1. <rp id="zsypk"></rp>

      2. 交通事故后遺癥協議書

        時間:2022-04-21 15:10:09 協議書 我要投稿

        交通事故后遺癥協議書(通用7篇)

          現如今,大家逐漸認識到協議書的重要性,簽訂簽訂協議書是最有效的法律依據之一。相信很多朋友都對擬協議書感到非常苦惱吧,下面是小編幫大家整理的交通事故后遺癥協議書(通用7篇),歡迎閱讀與收藏。

        交通事故后遺癥協議書(通用7篇)

          交通事故后遺癥協議書1

          甲方:姓名_____性別____民族_____身份證號碼__________駕駛證檔案編號__________車號___________住址_____________電話______________交通方式____________保險公司名稱和保險憑證號________________________________________

          乙方:姓名_____性別____民族_____身份證號碼__________駕駛證檔案編號__________車號___________住址_____________電話______________交通方式____________保險公司名稱和保險憑證號________________________________________

          事故事實

          甲方由____向_____行駛,乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任,乙方___________責任。

          依照現行法律及司法解釋的相關規定,雙方本著互諒互讓、平等協商的原則,達成如下和解方案:

          一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款:

          1、乙方于本協議簽訂之日起_____日內一次性向甲方支付事故賠償款合計__________元;

          2、乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計人民幣______元,具體還款周期和數額為:______________________________________________________________________________。

          二、乙方按照上述方案支付賠償款后,甲方出具書面承諾,保證不再就該部分提起訴訟。

          三、乙方如果未依照本協議履行付款義務,須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利,并由乙方承擔甲方為追回賠償款所支付的合理律師費用。

          四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書面變更還款日期協議。

          五、其他未盡事宜,雙方應本著互諒互讓的原則平等協商,簽訂書面補充協議。補充協議與本和解協議有同等效力。

          六、在本協議履行過程中,雙方有任何爭議無法經過協商解決的,任一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

          七、本協議自簽訂之日生效。

          甲方(簽章):乙方(簽章):

          簽訂時間:_______年____月____日

          交通事故后遺癥協議書2

          甲方:___________,性別:____,年齡:____,___________村人。

          乙方:___________,性別:____,年齡:____,___________學校,學員(原籍___________鄉___________村)。

          交通事故基本事實及雙方責任:

          _____年_____月_____日18時30分,甲方___________駕駛___________與乙方___________駕駛的___________在___________鄉___________村___________路段發生相撞導致交通事故,造成乙方___________受傷,摩托車損害。經___________市公安局交通警察支隊___________隊第________號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。

          經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

          一、甲方___________自愿賠償給乙方___________各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。

          二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

          三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

          五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

          六、本協議一式二份雙方各存一份。

          協議人:___________

          甲方:___________

          乙方:___________

          _____年_____月_____日

          交通事故后遺癥協議書3

          甲方:_____,性別:____,____族,_______省_________市_________縣_________鎮_________村人。身份證號__________駕駛證號_____,系_____號面包車駕駛員。

          乙方:_____,性別:____,____族,_______省_________市_________縣_________鎮_________村人。身份證號__________駕駛證號_____,系該交通事故受害人。

          _____年_____月_____日晚,甲方駕駛__________車在__________市__________縣__________鎮__________村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至__________縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。_____年_____月_____日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

          一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

          二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費__________元、誤工費__________元、護理費__________元、住院伙食補助費__________元、復查費__________元等費用,合計__________元。

          三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

          四、本協議一式三份,雙方各持一份,__________交警大隊備案一份。

          甲方(簽字):_____年_____月_____日

          乙方(簽字):_____年_____月_____日

          交通事故后遺癥協議書4

          甲方:___________身份證號碼:_________________

          乙方:___________身份證號碼:_________________

          丙方:___________身份證號碼:_________________

          丁方:___________身份證號碼:_________________

          20____年____月____日0時30分,甲方駕駛貴________號車由大轉盤往新車站方向行駛,乙方駕駛貴________號出租車由新車站往大轉盤方向行駛,車上有兩名乘客(___________)。在里沙大道十字路口處,甲方駕駛貴________號車左轉彎,與乙方駕駛的貴________號車發生碰撞,導致兩車不同程度受損、丙方和丁方受傷。丙方和丁方在黔西縣中心醫院住院治療,丙方于20___年___月___日好轉出院,丁方于20___年___月___日好轉出院,在本次事故中,因甲方未按照交通規則行駛,甲方承擔本次事故的全部責任。經四方進行友好協商,達成如下協議:

