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      2. 項(xiàng)目投資的協(xié)議書

        時(shí)間:2022-07-25 04:14:20 協(xié)議書 我要投稿

        項(xiàng)目投資的協(xié)議書(通用5篇)

          在快速變化和不斷變革的今天,協(xié)議書使用的頻率越來越高,簽訂協(xié)議書可以約束雙方履行責(zé)任。相信很多朋友都對(duì)擬協(xié)議書感到非?鄲腊,下面是小編整理的項(xiàng)目投資的協(xié)議書(通用5篇),僅供參考,大家一起來看看吧。

        項(xiàng)目投資的協(xié)議書(通用5篇)

          項(xiàng)目投資的協(xié)議書1

          甲方:_______________

          乙方:_______________

          為充分利用土地資源,加快_____區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,甲方將部分土地出讓給乙方。根據(jù)《中華人民共和國(guó)土地管理法》、《中華人民共和國(guó)物權(quán)法》等法律、法規(guī),甲乙雙方本著平等、自愿、有償、誠(chéng)實(shí)信用的原則,訂立本項(xiàng)目投資意向合同書。

          第一部分項(xiàng)目基本情況

          第一條本合同用地主要用于建設(shè)“__________”生產(chǎn)項(xiàng)目。項(xiàng)目投資總額為人民幣_(tái)____億元。

          第二條甲方擬向乙方出讓本合同項(xiàng)下用地(下稱“項(xiàng)目用地”),用于建設(shè)上述項(xiàng)目。

          第三條本合同各方的基本情況

          甲方作為本協(xié)議的一方,甲方承諾并保證具有履行本協(xié)議各部分項(xiàng)下權(quán)利和義務(wù)的權(quán)利能力和行為能力,其自有的職責(zé)范圍或經(jīng)上級(jí)授權(quán)足以履行本協(xié)議。

          乙方作為本協(xié)議的另一方,乙方承諾并保證具有履行本協(xié)議項(xiàng)下權(quán)利和義務(wù)的能力。

          第二部分項(xiàng)目用地的出讓

          第一條項(xiàng)目用地出讓范圍

          項(xiàng)目用地位于_______________,地塊紅線面積約為_____畝(以實(shí)際測(cè)量為準(zhǔn)),具體四至及范圍見附圖。

          第二條項(xiàng)目用地出讓價(jià)款及出讓方式

          (1)本項(xiàng)目用地分兩部分采取“招、拍、掛”牌方式出讓,招、拍、掛”牌起始價(jià)為:人民幣_(tái)____萬元/畝。

          (2)乙方自本合同生效之日起五個(gè)工作日內(nèi),向甲方支付____萬元,作為乙方啟動(dòng)項(xiàng)目用地“招、拍、掛”程序的定金;

         。3)甲方收到乙方上述訂金后___個(gè)月內(nèi),即啟動(dòng)項(xiàng)目用地的“招、拍、掛”牌程序。乙方根據(jù)項(xiàng)目用地“招、拍、掛”程序的要求向甲方支付保證金(前述乙方已支付的定金轉(zhuǎn)為保證金,保證金可抵作乙方的土地出讓價(jià)款)。

         。4)乙方成功摘牌并取得各部分項(xiàng)目用地成交確認(rèn)書之日起三日內(nèi),再向甲方支付成交土地總價(jià)款的40%;剩余成交土地款乙方須自取得項(xiàng)目用地的國(guó)有土地使用證之日起3日內(nèi)向甲方一次性付清。

          第三條土地用地性質(zhì)和出讓土地使用年限:項(xiàng)目用地在交付時(shí)為符合建設(shè)用地規(guī)劃的工業(yè)用地。工業(yè)用地的使用年限為五十年,使用期以《國(guó)有土地使用權(quán)證》核準(zhǔn)的日期起計(jì)算。

          第三部分雙方權(quán)利義務(wù)

          第一條甲方權(quán)利義務(wù)

         。1)甲方負(fù)責(zé)本出讓土地的“三通一平”及其費(fèi)用,即負(fù)責(zé)通水、通電(公共線路供電)、通路到地塊紅線,地塊平整按現(xiàn)狀;

