(精選)醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告
在我們平凡的日常里，報(bào)告對我們來說并不陌生，我們在寫報(bào)告的時(shí)候要避免篇幅過長。我敢肯定，大部分人都對寫報(bào)告很是頭疼的，下面是小編幫大家整理的醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇1
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評估制度。
（二）抗菌藥物的.應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。
�。ㄋ模﹤�(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識不強(qiáng)，工作中時(shí)有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
（五）專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
�。┛剖夜芾聿粔�，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對專業(yè)知識按照年初學(xué)習(xí)計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。
4、根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
（四）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書的簽署。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇2
如東縣第三人民醫(yī)院
醫(yī)療器械首營企業(yè)和首營品種質(zhì)量審核制度
一、 首營企業(yè)：指購進(jìn)時(shí)，與本企業(yè)首次發(fā)生供需關(guān)系的醫(yī)療器
械生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營企業(yè)。
首營品種：指本企業(yè)向某醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)首次購進(jìn)的醫(yī)療器
械。 包括新型號、新規(guī)格、新包裝。
二、首營企業(yè)審核內(nèi)容：
（一）審核供貨企業(yè)是否持有《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《衛(wèi)生許可證》或《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》等。
�。ǘ⿲徍俗C照中生產(chǎn)或經(jīng)營范圍是否與供應(yīng)的'品種范圍相符。
�。ㄈ⿲ζ髽I(yè)的銷售人員的身份進(jìn)行審核。看是否具有法人授權(quán)委托書并提供身份證復(fù)印件等
�。ㄋ模⿲徍耸欠窬邆滟|(zhì)量保證能力，簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。 三、 首營企業(yè)質(zhì)量保證能力有疑問時(shí)，設(shè)備科應(yīng)會同使用部門進(jìn)
行實(shí)地考察。
四、首營品種審核內(nèi)容為：醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、醫(yī)療器械產(chǎn)品生
產(chǎn)制造認(rèn)可表、注冊產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、當(dāng)批號的醫(yī)療器械檢驗(yàn)報(bào)告單等。
五、對首次經(jīng)營企業(yè)和品種，使用部門應(yīng)填報(bào)《首次經(jīng)營企業(yè)審批
表》《首次經(jīng)營品種審批表》，并將所附規(guī)定資料報(bào)設(shè)備科初審，報(bào)分管院長對資質(zhì)、價(jià)格審核審批。
六、首次經(jīng)營品種，設(shè)備科要求建立產(chǎn)品檔案。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇3
在20ｘｘ年醫(yī)院將不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，落實(shí)并發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的措施；建立中醫(yī)院行為規(guī)范體系，形成含有中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化；積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定相應(yīng)鼓勵(lì)措施，對宜城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多種形式指導(dǎo)，提升被指導(dǎo)單位的門診、住院部中醫(yī)康復(fù)業(yè)務(wù)工作量；不斷改進(jìn)病歷書寫持續(xù)改進(jìn)整改措施；醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)整改措施；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核與獎(jiǎng)懲，整改具體措施如下：
一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
1、針對病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷、首程中醫(yī)診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫(yī)內(nèi)容）。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科利用運(yùn)行病歷、歸檔病歷督查，強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，切實(shí)完善病歷中醫(yī)書寫內(nèi)容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內(nèi)容能達(dá)到無缺項(xiàng)。
2、針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。
二、隊(duì)伍建設(shè)
人才是醫(yī)院發(fā)展的根本，只有不斷的引進(jìn)人才，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量才能得到提高，醫(yī)院的業(yè)務(wù)也相應(yīng)得到提升，同時(shí)更進(jìn)一步提高我院的社會知名度。20ｘｘ年度我院將繼續(xù)實(shí)行“請進(jìn)來”（請專家講學(xué)、手術(shù)、會診），“送出去”（外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加院內(nèi)、外各類學(xué)術(shù)活動及培訓(xùn)班）的形式，邀請上級指導(dǎo)協(xié)作醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院專家對我院進(jìn)行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平，并支持各科邀請專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及中醫(yī)重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)工作。選派醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，20ｘｘ年內(nèi)計(jì)劃選派6-12人次到三級醫(yī)院或重點(diǎn)專科醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)，吸收先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，將采取短、中、長期相結(jié)合的方式，對年青醫(yī)護(hù)人員及業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行相專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)我院專科隊(duì)伍建設(shè)及整體技術(shù)實(shí)力。通過有計(jì)劃的選送中醫(yī)藥人才到三級中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展較系統(tǒng)中醫(yī)藥知識培訓(xùn)，提升中醫(yī)藥從業(yè)人員素質(zhì)，提高中醫(yī)藥臨床應(yīng)用率，擴(kuò)大中醫(yī)藥醫(yī)療市場占有率。積極引進(jìn)和開展新技術(shù)、新項(xiàng)目我院對于業(yè)務(wù)進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、短期培訓(xùn)等，凡屬引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目的'，給予優(yōu)先安排。凡進(jìn)修學(xué)習(xí)都要帶回一個(gè)新項(xiàng)目，每年評比新技術(shù)成果，并列入崗級考核中。鼓勵(lì)業(yè)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng)新我院出臺獎(jiǎng)勵(lì)措施，鼓勵(lì)新藥、新技術(shù)的研發(fā)開發(fā)和有效利用。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃，并具體實(shí)施。中級職稱專業(yè)技術(shù)人員要緊密結(jié)合自己專業(yè)，鼓勵(lì)通過自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)自覺嚴(yán)格補(bǔ)充，增長本專業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識。以成立的宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的優(yōu)勢，在集團(tuán)內(nèi)及全市開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣活動，并積極開展院內(nèi)專題學(xué)術(shù)講座，組織科主任（護(hù)士長）查房、科室定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)個(gè)人自考、自學(xué)或參加函授教育。通過名老中醫(yī)師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓(xùn)活動，提高授課教師、臨床帶教教師的教學(xué)水平，規(guī)范臨床教學(xué)，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才。每年組織“三基三嚴(yán)”理論考核，對“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)工作進(jìn)行每季度一次，每年進(jìn)行一次理論考核和實(shí)踐技能的考核�？己私Y(jié)果列入績效考核。
三、科室建設(shè)及管理
遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置，對門診部各內(nèi)科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目及襄陽市重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評審。20ｘｘ年將繼續(xù)申報(bào)中醫(yī)特色的重點(diǎn)�？�。
四、中醫(yī)臨床路徑及診療方案的推廣實(shí)施
遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置，對門診部各內(nèi)科診斷室的二級分科命名進(jìn)行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目及襄陽市重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目評審。
五、藥事管理
1、針對加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。藥劑科院定期抽查，對未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。
2、針對在庫藥品定期養(yǎng)護(hù)工作不到位。藥庫人員每月養(yǎng)護(hù)在庫藥品并做好記錄。
3、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。
