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病歷質控總結（通用10篇）
總結就是對一個時期的學習、工作或其完成情況進行一次全面系統(tǒng)的回顧和分析的書面材料，它有助于我們尋找工作和事物發(fā)展的規(guī)律，從而掌握并運用這些規(guī)律，讓我們一起認真地寫一份總結吧。我們該怎么去寫總結呢？以下是小編整理的病歷質控總結，希望能夠幫助到大家。
病歷質控總結 篇1
1、病歷書寫上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護士都存在不同程度涂改。
2、護士質控應該由一個護士質控簽字。
3、護士的簽字應該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。
4、產科病歷存在問題：
1、臨時醫(yī)囑寫到長期醫(yī)囑上。
2、醫(yī)患溝通：第四、風險及防范措施與預后沒寫好。
5、部分病歷輔助檢查與病名不想符合。
上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。病歷涂改較多，你要把設計表格，把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統(tǒng)計，處方再從項目、字跡、內容是否正確，病名是否準確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個醫(yī)生一張匯總表，后面有各項質控檢查的詳細記錄，發(fā)現(xiàn)每一個問題都應有記錄，人家才得服。
其他醫(yī)生的.存在的問題要一一改清楚，護士質控存在的問題，是那幾份病歷，引述內容。后面的也一樣。開會時才好說，下次人家才好改正。
病歷質控總結 篇2
20xx年度，質控科在院長、分管院長的領導下，積極開展醫(yī)療質量控制工作。以醫(yī)療工作為核心，制定醫(yī)療質量管理辦法，建立醫(yī)療質量監(jiān)控指標體系和評價方法，組織醫(yī)療質量檢查、考核，評價醫(yī)療指標的完成情況。具體工作總結如下：
一、創(chuàng)建二甲等醫(yī)院工作
1、制定我院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的實施方案，供全院進行討論，并認真組織實施。
2、組織召開二甲專題會議，認真學習“海南省二級綜合醫(yī)院評審標準”，并對“標準”進行責任分解分工。具體落實到責任領導和個人。3、指導全院各科室創(chuàng)二甲工作資料的收集、整理，制作統(tǒng)一的標簽。4、組織醫(yī)院創(chuàng)二甲中的二次自評，通過自評結果不斷完善科室工作，為二甲醫(yī)院創(chuàng)建成功提供保障。
5、協(xié)調各科室在創(chuàng)二甲的考核項目，督促創(chuàng)二甲工作按計劃推進。
二、制定醫(yī)療質量考核辦法
為全面落實醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質量，提高醫(yī)療質量管理水平。我科制定下發(fā)了《臨床醫(yī)療(醫(yī)技)質量考核方案》并且每月組織質控科人員對全院臨床科室和醫(yī)技科室的考核方案進行檢查評分，各項醫(yī)療質量檢查結果與綜合目標考核進行掛鉤。
三、環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控
質控科每個月定期對門診處方，全院臨床科室運行病歷的環(huán)節(jié)部分，申請單及報告單，開展醫(yī)療質量檢查，重點落實十三項醫(yī)療質量核心制度。全年共檢查門診處方1000張，合格率97%。全年共檢查運行病歷915份，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷，檢查缺陷病歷252份，檢查缺陷申請單158份;對檢查中存在的問題，按我院《住院病歷質量管理實施細則》規(guī)定的獎罰細則給予獎罰。20xx年8月至12月共檢查護理病歷213份，對檢查中存在的問題與護理部溝通反饋，并提出相關整改措施。
四、開展“抗菌藥物專項整治工作”
根據(jù)衛(wèi)生部《20xx年醫(yī)院抗菌素臨床應用專項整治活動方案》，質控科制定了本院《20xx年醫(yī)院抗菌素臨床應用專項整治活動方案》，與各臨床科室負責人簽訂了抗菌藥物合理應用責任狀，醫(yī)生簽署合理使用抗菌藥物承諾書。積極開展抗菌藥物門診處方、住院醫(yī)囑專項點評。每月定期檢查各臨床科室全部歸檔病歷，全年共檢查歸檔病歷9334份，根據(jù)醫(yī)院實際情況制訂《抗菌藥物臨床合理應用獎懲制度》，對不合理用藥的醫(yī)生和科室進行排名公示，扣發(fā)科室和個人當月績效工資，完成各項指標較好的科室和個人給予獎勵。
經過一年多的'抗菌素臨床應用專項整治活動，已取得明顯的效果，各項安全指標大部分超額完成，個別指標接近完成。
五、檢查有關規(guī)章制度的落實
定期對全院臨床科室和醫(yī)技科室的醫(yī)療質量實施登記并進行檢查，對發(fā)現(xiàn)質量登記本未按要求完成者按標準扣除分值。
六、終末質量的監(jiān)控
制定病歷歸檔制度及各項醫(yī)療指標，并按照相關規(guī)定進行監(jiān)控人，各項指標都能按規(guī)定完成。
七、定期通報醫(yī)療質量及抗菌藥物臨床合理檢查情況
每月定期對各項環(huán)節(jié)質量檢查及抗菌藥物臨床合理檢查情況，匯總向全院通報。對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質量的提示。
八、存在的問題
1、沒有每季度對醫(yī)療質量指標進行評估和原因分析。
2、沒有定期召開質控員會議，及時聽取科室醫(yī)療質量控制意見。
3、臨床路徑工作監(jiān)管和督查工作不到位，對臨床路徑的實施情況沒有定期匯總、分析。
病歷質控總結 篇3
一、病歷抽查方法及評分標準說明
本次病歷質量抽查由醫(yī)務科、質控辦按每科隨機抽取20xx年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標準仍參照《河北省住院病歷質量評分標準》和《護理質量考核評分標準》執(zhí)行。
