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貧困戶住房申請書
在現(xiàn)在的社會生活中申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，通過申請書，我們可以提出自己的請求。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編整理的貧困戶住房申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
貧困戶住房申請書1
尊敬的領(lǐng)導：
我是XXX單位職工XXX，我家庭有兩口人，月平均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我與前夫結(jié)婚多年因病一直末能生育子女，經(jīng)多年堅持不懈努力醫(yī)治。直到20xx年11月終于生下女兒。因身體因素導致女兒早產(chǎn)。女兒一出娘胎就在兒科搶救。（在這以前就為了醫(yī)病不但花光了家里夫妻倆全部積蓄與收入還多方借債。）女兒早產(chǎn)給本來就貧困家庭帶來了更多困難。使一貧如洗家庭舊債末還又添新債。但為了孩子再苦再累花再多錢也是值得我也是高興。但沒有想到是女兒出生不但沒有給我?guī)硐Ｍc幸福，卻是更加絕望。當我還沉浸在初為人母喜悅中時候，一場婚變給了我致命打擊。當時孩子才滿月，前夫家因為我生了女兒非逼著我離婚。我不同意前夫就毅然辭去工作，離開我與女兒。
因為我母親早故，父親年歲已高。在孩子一周歲之后我不得不同意離婚給前夫。但條件有一個前夫必須先幫我把孩子帶到能上學。前夫家住在織金縣下屬一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，來回一次路費要200多元。孩子所有費用都由我來承擔，前夫家只負責照看孩子。哪怕孩子有一點小病前夫都會通知我去帶孩子看病。前夫家庭對女孩成見與前夫?qū)⒆硬回撠熑巫屛腋切捏@肉跳，我怕我一個大意孩子就會有什么不測。所以我必須每一個月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ松钣職�。我想到領(lǐng)導對我與孩子經(jīng)常關(guān)懷。所以我鼓足勇氣向領(lǐng)導提出請求，懇請領(lǐng)導在經(jīng)濟上幫我一把我會在實際工作中報答領(lǐng)導對我關(guān)懷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
x年x月x日
貧困戶住房申請書2
xx縣民政局：
我是xx村的村民，名字叫xx，年齡xx歲，性別女，現(xiàn)如今家中有十口人，包括父母親二老，還有一個正在上大學的妹妹，我們同聚在一棟房子里，本來全家上下老老少少共聚一堂享受著天倫之樂，可是這美好景象的背后正在被一種無形的東西所注視著，威脅這種共聚一堂的局面，我們疲憊不堪的身軀依舊堅持著，而堅持這種局面的唯一力量就是那七畝地，哥哥和嫂子也曾努力積極的.四處尋找過工作，但是由于年齡偏大，
因此也被宛然拒絕，遭很多打擊后，他們還是回來幫助這個家種那七畝地，為我們這樣艱苦的生活而出一份自己微薄的力量，我年老的父母親操碎了心，只能默默流淚，心有余力而不足，每當看到父母親微笑后面的悲傷，讓我對改善這樣的生活而心急如焚，卻始終無能為力，絲毫沒有改變，現(xiàn)在各種物品的價格飛速上漲，再加上妹妹上大學，她的生活費及學費，整個家的開銷也有增無減，真是雪上加霜，我和丈夫原有的一點積蓄也已消耗殆盡，原本想買一間房屋，現(xiàn)在這個希望也已經(jīng)被現(xiàn)實所破滅，哥哥嫂子和弟弟弟媳也需要一個自己的一間房屋，畢竟哥哥和我及弟弟因為空間不夠，而在地上鋪毯子睡，我們沒有奢望過要一個如老虎般敞開四足安香睡一晚的大床，只是不想在這件狹小又潮濕幾乎看不見一絲陽光的房屋內(nèi)鋪地毯睡，我又是一個女人，而且承擔著整個家庭的生活是否能夠正常進行，所以，會顯得這么無力。