家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（精選9篇）
現(xiàn)如今，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來越多，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。那么寫協(xié)議真的很難嗎？下面是小編為大家收集的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 1
甲方：
乙方：
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一 、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級(jí)簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺(tái)賬。
2.免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費(fèi)為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次，對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的'系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對(duì)象的健康狀況，對(duì)有疾病的及時(shí)開展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對(duì)口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。對(duì)貧困戶醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷后還出現(xiàn)高額自付費(fèi)用、可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對(duì)象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報(bào)。
以上7項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2.需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動(dòng)解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方：簽名：
乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級(jí)醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年 月 日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 2
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
服務(wù)站地址____________________________；
聯(lián)系電話__________
乙方（服務(wù)對(duì)象）：______________________
家庭住址_____________________；
聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場(chǎng)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方的職責(zé)
1、甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護(hù)乙方家庭隱私。
2、為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
3、為乙方家庭建立健康檔案。
4、為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。
6、為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家服務(wù)。
二、乙方的義務(wù)
1、乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。
2、乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
3、乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的各類健康知識(shí)宣傳講座。
5、乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。
6、乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項(xiàng)目。
三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。
四、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。
五、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名：
日期：_______年_______月_______日
乙方（服務(wù)對(duì)象）簽名：
日期：_______年_______月_______日
解約時(shí)間：____________
解約原因：________________
甲方確認(rèn)簽名：
乙方確認(rèn)簽名：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 3
甲方：_______區(qū)_______中心_______站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號(hào)：
甲、乙雙方共同確定_______團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。
團(tuán)隊(duì)成員：
健康通（手機(jī)）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的'約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：
乙方:服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）
成員1:服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）
成員2:服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）
化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認(rèn)：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認(rèn)：
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 4
甲方： 醫(yī)師 聯(lián)系電話：
乙方（家庭代表）： 身份證號(hào)：
固定電話： 移動(dòng)電話：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請(qǐng)_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。
一、甲方（家庭醫(yī)生）職責(zé)：
按衛(wèi)計(jì)部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時(shí)間為：
星期一到星期五上午（8時(shí) / 分至12時(shí)_/_分）
下午（14時(shí)30分至17時(shí)30分）
�。ㄈ榧彝コ蓡T的以下不同人群，提供針對(duì)性的服務(wù)：
1、對(duì)家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)（老年功能量表評(píng)估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育）。
2、為家庭成員中0—6歲的.兒童開展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評(píng)價(jià)、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)），為新生兒進(jìn)行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)（計(jì)劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。
