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      2. 賠償解決協議書

        時間:2022-03-25 16:20:52 協議書 我要投稿

        賠償解決協議書(通用6篇)

          現如今,很多地方都會使用到協議書,協議書協調著人與人,人與事之間的關系。一般協議書是怎么起草的呢?下面是小編收集整理的賠償解決協議書(通用6篇),僅供參考,大家一起來看看吧。

        賠償解決協議書(通用6篇)

          賠償解決協議書1

          甲方(賠償義務人):_________

          身份證編號:__________________

          乙方(賠償權利人):_________

          身份證編號:__________________

          乙方于______年______月______日過街時被甲方騎自行車撞倒,甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折,報警后,______交警______局調節為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

          1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫療費、護理費、營養費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾,乙方有權要求甲方負傷殘費,需進一步協商解決。

          2、經醫院檢查,治療方案為:保守療法,目前經______醫院急診科診斷需治療三個月,需要一個人全天護理,期間護理費:______元人民幣。(大寫:______人民幣)。

          3、因甲方造成乙方骨折,喪失勞動能力,退休返聘為______:每月工資:______人民幣。(大寫:______人民幣)。

          4、營養費經甲乙雙方協商每天費用為:______元。

          5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,需復查,由此產生的費用(醫療檢查費、護理費、交通費、營養費)由甲、乙雙方共同承擔,各負責費用的50%.

          6、經醫院診斷一個月后需復查,如果乙方沒有康復跡象,需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫療檢查費、護理費、交通費、營養費等各負責全部費用的50%.

          7、乙方康復事故糾紛就此結束,此協議本協議一式三份,經______市交警______局公正,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。交警______局一份。

          甲方簽字:__________________

          乙方簽字:__________________

          見證單位:__________________

          時間:______年______月______日

          賠償解決協議書2

          甲方:__________________

          乙方:__________________

          甲、乙雙方就______年______月______日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成以下調解意見:

          一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經在______人民醫院治療,已痊愈出院。

          二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定,乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計______元人民幣。

          三、乙方在本協議簽訂之日起______日內,一次性向甲方全部支付。

          四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金______元。

          五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解,請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

          六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行,甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址______,聯系電話______。

          七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、法院各一份。

          甲方:__________________

          乙方:__________________

          ______年______月______日

          賠償解決協議書3

          甲方:__________________

          身份證號碼:____________

          乙方:__________________

          身份證號碼:____________

          丙方:__________________

          丁方:__________________

          甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就______年______月______日發生在方工地的'甲方人身損害賠償問題,經各方協商,現達成和解協議如下:

          一、各方確認甲方于______年______月______日在工作中于______工地受傷,后丙方墊付甲方______萬元用于其治療康復,對此,各方予以確認;

          二、甲方于______年______月______日治療終結出院,繼續康復,對此,各方予以確認;

          三、就前述甲方人身損害賠償案件,各方同意按一下比例劃分各方責任,即______方責任為______%,______方責任為______%,______方責任為______%;

          四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣______元整(大寫:______萬元);方支付______方墊付甲方的各種費用______元(大寫:______萬元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

          五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式______份,甲、乙雙方各執一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

          甲方(簽字):_________

          乙方(簽字):_________

          丙方:__________________

          丁方:__________________

          見證人(簽字):_______

          ______年______月______日

          賠償解決協議書4

          甲方:______________________身份證號碼:_________________________________

          乙方:______________________身份證號碼:_________________________________

          乙方于____________年____________月____________日在____________期間因____________導致____________。事后,甲方立即將乙方送往醫院救治,并支付乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜�,F經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下一次性賠償協議:

          一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫:人民幣________________________元整),已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

          二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),共計人民幣____________元(大寫:________________________元整);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

          三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入,此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分,即乙方自愿放棄其他權利。

          四、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,后果由乙方自行承擔。

          五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定,甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

          六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

          七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

          八、本協議經雙方簽字,甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時,甲乙雙方所有的權利義務完全終止,雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

          本協議一式____________份,甲、乙雙方各執____________份,協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

          甲方(簽章):____________________________乙方(簽章):_________________________________

          聯系電話:______________________________聯系電話:__________________________________

          ________________年__________月__________日________________年__________月__________日

          賠償解決協議書5

          甲方:______________________身份證號碼:_________________________________

          乙方:______________________身份證號碼:_________________________________

          因甲方________________________,致____________受傷。____________受傷較重,在____________醫院住院治療。現在治療已經告一段落,____________已基本康復。

          經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

          一、甲方兩人在____________醫院治療的醫療費用____________元(大寫:________________元整)由乙方支付。

          二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣____________元。(大寫:________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

          三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

          四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。

          五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

          六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

          七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

          八、本協議一式____________份,甲方____________份、乙方____________份。

          九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

          甲方(簽章):____________________________乙方(簽章):_________________________________

          聯系電話:______________________________聯系電話:__________________________________

          ________________年__________月__________日________________年__________月__________日

          賠償解決協議書6

          甲方:______________________________________

          乙方:______________________________________

          乙方于____________年____________月____________日在工作期間不慎發生傷害事故,________________________。事后,甲方立即將乙方送往醫院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____________年____________月____________日,經乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下協議:

          1、甲乙雙方____________年____________月____________日簽訂的賠償協議。

          2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫:人民幣__________________元整),已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

          3、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣____________元(大寫:__________________元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

          4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

          5、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

          6、本協議一式____________份,甲乙雙方與中間人各執____________份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

          7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

          甲方(簽章):____________________________乙方(簽章):_________________________________

          聯系電話:______________________________聯系電話:__________________________________

          ________________年__________月__________日________________年__________月__________日

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            賠償解決協議書(通用6篇)