         。2)在本合同約定的時(shí)間內(nèi)為乙方辦理好項(xiàng)目用地的出讓手續(xù)和國(guó)有土地使用證;

         。3)協(xié)助乙方參與國(guó)有建設(shè)用地“招、拍、掛”,辦理項(xiàng)目報(bào)批、環(huán)評(píng)、土地報(bào)批辦證、開工投產(chǎn)等有關(guān)手續(xù),確保上述手續(xù)順利辦妥。

          第二條乙方權(quán)利義務(wù)

         。1)積極準(zhǔn)備項(xiàng)目資料和資金參與項(xiàng)目地塊的國(guó)有建設(shè)用地“招、拍、掛”;

          (2)建設(shè)用地的規(guī)劃建設(shè)必須符合《_____工業(yè)項(xiàng)目準(zhǔn)入辦法(試行)》,并執(zhí)行當(dāng)?shù)毓I(yè)園總體規(guī)劃;

          (3)本項(xiàng)目須在項(xiàng)目用地簽訂完成正式出讓合同后三個(gè)月內(nèi)報(bào)建,五個(gè)月內(nèi)開工建設(shè),一年內(nèi)建成投產(chǎn);

         。4)按有關(guān)部門要求,及時(shí)向甲方提交辦理國(guó)有土地使用證所需的.有效證照、資料。

          第四部分附則

          第一條本協(xié)議未盡事宜,甲方和乙方以補(bǔ)充合同的形式完善。

          第二條甲、乙雙方在本合同中的授權(quán)委托人除任何一方以書面的形式作出變更外,均作為雙方的有權(quán)代理人,有權(quán)簽發(fā)相關(guān)的文件。

          第三條甲、乙雙確認(rèn)以下為各方的有效送達(dá)地址:

          甲方的有效地址:_______________

          郵政編碼:__________

          乙方的有效地址:_______________

          郵政編碼:__________

          在本合同履行的過程中,對(duì)上述對(duì)方地址的送達(dá)構(gòu)成有效的送達(dá)。任何一方變更上述地址,應(yīng)以書面的形式告知對(duì)方。

          第四條甲、乙雙方應(yīng)切實(shí)、全面履行本合同。因履行本合同發(fā)生的任何爭(zhēng)議,甲、乙雙方應(yīng)本著誠(chéng)信的原則協(xié)商解決。

          第五條因本合同發(fā)生的任何爭(zhēng)議,任何一方均可向人民法院提起訴訟。

          第六條本合同一式四份,甲、乙雙方各持兩份,自雙方簽字(蓋章)之日生效。各份合同文本具有同等法律效力。

          甲方:_______________

          授權(quán)代表:__________

          乙方:_______________

          授權(quán)代表:__________

          簽約地點(diǎn):__________市

          簽約日期:_____年_____月_____日

          項(xiàng)目投資的協(xié)議書2

          甲方:_______

          乙方:__________

          為發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì),搞好招商引資工作,根據(jù)乙方申請(qǐng),甲方初步考察論證,本著自愿、平等、誠(chéng)實(shí)、互利的原則,在友好協(xié)商的基礎(chǔ)上簽定如下合作意向,共同嚴(yán)格履行。

          一、合作項(xiàng)目:

          二、合作方式:投資策劃,直接投資或代理聯(lián)系第三方投資。

          三、實(shí)施步驟:

          1、乙方根據(jù)甲方要求,在_____日內(nèi)向甲方提供真實(shí)準(zhǔn)確的項(xiàng)目資料,向甲方上交投資調(diào)研策劃費(fèi)__________元,委托甲方進(jìn)行投資調(diào)研策劃,撰寫出招商引資分析報(bào)告,經(jīng)乙方審核通過后,提供投資商投資決策參考。若乙方已擁有分析報(bào)告或自備上述資料。將資料一式五份_____日內(nèi)交給甲方,并向甲方上交代理費(fèi)__________元,委托甲方直接代理引資工作。