4、針對滯銷藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時(shí)退回庫房做退藥處理。
5、針對病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放置。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放置。
6、針對處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)不及時(shí)。要求藥房處方每日分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)上報(bào)。
7、針對藥房各項(xiàng)登記不全。安排專人負(fù)責(zé)藥房各項(xiàng)記錄，醫(yī)院定期抽查，納入了績效考核。保證了藥房各項(xiàng)記錄完整性、連續(xù)性。
六、其他院感組：
1、針對消毒隔離制度未落實(shí)到位，特別是重點(diǎn)部門（手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科、住院部）手衛(wèi)生觀念淡薄，手衛(wèi)生工作欠缺。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員院感防控意識，促進(jìn)手衛(wèi)生制度的實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。
2、針對醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)缺少警示標(biāo)記。公衛(wèi)科重新選擇遠(yuǎn)離生活、醫(yī)療區(qū)域設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，同時(shí)粘貼警示標(biāo)記，并規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、轉(zhuǎn)運(yùn)流程。
3、針對污水處理設(shè)備未正確運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院已維修完畢，現(xiàn)正常投入使用。醫(yī)技組：
1、針對人員配備不合理。引進(jìn)醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍。
2、針對質(zhì)控項(xiàng)目部分參加室間質(zhì)評。現(xiàn)全部質(zhì)控項(xiàng)目已100%參加省內(nèi)室間質(zhì)評。
20ｘｘ年以來，通過等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，20ｘｘ年力爭盡早建成綜合服務(wù)能力強(qiáng)，中醫(yī)特色明顯的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇4
為了認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳《關(guān)于全省開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理效益年活動的意見》，我院多次召開有關(guān)會議，層層落實(shí)，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，逐級負(fù)責(zé)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，努力提高我院的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民群眾的健康服務(wù)。針對我院現(xiàn)狀，根據(jù)《臨沂市醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行了一次認(rèn)真的自查，找出了目前我院存在的問題，為了及時(shí)有效的加以改正，重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面制定相關(guān)措施：
一進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)：
認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī)，制度規(guī)范及崗位責(zé)任，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員掌握和遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范及崗位責(zé)任、職業(yè)道德。做到愛崗敬業(yè)，熱情服務(wù)。上半年院內(nèi)投資萬多元，把名人員送到省、市級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學(xué)習(xí)班期。同時(shí)為了提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平，全面提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每周五定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織考核，為了確保學(xué)習(xí)質(zhì)量，把考試成績和個(gè)人經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，極大調(diào)動了一線醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性。通過學(xué)習(xí)為每一位醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能打下良好的.基礎(chǔ)。每一位醫(yī)務(wù)人員都做到了對技術(shù)精益求精、潛心向?qū)W、積極進(jìn)取，在工作和學(xué)習(xí)中不斷提高技術(shù)水平。月份，在職職工共撰寫發(fā)表論文篇，在省級刊物發(fā)表論文篇，市級篇。并且在學(xué)習(xí)中不忘教育全體醫(yī)務(wù)人員在工作中要處處體現(xiàn)以人為本、尊重、關(guān)愛、方便、服務(wù)病人的人文精神。使廣大衛(wèi)生人員牢固樹立了全心全意為人民服務(wù)的觀念，樹立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛國守法、團(tuán)結(jié)友善、勤儉自強(qiáng)、敬業(yè)奉獻(xiàn)”的十二字公民道德規(guī)范，采取有效措施，掀起學(xué)習(xí)宣傳教育活動的高潮。讓每個(gè)患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現(xiàn)代醫(yī)院的文明之風(fēng)。
二完善和開展各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)：
我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現(xiàn)狀。領(lǐng)導(dǎo)班子沒有因陋就簡，而是嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，全面保證業(yè)務(wù)科室建設(shè)符合國家或省的基本標(biāo)準(zhǔn)，并且嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效。針對目前抗生素濫用的現(xiàn)狀，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組沒有隨波逐流，而是嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素，控制醫(yī)院感染，努力減少并發(fā)癥。
三充分利用現(xiàn)有設(shè)備，購置必需的醫(yī)療器械，全面提高診治水平：
充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，以免造成資源浪費(fèi)。為了不斷提高我院醫(yī)療水平，滿足臨床醫(yī)療需要，年初院領(lǐng)導(dǎo)班子立足于高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，一步到位，多方籌集資金萬元購置了半自動生化分析儀、麻醉呼吸機(jī)、尿十項(xiàng)分析儀、立式高壓消毒鍋等醫(yī)療設(shè)備。對現(xiàn)有的設(shè)備及時(shí)進(jìn)行保養(yǎng)維修，保證運(yùn)轉(zhuǎn)正常，操作規(guī)范，檢查治療效果安全可靠，計(jì)量器具精確可信。
四建立健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程：
實(shí)行規(guī)范化管理是提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強(qiáng)化責(zé)任。認(rèn)真落實(shí)院長查房制度，行政總值班制度。醫(yī)技科室強(qiáng)化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控制度。臨床科室強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院醫(yī)師小時(shí)負(fù)責(zé)制、三級查房制度、會診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項(xiàng)制度。同時(shí)認(rèn)真貫徹執(zhí)行手術(shù)分級管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)把術(shù)中操作關(guān)、術(shù)后觀察關(guān)。上半年共完成婦科、產(chǎn)科手術(shù)例，無一例出現(xiàn)差錯(cuò)事故。醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時(shí)也帶來了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，臨床業(yè)務(wù)收入比去年同期增長了。
五保證藥品、試劑及醫(yī)用材料的質(zhì)量，確保病人治療安全有效：
保證藥品、試劑、醫(yī)用材料的質(zhì)量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、x神藥品、放射藥品、麻醉x品管理工作。并且成立了藥品及材料購置管理委員會，采取集中招標(biāo)采購，從源頭上杜絕了采購中的不正之風(fēng)。
六改善住院環(huán)境，為病人提供良好的就醫(yī)條件：
根據(jù)醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出的處處體現(xiàn)人文精神，一切為方便患者服務(wù)的要求。我院在今年年初對我院的環(huán)境做了整體規(guī)劃，投資萬元改造病房和治療室以及院內(nèi)環(huán)境，做到了環(huán)境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優(yōu)質(zhì)、溫馨舒適的診療和康復(fù)環(huán)境。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇5
根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查�，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療管理制度還有落實(shí)不到位
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。
�。ǘ┛咕幬锏膽�(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時(shí)間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
二、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的.實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之
一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不流于形式。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度。進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識的培
訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴(yán)格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)，提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