現(xiàn)在聽說縣里可以申請保障性住房，解決住房困難的住戶，我們非常高興。在村里也一直沒有申請，只是不想給國家和社會添麻煩，維持到至今，現(xiàn)在已經(jīng)筋疲力盡，無能為力，因此，我們夫妻商量，無論如何這次也應(yīng)該申請一套房子，親戚們也都很支持我們。
可聽說這次申請住房的人很多，住房分配十分緊張，我們夫妻非常擔心，怕又買不上房子。但考慮到以我們目前的住房條件，特向你們提出申請，希望領(lǐng)導們考慮實際情況批準我們一套住房。
申請人：
日期：
貧困戶住房申請書3
尊敬的學校領(lǐng)導:
本人想提出住房申請。剛來學校時，雖然爸爸媽媽也都一向在浙江打工，可是研究到學校住房困難，我一向住在爺爺奶奶家。
由于離校較遠，我又不會騎單車或摩托車，早上檢查早操需要起來很早。一般都是5點30起床，然后跑步去學校，到校時天都還是黑的。中午也要趕時間，基本吃完飯后就得立刻出發(fā)到學校。體育特長生午時訓練一般要6點10結(jié)束，等他們訓練結(jié)束，我也基本要準備6點40的.靜校查崗了，經(jīng)常來不及回家吃飯，也沒有一個休息的地方。晚上的查勤結(jié)束后，街上的行人已經(jīng)很少了。作為英語教師周二、周四、周六又有早讀，還有周日的補課，任務(wù)也比較重，思之再三，我才向?qū)W校提出住房申請。
此刻學�？粘�17間房子，解決住房困難的問題，我已是成年人了，無論從工作，還是從生活和學習上研究，我都應(yīng)有一個屬于我自我的空間。所以，經(jīng)過我再思量，這次才提出租一套房子�？陕犝f這次申請住房的人很多，住房分配十分緊張，我有些心神不寧，擔心租不到房子。但研究到以我目前的基本條件應(yīng)當在分配住房之列。所以特向?qū)W校領(lǐng)導提出申請，期望能分配一套住房。愿能審批!
此致
敬禮！
申請人：
日期：
貧困戶住房申請書4
xx縣民政局：
我是xx村的村民，名字叫xx，年齡xx歲，性別女，現(xiàn)如今家中有十口人，包括父母親二老，還有一個正在上大學的妹妹，我們同聚在一棟房子里，本來全家上下老老少少共聚一堂享受著天倫之樂，可是這美好景象的背后正在被一種無形的東西所注視著，威脅這種共聚一堂的局面，我們疲憊不堪的身軀依舊堅持著，而堅持這種局面的'唯一力量就是那七畝地，哥哥和嫂子也曾努力積極的四處尋找過工作，但是由于年齡偏大，
因此也被宛然拒絕，遭很多打擊后，他們還是回來幫助這個家種那七畝地，為我們這樣艱苦的生活而出一份自己微薄的力量，我年老的父母親操碎了心，只能默默流淚，心有余力而不足，每當看到父母親微笑后面的悲傷，讓我對改善這樣的生活而心急如焚，卻始終無能為力，絲毫沒有改變，現(xiàn)在各種物品的價格飛速上漲，再加上妹妹上大學，她的生活費及學費，整個家的開銷也有增無減，真是雪上加霜，我和丈夫原有的一點積蓄也已消耗殆盡，原本想買一間房屋，現(xiàn)在這個希望也已經(jīng)被現(xiàn)實所破滅，哥哥嫂子和弟弟弟媳也需要一個自己的一間房屋，畢竟哥哥和我及弟弟因為空間不夠，而在地上鋪毯子睡，我們沒有奢望過要一個如老虎般敞開四足安香睡一晚的大床，只是不想在這件狹小又潮濕幾乎看不見一絲陽光的房屋內(nèi)鋪地毯睡，我又是一個女人，而且承擔著整個家庭的生活是否能夠正常進行，所以，會顯得這么無力。
現(xiàn)在聽說縣里可以申請保障性住房，解決住房困難的住戶，我們非常高興。在村里也一直沒有申請，只是不想給國家和社會添麻煩，維持到至今，現(xiàn)在已經(jīng)筋疲力盡，無能為力，因此，我們夫妻商量，無論如何這次也應(yīng)該申請一套房子，親戚們也都很支持我們。