          2、甲方依據(jù)投資分析報(bào)告,自行調(diào)研選擇投資或聯(lián)系其他投資單位或個(gè)人投資。投資前再次邀請(qǐng)有關(guān)專家進(jìn)行專項(xiàng)考察,根據(jù)考察結(jié)果具體協(xié)商投資合作事宜,簽定有關(guān)投資合同或協(xié)議,嚴(yán)格按協(xié)議投資管理運(yùn)作。

          四、投資方到乙方專題考察,費(fèi)用由乙方承擔(dān)。甲方聯(lián)系投資商投資成功,根據(jù)到位資金額度,依據(jù)運(yùn)城市人民政府招商引資有關(guān)規(guī)定,收益方一次向甲方支付到位資金_____%的.傭金和2%的獎(jiǎng)金,同臺(tái)交割,互不拖欠。乙方前期上交的策劃費(fèi)因已代乙方撰寫了有關(guān)分析報(bào)告不退,代理費(fèi)可從傭金中扣除。

          五、合作期限:_______個(gè)月。自乙方上交費(fèi)用之日起生效。未盡事項(xiàng),另行協(xié)商解決。

          甲方簽字蓋章____________

          ______年_____月_____日

          乙方簽字蓋章_____

          ______年_____月_____日

          項(xiàng)目投資的協(xié)議書3

          甲方:

          住所地:

          法定代表人:

          乙方:

          身份證號(hào)碼:

          以上二方單稱時(shí)為“本協(xié)議一方”,合稱時(shí)為“本協(xié)議各方”。

          鑒于:

          甲方擬對(duì) 項(xiàng)目進(jìn)行項(xiàng)目投資,乙方意愿與甲方共同投資,以上各方經(jīng)友好協(xié)商,根據(jù)法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定,本著互惠互利的原則,就甲乙各方投資份額、事務(wù)執(zhí)行及利潤(rùn)分成等事宜達(dá)成如下協(xié)議,以共同遵守。

          第一條 投資項(xiàng)目具體情況 項(xiàng)目,位于 ;項(xiàng)目甲方預(yù)計(jì)投資人民幣萬元,具體投資額以最終結(jié)算的投資額為準(zhǔn)。

          第二條 共同投資人的投資額和投資方式

          在項(xiàng)目預(yù)計(jì)總投資額中,甲方出資人民幣 萬元,占出資總額的;乙方出資人民幣 萬元,占出資總額的 ;總投資超過預(yù)計(jì)萬元的,各方同意按出資比例同時(shí)追加出資。

          第三條 各方應(yīng)按照項(xiàng)目開展進(jìn)度要求,依據(jù)甲方指令按出資比例同時(shí)履行出資義務(wù),各方出資應(yīng)在 年 月 日或項(xiàng)目完成前支付全部出資。

          一方的出資應(yīng)經(jīng)另一方確認(rèn),并將資金匯入甲方指定的銀行賬戶,出資后任何一方不得抽回投資。

          第四條 利潤(rùn)分享和虧損分擔(dān)

          各方按其出資額占出資總額的比例分享共同投資的利潤(rùn),分擔(dān)共同投資的虧損。

          投資項(xiàng)目債務(wù)先以共有財(cái)產(chǎn)償還,共有財(cái)產(chǎn)不足償還時(shí),以出資額度為依據(jù),按比例承擔(dān)。

          第五條 利潤(rùn)分配期限

          各方同意在項(xiàng)目最終清算后,被投資項(xiàng)目將投資利潤(rùn)分配給甲方后30天內(nèi),乙方可要求甲方按雙方出資份額分享投資利潤(rùn)。

          第六條 事務(wù)執(zhí)行

          1、共同投資人委托甲方代表全體共同投資人執(zhí)行共同投資的日常事務(wù),包括但不限于管理執(zhí)行投資日常事務(wù),對(duì)外全權(quán)與第三方簽訂投資協(xié)議等法律文書。

          2、甲方以外的其他投資人有權(quán)了解共同投資的經(jīng)營(yíng)狀況和財(cái)務(wù)狀況,但不得干涉甲方對(duì)共同投資事宜的處理;

          3、甲方執(zhí)行共同投資事務(wù)所產(chǎn)生的收益歸全體共同投資人,所產(chǎn)生的虧損或者民事責(zé)任,由共同投資人承擔(dān);