XXXX醫(yī)院XXXX
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇6
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法（試行）》的要求，我院對20xx年醫(yī)院藥品質(zhì)量管理工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果報(bào)告如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，管理組織健全
院領(lǐng)導(dǎo)高度重視我院藥品管理工作，成立了醫(yī)院藥事管理小組和藥物治療管理小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本院藥品的采購、審批工作，科學(xué)管理藥品和合理用藥，藥劑科具體負(fù)責(zé)藥品調(diào)配、藥品質(zhì)量管理工作，各崗位建立有明確的崗位職責(zé)并認(rèn)真執(zhí)行。
二、加強(qiáng)管理，建立健全藥品質(zhì)量管理制度和藥劑工作制度。
醫(yī)院建立健全了《抗菌藥物分級管理制度》、《藥劑科工作制度》、《藥房配方查對制度》、《藥品采購管理制度》、《藥品養(yǎng)護(hù)工作制度》、《藥劑人員崗位職責(zé)》等一批管理制度，通過制度的建設(shè)，醫(yī)院對藥品質(zhì)量管理工作和藥劑工作的管理有了較好的提升。
三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高人員專業(yè)素質(zhì)。
醫(yī)院每月都組織職工進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)藥事法規(guī)和藥學(xué)專業(yè)知識，并進(jìn)行相關(guān)的考核測試，并建立培訓(xùn)檔案，進(jìn)一步提高了職工的專業(yè)技能和專業(yè)知識。
四、加強(qiáng)藥品的管理 工作，注重藥品質(zhì)量。
嚴(yán)格執(zhí)行上級管理部門關(guān)于藥品采購的管理規(guī)定， 我院的`藥品采購是通過廣西壯族自治區(qū)藥械集中采購平臺采購藥品，藥品采購目錄根據(jù)《國家基本藥物目錄》、《城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》、《新農(nóng)合醫(yī)療基本藥物目錄》及結(jié)合臨床實(shí)際使用確定，并經(jīng)醫(yī)院藥事管理小組與藥物治療學(xué)管理小組審核通過，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由藥劑科按照采購目錄在廣西壯族自治區(qū)藥械集中采購平臺按中標(biāo)價(jià)采購中標(biāo)藥品。 建立供貨單位檔案，嚴(yán)格審核供貨單位及銷售人員的資質(zhì)，確保從有合法資
格的企業(yè)采購合格藥品。我院嚴(yán)格按照上級衛(wèi)生管理部門和藥監(jiān)部門的管理規(guī)定，從具有藥品經(jīng)營資格的企業(yè)中標(biāo)藥品經(jīng)營企業(yè)廣西健一藥業(yè)采購購進(jìn)藥械。備案了藥品經(jīng)營企業(yè)的《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營許可證 》、《GSP認(rèn)證證書 》、銷售人員的授權(quán)書原件和身份證復(fù)印件，簽訂了藥品質(zhì)量保證合同。 根據(jù)《藥品管理法》及相關(guān)藥品法律法規(guī)并結(jié)合我院實(shí)際制定了相關(guān)的藥品質(zhì)量管理制度：包括藥品的購進(jìn)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)制度、處方的調(diào)配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度等。 購進(jìn)的特殊管理藥品按規(guī)定管理，專庫存放，設(shè)有防盜、監(jiān)控設(shè)施，實(shí)行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。 購進(jìn)的藥品有供貨單位的合法稅票及詳細(xì)清單，清單上載明藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、批號、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格等內(nèi)容，執(zhí)行進(jìn)貨驗(yàn)收制度，購進(jìn)藥品雙人驗(yàn)收，并建立真實(shí)、完整的藥品驗(yàn)收記錄。藥品驗(yàn)收記錄包括藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、規(guī)格、劑型、批號、有效期、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購進(jìn)日期、驗(yàn)收日期、驗(yàn)收結(jié)論等內(nèi)容。藥品、器械購進(jìn)驗(yàn)收記錄，領(lǐng)用記錄完整，發(fā)放人、領(lǐng)用人雙簽名負(fù)責(zé)，記錄在案可查。實(shí)行藥品效期儲存管理，對效期不足6個(gè)月的藥品在管理系統(tǒng)示警，報(bào)各使用科室進(jìn)行促用。 藥房、藥庫每日對藥品進(jìn)行巡查與養(yǎng)護(hù)，每月進(jìn)行一次藥品、藥械的過期報(bào)損、霉壞變質(zhì)報(bào)損工作，辦理好報(bào)損報(bào)批手續(xù)和銷毀報(bào)批手續(xù)，作好銷毀記錄，銷毀人、監(jiān)督人雙簽名，全年共報(bào)損過期藥品11批次。藥房、藥庫都安裝了空調(diào)設(shè)備進(jìn)行溫濕度調(diào)控、有冰箱貯藏相關(guān)藥品，藥品都能按照貯藏要求貯存。
五、加強(qiáng)藥房的管理工作。
按照藥房規(guī)范化建設(shè)要求擺放藥品，區(qū)域定位標(biāo)志明顯、內(nèi)服藥與外用藥分開存放、易串味單獨(dú)存放、每日對陳列的藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，監(jiān)測溫濕度，如超出規(guī)定范圍，及時(shí)采取調(diào)控措施。 由依法經(jīng)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)處方的審核、調(diào)配工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對處方進(jìn)行審核、調(diào)配、發(fā)藥 以及安全用藥指導(dǎo)。 調(diào)配處方時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，確保發(fā)出藥品的準(zhǔn)確無誤。不得擅自更改處方，對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應(yīng)拒絕調(diào)配，必要時(shí)經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后方可調(diào)配。審核與調(diào)配人員均在處方上簽字。 嚴(yán)格執(zhí)行處方管理的相關(guān)規(guī)定，處方開具當(dāng)日有效，處方藥品劑量一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；特殊藥品應(yīng)嚴(yán)格使用專用處方，藥品處方保存2年。 每年對直接接觸藥品的人員進(jìn)行了健康檢查，并建立健康檔案。直接接觸藥品的工作人員未患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病，身體健康。
六、認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度。
20xx年我院共向藥監(jiān)部門報(bào)告藥品不良反應(yīng)8例、藥械不良反應(yīng)1例、藥物濫用50例。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇7
根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》及相關(guān)附錄的要求，開展醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理體系年度自查工作，編寫并上報(bào)質(zhì)量管理體系年度自查報(bào)告，質(zhì)量管理體系年度自查報(bào)告至少包括如下內(nèi)容:
一、綜述
�。ㄒ唬┥a(chǎn)活動基本情況：包括年度醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)的品種、注冊證號或備案號以及數(shù)量（包括委托或受托生產(chǎn)），未生產(chǎn)的醫(yī)療器械品種及未生產(chǎn)原因。
�。ǘ┕芾沓兄Z的落實(shí)情況：包括對企業(yè)負(fù)責(zé)人（最高管理者）履職情況評價(jià)，管理者代表體系職責(zé)的落實(shí)情況評價(jià)。對質(zhì)量目標(biāo)的完成、產(chǎn)品的質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合評價(jià)。
二、年度重要變更情況
�。ㄒ唬┵|(zhì)量體系組織機(jī)構(gòu)變化情況：包括企業(yè)負(fù)責(zé)人、管理者代表、技術(shù)、生產(chǎn)、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人等主要人員變化情況。
�。ǘ┥a(chǎn)、檢驗(yàn)環(huán)境變化情況：對生產(chǎn)、檢驗(yàn)區(qū)域涉及位置、布局、設(shè)施等主要變化的，詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
�。ㄈ┊a(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)、檢驗(yàn)設(shè)備變化情況：對于關(guān)鍵工序、特殊過程重要參數(shù)發(fā)生變化的，是否重新進(jìn)行驗(yàn)證和確認(rèn)。
（四）重要供應(yīng)商變化情況：對于特殊采購物品主要物料、關(guān)鍵物料等重要的供應(yīng)商發(fā)生變化的，應(yīng)詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
三、年度質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況
（一）人員培訓(xùn)和管理情況：包括對從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的相關(guān)人員開展的各類培訓(xùn)和考核情況以及對培訓(xùn)效果評價(jià)的描述。
�。ǘ┥a(chǎn)管理和質(zhì)量控制情況：一是主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備和檢驗(yàn)儀器等設(shè)施設(shè)備的報(bào)廢更新、維護(hù)保養(yǎng)、檢定校準(zhǔn)情況。二是關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)條件的驗(yàn)證情況。三是生產(chǎn)、檢驗(yàn)等過程記錄的歸檔整理情況。四是委托生產(chǎn)行為情況及實(shí)施管理的描述，包括委托生產(chǎn)的產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品批次、控制方式、質(zhì)量狀況和委托檢驗(yàn)的管理（如有）等方面。
�。ㄈ┊a(chǎn)品設(shè)計(jì)變更情況：對于與產(chǎn)品安全、性能、預(yù)期使用有關(guān)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更，應(yīng)對設(shè)計(jì)的.更改、評審、驗(yàn)證及確認(rèn)進(jìn)行描述，包括對設(shè)計(jì)變更后產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規(guī)要求的說明，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更后需履行注冊手續(xù)，應(yīng)說明相關(guān)注冊情況。是否采取了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施及內(nèi)容。
�。ㄋ模┎少�、銷售和售后服務(wù)管理情況：包括依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)商審核指南》開展供應(yīng)商審核、評價(jià)情況；銷售、售后服務(wù)工作開展情況、顧客投訴的處置以及產(chǎn)品召回（如有）等工作情況。