二、抽查結果
共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內科系統(tǒng)歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統(tǒng)歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。
內科系統(tǒng)：第一名中風科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內科一病區(qū)平均得分94.30分。護理文書記錄準確、及時、詳盡、規(guī)范的有內科二病區(qū)、內科四病區(qū)。
外科系統(tǒng)：第一名婦產科一病區(qū)平均得分94.00分；第二名外科一病區(qū)平均得分93.3分；第三名外科二病區(qū)平均得分92.4分。
三、存在問題及分析：
1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。
2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。
3、抗生素應用不規(guī)范；如內科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關原因性分析及藥敏細菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應用原則。
4、上級醫(yī)師查房內容包括補充的'病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平；有的還有復制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對工作、對患者不負責任的表現(xiàn)，沒有從根本上認識三級查房的重要性
5、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺少項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。其原因是工作不嚴謹，缺乏細致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。
四、整改措施
1、切實提高思想認識，重視病歷質量。
2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實施細則》。
3、各科要加強交流，互相學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。
5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。
6、此檢查結果分析立即反饋科室，以利于整改。
病歷質控總結 篇4
一、存在問題：
1、病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認，個別醫(yī)師簽字難辨醫(yī)學術語使用不當，病歷中仍存在刀刮涂改現(xiàn)象。病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實習醫(yī)師書寫的病程記錄，各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字，手術記錄的主刀簽字，上級醫(yī)師查房記錄等。查運行病歷時發(fā)現(xiàn)病歷書寫不及時。
2、入院記錄：病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發(fā)病后診療經過及結果，有的不描述與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料，既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內容太簡單。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位，該查的`不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規(guī)范，診斷簡寫現(xiàn)象存在。
3、首程辨病辯證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)不夠充分個別的診斷依據(jù)甚至不能導致第一診斷鑒別診斷內容不確切依據(jù)不充分有的無鑒別診斷或寫“無需鑒別”診療計劃不全面達不到診療規(guī)范要求主要的診療措施未述及如清創(chuàng)縫合等。使用中藥未寫明煎服法。
4、病程記錄：不能及時全面的記錄病情變化，三級查房不及時，流于形式，上級醫(yī)師不重視查房記錄質量，不看記錄內容即不負責任簽名，使用中藥無用藥要點講解記錄，中藥方有改變時未及時撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進行辯證，個別病例理法方藥不一致，術前討論及各種討論內容不全面，過于簡單，個別病例討論無主持人簽名，部分科室無術前討論，應該討論的疑難危重病例不討論。各種協(xié)議書和申請單書寫過于簡單，記錄不全，個別病例有濫用抗生素現(xiàn)象，出院小結中不描述拆線和刀口愈合情況。實習、進修及無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師寫的病程記錄無上級醫(yī)師簽名。告知義務記錄不全：病人私自離院，醫(yī)務人員不知。
5、病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，個別醫(yī)師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步采取治療措施等內容。
6、出院記錄；診療經過內容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予手術治療”，出院診斷有漏填現(xiàn)象，出院醫(yī)囑內容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項，對需要復診的病人不寫隨診期限等。