�。ㄋ模榻⑵跫s的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評(píng)估，家庭健康干預(yù)計(jì)劃等健康自助管理服務(wù)。
�。ㄎ澹榻⑵跫s的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲(chǔ)和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀（發(fā)放健康處方）。
�。榻⑵跫s的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會(huì)診等項(xiàng)目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。
�。ㄆ撸榻⑵跫s的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
�。ò耍┮曳匠霈F(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)120急救，甲方協(xié)助120進(jìn)行急救。特需上門服務(wù)應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時(shí)不承擔(dān)乙方病情變化引起的法律責(zé)任。
�。ň牛┞男薪】敌畔⒌母嬷x務(wù)。
二、乙方（社區(qū)居民）責(zé)任與義務(wù)：
�。ㄒ唬┨峁┰攲�(shí)的住址信息和個(gè)人資料。
（二）提供真實(shí)的個(gè)人健康資料。
�。ㄈ槊恳淮晤A(yù)約登記提供保證。
�。ㄋ模⿲�(duì)預(yù)約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護(hù)個(gè)人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫(yī)生要求進(jìn)行周期性體檢。
（七）在醫(yī)療救治時(shí)，服從甲方的安排。
�。ò耍┘皶r(shí)為付費(fèi)項(xiàng)目結(jié)賬。
三、丙方（基層衛(wèi)生院）責(zé)任：
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程提供其他科室的支持和后勤保障。
�。ǘ┏袚�(dān)甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費(fèi)。
四、合約期滿，乙方對(duì)甲方不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認(rèn)為不適合為對(duì)方服務(wù)，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期： 年 月 日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 5
甲方（患者）：____________________
身份證號(hào)碼：____________________
聯(lián)系電話：____________________
地址：____________________
乙方（家庭醫(yī)生）：____________________
執(zhí)業(yè)證號(hào)碼：____________________
聯(lián)系電話：____________________
醫(yī)院/診所名稱：____________________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就家庭醫(yī)生簽約服務(wù)達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
1. 乙方為甲方提供以下服務(wù)：
�。�1）健康檔案管理
（2）定期健康檢查
�。�3）疾病預(yù)防與健康促進(jìn)
�。�4）日常健康咨詢
（5）就診引導(dǎo)及轉(zhuǎn)診服務(wù)
�。�6）其他：____________________
二、服務(wù)時(shí)間
1. 本協(xié)議有效期為______年，自______年______月______日至______年______月______日。
2. 乙方將為甲方提供定期健康咨詢服務(wù)，每______個(gè)月提供一次上門服務(wù)。
三、服務(wù)費(fèi)用
1. 甲方應(yīng)向乙方支付家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用，具體金額為：____________________。
2. 費(fèi)用支付方式：____________________。
四、甲方權(quán)利與義務(wù)
1. 甲方有權(quán)獲取乙方提供的`各項(xiàng)服務(wù)。
2. 甲方應(yīng)如實(shí)填寫個(gè)人健康信息，并配合乙方的健康管理工作。
3. 甲方如需終止協(xié)議，須提前______天通知乙方。
五、乙方權(quán)利與義務(wù)
1. 乙方應(yīng)提供專業(yè)、及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。
2. 乙方有權(quán)隨時(shí)了解甲方的健康狀況，如發(fā)現(xiàn)甲方隱瞞健康信息，可以終止服務(wù)。
3. 乙方應(yīng)保持甲方健康信息的保密，不得向第三方泄露。
六、違約責(zé)任
1. 任何一方違反協(xié)議條款，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償因此造成的損失。
2. 若因不可抗力因素導(dǎo)致一方無法履行協(xié)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。
七、爭(zhēng)議解決
1. 協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先協(xié)商解決；若協(xié)商不成，可向______（相關(guān)機(jī)構(gòu)或法院）申請(qǐng)解決。
八、其他
1. 本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
2. 本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商，簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
甲方簽字：________________
乙方簽字：________________
日期：______年______月______日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 6
甲方（鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）：
團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人：__________________
聯(lián)系電話：__________________
服務(wù)區(qū)域：__________________
乙方（居民）：
姓名：__________________
性別：__________________
年齡：__________________
身份證號(hào)碼：__________________
家庭住址：__________________
聯(lián)系電話：__________________
為了提高鄉(xiāng)村居民的健康水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的作用，本著平等、自愿、公平、誠信的原則，甲乙雙方就家庭醫(yī)生簽約服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
1. 基本醫(yī)療服務(wù)
提供一般常見病、多發(fā)病的診治服務(wù)，在符合診療規(guī)范的情況下，為乙方提供便捷的門診服務(wù)，優(yōu)先安排就診及轉(zhuǎn)診服務(wù)。
建立健康檔案，記錄乙方的健康信息，包括基本信息、健康體檢情況、疾病診療記錄等，并對(duì)健康檔案進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)乙方健康狀況變化及時(shí)更新檔案內(nèi)容。
為乙方提供健康咨詢服務(wù)，解答乙方關(guān)于健康問題的疑問，通過電話、微信或當(dāng)面咨詢等方式，給予專業(yè)的健康指導(dǎo)和建議。
2. 公共衛(wèi)生服務(wù)