�。ㄎ澹┎缓细衿房刂疲簩Πl(fā)生的質(zhì)量事故、產(chǎn)品抽驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不合格、出廠檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不合格以及生產(chǎn)過程中產(chǎn)生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
（六）追溯系統(tǒng)建立情況：一是生產(chǎn)過程的追溯，包括從原材料采購、生產(chǎn)、檢驗(yàn)過程的產(chǎn)品追溯系統(tǒng)建立和實(shí)施情況。二是產(chǎn)品上市后追溯系統(tǒng)建立和實(shí)施情況。
�。ㄆ撸﹥�(nèi)部審核和管理評審情況：一是年度開展內(nèi)部審核的情況，包括實(shí)施的頻次、審核部門、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預(yù)防措施的情況。二是年度開展管理評審的情況，包括實(shí)施的頻次、評價(jià)結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預(yù)防措施的情況。
�。ò耍┎涣际录O(jiān)測情況：收集不良事件信息并按規(guī)定上報(bào)和開展不良事件再評價(jià)工作情況，嚴(yán)重不良事件的處置情況。
四、其他事項(xiàng)
�。ㄒ唬┡R床試驗(yàn)備案及試驗(yàn)進(jìn)展情況：包括基本信息（包括年度醫(yī)療器械產(chǎn)品臨床試驗(yàn)項(xiàng)目名稱、備案號、承擔(dān)試驗(yàn)項(xiàng)目的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、臨床試驗(yàn)起止時(shí)間等），備案后臨床試驗(yàn)入組及開展情況，臨床試驗(yàn)不良事件情況，開展臨床試驗(yàn)監(jiān)察或核查情況。
（二）與企業(yè)有關(guān)醫(yī)療器械法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)收集情況以及就相關(guān)法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)宣傳貫徹的情況。
�。ㄈ┠甓冉邮鼙O(jiān)管或認(rèn)證檢查情況：年度各級食品藥品監(jiān)督管理部門對企業(yè)實(shí)施的各類監(jiān)督檢查，包括檢查性質(zhì)、檢查時(shí)間、檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題、檢查結(jié)論以及整改情況。年度接受其他機(jī)構(gòu)檢查或認(rèn)證的情況及結(jié)果。
�。ㄋ模┠甓茸圆橹邪l(fā)現(xiàn)的主要問題和采取的相關(guān)措施。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇8
根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不到位
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。
�。ǘ┛咕幬锏膽�(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時(shí)間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
二、整改措施：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的.基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
1、院辦已制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時(shí)候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
�。ǘM足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇9
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：
一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河薪∪陌踩芾眢w系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。
�。ǘ┘訌�(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會議進(jìn)行質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。
�。ㄋ模┳o(hù)理管理方面
�。�1）護(hù)理管理組織
能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護(hù)理人力資源管理
每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。
�。�3）臨床護(hù)理管理
樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
�。ㄎ澹⑨t(yī)院感染管理
�。�1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織
根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)
我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。
�。�3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識
（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。
二、存在問題：
�。ㄒ唬┠承┽t(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評估制度。
�。ǘ┛咕幬锏膽�(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。
�。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的'措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式�？剖邑�(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
2、院辦已制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時(shí)候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
�。ㄋ模M足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇10
為進(jìn)一步落實(shí)xx區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作，深入貫徹落實(shí)國家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，落實(shí)國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作視頻會議要求和北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)文件要求。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓活動，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦隆?/p>
一、醫(yī)療質(zhì)量管理
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)醫(yī)院三級質(zhì)量管理體系建設(shè)，認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量和安全防范工作。
嚴(yán)格落實(shí)三級質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)科室級質(zhì)量管理，注重醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵管理，強(qiáng)化環(huán)節(jié)和流程管理，全面落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，強(qiáng)化監(jiān)督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動管理為動態(tài)管理、全程控制、主動管理，推動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)和科室充分認(rèn)識新形勢下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識、安全意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和緊迫感。強(qiáng)化主體責(zé)任，建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制訂并嚴(yán)格落實(shí)各級人員崗位職責(zé)，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機(jī)制，周密安排、精心部署，認(rèn)真做好醫(yī)療安全管理各項(xiàng)工作。
為充分落實(shí)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓檢查，我院及時(shí)召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時(shí)傳達(dá)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量和安全專項(xiàng)檢查精神，對醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問題及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結(jié)合日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管，積極開展醫(yī)療夜查，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，把質(zhì)量管理的重點(diǎn)從終末質(zhì)量評價(jià)擴(kuò)展到臨床醫(yī)療全過程的每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、督導(dǎo)上去，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)匯總、反饋并限期整改，確保醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理的無縫連接。
�。ǘ┻M(jìn)一步完善和修訂醫(yī)院規(guī)章制度，加強(qiáng)落實(shí)責(zé)任追究制。
醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程；細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴(yán)格督導(dǎo)核心制度的落實(shí)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負(fù)責(zé)制、急會診制度等核心制度落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)100%，組織科室加強(qiáng)對診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和考核，建立醫(yī)療質(zhì)量和安全不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，建立醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和管理機(jī)制。在活動期間，醫(yī)院認(rèn)真梳理各項(xiàng)制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規(guī)性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施，及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強(qiáng)對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強(qiáng)對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告及處置工作。