7、醫(yī)囑：有的醫(yī)囑內容不全，病重病人不下病重醫(yī)囑，有的沒有病理醫(yī)囑，醫(yī)囑修改不及時，如禁食醫(yī)囑未及時停止，手術、換藥等臨時醫(yī)囑無執(zhí)行者簽名。
8、各種檢驗檢查單：常規(guī)檢查項目不全，必要的檢查不做，不按時間順序黏貼，個別科室不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫(yī)囑無相應的檢查報告單。
9、抗生素使用不合理，不合理的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。
二、改進措施
（一）加強質控力度，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫(yī)師和質控護士要嚴格把關，各級醫(yī)務人員要加強責任心。
（二）積極加強業(yè)務學習，提高技術素質，嚴格執(zhí)行國家有關診療規(guī)范和技術操作規(guī)程，嚴格按照《安徽省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷，全面提高我院醫(yī)療水平。醫(yī)院今后將加大檢查力度，對不規(guī)范情況按照《亳州市中醫(yī)醫(yī)院病歷質量管理制度》對相應科室每月進行醫(yī)療質控扣分，對責任人進行相應的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫(yī)療水平進一步提高。
（三）各科主任應加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。
（四）、各科室主任及上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。
（五）應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執(zhí)行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發(fā)生。
（六）應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。
病歷質控總結 篇5
病歷質量是醫(yī)療服務質量的基礎，為加強病歷環(huán)節(jié)質量控制，2月份，質控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質量進行了次全面檢查，檢查結果總結如下：
一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。
二、病歷內容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導。
三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應有風范。
四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。
（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質量較差，有以下原因：
1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。
2.責任心不強，馬虎出錯。
3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關不嚴，容易出現(xiàn)錯誤。
（二）電子病歷復制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷復制現(xiàn)象較嚴重。復制后不認真修改，容易出錯。
（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫(yī)療質量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉科病歷，患者轉科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。
（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內容基本一致，豪無臨床意義。
（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。
（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的'使用及更換記錄不詳細。
（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術”，但術前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。
本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查，并對檢查結果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。
病歷質控總結 篇6
病歷是一個法律文書，真實的記錄了患者的診療過程，既是一個維護患者合法權益的證據(jù)，也是一個保護醫(yī)務人員合法權益的證據(jù)。近年來，XX市人民醫(yī)院堅持不懈狠抓病歷質量管理，使病歷書寫、醫(yī)療行為更加規(guī)范，醫(yī)療質量不斷提高，確保了醫(yī)院管理效益的穩(wěn)步發(fā)展。
一、主要措施
1、建立了病歷質量監(jiān)控體系。醫(yī)院于20XX年以來，建立和不斷完善病歷質量管理體系，即醫(yī)院成立了病歷質量管理委員會，辦公室設在質控科，負責醫(yī)院病歷質量的監(jiān)控；臨床科室設有科主任為組長，質控醫(yī)師為成員的的病歷質控小組，負責科室運行病歷和出科病歷質量的監(jiān)控；醫(yī)務人員工作中對病歷質量進行自我監(jiān)控等三級質控網絡。病案質量管理委員會定期召開會議，研究醫(yī)院病歷質量存在問題，制定整改措施，為病歷質量的不斷提高提供了有力的保障。