可聽說這次申請住房的人很多，住房分配十分緊張，我們夫妻非常擔心，怕又買不上房子。但考慮到以我們目前的住房條件，特向你們提出申請， 希望領(lǐng)導們考慮實際情況批準我們一套住房。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
貧困戶住房申請書5
尊敬的上級領(lǐng)導:
我是xx縣xx鄉(xiāng)xx村二組民xxx,男41歲。家庭成員，妻：xxx，43歲;大女，xxx，8歲，二女，xxx，5歲，屬二女戶。
四年前，本人所住父輩老木瓦房因年老舊敗無法入住拆除，當時用老木屋廢舊木料磚塊及石綿瓦搭建一個二十五平方米的篷房入住。因本人經(jīng)濟收入少，沒有能力建房，一直居住至今。現(xiàn)今篷房破漏，冬天無法御寒，夏天無法擋雨。加之，女兒漸大，篷房沒有女兒吃睡之地，本人急需建房入住。
本人文化知識少，無處搛錢，承包土地少，無余糧。無能力解決本人急需現(xiàn)在的.建房入住問題。誠懇向上級政府請求農(nóng)村建房困難補助，望上級政府批準。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年**月**日
貧困戶住房申請書6
住房申請書XX村住房管理辦公室：
我是XXX的一名(職工)，妻子是XXX的(清潔工)。我們結(jié)婚已二十多年了，現(xiàn)有一兒子，已經(jīng)20歲。由于住房困難，我們一家三口一直擠在一間平房里。雖然狹小、潮濕(幾乎終年不見陽光)，但一直沒有開口向村里再要房子。
現(xiàn)在聽說村里可以申請經(jīng)濟房，解決住房困難的住戶，我們非常高興。兒子已大了，從生活上考慮，他應(yīng)有一個屬于他和未來兒媳婦的`空間。
因此，我們夫妻商量，無論如何這次也應(yīng)該申請一套房子，親戚們也都很支持我們。可聽說這次申請住房的人很多，住房分配十分緊張，我們夫妻非常擔心，怕又買不上房子。
但考慮到以我們目前的住房條件，特向你們提出申請，希望領(lǐng)導們考慮實際情況批準我們一套住房。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
貧困戶住房申請書7
尊敬的局領(lǐng)導：
我是高山縣看守所民警熙熙，現(xiàn)年29歲，未婚，瀘州市合江縣人。20xx年通過政法干警招錄考入高山縣公安局，在國保大隊、城關(guān)派出所、看守所等部門工作。工作期間，我嚴格履行了各崗位的工作職責和人民警察應(yīng)盡的義務(wù)，有效完成了領(lǐng)導交辦的各項工作任務(wù)。
到高山工作3年，我經(jīng)歷了3次搬遷，可謂是居無定所。20xx年，我平生第一次來到高山，一個陌生的地域，人生地不熟，經(jīng)同事幫助，我租到了一個不足20平米的單間，有了我工作之余的落腳點和夜晚休息的棲息地。
但租期一年后，房東收回房屋另作他用。20xx年5月，我找遍全城，要么房屋太大，要么房租讓我無法接受，一直沒有找到合適的住房。我的這一情況被同事曉林同志知道后，得到了他的好心收留，在他屋里住了近半年時間后，縣局迎來了來自我老家瀘州的援警，在老鄉(xiāng)的`熱情邀請下，我搬入了縣局為援警安排的住所——東城小區(qū)，因該房屋僅有一室一廳一廚一衛(wèi)，老鄉(xiāng)幫我在客廳搭建了一張臨時的床鋪，就這樣我一直住到現(xiàn)在。
艱苦的歲月，沒有讓我忘記我是一名人民警察，沒有讓我忘記我是一名男子漢，沒有消減我“為人民服務(wù)”的激情，也沒有給縣局增加負擔。
近日，我得知縣局空出部分安置房，懇請縣局黨委考慮我的實際困難并給予關(guān)照，幫助我解決面臨的住宿難題，我將更加努力地為高山公安工作貢獻自己的青春。
此致
敬禮！
xxx