          4、甲方在執(zhí)行事務(wù)時(shí)如不遵守本協(xié)議而造成乙方損失時(shí),甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任;

          5、以下共同投資事務(wù)須由共同投資人同意即為有效。

          (1)投資人轉(zhuǎn)讓共同投資項(xiàng)目股份;

          (2)以上述股份對(duì)外出質(zhì)。

          第七條 投資的轉(zhuǎn)讓

          1、任一方均不得向共同投資人以外的人轉(zhuǎn)讓其在共同投資中的.全部或部分出資額;

          2、各方之間轉(zhuǎn)讓在共同投資中的全部或部分投資額時(shí),應(yīng)當(dāng)通知其他共同出資人,在同等條件下,其他共同投資人有優(yōu)先受讓的權(quán)利。

          第八條 違約責(zé)任

          1、投資人未按期繳納或繳足出資的,應(yīng)當(dāng)賠償由此給其他投資人造成的損失;如果逾期十天仍未繳足出資,按退出投資項(xiàng)目處理。

          2、投資人私自以其在約定共同財(cái)產(chǎn)份額出質(zhì)的,其行為無效或者作為退出投資項(xiàng)目處理,由此給其他投資人造成損失的,承擔(dān)賠償責(zé)任。

          按退出投資項(xiàng)目處理是指,將其已投入的出資額予以返還(具體內(nèi)容各方協(xié)商)

          第九條 其他

          1、本協(xié)議未盡事宜由共同投資人協(xié)商一致后,另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

          2、本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后即生效。

          3、本協(xié)議一式四份,甲乙各執(zhí)二份,均具有同等法律效力。

          甲方(簽字):

          法定代表人:

          乙方(簽字):

          簽訂地點(diǎn):_________ 簽訂時(shí)間: 年 月 日

          項(xiàng)目投資的協(xié)議書4

          甲方:_________

          乙方:_________

          以上各方共同投資人(以下簡(jiǎn)稱"共同投資人")經(jīng)友好協(xié)商,根據(jù)中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)的規(guī)定,雙方本著互惠互利的原則,就甲乙雙方合作投資項(xiàng)目事宜達(dá)成如下協(xié)議,以共同遵守。

          第一條共同投資人的投資額和投資方式

          甲、乙雙方同意,以雙方注冊(cè)成立的公司(以下簡(jiǎn)稱)為項(xiàng)目投資主體。

          各方出資分別:甲方占出資總額的_________%;乙方占出資總額的_________%。

          第二條利潤(rùn)分享和虧損分擔(dān)

          共同投資人按其出資額占出資總額的比例分享共同投資的利潤(rùn),分擔(dān)共同投資的虧損。 共同投資人各自以其出資額為限對(duì)共同投資承擔(dān)責(zé)任,共同投資人以其出資總額為限對(duì)股份有限公司承擔(dān)責(zé)任。

          共同投資人的出資形成的股份及其孳生物為共同投資人的共有財(cái)產(chǎn),由共同投資人按其出資比例共有。

          共同投資于股份有限公司的股份轉(zhuǎn)讓后,各共同投資人有權(quán)按其出資比例取得財(cái)產(chǎn)。

          第三條事務(wù)執(zhí)行

          1、共同投資人委托甲方代表全體共同投資人執(zhí)行共同投資的日常事務(wù),包括但不限于:

         。1)在股份公司發(fā)起設(shè)立階段,行使及履行作為股份有限公司發(fā)起人的權(quán)利和義務(wù);

         。2)在股份公司成立后,行使其作為股份公司股東的權(quán)利、履行相應(yīng)義務(wù);

         。3)收集共同投資所產(chǎn)生的孳息,并按照本協(xié)議有關(guān)規(guī)定處置;

          2、其他投資人有權(quán)檢查日常事務(wù)的執(zhí)行情況,甲方有義務(wù)向其他投資人報(bào)告共同投資的`經(jīng)營(yíng)狀況和財(cái)務(wù)狀況;

          3、甲方執(zhí)行共同投資事務(wù)所產(chǎn)生的收益歸全體共同投資人,所產(chǎn)生的虧損或者民事責(zé)任,由共同投資人承擔(dān);