2、定期舉辦病歷書寫知識培訓。質控科每年舉辦兩次病歷書寫知識培訓，培訓對象為全院醫(yī)、技、護人員，每次培訓時間4個學時以上，培訓內容為《病歷書寫基本規(guī)范》、《XX西省醫(yī)療機構病歷質量評價標準》、《病歷質量單項否決43條》以及醫(yī)院病歷質量存在問題解析等，培訓結束當場考試，對考試不合格限期補考。通過不斷培訓、考核，提高了醫(yī)務人員的法律意識、病歷書寫能力、病歷內涵質量。
3、建立了病歷信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)院于20XX年初投資建成病歷書寫、質量管理信息化系統(tǒng)，使醫(yī)務人員從繁復的書寫中解脫出來，把更多的時間放在觀察病情變化，與病人溝通和學習科研中，提升了醫(yī)院服務的整體形象。
4、不斷完善病歷質量管理制度，優(yōu)化病案管理流程。針對病歷管理中存在的病歷質量問題以及缺頁、丟失、破損等問題，醫(yī)院質控科、醫(yī)教科、護理部、門診部等職能部門共同協(xié)商，制定《運行、歸檔病歷質量評價標準》、《門診病歷、住院病歷管理流程》、《病案借閱復印流程》、《緊急封存病歷流程》、《病歷質量管理制度》及《病歷返修的有關規(guī)定》等，使病歷管理制度化、規(guī)范化，推動了醫(yī)院管理的.的專業(yè)化、標準化。
5、加強病歷質量檢查，獎罰分明。病案質量管理委員會成員分別于每周二、每周六對全院歸檔病歷、運行病歷嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質量評價標準》，進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，限期改正。檢查內容有病歷完成及時性、格式規(guī)范性，核心制度、診療常規(guī)執(zhí)行情況，手術安全管理，“危急值”處置，臨床合理用藥，醫(yī)患溝通等。質控科將檢查結果分析、匯總，進行質量評價，定期編寫《醫(yī)院情況》，在全院通報，對不合格病歷提出批評，對存在丙級病歷的科室每份給予300—1000元處罰。
6、開展病歷質量評比活動，以評促建。醫(yī)院每年舉辦一次病歷質量評比活動，評比內容有三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度等醫(yī)療核心制度的落實和診療常規(guī)、技術操作規(guī)范、臨床合理用藥、手術安全、醫(yī)患溝通等實施情況等。12個臨床科室積極參與，病案質量管理委員會按照標準集體打分，評出集體及個人一、二、三等獎，醫(yī)院給予上至2000元，下至500元的獎勵。病歷質量評比，促進了“醫(yī)療質量萬里行”活動不斷延伸，以評促建，進一步規(guī)范了臨床醫(yī)師病歷書寫行為，提高了病歷質量，保證了醫(yī)療安全。
二、取得成效
通過以上舉措，醫(yī)院醫(yī)務人員法律意識明顯增強，病歷書寫能力、病歷內涵質量不斷提高，醫(yī)療質量持續(xù)改進，醫(yī)療安全得到保障。目前醫(yī)院病歷甲級率從20XX年的78.5%上升到96.5%，杜絕了丙級病歷出科、歸檔，達到了三級乙等醫(yī)院要求。
病歷質控總結 篇7
醫(yī)教科、質控科于1月4日對全院第三季度所有出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了全面的質量控制檢查，現(xiàn)總結如下：
一、存在的主要問題
1、多發(fā)傷、病危病人、缺病情告知談話記錄。
2、缺大小便常規(guī)，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管；小便可查。
3、會診記錄未單獨書寫。
4、上級醫(yī)師查房記錄過簡。
5、缺病情告知談話記錄。
6、輔助檢查發(fā)現(xiàn)其它科別陽性體征，沒有請會診。
7、中西醫(yī)鑒別診斷均欠妥。
8、上級醫(yī)師查房記錄，指導意見欠明確。
9、部份長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑缺上級醫(yī)師簽字。
10、上級醫(yī)師查房記錄無治療具體措施，內容千篇一律，無療效分析，病程記錄的體查不完整，對治療無指導意義。
二、整改意見
1、加強會診制度的`執(zhí)行力度；對各種異常檢查結果，須及時作出處理。
2、注意主訴與現(xiàn)病史須相符，發(fā)現(xiàn)新的疾病應及時下補充診斷。
3、加強上級醫(yī)師查房的內涵質量。
4、科室內應加強病歷質量管理，質控員、質控組應認真負起責來。
5、加強中醫(yī)辨證分析，注重細節(jié)，保持病歷的嚴謹性、科學性。
6、加強電子病歷的管理，除及時打印外，注意語言通順及標點符號的準確性，避免錯字、漏字、多字。
7、加強病程記錄的嚴謹性，以防醫(yī)療隱患。
病歷質控總結 篇8
病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫(yī)療質量的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護患者和醫(yī)院合法權益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學化和法律化是提高醫(yī)療質量、保障患者合法權益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質量，是醫(yī)院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。
一、加強醫(yī)師“三基三嚴”培訓
醫(yī)師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規(guī)范培訓是提高病歷質量的首要工作。