根據(jù)衛(wèi)計(jì)委專項(xiàng)檢查要求，醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務(wù)行為，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。建立了健全醫(yī)療安全評價(jià)和監(jiān)管體系，充分運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位；同時(shí)建立了健全的醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，對違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質(zhì)量安全事件的，堅(jiān)決追究相關(guān)崗位人的責(zé)任。對工作中責(zé)任心不強(qiáng)、玩忽職守、工作疏漏、職責(zé)懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯(cuò)和事故的責(zé)任人，嚴(yán)格追究責(zé)任。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強(qiáng)教育培訓(xùn)教育，營造安全文化氛圍。結(jié)合衛(wèi)計(jì)委專項(xiàng)檢查精神，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在全院大力宣傳培訓(xùn)力度，增強(qiáng)所有職工的醫(yī)療安全意識和風(fēng)險(xiǎn)防范意識，對新入職、實(shí)習(xí)、返聘等人員認(rèn)真做好崗前培訓(xùn)、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理；強(qiáng)化全員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，落實(shí)考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平；形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報(bào)機(jī)制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。
�。ㄋ模╅_展自查排查和專項(xiàng)督查，查漏補(bǔ)缺，防止質(zhì)量安全事件發(fā)生。
醫(yī)院積極開展醫(yī)療質(zhì)量和安全自查工作。對醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面梳理排查，尤其是加強(qiáng)對于醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險(xiǎn)防范專項(xiàng)督查力度。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，切實(shí)做好整改落實(shí)，建立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理長效機(jī)制，形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。
1、積極開展醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理工作，加強(qiáng)日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活動。通加強(qiáng)與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時(shí)解決，保障了我院全面質(zhì)量管理體系的有效落實(shí)和運(yùn)行。同時(shí)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，重視病案質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)。通過醫(yī)療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質(zhì)量。
2、增強(qiáng)危重癥救治能力。
加強(qiáng)院前急救體系建設(shè)，建立綠色通道，規(guī)范流程，組織各種突發(fā)事件的應(yīng)急演練。定期有計(jì)劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和我院疑難病例診療水平，醫(yī)院急危重病搶救水平全面提升。
3、加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的管理。
加大對手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。按照分級手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)資格進(jìn)行管理，對于高危復(fù)雜手術(shù)患者，加強(qiáng)多學(xué)科之間的會診及協(xié)作，做好重大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評估，嚴(yán)密跟蹤術(shù)后情況，減少非計(jì)劃再返手術(shù)率，保證手術(shù)安全。醫(yī)務(wù)處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者做為工作重點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)密跟蹤專項(xiàng)檢查，積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，加強(qiáng)手術(shù)安全核查制度的督查，有力地保證手術(shù)患者的生命安全。
4、積極完成醫(yī)院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報(bào)獎(jiǎng)懲機(jī)制，鼓勵(lì)科室上報(bào)不良事件，并針對不良事件組織相關(guān)科室進(jìn)行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫(yī)療隱患。加強(qiáng)危急值管理工作，對科室危急值管理定期進(jìn)行抽查，并納入醫(yī)療夜查房內(nèi)容，保證我院“危急值”報(bào)告制度有效落實(shí)。
5、抗菌藥物使用和處方管理。
落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標(biāo)責(zé)任書。規(guī)范合理用藥制度，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。加強(qiáng)抗菌藥物分級使用制度的有效落實(shí)，充分發(fā)揮臨床藥學(xué)對臨床醫(yī)療的指導(dǎo)作用，促進(jìn)我院藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。
6、召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進(jìn)行匯總分析，加強(qiáng)了臨床用血管理。開展圍手術(shù)期臨床用血專題培訓(xùn)，加強(qiáng)對手術(shù)、危重病人臨床用血風(fēng)險(xiǎn)評估，鼓勵(lì)科室積極開展自體采血和自體血回輸技術(shù)，保證臨床用血病人安全。促進(jìn)醫(yī)院合理用血工作的提升。
二、護(hù)理質(zhì)量管理
�。ㄒ唬┩晟浦贫�，規(guī)范管理，提升風(fēng)險(xiǎn)管控能力。依據(jù)《護(hù)理分級》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)WS/T431—20xx）、《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》20xx版、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》、《北京市護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告與管理》要求。20xx年醫(yī)院對現(xiàn)行的護(hù)理規(guī)章制度、各級護(hù)理人員崗位職責(zé)以及護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案等內(nèi)容進(jìn)行了必要的修訂。內(nèi)容涵蓋護(hù)理人力資源管理、護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、護(hù)理工作質(zhì)量管理、醫(yī)院重點(diǎn)部門管理以及護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案等80余項(xiàng)內(nèi)容。同時(shí)還修訂了《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《專科疾病護(hù)理常規(guī)》等100余項(xiàng)。
規(guī)范使用護(hù)理管理手冊。為了加強(qiáng)對科室級對護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)，落實(shí)規(guī)范管理。制定下發(fā)護(hù)理管理手冊，并制定書寫記錄標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)格考核管理。
（二）規(guī)范建立護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核機(jī)制，提升人員綜合素質(zhì)。
1、建立了護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核機(jī)制。強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員按能級和職稱進(jìn)行分層培訓(xùn)，同時(shí)根據(jù)人員職稱和能級制定嚴(yán)格的分層培訓(xùn)計(jì)劃。每個(gè)層級均制定不同的培訓(xùn)內(nèi)容和考核重點(diǎn)；培訓(xùn)時(shí)以提升護(hù)理人員應(yīng)急應(yīng)對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉(zhuǎn)科等關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點(diǎn)，不斷強(qiáng)化培訓(xùn)的實(shí)用性和實(shí)效性。同時(shí)還將案例分析、現(xiàn)場演練以及授課講座等內(nèi)容貫穿于實(shí)際考核中，考量的是護(hù)理人員的臨床實(shí)踐應(yīng)用能力。
2、多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)和宣貫，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度。院內(nèi)組織對《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范》、《護(hù)理分級》、《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)每年2—3次；組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全管理、護(hù)理技術(shù)操作流程和護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、演練及考核每季度1次，使護(hù)理人員樹立較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識，熟知風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對流程。
3、建立了院內(nèi)“護(hù)理技能師”規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，并已完成了17人次的重癥醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)踐培訓(xùn)。通過培訓(xùn)和臨床實(shí)踐，提升了護(hù)理技能師的急診急救技能和危重癥救護(hù)技術(shù)，也為促進(jìn)院內(nèi)護(hù)理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)�？茙熧Y力量奠定了基礎(chǔ)。
�。ㄈ┘訌�(qiáng)護(hù)理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應(yīng)對及管理。
