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      2. 醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度

        時間:2022-10-10 15:01:54 制度 我要投稿

        醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度(精選7篇)

          在發(fā)展不斷提速的社會中,制度起到的作用越來越大,制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢?下面是小編精心整理的醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度(精選7篇),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

        醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度(精選7篇)

          醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度1

          根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神,結(jié)合我院實際,特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。

          一、認真核對病人身份。參保人員就診時,應(yīng)核對證、卡、人。嚴格把關(guān),遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為;實行首診負責(zé)制,接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上,記錄病史和治療經(jīng)過,嚴禁弄虛作假。

          二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時,要提供醫(yī)?ǎ≡浩陂g醫(yī)?ń唤o收費室保管。

          三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》,不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療,對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認,否則,由此造成病人的投訴等,由相關(guān)責(zé)任人負責(zé)自行處理。

          四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),門診每次配藥量,急性病一般不超過3日量,一般疾病不超過七日量,慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥,否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應(yīng)癥,住院患者出院時需鞏固治療帶藥,參照上述執(zhí)行。

          五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品,在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下,同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則,一律自費使用,并做好病人告知工作。

          六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷,各種意外傷病人,在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

          七、合理用藥、合理檢查,維護參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用

          八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次;禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整,

          九、嚴格按照規(guī)定收費、計費,杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制,每日清單應(yīng)交給患者簽名確認,要做到及時計費,杜絕重復(fù)收費,各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護士負責(zé)。

          十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策,醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示,對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

          十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件,要妥善維護;醫(yī)保新政策出臺,按要求及時下載和修改程序,及時上傳下載,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

          對違反以上制度規(guī)定者,按職工獎懲條例處理,并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。

          醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度2

          1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。

          2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。

          3、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。

          4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況,積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。

          5、及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度,使其能夠熟練的進行工作。

          6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況,定期檢查財務(wù)部門費用結(jié)算情況,并根據(jù)檢查情況進行月終考核,確保醫(yī)保工作落實到位。

          7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。

          醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度3

          一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組,在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專(兼)職管理人員,具體負責(zé)本院醫(yī)療保險工作。

          二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的.內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

          三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。

          四、規(guī)范醫(yī)療行為,認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

          五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。

          六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用,落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。

          七、采取切實措施,落實醫(yī)療保險住院費用控制標(biāo)準,合理控制醫(yī)療費用過快增長,杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標(biāo),將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

          八、做好醫(yī)療保險收費項目公示,公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

          九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。

          十、及時做好協(xié)調(diào)工作,加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。

          十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)

          十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋,設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

          醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度4

          一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規(guī),嚴格按財經(jīng)制度辦事,嚴禁貪污、挪用公款。

          二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務(wù)政策,遵守各項規(guī)章制度。

          三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表,扣除違規(guī)補助費用后,逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

          四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。

          五、負責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項任務(wù)。

          六、加強院內(nèi)財務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo),確保補償資金的運行安全。

          七、負責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。

          八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關(guān)部門對醫(yī)保基金收支和結(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。

          醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度5

          1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策,建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。

          2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定,提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作,并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務(wù)水平,努力為廣大參;颊咛峁﹥(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

          3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下,認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定,嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心,參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系,為醫(yī);颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。

          4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群,及時準確掌握醫(yī)保信息,規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認真履行崗位職責(zé)。

          5、設(shè)專人負責(zé)計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護,保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

          6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改。

          7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等,針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。

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          一、政策宣傳制度

          1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。

          2、宣傳形式包括以下幾方面:每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動;在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄,定期更換內(nèi)容;定期整理醫(yī)保政策解答,向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知;請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

          二、醫(yī)保培訓(xùn)制度

          醫(yī)保辦負責(zé)全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作,對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

          1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識,醫(yī)保收費操作技能,基本的醫(yī)療專業(yè)知識,以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費工作。

          2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā),更新醫(yī)保專業(yè)知識,學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。

          3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計劃分批分階段,每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進行培訓(xùn),要結(jié)合實際,注重實用性,逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。

          4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。

          (1)對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓(xùn)、考試,合格上崗。

          (2)每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓(xùn)。

          (3)參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。

          醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度7

          為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù),保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展,根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神,結(jié)合我院實際情況,特制定以下管理制度:

          1、對醫(yī);颊咭炞C卡、證、人。

          2、定期對在院患者進行查房,并有記錄。

          3、應(yīng)嚴格掌握出入院標(biāo)準,實行宿床制,凡符合住院標(biāo)準患者住院期間每日24小時必須住院。

          4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶,不準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。

          5、建立會診制度,控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

          6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的,經(jīng)查清核實后將進行處罰,并取消醫(yī)保處方權(quán)。

          7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

          8、嚴禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。

          9、嚴格控制參保病人的醫(yī)療費用,嚴格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定,實行梯度用藥,合理藥物配伍,不得濫用藥物,不得開人情處方、開“搭車”藥。

          10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定,一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

          11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定,準確、完整地記錄診療過程。

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