家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書(5篇)
隨著社會不斷地進步，很多情況下我們需要用到協(xié)議，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權利義務的最好規(guī)范。擬起協(xié)議來就毫無頭緒？以下是小編收集整理的家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。
家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書1
甲方：
村衛(wèi)生室 村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：1 橫江 鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級醫(yī)療機構：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組 戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 聯(lián)系電話：0797-XXX
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的`及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名： 乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書2
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
服務站地址____________________________；
聯(lián)系電話__________
乙方（服務對象）：______________________
家庭住址_____________________；
聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照八五一一農(nóng)場家庭醫(yī)生制服務工作的相關規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方的職責
1、甲方工作人員要文明服務，科學服務，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務。
3、為乙方家庭建立健康檔案。
4、為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預。
6、為乙方提供轉診指導和預約上級醫(yī)院專家服務。
二、乙方的`義務
1、乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務。
2、乙方需配合家庭醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
3、乙方應配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、乙方應自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。
5、乙方應聽取甲方醫(yī)生的健康干預和慢性病治療方案。
6、乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務所要求的其他工作項目。
三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權利終止本協(xié)議。
四、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。
五、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名：
日期：_______年_______月_______日
乙方（服務對象）簽名：
日期：_______年_______月_______日
解約時間：____________
解約原因：________________
甲方確認簽名：
乙方確認簽名：
家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書3
甲方： 醫(yī)師 聯(lián)系電話：
乙方（家庭代表）： 身份證號：
固定電話： 移動電話：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務的有關規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。
一、甲方（家庭醫(yī)生）職責：
按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。具體服務項目內(nèi)容如下：
�。ㄒ唬┙⒓彝ソ】禉n案，為檔案隱私盡保護責任。
�。ǘ楹灱s家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：
星期一到星期五上午（8時 / 分至12時_/_分）
下午（14時30分至17時30分）
�。ㄈ榧彝コ蓡T的以下不同人群，提供針對性的服務：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。
2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務（如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導），為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產(chǎn)后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導（計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉介服務。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。
�。ㄎ澹榻⑵跫s的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡閱讀（發(fā)放健康處方）。
�。榻⑵跫s的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的`醫(yī)療、咨詢服務。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。
�。ò耍┮曳匠霈F(xiàn)緊急情況時應及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內(nèi)進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
�。ň牛┞男薪】敌畔⒌母嬷x務。
二、乙方（社區(qū)居民）責任與義務：
�。ㄒ唬┨峁┰攲嵉淖≈沸畔⒑蛡�人資料。
�。ǘ┨峁┱鎸嵉膫�人健康資料。
（三）為每一次預約登記提供保證。
�。ㄋ模⿲︻A約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
�。ㄎ澹┒ㄆ诠芾砗途S護個人及家庭的信息。
�。┌凑占彝メt(yī)生要求進行周期性體檢。
�。ㄆ撸┰卺t(yī)療救治時，服從甲方的安排。
�。ò耍┘皶r為付費項目結賬。
三、丙方（基層衛(wèi)生院）責任：
�。ㄒ唬┘訌妼追降墓芾恚榧追皆跒橐曳椒⻊者^程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務，亦有權力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期： 年 月 日
家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書4
甲方：
村衛(wèi)生室：
村醫(yī)姓名：
xx：
乙方：
戶主姓名：
家庭人口數(shù)：
xx：
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康xx、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0—6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的'主動健康xx和分類指導服務。xx結果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。
4、提供24小時免費xxxx，給予健康、預防、保健等方面指導。
5、定期通過門診、xx、上門等xx對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。
6、各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策xx。
7、各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。
以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。
二、乙方職責
1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名： 乙方（簽名）：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年 月 日
家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書5
甲方：_______區(qū)_______中心_______站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的.提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方:服務項目：（寫序號）
成員1:服務項目：（寫序號）
成員2:服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
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