1、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件上報(bào)、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度”，嚴(yán)禁瞞報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)按照衛(wèi)計(jì)委要求嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件實(shí)時(shí)上報(bào)和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，護(hù)理部有專人負(fù)責(zé)對護(hù)理不良事件的統(tǒng)計(jì)匯總和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。
2、規(guī)范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負(fù)責(zé)的分區(qū)管理責(zé)任制，落實(shí)對院內(nèi)護(hù)理不良事件的現(xiàn)場跟蹤、監(jiān)督指導(dǎo)工作，同時(shí)負(fù)責(zé)核查所報(bào)案例的護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、護(hù)理措施的有效性以及分析整改的及時(shí)性等工作；院內(nèi)定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內(nèi)典型案例，進(jìn)行原因分析、討論整改措施，以實(shí)現(xiàn)相互學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)分享、警鐘長鳴的作用。
3、加強(qiáng)人員培訓(xùn)與考核，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識。將護(hù)理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內(nèi)容，對于上報(bào)不及時(shí)、發(fā)生事件改進(jìn)不到位、措施落實(shí)不到位的科室進(jìn)行考核；同時(shí)組織院級相關(guān)培訓(xùn)，極大地提高了護(hù)理人員的安全意識。
�。ㄋ模┘訌�(qiáng)護(hù)理質(zhì)量動態(tài)管理，全面落實(shí)護(hù)理質(zhì)量控制與管理措施。
1、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識。加強(qiáng)關(guān)鍵制度及流程的落實(shí)情況督導(dǎo)。護(hù)理關(guān)鍵制度包括入院制度、風(fēng)險(xiǎn)評估制度、巡視制度、告知制度、護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護(hù)理部將關(guān)鍵制度落實(shí)檢查列入月控考核重點(diǎn)，每月進(jìn)行不定期檢查3—4次，對危重病人、手術(shù)病人實(shí)現(xiàn)100%復(fù)合，一級護(hù)理病人每月抽查30—50人次，以保證各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)到位。
2、在輸血、輸液、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中，加強(qiáng)對醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度、腕標(biāo)制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作中的操作規(guī)程落實(shí)情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。
3、加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的終末質(zhì)量監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)100%復(fù)核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時(shí)間≥7天、出院時(shí)一級護(hù)理病重的'病歷、輸血病歷以及護(hù)理不良事件病歷實(shí)現(xiàn)100%復(fù)核。
4、加強(qiáng)護(hù)理交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量督導(dǎo)。護(hù)理部每周進(jìn)行不定期的檢查考核3—4科次，每年組織護(hù)理交接班觀摩考評3—4次，通過督導(dǎo)交接班全過程，不斷加強(qiáng)護(hù)理過程的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，在保證各項(xiàng)安全措施落實(shí)的同時(shí)，提高護(hù)理交接班質(zhì)量降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
5、規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點(diǎn)制度，護(hù)理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線項(xiàng)目，每月檢查3—4次，以保證用藥安全。
6、努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊(duì)伍，提升專業(yè)管理能力。加強(qiáng)對輸液環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，保證患者用藥安全。成立院內(nèi)“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)，定期組織小組及院內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)是靜脈輸液實(shí)踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調(diào)查和循證護(hù)理學(xué)研究，幫助臨床解決實(shí)際問題；結(jié)合院內(nèi)用藥動態(tài)，在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護(hù)理注意事項(xiàng)、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進(jìn)行提示，以保障臨床用藥安全。
7、加強(qiáng)對皮膚問題、復(fù)雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評估實(shí)施統(tǒng)一管理，并在全院實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓(xùn)，每年2—3次，并依據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南、糖尿病護(hù)理及健康教育指南等，規(guī)范了院內(nèi)皮膚問題護(hù)理管理程序；通過小組成員對院內(nèi)護(hù)理不良事件進(jìn)行監(jiān)管，對院內(nèi)壓瘡、失禁、傷口等復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導(dǎo)，有效提升了護(hù)理人員應(yīng)對能力。
8、成立院內(nèi)氣道護(hù)理管理小組。為進(jìn)一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護(hù)理技術(shù)提供保證。
三、醫(yī)院感染管理
�。ㄒ唬┙Y(jié)合實(shí)例重點(diǎn)剖析，提升全員醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防控意識。
結(jié)合近期浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院5例艾滋感染和青島城陽醫(yī)院9例乙肝院感暴發(fā)事件，召開醫(yī)院感染質(zhì)量重點(diǎn)科室會議，要求結(jié)合2個(gè)案例針對科室存在院感管理情況和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查。醫(yī)院感染管理辦公室分批次到重點(diǎn)科室如血液透析室、婦產(chǎn)科（含產(chǎn)房）、臨床檢驗(yàn)科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等科室，對照案例進(jìn)行剖析，結(jié)合自身完善科室感控預(yù)防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執(zhí)行力。
（二）對標(biāo)新規(guī)范，完善醫(yī)院院感制度和流程。多年來醫(yī)院感染管理制度健全，有細(xì)化的操作制度與流程，有細(xì)化的醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程，醫(yī)院感染辦公室根據(jù)年度醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估，確立年度醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理工作，并不斷依據(jù)出臺的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)規(guī)范12個(gè)，重點(diǎn)是對新規(guī)范的學(xué)習(xí)、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)科、行保處保潔等開展針對性學(xué)習(xí)和督辦，提升相關(guān)部門和科室醫(yī)院感染管理防控意識，逐步完善醫(yī)院相關(guān)重點(diǎn)科室和環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)范，增強(qiáng)科室自我完善，自我管理、自我培訓(xùn)和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預(yù)防和控制感染的行為。
根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，20xx年院感辦將完善制度有重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、口腔科醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、腔鏡中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、血液透析中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、介入室醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、醫(yī)院感染暴發(fā)與管理報(bào)告制度與流程、醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度等，同時(shí)進(jìn)行科室醫(yī)院感染質(zhì)量考核細(xì)則進(jìn)行修訂，做到制度明確，督查到位，獎(jiǎng)懲分明，保證醫(yī)院感染管理的高質(zhì)量，確�；颊甙踩�
�。ㄈ┤娌伎�，查找隱患，重點(diǎn)排查，強(qiáng)化醫(yī)療安全。對感染管理自身情況、特點(diǎn)和質(zhì)量控制中的薄弱環(huán)節(jié)，感控辦多次召開質(zhì)量督查人員會議，針對質(zhì)控中存在問題進(jìn)行重點(diǎn)督辦。對門診系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院感染控制措施不到位、執(zhí)行力差的情況進(jìn)行重點(diǎn)督辦，檢查科室和專科診室，督查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)、手衛(wèi)生管理和日常落實(shí)、環(huán)境清潔和儀器設(shè)備清潔消毒、醫(yī)療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實(shí)等內(nèi)容，檢查3000多項(xiàng)次，合格率90%。
對醫(yī)院感染疾病在綜合監(jiān)測的基礎(chǔ)上，開展目標(biāo)監(jiān)測項(xiàng)目包括圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測、Ⅰ圍手術(shù)期手術(shù)切口抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測和北京市院感質(zhì)控中心4T+X圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、重癥監(jiān)護(hù)病房感染監(jiān)測和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染、血管相關(guān)性血流感染發(fā)病率監(jiān)測等監(jiān)測，有定季度質(zhì)量分析會，做到定時(shí)分析，查找問題，不斷促進(jìn)的醫(yī)院感染質(zhì)量改進(jìn)和提升。