20xx年xx月xx日
貧困戶住房申請書8
尊敬的上級領(lǐng)導:
我是xx縣xx鄉(xiāng)xx村二組民xxx,男，xx歲。家庭成員，妻：xxx，xx歲;大女，xxx，xx歲，二女，xxx，xx歲，屬二女戶。
四年前，本人所住父輩老木瓦房因年老舊敗無法入住拆除，當時用老木屋廢舊木料磚塊及石綿瓦搭建一個二十五平方米的篷房入住。因本人經(jīng)濟收入少，沒有能力建房，一直居住至今�，F(xiàn)今篷房破漏，冬天無法御寒，夏天無法擋雨。加之，女兒漸大，篷房沒有女兒吃睡之地，本人急需建房入住。
本人文化知識少，無處搛錢，承包土地少，無余糧。無能力解決本人急需現(xiàn)在的.建房入住問題。誠懇向上級政府請求農(nóng)村建房困難補助，望上級政府批準。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
貧困戶住房申請書9
尊敬的領(lǐng)導：
你們好！我名叫xxx，生于xxx年，是xxx地方人，由于特殊情況，導致我耳聾腿跛，口齒不清，語言障礙等殘疾。在xxx年底，毫無選擇情況下，與xxx結(jié)為夫婦，次年生育一女，由于我夫，從小無父母管教，流浪在外，使他走錯路，進管教所好幾年，出來后，沒錢沒糧只好向信用社與朋友借高利息錢來維持生活開支，現(xiàn)在負債累累，我與他結(jié)婚一切開支，都是借來，全部事情都瞞著我娘家人，早知道這樣，那我就不會嫁給他，也不會象現(xiàn)在這樣，一無住房，二無生活來源，全靠娘家人接濟，才能使我們?nèi)谏嫦氯ァ?/p>
現(xiàn)在我女兒在縣一中上學，學費，生活費開支對我這樣一個殘疾人來說，無異是天文數(shù)字。
我一無文化，二無勞動能力，一家三口無房屋，無生活來源，只好向各上級領(lǐng)導伸出求援之手，敬請你們獻出一份愛心來幫助我們，照顧我們，幫我解決困難，評上貧困戶，在此全家表示萬分感謝！
申請人：xxx
x年x月x日
貧困戶住房申請書10
住房管理辦公室:
我是我校xx系的一名職工,妻子是我�！痢料档囊晃淮蜃謫T。我們結(jié)婚已xx年了, 現(xiàn)有一個女兒,已經(jīng)xx歲。
由于學校住房困難,我們一家三口一直擠在結(jié)婚時學校為我們騰 出的'一間平房里。雖然狹小、潮濕,但一直沒有開口向?qū)W習再要房子。
前年學校蓋了一批樓房,原有我們一套二居室的房子,但由于家里出了點事,一時湊不起 那幾萬元集資款,就只好讓給別人了。 現(xiàn)在聽說學校又要新蓋樓房,解決住房困難的住戶,我們非常高興。女兒已大了,無論 從生活和學習上考慮,她都應(yīng)有一個屬于她自己的空間。
因此,我們夫妻商量,無論如何這 次也應(yīng)該買套房子,親戚們也都很支持我們�？陕犝f這次申請住房的人很多,住房分配十分 緊張,我們夫妻有些心神不寧。怕又買不上房子。但考慮到以我們目前的基本條件應(yīng)該在分 配住房之列。因此特向你們提出申請,希望能分配一套住房。愿能審批。
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年xx月xx日
貧困戶住房申請書11
*縣民政局：
我是村的村民，名字叫年齡性別女，現(xiàn)如今家中有十口人，包括父母親二老，還有一個正在上大學的妹妹，我們同聚在一棟房子里，本來全家上下老老少少共聚一堂享受著天倫之樂，可是這美好景象的背后正在被一種無形的東西所注視著，威脅這種共聚一堂的局面，我們疲憊不堪的身軀依舊堅持著，而堅持這種局面的唯一力量就是那七畝地，哥哥和嫂子也曾努力積極的四處尋找過工作，但是由于年齡偏大，