          4、甲方在執(zhí)行事務(wù)時(shí)如因其過失或不遵守本協(xié)議而造成其他共同投資人損失時(shí),應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任;

          5、共同投資人可以對(duì)甲方執(zhí)行共同投資事務(wù)提出異議。提出異議時(shí),應(yīng)暫停該項(xiàng)事務(wù)的執(zhí)行。如果發(fā)生爭(zhēng)議,由全體共同投資人共同決定。

          6、共同投資的下列事務(wù)必須經(jīng)全體共同投資人同意:

          (1)轉(zhuǎn)讓共同投資于股份有限公司的股份;

          (2)以上述股份對(duì)外出質(zhì);

          (3)更換事務(wù)執(zhí)行人。

          第四條投資的轉(zhuǎn)讓

          1、共同投資人向共同投資人以外的人轉(zhuǎn)讓其在共同投資中的全部或部分出資額時(shí),須經(jīng)全部共同投資人同意;

          2、共同投資人之間轉(zhuǎn)讓在共同投資中的全部或部分投資額時(shí),應(yīng)當(dāng)通知其他共同出資人;

          3、共同投資人依法轉(zhuǎn)讓其出資額的,在同等條件下,其他共同投資人有優(yōu)先受讓的權(quán)利。

          第五條其他權(quán)利和義務(wù)

          1、甲方及其他共同投資人不得私自轉(zhuǎn)讓或者處分共同投資的股份;

          2、共同投資人在股份有限公司登記之日起三年內(nèi),不得轉(zhuǎn)讓其持有的股份及出資額;

          3、股份有限公司成立后,任一共同投資人不得從共同投資中抽回出資額;

          4、股份有限公司不能成立時(shí),對(duì)設(shè)立行為所產(chǎn)生的債務(wù)和費(fèi)用按各共同投資人的出資比例分擔(dān)。

          第六條違約責(zé)任

          為保證本協(xié)議的實(shí)際履行,甲方自愿提供其所有的向其他共同投資人提供擔(dān)保。甲方承諾在其違約并造成其他共同投資人損失的情況下,以上述財(cái)產(chǎn)向其他共同投資人承擔(dān)違約責(zé)任。第七條其他

          1、本協(xié)議未盡事宜由共同投資人協(xié)商一致后,另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

          2、本協(xié)議經(jīng)全體共同投資人簽字蓋章后即生效。本協(xié)議一式_______份,共同投資人各執(zhí)一份。

          甲方(簽字):_________乙方(簽字):_________

          _______年____月____日_____年___月___日

          簽訂地點(diǎn):_________簽訂地點(diǎn):________

          項(xiàng)目投資的協(xié)議書5

          甲方:________________

          法人代表________

          乙方:_______________

          法人代表:________

          為完善和提升____________的旅游基礎(chǔ)設(shè)施及旅游接待能力,解決甲方行政區(qū)域內(nèi)部分剩余勞動(dòng)力的就業(yè)問題。乙方?jīng)Q定在甲方____________投資開發(fā)旅游產(chǎn)業(yè),區(qū)域?yàn)開___________片區(qū)。為保證甲、乙雙方的根本利益,確保項(xiàng)目的順利進(jìn)行。經(jīng)雙方協(xié)商確定達(dá)成投資意向協(xié)議,為明確雙方的職責(zé),特簽署此《投資意向書》。

          一、項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容

          乙方在____________片區(qū)投資開發(fā)的旅游產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目由休閑度假山莊和低密度旅游服務(wù)建筑群組成,項(xiàng)目總投資約20xx萬元,項(xiàng)目具體建筑面積以規(guī)劃管理部門核準(zhǔn)為準(zhǔn)。

          二、乙方職責(zé)及義務(wù)

          1、由乙方聘請(qǐng)相關(guān)機(jī)構(gòu),在20xx年3月1日前完成該片區(qū)的地形圖測(cè)繪工作,費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