四、其他部門
結(jié)合衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查內(nèi)容，我院臨床和醫(yī)技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時(shí)改進(jìn)，確保全院醫(yī)療質(zhì)量和安全。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇11
按照市食品藥品監(jiān)督管理局的指示和條例規(guī)定，在院領(lǐng)導(dǎo)的組織下重點(diǎn)就全院醫(yī)療器械、設(shè)備進(jìn)行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)管理、強(qiáng)化責(zé)任、增強(qiáng)質(zhì)量責(zé)任意識
配備醫(yī)療器械質(zhì)量管理人員，從事醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作人員具備醫(yī)療器械相關(guān)專業(yè)知識，熟悉相關(guān)法規(guī)，能夠履行醫(yī)療器械質(zhì)量管理職責(zé)，有效承擔(dān)本我院醫(yī)療器械的質(zhì)量管理責(zé)任，指導(dǎo)、監(jiān)督并對質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、糾正和持續(xù)改進(jìn)，收集與醫(yī)療器械使用質(zhì)量相關(guān)的法律、法規(guī)以及產(chǎn)品質(zhì)量信息等，實(shí)施動態(tài)管理，并建立檔案，督促相關(guān)部門和崗位人員執(zhí)行醫(yī)療器械的法規(guī)、規(guī)章，審核醫(yī)療器械供貨者及醫(yī)療器械產(chǎn)品的合法資質(zhì)，負(fù)責(zé)醫(yī)療器械的驗(yàn)收、采購及維護(hù)維修，檢查醫(yī)療器械的質(zhì)量情況，監(jiān)督處理不合格醫(yī)療器械，組織調(diào)查、處理醫(yī)療器械質(zhì)量投訴和質(zhì)量事故，組織開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測及報(bào)告工作，建立覆蓋質(zhì)量管理全過程的使用質(zhì)量管理制度。
二、對醫(yī)療器械的采購、驗(yàn)收、入庫的自查
為保證購進(jìn)醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進(jìn)入，我院建立了《醫(yī)學(xué)裝備采購、驗(yàn)收、入庫管理制度》、《大型設(shè)備招標(biāo)采購制度》以及《醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度》，按照《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》的'規(guī)定，重新整理了我院的采購驗(yàn)收記錄，和醫(yī)療器械相關(guān)資質(zhì)的檔案，并登陸國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站對醫(yī)療器械的注冊證號進(jìn)行核實(shí)，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進(jìn)口醫(yī)療器械無中文說明書、中文標(biāo)示、中文標(biāo)簽的購入、過期使用，保證醫(yī)療器械安全、合法使用。
三、對醫(yī)療器械庫房存儲條件的自查
為保證在庫儲存醫(yī)療器械的質(zhì)量，我院對材料庫庫房，檢驗(yàn)科庫房以及各科庫房進(jìn)行了檢查，包括儲存的溫度、濕度和周圍環(huán)境是否符合在庫醫(yī)療器械的儲存條件。我們還組織專門人員做好醫(yī)療器械日常維護(hù)工作。
四、對三類醫(yī)療器械的自查（重點(diǎn)植入性醫(yī)療器械）
植入性醫(yī)療器械屬于高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械，為了保證人民群眾使用植入類器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫(yī)療器械購進(jìn)管理制度》。對購進(jìn)的醫(yī)療器械所具備的條件以及供應(yīng)商所具備的資質(zhì)做出嚴(yán)格的規(guī)定，對植入性醫(yī)療器械所提交的一系列資質(zhì)，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的審核審驗(yàn)。加強(qiáng)植入性醫(yī)療器械的信息管理，建立健全植入性醫(yī)療器械采購、入庫、出庫、使用、報(bào)廢等審查制度，詳細(xì)記錄產(chǎn)品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進(jìn)行管理。
五、對可疑不良反應(yīng)事件的醫(yī)療器械的檢測管理
加強(qiáng)不合格醫(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進(jìn)入臨床，我院特制定了《醫(yī)療器械不良事件報(bào)告制度》。如有醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應(yīng)查清事發(fā)地點(diǎn)、時(shí)間、不良反應(yīng)或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報(bào)醫(yī)療器械監(jiān)督管理部門。
六、對醫(yī)學(xué)裝備的維修、維護(hù)與售后服務(wù)的自查
為了使醫(yī)療設(shè)備處于安全使用狀態(tài)，以及符合技術(shù)要求標(biāo)準(zhǔn)，我院制定了《醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)與維修制度》，按照規(guī)定制作了《醫(yī)療器械維修維護(hù)保養(yǎng)記錄》，對設(shè)備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態(tài)都有記錄。我院還對急救類醫(yī)療設(shè)備做了《急救、生命支持類醫(yī)療設(shè)備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類設(shè)備的檢查工作，保證設(shè)備處于待用狀態(tài)。
七、自查中存在的問題和需要改進(jìn)的地方
經(jīng)過這一段時(shí)間的自查自糾，我院的醫(yī)療器械管理變得更加正規(guī)化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫(yī)療器械不能及時(shí)銷毀，庫房的分類、分區(qū)擺放不合理，還有未對從事醫(yī)療器械維護(hù)維修的技術(shù)人員開展培訓(xùn)考核工作。
八、我院今后醫(yī)療器械工作重點(diǎn)
切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作，杜絕醫(yī)療器械安全事件的發(fā)生，保證廣大患者的使用醫(yī)療器械安全，今后我們打算：
1、進(jìn)一步加大醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實(shí)相關(guān)制度，提高醫(yī)院醫(yī)療器械安全責(zé)任意識。
2、增加醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時(shí)排查醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，定期對從事醫(yī)療器械維護(hù)維修的技術(shù)人員開展培訓(xùn)考核工作，提高服務(wù)水平。
3、繼續(xù)與上級部門積極配合，鞏固醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作取得的成果，共同營造醫(yī)療器械的良好氛圍，為構(gòu)建和諧社會做出更大貢獻(xiàn)。
醫(yī)院醫(yī)療器械設(shè)備管理科
20xx年xx月xx日
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇12
xx市醫(yī)保局：
為貫徹x市社醫(yī)字【20xx】29號文件精神，響應(yīng)xx市醫(yī)保局服務(wù)質(zhì)量管理考評和分級管理的要求；現(xiàn)就20xx年度自查結(jié)果作如下小結(jié)：
在上級部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院嚴(yán)格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。
一、高度重視、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、有完善的醫(yī)保責(zé)任體系
自我院成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院以來，一直都在醒目位置懸掛醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)標(biāo)識牌；在醫(yī)療保險(xiǎn)局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下就，建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度及租住機(jī)構(gòu)，成立了以xxx為組長、xxx為副組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，并指定xxx為專職管理人員；同時(shí)建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度相適應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度和措施，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診制度；定期在醫(yī)院宣傳欄中宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策法規(guī)，公布投訴電話15900000000、醫(yī)保就醫(yī)流程和各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并在年初做好年度計(jì)劃和年終做好年度工作總結(jié)；高度重視上級領(lǐng)導(dǎo)部門組織的各項(xiàng)醫(yī)保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認(rèn)真對待醫(yī)保局布置的各項(xiàng)任務(wù)，并按時(shí)報(bào)送各項(xiàng)數(shù)據(jù)、報(bào)表。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷及處方管理
我院自建院以來，一直提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)、設(shè)施完整、方便參保人員就醫(yī)；嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師責(zé)任制度及各項(xiàng)責(zé)任制度，強(qiáng)調(diào)病歷診斷記錄完整，對醫(yī)生開出的處方和病歷有專職人員進(jìn)行整理歸檔；定期組織醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)和職業(yè)道德培訓(xùn)，做到對病人負(fù)責(zé)從病人角度出發(fā)，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進(jìn)行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進(jìn)行仔細(xì)的身份驗(yàn)證，杜絕冒名頂替就診現(xiàn)象；對藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并對病人提供費(fèi)用明細(xì)清單。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)住院制度