我院專門安排業(yè)務技術過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務骨干對各級醫(yī)務人員進行三基三嚴培訓，通過業(yè)務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫(yī)務人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的工作作風。由病歷質量控制辦公室從事多年質控工作的資深專職質控人員對新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫(yī)務人員書寫病歷規(guī)范化和科學化。
二、加強醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓
定期對全院各級醫(yī)務人員進行法律法規(guī)知識培訓，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務人員掌握與行業(yè)有關的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時結合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。
三、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度
查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動之一，是各級醫(yī)師進行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質量、貫徹各級規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷的書寫者。主治醫(yī)師既指導住院醫(yī)師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對病歷審核專業(yè)性強，能及時提出針對性意見，并可監(jiān)督病歷書寫的'時效性。主任醫(yī)師對診療活動提出指導性意見，對病歷內涵質量起到把關作用。我院嚴格加強和規(guī)范三級醫(yī)師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內容、記錄內容都有明確規(guī)定，以保障三級醫(yī)師查房質量和病歷書寫質量。
四、加強病歷質量監(jiān)控
我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監(jiān)控。
一級質控由科室質控員完成，質控員負責本科室醫(yī)療管理工作及病歷質控工作，并對本科室病歷從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。
二級質控由科室主任完成，科主任把病歷質量管理作為科室醫(yī)療質量管理的重要內容，每月對本科內各專業(yè)組的病歷進行抽查，督促和檢查質控員職責落實情況，同時也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。
三級質控由醫(yī)院醫(yī)務科病歷質控辦公室的專職質控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門醫(yī)務科和質控辦建立了科學的病歷質量考核制度，院委會組織專職質控人員定期深入病房對運行病歷進行環(huán)節(jié)質控，對醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進行督導。病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。
五、嚴格獎懲制度
醫(yī)務科每月將科內運行病歷和終末病案質控考核情況在院周會上通報，并以書面形式向各科室進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。通過以上措施加強管理，近年來，我院病案質量有了較明顯的提高，甲級病案率達99.3%，杜絕了丙級病歷。總之，只有充分認識到病歷質量的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高病歷質量，最大限度發(fā)揮病歷的內在價值，促進醫(yī)療質量提高。
此次自治區(qū)病歷評比中我院雖然取得了優(yōu)質病歷的殊榮，但是距離我們的目標還很遠，我們會再接再勵爭取更好的成績，提高病歷書寫質量。
病歷質控總結 篇9
病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫(yī)療病歷的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護患者和醫(yī)院合法權益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學化和法律化是提高醫(yī)療病歷、保障患者合法權益、防范醫(yī)療事故的重要措施。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷質量。
一、加強醫(yī)師“三基三嚴”培訓
醫(yī)師“三基”水平和“三嚴”作風是提高病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規(guī)范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業(yè)務技術過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務骨干對各級醫(yī)務人員進行三基三嚴培訓，通過業(yè)務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫(yī)務人員的.基礎理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的工作作風。由病歷質量控制辦公室從事多年質控工作的資深專職質控人員對新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷質量評比等活動促進醫(yī)務人員書寫病歷規(guī)范化和科學化。