          2、由乙方聘請(qǐng)具有資質(zhì)的規(guī)劃設(shè)計(jì)人員,完成整個(gè)片區(qū)的規(guī)劃設(shè)計(jì)初稿送甲方;待甲方審查并提出修改意見后,在30日內(nèi)將修改后的規(guī)劃設(shè)計(jì)正式文本報(bào)送甲方送有關(guān)部門審查,待審查通過后應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)方案進(jìn)行建設(shè),費(fèi)用暫時(shí)由乙方墊付。

          3、乙方在簽署《投資意向書》3日內(nèi)先付甲方人民幣叁拾萬元(¥300000.00元)作為甲方的前期工作經(jīng)費(fèi),待正式規(guī)劃方案批準(zhǔn)后,乙方在一次性預(yù)付給甲方土地征地、拆遷費(fèi)用壹百萬元(1000000.00元),簽署正式《開發(fā)合同》后從乙方應(yīng)付甲方的土地款中扣除。

          4、乙方在獲得《國(guó)有土地使用權(quán)證》后,需在60日內(nèi)啟動(dòng)項(xiàng)目建設(shè),2年內(nèi)完成所有項(xiàng)目建設(shè)工作。

          三、甲方職責(zé)及義務(wù)

          1、甲方安排一名領(lǐng)導(dǎo)干部組成的專職協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理該項(xiàng)目的征地、拆遷和群眾協(xié)調(diào)等工作。同時(shí),指派專職人員負(fù)責(zé)為乙方辦理各相關(guān)部門的'行政許可及批文等事宜,費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

          2、待正式規(guī)劃方案批準(zhǔn)后,甲方在30個(gè)工作日內(nèi)完成征地、拆遷工作并將土地移交乙方進(jìn)行施工建設(shè)。為縮短乙方的建設(shè)周期,甲方應(yīng)協(xié)調(diào)好各職能部門辦理相關(guān)手續(xù)。

          3、待正式規(guī)劃方案批準(zhǔn)后,甲方在3個(gè)月內(nèi)完成該項(xiàng)目用地的報(bào)批及掛牌等工作并協(xié)助乙方在30日內(nèi)辦理《國(guó)有土地使用權(quán)證》。

          四、優(yōu)惠政策

          因乙方開發(fā)項(xiàng)目屬招商引資項(xiàng)目,其建設(shè)用地按照點(diǎn)征的辦法進(jìn)行掛牌出讓,掛牌出讓價(jià)格按照甲方征地成本價(jià)掛牌。由于該地塊目前屬于荒地沒有任何基礎(chǔ)配套設(shè)施,為支持乙方發(fā)展旅游產(chǎn)業(yè)及完善該片區(qū)群眾的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),甲方將該項(xiàng)目掛牌出讓土地獲取的土地出讓金(鄉(xiāng)凈收益部分)返還90%,及該項(xiàng)目所收繳的城市基礎(chǔ)設(shè)施配套費(fèi)全額返還給乙方用于該項(xiàng)目的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

          五、其他事項(xiàng)

          1、該項(xiàng)目范圍內(nèi)的拆遷工作由甲方負(fù)責(zé)完成,費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

          2、如若乙方在掛牌拍賣時(shí)未能取得該地塊的使用權(quán),甲方應(yīng)協(xié)調(diào)獲得使用權(quán)的公司將乙方所支出的費(fèi)用并按銀行同期存款利息將本金利息付還乙方。

          六、違約責(zé)任

          如雙方在執(zhí)行上述約定的過程中,出現(xiàn)違約行為,侵害另一方利益的將承擔(dān)違約責(zé)任,除承擔(dān)被侵害方的所有損失外,賠償該項(xiàng)目上述總投資的5%的違約責(zé)任金。如乙方在獲得《國(guó)有土地使用權(quán)證》后2年內(nèi)未啟動(dòng)項(xiàng)目建設(shè),甲方可無條件收回土地。

          本意向書為雙方前期的協(xié)議書,在雙方?jīng)]有簽署正式《開發(fā)合同》以前,雙方均以《投資意向書》約定條件進(jìn)行。本意向書一式柒份,雙方各執(zhí)叁份,送市招商局壹份。本意向書經(jīng)雙方簽字后生效,具《合同書》的同等效率。

          甲方:__________

          代表:__________

          ____年____月____日

          乙方:__________

          代表:__________

          ____年____月____日

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