在參保人員住院治療方面，一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師責(zé)任制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度。完善醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系。二是各種單據(jù)填寫完整、清楚、真實(shí)、準(zhǔn)確，醫(yī)囑及各項(xiàng)檢查、收費(fèi)記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費(fèi)用清單，認(rèn)真執(zhí)行自愿項(xiàng)目告知制度，做到不強(qiáng)迫。三是嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，將個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用嚴(yán)格控制在30%以內(nèi)，超醫(yī)保范圍的費(fèi)用嚴(yán)格控制在15%內(nèi)。
四、出入院標(biāo)準(zhǔn)
在出入院方面，一是入院方面，嚴(yán)格對入院人員進(jìn)行仔細(xì)的身份驗(yàn)證，堅(jiān)決杜絕冒名頂替現(xiàn)象，住院期間主動核實(shí)是否存在掛床住院現(xiàn)象，做到發(fā)現(xiàn)一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時(shí)間，不分解服務(wù)次數(shù)，不分解收費(fèi)，出院帶藥按照規(guī)定劑量執(zhí)行。三是認(rèn)真執(zhí)行出入院診斷符合率。
五、特殊檢查治療
在特殊檢查治療方面，我院要求醫(yī)生要針對不同病人的不同病情，做出合理的.診療方案，如有需要進(jìn)行特殊檢查治療，需認(rèn)真、仔細(xì)、真實(shí)填寫申請單，并嚴(yán)格按照程序辦理。不得出現(xiàn)違規(guī)和亂收費(fèi)現(xiàn)象。
六、藥品使用
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。二是嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄的規(guī)定范圍不擅自擴(kuò)大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項(xiàng)目，事先要征求參保人員同意。三是使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質(zhì)量問題。四是嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，堅(jiān)決杜絕此類事件發(fā)生。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇13
按照河北省衛(wèi)計(jì)委、河北省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求，對照我院實(shí)際情況進(jìn)行了自查自糾，現(xiàn)總結(jié)如下：
一、汲取教訓(xùn)、引以為戒，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《通知》精神，要求全體職工嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和診療常規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，切實(shí)防范醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。
二、針對《通報(bào)》中反映的`問題，組織領(lǐng)導(dǎo)班子成員及醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)行了全面檢查。發(fā)現(xiàn)問題如下：
1、門診醫(yī)生處方書寫欠規(guī)范，少數(shù)醫(yī)生未書寫門診病歷。
2、傳染病報(bào)告登記不全，但無漏報(bào)現(xiàn)象。
3、部分科室紫外線消毒記錄不全。
4、住院病人三級查房制度落實(shí)不夠。未發(fā)現(xiàn)診療護(hù)理中違規(guī)操作和違規(guī)診療現(xiàn)象。
三、整改措施;
1、各位醫(yī)生對“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”的學(xué)習(xí)不能松懈，要嚴(yán)格履行“十八項(xiàng)核心制度”，持謹(jǐn)慎、細(xì)心、耐心的工作態(tài)度，保障醫(yī)療安全。
2、各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)處方和病歷書寫規(guī)范，提高醫(yī)療文書書寫水平。
3、按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和消毒管理辦法做好醫(yī)療廢物分類及處置工作，做好各項(xiàng)消毒工作，并做好記錄。
4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)，加強(qiáng)相關(guān)法律及技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí)，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染責(zé)任意識，風(fēng)險(xiǎn)意識。
20xx.08.23
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告 篇14
一、綜述。
1、生產(chǎn)活動基本情況：包括年度醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)的品種、注冊證號或備案號以及數(shù)量（包括委托或受托生產(chǎn)），未生產(chǎn)的醫(yī)療器械品種及未生產(chǎn)原因。
2、管理承諾的落實(shí)情況：包括對企業(yè)負(fù)責(zé)人（最高管理者）履職情況評價(jià)，管理者代表體系職責(zé)的落實(shí)情況評價(jià)。對質(zhì)量目標(biāo)的完成、產(chǎn)品的質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合評價(jià)。
3、全年生產(chǎn)產(chǎn)品的銷售收入情況。
二、年度重要變更情況。
1、質(zhì)量體系組織機(jī)構(gòu)變化情況：包括企業(yè)負(fù)責(zé)人、管理者代表、技術(shù)、生產(chǎn)、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人等主要人員變化情況。
2、生產(chǎn)、檢驗(yàn)環(huán)境變化情況：對生產(chǎn)、檢驗(yàn)區(qū)域涉及位置、布局、設(shè)施等主要變化的，詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
3、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)、檢驗(yàn)設(shè)備變化情況：對于關(guān)鍵工序、特殊過程重要參數(shù)發(fā)生變化的，是否重新進(jìn)行驗(yàn)證和確認(rèn)。
4、重要供應(yīng)商變化情況：對于特殊采購物品主要物料、關(guān)鍵物料等重要的供應(yīng)商發(fā)生變化的，應(yīng)詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
三、報(bào)告期內(nèi)人員培訓(xùn)和管理情況。
包括對從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的相關(guān)人員開展的各類培訓(xùn)和考核情況以及對培訓(xùn)效果評價(jià)的描述。
四、報(bào)告期內(nèi)生產(chǎn)管理和質(zhì)量控制情況。
1、主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備和檢驗(yàn)儀器等設(shè)施設(shè)備的報(bào)廢更新、維護(hù)保養(yǎng)、檢定校準(zhǔn)情況。
2、關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)條件的驗(yàn)證情況。
3、生產(chǎn)、檢驗(yàn)等過程記錄的歸檔整理情況。
4、委托生產(chǎn)行為情況及實(shí)施管理的描述，包括委托生產(chǎn)的產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品批次、控制方式、質(zhì)量狀況和委托檢驗(yàn)的管理（如有）等方面。
五、報(bào)告期內(nèi)產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更情況。
對于與產(chǎn)品安全、性能、預(yù)期使用有關(guān)的.產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更，應(yīng)對設(shè)計(jì)的更改、評審、驗(yàn)證及確認(rèn)進(jìn)行描述，包括對設(shè)計(jì)變更后產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規(guī)要求的說明，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更后需履行注冊手續(xù)，應(yīng)說明相關(guān)注冊情況。
是否采取了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施及內(nèi)容。
六、報(bào)告期內(nèi)采購、銷售和售后服務(wù)管理情況。
包括依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)商審核指南》開展供應(yīng)商審核、評價(jià)情況。
銷售、售后服務(wù)工作開展情況、顧客投訴的處置以及產(chǎn)品召回（如有）等工作情況。
七、報(bào)告期內(nèi)的不合格品控制。
對發(fā)生的質(zhì)量事故、產(chǎn)品抽驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不合格、出廠檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不合格以及生產(chǎn)過程中產(chǎn)生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
八、報(bào)告期追溯系統(tǒng)建立情況。
生產(chǎn)過程的追溯，包括從原材料采購、生產(chǎn)、檢驗(yàn)過程的產(chǎn)品追溯系統(tǒng)建立和實(shí)施情況。
產(chǎn)品上市后追溯系統(tǒng)建立和實(shí)施情況。
九、內(nèi)部審核和管理評審情況。
1、年度開展內(nèi)部審核的情況，包括實(shí)施的頻次、審核部門、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預(yù)防措施的情況。
2、年度開展管理評審的情況，包括實(shí)施的頻次、評價(jià)結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預(yù)防措施的情況。
十、不良事件監(jiān)測情況。
收集不良事件信息并按規(guī)定上報(bào)和開展不良事件再評價(jià)工作情況，嚴(yán)重不良事件的處置情況。
十一、其他事項(xiàng)。
1、與企業(yè)有關(guān)醫(yī)療器械法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)收集情況以及就相關(guān)法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)宣傳貫徹的情況。
2、年度接受監(jiān)管或認(rèn)證檢查情況：年度各級食品藥品監(jiān)督管理部門對企業(yè)實(shí)施的各類監(jiān)督檢查，包括檢查性質(zhì)、檢查時(shí)間、檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題、檢查結(jié)論以及整改情況。年度接受其他機(jī)構(gòu)檢查或認(rèn)證的情況及結(jié)果。
3、年度自查中發(fā)現(xiàn)的主要問題和采取的相關(guān)措施。
十二、企業(yè)承諾。
本企業(yè)按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》等法規(guī)規(guī)章，以及醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范進(jìn)行自查，確保生產(chǎn)質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。所報(bào)告的內(nèi)容真實(shí)有效，并愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。
簽名管理者代表：xx
法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人）：xx
企業(yè)蓋章：xx年xx月xx日
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