因此也被宛然拒絕，遭很多打擊后，他們還是回來幫助這個家種那七畝地，為我們這樣艱苦的生活而出一份自己微薄的力量，我年老的父母親操碎了心，只能默默流淚，心有余力而不足，每當看到父母親微笑后面的悲傷，讓我對改善這樣的生活而心急如焚，卻始終無能為力，絲毫沒有改變，現(xiàn)在各種物品的.價格飛速上漲，再加上妹妹上大學，她的生活費及學費，整個家的開銷也有增無減，真是雪上加霜，我和丈夫原有的一點積蓄也已消耗殆盡，原本想買一間房屋，現(xiàn)在這個希望也已經(jīng)被現(xiàn)實所破滅，哥哥嫂子和弟弟弟媳也需要一個自己的一間房屋，畢竟哥哥和我及弟弟因為空間不夠，而在地上鋪毯子睡，我們沒有奢望過要一個如老虎般敞開四足安香睡一晚的大床，只是不想在這件狹小又潮濕幾乎看不見一絲陽光的房屋內(nèi)鋪地毯睡，我又是一個女人，而且承擔著整個家庭的生活是否能夠正常進行，所以，會顯得這么無力�，F(xiàn)在聽說縣里可以申請保障性住房，解決住房困難的住戶，我們非常高興。在村里也一直沒有申請，只是不想給國家和社會添麻煩，維持到至今，現(xiàn)在已經(jīng)筋疲力盡，無能為力，因此，我們夫妻商量，無論如何這次也應(yīng)該申請一套房子，親戚們也都很支持我們。
可聽說這次申請住房的人很多，住房分配十分緊張，我們夫妻非常擔心，怕又買不上房子。但考慮到以我們目前的住房條件，特向你們提出申請，希望領(lǐng)導們考慮實際情況批準我們一套住房。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年x月x日
貧困戶住房申請書12
xx鄉(xiāng)人民政府：
我系xx鄉(xiāng)xx村xx屯農(nóng)民，全家（幾）人，現(xiàn)有泥磚房x間，約xx平方米，其中一間廚房，一間房間。
自建房至今，已有x年，加上年久失修及連續(xù)幾年遭遇風雨自然災(zāi)害。自（年份）年起，房屋出現(xiàn)了許多裂縫，房頂上瓦片經(jīng)常出現(xiàn)漏水現(xiàn)象。目前房屋已經(jīng)搖搖欲墜，墻體開裂、傾斜、梁柱霉爛脫節(jié)、房頂透亮，瓦片脫落，險象環(huán)生，已經(jīng)成了危房，不能住人了，危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家住房改造一下，可以讓我家人住進比較安心房子，不必要每天擔心房子倒塌問題。
我全家（可把自己家里具體情況寫上去，還可以加上自己想法，等等），家中十分貧困，是貧困戶，一年除了種地收成與我一個人外出打工，沒有什么經(jīng)濟來源。老父老母已八十高齡，年老多病，已不能下地勞動上山干活。兒女現(xiàn)在雙雙讀書，供讀艱難�？墒怯捎诩依镎媸掷щy，沒有多余錢來改造我家住房，我自己是心有余而力不足，沒有經(jīng)濟條件來改善我家住房條件，讓家人住安心，由于經(jīng)濟困難，無法重新建房。
現(xiàn)欣聞?wù)r(nóng)村危房改造工程與有關(guān)惠民政策，及保護人民群眾生命財產(chǎn)安全，讓多少風雨飄搖中擔驚受怕度日危房戶遠離危險，喜極而泣！所以我想請求補助，懇請村委及鄉(xiāng)政府及時核查危房險情，幫助向上級申請給予危房改造救助資金為盼。我保證，我申請補助只是為了改善我家住房問題，絕對不進行其他與這無關(guān)事情，懇請領(lǐng)導批準！特此申請。
此致
敬禮
申請人：xxx
貧困戶住房申請書13
住房管理辦公室:
我是我校××系的一名職工,妻子是我�！痢料档囊晃淮蜃謫T。我們結(jié)婚已十二年了,現(xiàn)有一女兒,已經(jīng)10歲。
