiàng)目的施工電器、機(jī)械設(shè)備及安全防護(hù)用品不滿足施工需要的,甲方有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰或要求停工整改,由此引起的后果及損失由乙方承擔(dān);

          4、乙方特種作業(yè)人員無證上崗,甲方有權(quán)按照安全生產(chǎn)管理制度進(jìn)行處罰;

          5、乙方使用甲方提供的電器、機(jī)械設(shè)備等造成損壞的,應(yīng)照價(jià)賠償;

          6、凡違反有關(guān)規(guī)定的,按《獎(jiǎng)懲辦法》等規(guī)定執(zhí)行。

          六、補(bǔ)充條款(由甲方根據(jù)分包工程具體情況,進(jìn)行具體條款補(bǔ)充)

          七、其他

          1、本協(xié)議執(zhí)行過程中,如發(fā)生爭(zhēng)議,由雙方協(xié)商、調(diào)解解決;若經(jīng)協(xié)商、調(diào)解不能解決爭(zhēng)議的,雙方同意向人民法院提起訴訟;

          2、甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議,本協(xié)議的法律效力獨(dú)立于主合同;

          3、本協(xié)議有效期限:自進(jìn)場(chǎng)施工之日(簽訂日)起至工程竣工驗(yàn)收之日止;

          4、本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字蓋章后生效;

          5、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份;

          6、本協(xié)議書中凡屬國(guó)家、地方政府已有規(guī)定的,按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,凡屬國(guó)家、地方政府沒有規(guī)定的,雙方可隨時(shí)協(xié)商進(jìn)行補(bǔ)充;

          7、以下二項(xiàng)為本協(xié)議附件(附于協(xié)議書中)。

          附:乙方企業(yè)安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件一份,并加蓋企業(yè)行政章;

          乙方企業(yè)法人委托現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人的委托書;

          甲方法定代表人:

          或委托代理人簽字:

          聯(lián)系電話:

          甲方(蓋章)

          年月日

          乙方法定代表人:

          或委托代理人簽字:

          聯(lián)系電話:

          乙方(蓋章)

          年月日

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