              現如今,很多地方都會使用到協議書,協議書協調著人與人,人與事之間的關系。一般協議書是怎么起草的呢?下面是小編收集整理的賠償解決協議書(通用6篇),僅供參考,大家一起來看看吧。

            賠償解決協議書(通用6篇)

              賠償解決協議書1

              甲方(賠償義務人):_________

              身份證編號:__________________

              乙方(賠償權利人):_________

              身份證編號:__________________

              乙方于______年______月______日過街時被甲方騎自行車撞倒,甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折,報警后,______交警______局調節為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

              1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫療費、護理費、營養費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾,乙方有權要求甲方負傷殘費,需進一步協商解決。

              2、經醫院檢查,治療方案為:保守療法,目前經______醫院急診科診斷需治療三個月,需要一個人全天護理,期間護理費:______元人民幣。(大寫:______人民幣)。

              3、因甲方造成乙方骨折,喪失勞動能力,退休返聘為______:每月工資:______人民幣。(大寫:______人民幣)。

              4、營養費經甲乙雙方協商每天費用為:______元。

              5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,需復查,由此產生的費用(醫療檢查費、護理費、交通費、營養費)由甲、乙雙方共同承擔,各負責費用的50%.

              6、經醫院診斷一個月后需復查,如果乙方沒有康復跡象,需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫療檢查費、護理費、交通費、營養費等各負責全部費用的50%.

              7、乙方康復事故糾紛就此結束,此協議本協議一式三份,經______市交警______局公正,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。交警______局一份。

              甲方簽字:__________________

              乙方簽字:__________________

              見證單位:__________________

              時間:______年______月______日

              賠償解決協議書2

              甲方:__________________

              乙方:__________________

              甲、乙雙方就______年______月______日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成以下調解意見:

              一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經在______人民醫院治療,已痊愈出院。

              二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定,乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計______元人民幣。

              三、乙方在本協議簽訂之日起______日內,一次性向甲方全部支付。

              四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金______元。

              五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解,請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

              六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行,甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址______,聯系電話______。

              七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、法院各一份。

              甲方:__________________

              乙方:__________________

              ______年______月______日

              賠償解決協議書3

              甲方:__________________

              身份證號碼:____________

              乙方:__________________

              身份證號碼:____________

              丙方:__________________

              丁方:__________________

              甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就______年______月______日發生在方工地的'甲方人身損害賠償問題,經各方協商,現達成和解協議如下:

              一、各方確認甲方于______年______月______日在工作中于______工地受傷,后丙方墊付甲方______萬元用于其治療康復,對此,各方予以確認;

              二、甲方于______年______月______日治療終結出院,繼續康復,對此,各方予以確認;

              三、就前述甲方人身損害賠償案件,各方同意按一下比例劃分各方責任,即______方責任為______%,______方責任為______%,______方責任為______%;

              四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣______元整(大寫:______萬元);方支付______方墊付甲方的各種費用______元(大寫:______萬元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

              五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式______份,甲、乙雙方各執一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

              甲方(簽字):_________

              乙方(簽字):_________

              丙方:__________________

              丁方:__________________

              見證人(簽字):_______

              ______年______月______日

              賠償解決協議書4

              甲方:______________________身份證號碼:_________________________________

              乙方:______________________身份證號碼:_________________________________

              乙方于____________年____________月____________日在____________期間因____________導致____________。事后,甲方立即將乙方送往醫院救治,并支付乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜�,F經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下一次性賠償協議:

              一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫:人民幣________________________元整),已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

              二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),共計人民幣____________元(大寫:________________________元整);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

              三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入,此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分,即乙方自愿放棄其他權利。

              四、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,后果由乙方自行承擔。

              五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定,甲方所賠付的“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

              六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

              七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

              八、本協議經雙方簽字,甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時,甲乙雙方所有的權利義務完全終止,雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

              本協議一式____________份,甲、乙雙方各執____________份,協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

              甲方(簽章):____________________________乙方(簽章):_________________________________

              聯系電話:______________________________聯系電話:__________________________________

              ________________年__________月__________日________________年__________月__________日

              賠償解決協議書5

              甲方:______________________身份證號碼:_________________________________

              乙方:______________________身份證號碼:_________________________________

              因甲方________________________,致____________受傷。____________受傷較重,在____________醫院住院治療。現在治療已經告一段落,____________已基本康復。

              經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

              一、甲方兩人在____________醫院治療的醫療費用____________元(大寫:________________元整)由乙方支付。

              二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣____________元。(大寫:________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

              三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

              四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。

              五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

              六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

              七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

              八、本協議一式____________份,甲方____________份、乙方____________份。

              九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

              甲方(簽章):____________________________乙方(簽章):_________________________________

              聯系電話:______________________________聯系電話:__________________________________

              ________________年__________月__________日________________年__________月__________日

              賠償解決協議書6

              甲方:______________________________________

              乙方:______________________________________

              乙方于____________年____________月____________日在工作期間不慎發生傷害事故,________________________。事后,甲方立即將乙方送往醫院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____________年____________月____________日,經乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下協議:

              1、甲乙雙方____________年____________月____________日簽訂的賠償協議。

              2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫:人民幣__________________元整),已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

              3、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣____________元(大寫:__________________元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

              4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

              5、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

              6、本協議一式____________份,甲乙雙方與中間人各執____________份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

              7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

              甲方(簽章):____________________________乙方(簽章):_________________________________

              聯系電話:______________________________聯系電話:__________________________________

              ________________年__________月__________日________________年__________月__________日