二、加強醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓
定期對全院各級醫(yī)務人員進行法律法規(guī)知識培訓，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務人員掌握與行業(yè)有關的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時結合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護意識，充分認識xxx在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。
三、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度
查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動之一，是各級醫(yī)師進行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療xxx、貫徹各級規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷書寫者。主治醫(yī)師既指導住院醫(yī)師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對xxx審核專業(yè)性強，能及時提出針對性意見，并可監(jiān)督病歷書寫的時效性。主任醫(yī)師對診療活動提出指導性意見，對xxx內涵xxx起到把關作用。我院嚴格加強和規(guī)范三級醫(yī)師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內容、記錄內容都有明確規(guī)定，以保障三級醫(yī)師查房病歷質量
四、加強病歷質量監(jiān)控
我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監(jiān)控。一級質控由科室質控員完成，質控員負責本科室醫(yī)療管理工作及病歷質控工作，并對本科室xxx從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質控由科室主任完成，科主任把病歷質量管理作為科室醫(yī)療病歷質量管理的重要內容，每月對本科內各專業(yè)組的病歷進行抽查，督促和檢查質控員職責落實情況，同時也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。三級質控由醫(yī)院醫(yī)務科病歷質控辦公室的專職質控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療病歷質量管理部門醫(yī)務科和質控辦建立了科學的病歷質量考核制度，院委會組織專職質控人員定期深入病房對運行病歷質量進行環(huán)節(jié)質控，對醫(yī)師規(guī)范書寫進行督導。病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔xxx格式規(guī)范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。
五、嚴格獎懲制度
醫(yī)務科每月將科內運行xxx和終末病案質控考核情況在院周會上通報，并以書面形式向各科室進行反饋。對存在較嚴重問題的xxx先限期予以整改，并與xxx書寫醫(yī)師進行溝通，共同探討其在xxx書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。xxx考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。
通過以上措施加強管理，近年來，我院病案xxx有了較明顯的提高。總之，只有充分認識到xxx的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高xxx，最大限度發(fā)揮xxx的內在價值，促進醫(yī)療xxx提高。我們會再接再勵爭取更好的成績。
病歷質控總結 篇10
為加強醫(yī)院內涵建設，進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，我院積極開展“病歷質量評比活動”。病歷質量管理是保障醫(yī)療質量和患者安全的基礎工作之一。我院對此項工作高度重視，成立了由院質控科為主導的專項領導小組及各科主任組成的'專家組，隨機抽查全院每位醫(yī)師的兩份病歷進行評比。參加評比病歷要求：手術科室選擇術后3天以上病歷，非手術科室選擇住院7天以上病歷。參評醫(yī)生須具備執(zhí)業(yè)資格。先由科主任們初審，再由院質控科進行二次評審，對全院病歷質量進行考評，并將全院病歷質量評比結果進行通報。醫(yī)院對病歷書寫質量優(yōu)秀的科室及個人予以表彰，對排序落后的科室及個人予以批評。
此次評出的優(yōu)秀病歷共同特點是格式規(guī)范，字體規(guī)整，語言通順，病程記錄準確及時，合理檢查，合理用藥，診斷明確，充分體現(xiàn)了他們的醫(yī)療水平和高度的責任感。各科室通過本次病歷質量評比活動，能夠對暴露出來的問題進行認真梳理和深入分析，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，逐步完善病歷質量管理制度，建立病歷質量管理長效機制。
通過此次活動的開展，以評促建，進一步規(guī)范了臨床病歷書寫行為，將病歷書寫質量評比活動與日常醫(yī)療工作密切結合起來，充分調動廣大醫(yī)務人員的積極性，不斷提高自身基本理論、基本知識和基本技能水平，提高病歷書寫質量，堅持以病人為中心，以醫(yī)療質量為核心，規(guī)范醫(yī)療行為，為廣大群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務。
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