          一、甲方賠償丙方、丁方各項醫療費(由于醫療費用是甲方用現金直接支付給醫院的,就不在結算,但是丙方、丁方應將相關票據憑證轉給甲方)。

          二、甲方賠償乙方貴________號車修理費,并直接支付到修理廠,甲方的貴________號車自己修復。

          三、甲方賠償乙方出租車(貴________號車)臺班費、誤工費、經營性損失費等共計人民幣_________元整(小寫¥______元)。

          四、甲方賠償丙方誤工費、住院伙食補助費、護理費、后續治療費等共計人民幣_________元整(小寫¥______元)。

          五、甲方賠償丁方誤工費、住院伙食補助費、護理費、后續治療費等共計人民幣_________元整(小寫¥______元)。

          六、以上款項一次性支付,并開收據,支付后各方均不得反悔,乙方、丙方、丁方不得再追究甲方的任何責任,放棄對甲方的訴權。

          七、乙方、丙方、丁方應向甲方提供所需的一切證明材料。

          八、本交通事故協議書一式四份,四方各執一份,自簽字之日起生效。

          甲方:___________乙方:____________

          ____年____月____日____年____月____日

          丙方:___________丁方:____________

          ____年____月____日____年____月____日

          交通事故后遺癥協議書5

          甲方:____________,___,身份證號碼:_________,住址____________,以下簡稱甲方。

          乙方:____________,男,身份證號碼:_________,住址____________,以下簡稱乙方。

          甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就___年___月___日在___地段發生的道路交通事故,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

          一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:___(小寫:___元)。

          二、乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

          三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。

          四、本協議簽合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。

          五、本協議于___年___月___日甲、乙雙方在交警大隊的見證下雙方簽后立即生效。

          六、本協議一式三份,甲、乙雙方和_________交警大隊各持一份。

          甲方簽:_______________

          乙方簽:_______________

          交警部門:_______________

          ________年________月________日

          交通事故后遺癥協議書6

          甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于________年____月____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____

          乙方:_____,性別_____,族別_____,出生于________年____月____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____

          因甲方_____駕駛的車牌為________的_____車從_____到_____方向行駛,在行至_____處與_____駕駛的車牌為________的_____車相撞,致______受傷。_______受傷較重,在______醫院住院治療。現在治療已經告一段落,_____已基本康復。

          一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_______元(大寫:______元整)由乙方支付;

          二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_______元(大寫:______元整)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

          三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

          四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。

          五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

          六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

          七、甲方向乙方提供保險索賠的.相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

          八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

          九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

          甲方:乙方:

          ________年____月____日

          交通事故后遺癥協議書7

          甲方:身份證號:

          乙方:身份證號:

          對于________年________月________日發生的交通事故,經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

          一、甲方自愿賠償乙方住院費___元整。護理費、誤工費、后續治療各項損失賠償計幣捌仟元整(小寫:___元)。費用共計壹萬元整(小寫:___元)

          二、損失賠償包括乙方的護理費、誤工費、后續治療費等各項損失賠償。

          三、本協議簽定時,甲方支付乙方___元,余款在交警大隊簽訂責任認定書后支付。乙方的具體配合工作是指本協議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的,甲方有權拒絕支付剩余款項。

          四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

          五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

          六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

          七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

          八、本協議一式三份,甲、乙雙方及交警部門各執一份。

          甲方:

          日期:_____年____月____日

          乙方:

          日期:___年____月____日

        《{首页主词},&.doc》
        将本文的Word文档下载到电脑,方便收藏和打印
        推荐度:
        点击下载文档

        【交通事故后遺癥協議書(通用7篇)】相關文章:

