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        內(nèi)鏡檢查報(bào)告的書寫

        時(shí)間:2024-09-29 20:56:23

        關(guān)于內(nèi)鏡檢查報(bào)告的書寫

        關(guān)于內(nèi)鏡檢查報(bào)告的書寫

        關(guān)于內(nèi)鏡檢查報(bào)告的書寫

          內(nèi)鏡檢查報(bào)告的書寫

          一、內(nèi)鏡檢查報(bào)告書寫總則

         。ㄒ唬﹥(nèi)鏡報(bào)告是醫(yī)生對(duì)檢查的小結(jié),是病人的重要醫(yī)療檔案,在治療中有重要作用,因而檢查者必須認(rèn)真負(fù)責(zé)書寫。

         。ǘ﹫(bào)告包括病變描述、內(nèi)鏡下的檢查(如活檢、染色等)及檢查結(jié)論三個(gè)部分,一時(shí)不能下結(jié)論的病變可書寫“×××病可疑”或待病理報(bào)告后再行填寫,但應(yīng)將可能的結(jié)果告知病人及經(jīng)管醫(yī)師。

         。ㄈ﹫(bào)告應(yīng)客觀、真實(shí)記錄內(nèi)鏡所見,沒有觀察到的部位不應(yīng)杜撰,對(duì)沒有內(nèi)鏡資格證書醫(yī)師書寫的報(bào)告應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師的簽名。

         。ㄋ模⿲(duì)內(nèi)鏡檢查結(jié)果,一方面要尊重病人對(duì)疾病的知情權(quán),另則應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)性醫(yī)療制度,不便于告訴病人的病情,應(yīng)如實(shí)告訴其委托人。

          (五)報(bào)告書寫字跡清楚,術(shù)語規(guī)范,不得私自涂改,報(bào)告簽字后生效。

          二、內(nèi)鏡檢查報(bào)告的格式

         。ㄒ唬┦謱懯

          1.表格式:即按解剖部位,寫上可能發(fā)生的病變,檢查結(jié)束后,醫(yī)生在表格上打圈或打鉤,此類報(bào)告醫(yī)生書寫方便,但過于簡(jiǎn)單,千篇一律,缺乏個(gè)性化。

          2.描寫式:即對(duì)內(nèi)鏡所見,按解剖部位用規(guī)范語言進(jìn)行描述,最后書寫結(jié)論。

         。ǘ╇娔X打印式

          先制作電腦軟件(即基本模塊),對(duì)共同部份,可以直接粘貼,不必每一字均需書寫;對(duì)個(gè)性化部分可以書寫補(bǔ)充,此類報(bào)告可圖文并茂,便于貯存與統(tǒng)計(jì)。但對(duì)資料管理應(yīng)注意有備份,防止病毒侵襲,釀成文件失落、資料丟失后果。

          三、各類內(nèi)鏡報(bào)告書寫的要求

          (一)上消化道內(nèi)鏡

          1.應(yīng)分別描述食管、胃與十二指腸部位的內(nèi)鏡所見,不得遺漏,若由于病變等原因,未檢查到的部位應(yīng)予說明原因或補(bǔ)救措施(如復(fù)查內(nèi)鏡或作胃腸鋇劑檢查等)。

          2.要正確描述病變的部位,應(yīng)以解剖標(biāo)志為準(zhǔn),賁門部、胃角、小彎等,除食管病變可用距門齒幾厘米外,其它部位不得用數(shù)字來描述病變的部位。

          3.對(duì)每一個(gè)病變,應(yīng)描寫其大小、形態(tài)、黏膜色澤等改變,對(duì)凹陷性病變應(yīng)注意周圍黏膜的變化。

          4.對(duì)性質(zhì)已確定的病變,如潰瘍、腫瘤等,應(yīng)給予分類與分級(jí)。

          5.若作活檢、染色等檢查,應(yīng)在報(bào)告中予以說明。

         。ǘ﹥(nèi)鏡下介入治療報(bào)告

          1.病變的部位、大小、分期、分級(jí)。

          2.所使有的器械:型號(hào)、術(shù)前準(zhǔn)備藥品與劑量。

          3.操作過程:記錄所用器械功率指標(biāo)(如W)等。

          4.治療是否達(dá)到如期之目的。

          5.有否即時(shí)并發(fā)癥(如出血、穿孔等)。

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