由于學校住房困難,我們一家三口一直擠在結(jié)婚時學校為我們騰出的'一間平房里。雖然狹小、潮濕(幾乎終年不見陽光),但一直沒有開口向?qū)W習再要房子。前年學校蓋了一批樓房,原有我們一套二居室的房子,但由于家里出了點事,一時湊不起那幾萬元集資款,就只好讓給別人了�，F(xiàn)在聽說學校又要新蓋樓房,解決住房困難的住戶,我們非常高興。女兒已大了,無論從生活和學習上考慮,她都應(yīng)有一個屬于她自己的空間。因此,我們夫妻商量,無論如何這次也應(yīng)該買套房子,親戚們也都很支持我們。可聽說這次申請住房的人很多,住房分配十分緊張,我們夫妻有些心神不寧。怕又買不上房子。但考慮到以我們目前的基本條件應(yīng)該在分配住房之列。因此特向你們提出申請,希望能分配一套住房。愿能審批。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年x月x日
貧困戶住房申請書14
尊敬的領(lǐng)導：
本人xx年7月出生，xx年高中畢業(yè)后，曾在石哈河小學任民辦教師，xx年轉(zhuǎn)正并于xx年調(diào)回烏中旗一完小當老師，于20xx年11月退休，系海流圖鎮(zhèn)居民。我于xx年結(jié)婚，xxx年因感情問題離異，生一女孩當時由男方撫養(yǎng)，住房留給男方。本人至今未再婚。離婚后，學校出于同情，曾將校園旁邊一間20平方米的土房賣給我，xx年校園擴建，校方出資5200元又將房屋收回拆除。
至今本人無個人住房，現(xiàn)居住在兄弟家中。本人一直患有抑郁癥，需定期到外地住院和長期服藥治療，退休工資僅2575元/月，扣去應(yīng)扣款項后，每月實際拿到手的僅20xx元左右，看病吃藥基本花去本人工資的大半，20xx年，孩子高中畢業(yè)考上大學，當時男方再婚后生活比較困難，加上種種原因，男方家中是不主張孩子讀大學的，所以我只好省吃儉用承擔起孩子上學的'全部費用，供孩子讀完大學，現(xiàn)在孩子在外地打工，還未成家，每月1000多元的工資勉強夠自己生活。所以至今本人無積蓄，有時生活費用還得靠弟兄姊妹來資助，面對現(xiàn)今不斷上漲的房價，買房對我來說已經(jīng)成為無望，現(xiàn)只能申請政府廉租住房一套，望給予批準為盼！
此致
敬禮！
申請人：
日期：
貧困戶住房申請書15
尊敬的領(lǐng)導：
我叫xxx，祁陽縣xxx鎮(zhèn)xxx村第x組人。 1932年8月出生，現(xiàn)年75歲，由于原來家境貧寒，小學只讀了五冊，1950年10月在廣州 46軍當兵，52年九月入朝參加抗美援朝戰(zhàn)爭，參加了多次著名大型戰(zhàn)役，在一次攻堅戰(zhàn)中，被炮火埋在戰(zhàn)壕里，死里逃生，大腿光榮負傷，榮立三等功，回國后，又于54年入團，56年2月復員回家，60年代，受眾所周知歷史事件影響因家庭出身原因一直不能解決組織關(guān)系，現(xiàn)在不能勞動，年老多病， 妻子早喪。冬天沒有棉被蓋，大冷天也沒有炭火烤。兩個兒子也都是本土農(nóng)民，家境一直不太好，為撫養(yǎng)孫輩長大成才，俱已負債累累。根本無力照看我這孤寡老頭。由于舊傷在身，腿部風濕一直沒得痊愈。每年醫(yī)藥費開支都在三四千元以上，憑一己之力根本不能負擔。加之現(xiàn)在已喪失基本勞動能力，只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要。沒有固定生活來源，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦�，F(xiàn)在連平時控制病情藥只好停了；幸好，我聽說我這種情況可以申請低保，我異常高興，好似抓住了一根救命稻草，看到了一線黎明曙光，可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前艱難時日。
我有理由相信偉大中國共產(chǎn)黨，相信偉大政府會給我解決實際困難，解決我生活危機，向我伸出援助之手！
此致
敬禮！
申請人：xxx
x年x月x日
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