        交通事故協議書(通用9篇)04-15

        交通事故的協議書(通用5篇)04-16

        2022交通事故協議書(通用8篇)04-15

        交通事故協議書模版(通用5篇)04-15

        私下解決交通事故協議書(通用11篇)04-20

        交通事故法庭調解協議書(通用7篇)04-20

        交通事故私了最新協議書(通用5篇)04-19

        交通事故私了免責協議書(通用9篇)04-18

        交通事故私了簡單協議書(通用5篇)04-18

        交通事故正規賠償協議書(通用6篇)04-18

        99热这里只有精品国产7_欧美色欲色综合色欲久久_中文字幕无码精品亚洲资源网久久_91热久久免费频精品无码
          1. <rp id="zsypk"></rp>

          2. 亚洲日本香蕉观看观视频 | 亚洲一区在线曰日韩在线 | 中文字幕国产视频 | 免费一区二区日韩精品视频 | 日韩精品一区二区三区中文字幕 | 亚洲三级在线免费 |

            交通事故后遺癥協議書(通用7篇)

              現如今,大家逐漸認識到協議書的重要性,簽訂簽訂協議書是最有效的法律依據之一。相信很多朋友都對擬協議書感到非常苦惱吧,下面是小編幫大家整理的交通事故后遺癥協議書(通用7篇),歡迎閱讀與收藏。

            交通事故后遺癥協議書(通用7篇)

              交通事故后遺癥協議書1

              甲方:姓名_____性別____民族_____身份證號碼__________駕駛證檔案編號__________車號___________住址_____________電話______________交通方式____________保險公司名稱和保險憑證號________________________________________

              乙方:姓名_____性別____民族_____身份證號碼__________駕駛證檔案編號__________車號___________住址_____________電話______________交通方式____________保險公司名稱和保險憑證號________________________________________

              事故事實

              甲方由____向_____行駛,乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任,乙方___________責任。

              依照現行法律及司法解釋的相關規定,雙方本著互諒互讓、平等協商的原則,達成如下和解方案:

              一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款:

              1、乙方于本協議簽訂之日起_____日內一次性向甲方支付事故賠償款合計__________元;

              2、乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計人民幣______元,具體還款周期和數額為:______________________________________________________________________________。

              二、乙方按照上述方案支付賠償款后,甲方出具書面承諾,保證不再就該部分提起訴訟。

              三、乙方如果未依照本協議履行付款義務,須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利,并由乙方承擔甲方為追回賠償款所支付的合理律師費用。

              四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通并簽訂書面變更還款日期協議。

              五、其他未盡事宜,雙方應本著互諒互讓的原則平等協商,簽訂書面補充協議。補充協議與本和解協議有同等效力。

              六、在本協議履行過程中,雙方有任何爭議無法經過協商解決的,任一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

              七、本協議自簽訂之日生效。

              甲方(簽章):乙方(簽章):

              簽訂時間:_______年____月____日

              交通事故后遺癥協議書2

              甲方:___________,性別:____,年齡:____,___________村人。

              乙方:___________,性別:____,年齡:____,___________學校,學員(原籍___________鄉___________村)。

              交通事故基本事實及雙方責任:

              _____年_____月_____日18時30分,甲方___________駕駛___________與乙方___________駕駛的___________在___________鄉___________村___________路段發生相撞導致交通事故,造成乙方___________受傷,摩托車損害。經___________市公安局交通警察支隊___________隊第________號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。

              經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

              一、甲方___________自愿賠償給乙方___________各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。

              二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

              三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

              四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

              五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

              六、本協議一式二份雙方各存一份。

              協議人:___________

              甲方:___________

              乙方:___________

              _____年_____月_____日

              交通事故后遺癥協議書3

              甲方:_____,性別:____,____族,_______省_________市_________縣_________鎮_________村人。身份證號__________駕駛證號_____,系_____號面包車駕駛員。

              乙方:_____,性別:____,____族,_______省_________市_________縣_________鎮_________村人。身份證號__________駕駛證號_____,系該交通事故受害人。

              _____年_____月_____日晚,甲方駕駛__________車在__________市__________縣__________鎮__________村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至__________縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。_____年_____月_____日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

              一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

              二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費__________元、誤工費__________元、護理費__________元、住院伙食補助費__________元、復查費__________元等費用,合計__________元。

