外傷承諾書(shū)參考(合集)
在充滿活力，日益開(kāi)放的今天，接觸并使用承諾書(shū)的人越來(lái)越多，承諾書(shū)在寫(xiě)作上具有一定的格式要求。那么問(wèn)題來(lái)了，到底應(yīng)如何寫(xiě)一份恰當(dāng)?shù)某兄Z書(shū)呢？以下是小編為大家收集的外傷承諾書(shū)參考(合集)，歡迎大家分享。
外傷承諾書(shū)參考(合集)1
患者姓名 身份證號(hào)碼 社保編碼： 聯(lián)系電話： 外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因： 請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)：
一、是否有責(zé)任方 （ ）
二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 （ ）
三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）
四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 （ ）
五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現(xiàn)承諾：此表填寫(xiě)內(nèi)容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛
作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。
承諾人簽字： 年 月 日
外傷承諾書(shū)參考(合集)2
本人 ，身份證號(hào)： ，于20xx年 月 日 時(shí) 分在 （地點(diǎn)）因 造成 （傷情），并于20xx年 月 日就醫(yī)于�？h浚州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
本人承諾上述情況屬實(shí)，并承諾本次發(fā)生外傷與第三方無(wú)關(guān)，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)第三方支付，且不屬于工傷。如有不實(shí)，本次報(bào)銷費(fèi)用全額退回，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
附：
1.全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于《中華人民共和國(guó)刑法》第266條的解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的`，屬于《刑法》第266條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。
2.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第88條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
3.第30條規(guī)定：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
本人已閱讀并知曉上述條款。
承諾人（簽名并按手�。� 日期：
外傷承諾書(shū)參考(合集)3
本人 ，身份證號(hào) ，于 年 月 日
時(shí) 分在 （地點(diǎn)）因 （原因）造成
�。ú》N） ，并于 年 月 日就醫(yī)于 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱） 。
本人承諾上述情況屬實(shí)，并承諾本次發(fā)生的外傷與第三方無(wú)關(guān)，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)第三方支付。如有不實(shí)，本人愿退還統(tǒng)籌支付基金承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
附：
1、《中華人民共和國(guó)刑法》第266條司法解釋規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或其它社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，屬于《刑法》第266條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。
2、《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第88條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第30條規(guī)定：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
本人已閱讀并理解上述條款， 已知情。
承諾人（簽字按指�。� 日期：
外傷承諾書(shū)參考(合集)4
患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話：
外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因：
請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫(xiě)“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)：
一、是否有責(zé)任方 （ ）
二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 （ ）
三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）
四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 （ ）
五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現(xiàn)承諾：此表填寫(xiě)內(nèi)容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退
還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。
承諾人：
年 月 日
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