              三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

              四、本協議一式三份,雙方各持一份,__________交警大隊備案一份。

              甲方(簽字):_____年_____月_____日

              乙方(簽字):_____年_____月_____日

              交通事故后遺癥協議書4

              甲方:___________身份證號碼:_________________

              乙方:___________身份證號碼:_________________

              丙方:___________身份證號碼:_________________

              丁方:___________身份證號碼:_________________

              20____年____月____日0時30分,甲方駕駛貴________號車由大轉盤往新車站方向行駛,乙方駕駛貴________號出租車由新車站往大轉盤方向行駛,車上有兩名乘客(___________)。在里沙大道十字路口處,甲方駕駛貴________號車左轉彎,與乙方駕駛的貴________號車發生碰撞,導致兩車不同程度受損、丙方和丁方受傷。丙方和丁方在黔西縣中心醫院住院治療,丙方于20___年___月___日好轉出院,丁方于20___年___月___日好轉出院,在本次事故中,因甲方未按照交通規則行駛,甲方承擔本次事故的全部責任。經四方進行友好協商,達成如下協議:

              一、甲方賠償丙方、丁方各項醫療費(由于醫療費用是甲方用現金直接支付給醫院的,就不在結算,但是丙方、丁方應將相關票據憑證轉給甲方)。

              二、甲方賠償乙方貴________號車修理費,并直接支付到修理廠,甲方的貴________號車自己修復。

              三、甲方賠償乙方出租車(貴________號車)臺班費、誤工費、經營性損失費等共計人民幣_________元整(小寫¥______元)。

              四、甲方賠償丙方誤工費、住院伙食補助費、護理費、后續治療費等共計人民幣_________元整(小寫¥______元)。

              五、甲方賠償丁方誤工費、住院伙食補助費、護理費、后續治療費等共計人民幣_________元整(小寫¥______元)。

              六、以上款項一次性支付,并開收據,支付后各方均不得反悔,乙方、丙方、丁方不得再追究甲方的任何責任,放棄對甲方的訴權。

              七、乙方、丙方、丁方應向甲方提供所需的一切證明材料。

              八、本交通事故協議書一式四份,四方各執一份,自簽字之日起生效。

              甲方:___________乙方:____________

              ____年____月____日____年____月____日

              丙方:___________丁方:____________

              ____年____月____日____年____月____日

              交通事故后遺癥協議書5

              甲方:____________,___,身份證號碼:_________,住址____________,以下簡稱甲方。

              乙方:____________,男,身份證號碼:_________,住址____________,以下簡稱乙方。

              甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就___年___月___日在___地段發生的道路交通事故,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

              一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:___(小寫:___元)。

              二、乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

              三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。

              四、本協議簽合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。

              五、本協議于___年___月___日甲、乙雙方在交警大隊的見證下雙方簽后立即生效。

              六、本協議一式三份,甲、乙雙方和_________交警大隊各持一份。

              甲方簽:_______________

              乙方簽:_______________

              交警部門:_______________

              ________年________月________日

              交通事故后遺癥協議書6

              甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于________年____月____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____

              乙方:_____,性別_____,族別_____,出生于________年____月____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____

              因甲方_____駕駛的車牌為________的_____車從_____到_____方向行駛,在行至_____處與_____駕駛的車牌為________的_____車相撞,致______受傷。_______受傷較重,在______醫院住院治療。現在治療已經告一段落,_____已基本康復。

              一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_______元(大寫:______元整)由乙方支付;

              二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_______元(大寫:______元整)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

              三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

              四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。

              五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

              六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

              七、甲方向乙方提供保險索賠的.相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

              八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

              九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

              甲方:乙方:

              ________年____月____日

              交通事故后遺癥協議書7

              甲方:身份證號:

              乙方:身份證號:

              對于________年________月________日發生的交通事故,經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

              一、甲方自愿賠償乙方住院費___元整。護理費、誤工費、后續治療各項損失賠償計幣捌仟元整(小寫:___元)。費用共計壹萬元整(小寫:___元)

              二、損失賠償包括乙方的護理費、誤工費、后續治療費等各項損失賠償。

              三、本協議簽定時,甲方支付乙方___元,余款在交警大隊簽訂責任認定書后支付。乙方的具體配合工作是指本協議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的,甲方有權拒絕支付剩余款項。

              四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

              五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

              六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

              七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

              八、本協議一式三份,甲、乙雙方及交警部門各執一份。

              甲方:

              日期:_____年____月____日

              乙方:

              日期:___年____月____日