按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，為乙方提供免費(fèi)的健康體檢，包括身高、體重、血壓、血糖、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等項(xiàng)目的檢查，并對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)估和反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康問題并提出干預(yù)措施。
開展健康教育活動(dòng)，定期組織健康講座、發(fā)放健康宣傳資料等，向乙方傳授健康知識(shí)和技能，提高乙方的健康意識(shí)和自我保健能力，內(nèi)容涵蓋常見疾病的預(yù)防、飲食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)保健、心理健康等方面。
進(jìn)行預(yù)防接種服務(wù)，為乙方提供適齡兒童預(yù)防接種信息管理，通知乙方按時(shí)帶兒童進(jìn)行預(yù)防接種，并對(duì)疫苗接種后的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和處理。
實(shí)施婦幼保健服務(wù)，為孕期婦女提供孕期保健指導(dǎo)，包括孕期營(yíng)養(yǎng)、產(chǎn)檢安排等；為產(chǎn)后婦女提供產(chǎn)后訪視，檢查產(chǎn)后恢復(fù)情況并給予育兒指導(dǎo)；為 0——6 歲兒童提供健康管理服務(wù)，包括生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、喂養(yǎng)指導(dǎo)、疾病預(yù)防等。
3. 個(gè)性化健康管理服務(wù)
根據(jù)乙方的健康狀況和需求，制定個(gè)性化的健康管理方案，如針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者，制定飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等個(gè)性化的治療和管理計(jì)劃，并定期進(jìn)行隨訪，監(jiān)測(cè)病情變化，調(diào)整治療方案。
為乙方提供家庭病床服務(wù)，對(duì)于病情穩(wěn)定但需要長(zhǎng)期護(hù)理的患者，經(jīng)評(píng)估符合條件后，在乙方家中設(shè)立家庭病床，提供定期上門醫(yī)療服務(wù)，包括傷口換藥、康復(fù)指導(dǎo)、注射等。
二、服務(wù)期限
本協(xié)議自______年____月____日起至______年____月____日止。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)續(xù)約______年。
三、雙方權(quán)利與義務(wù)
�。ㄒ唬┘追綑�(quán)利義務(wù)
1. 權(quán)利
按照協(xié)議約定獲取相應(yīng)的服務(wù)報(bào)酬，報(bào)酬由政府財(cái)政補(bǔ)貼和乙方支付的部分費(fèi)用組成，具體金額和支付方式按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
對(duì)乙方的健康信息進(jìn)行保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方泄露乙方的健康檔案及相關(guān)信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或涉及公共衛(wèi)生安全等緊急情況除外。
2. 義務(wù)
遵守職業(yè)道德和診療規(guī)范，熱情服務(wù)、盡職盡責(zé)，為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)。
按照協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間和服務(wù)方式，為乙方提供全面、連續(xù)、綜合的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不得無故推諉或拒絕乙方的合理服務(wù)需求。
在提供服務(wù)過程中，充分尊重乙方的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，向乙方詳細(xì)說明服務(wù)內(nèi)容、流程、注意事項(xiàng)等，征得乙方同意后開展相關(guān)服務(wù)，并保護(hù)乙方的隱私信息。
定期對(duì)乙方的健康狀況進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，根據(jù)乙方健康狀況變化及時(shí)調(diào)整健康管理方案，并將評(píng)估結(jié)果和調(diào)整方案告知乙方。
（二）乙方權(quán)利義務(wù)
1. 權(quán)利
享有甲方提供的各項(xiàng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化健康管理服務(wù)等。
對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)，有權(quán)向甲方提出意見和建議，如對(duì)甲方的服務(wù)不滿意，可向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門投訴。
在符合轉(zhuǎn)診條件的情況下，有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療，并獲取轉(zhuǎn)診相關(guān)的信息和指導(dǎo)。
2. 義務(wù)
如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康信息及相關(guān)資料，包括既往病史、家族病史、過敏史等，確保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，以便甲方為乙方制定科學(xué)合理的健康管理方案。
積極配合甲方開展各項(xiàng)服務(wù)工作，按照甲方的要求接受健康體檢、預(yù)防接種、疾病治療等服務(wù)，并遵守甲方的健康管理建議，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥等。
按照相關(guān)規(guī)定支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每人每年______元，其中政府補(bǔ)貼______元，乙方自付______元。乙方應(yīng)在簽訂協(xié)議時(shí)一次性支付自付部分費(fèi)用，或按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的支付方式和時(shí)間繳納費(fèi)用。
四、服務(wù)費(fèi)用及支付方式
1. 服務(wù)費(fèi)用
如前文所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用每人每年______元，由政府財(cái)政補(bǔ)貼和乙方自付兩部分組成。
2. 支付方式
乙方自付部分費(fèi)用可采用現(xiàn)金、微信支付、支付寶支付等方式，在簽訂協(xié)議時(shí)支付給甲方指定的收款賬戶或工作人員。收款賬戶信息如下：
開戶銀行：__________________
銀行賬號(hào)：__________________
賬戶名稱：__________________
五、協(xié)議變更與解除
1. 協(xié)議變更
在協(xié)議履行期間，如遇國(guó)家政策調(diào)整、服務(wù)內(nèi)容增加或減少等情況，雙方可協(xié)商變更協(xié)議內(nèi)容，并簽訂書面協(xié)議變更書。變更書自雙方簽字（蓋章）之日起生效，與本協(xié)議具有同等法律效力。
2. 協(xié)議解除
經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理服務(wù)終止手續(xù)，并結(jié)清服務(wù)費(fèi)用。
如乙方未按照協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，經(jīng)甲方催告后在合理期限內(nèi)仍未支付的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
如甲方違反協(xié)議約定，未按照服務(wù)內(nèi)容和要求為乙方提供服務(wù)，經(jīng)乙方投訴后仍未整改或整改后仍不符合要求的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方退還已支付的服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
六、爭(zhēng)議解決
甲乙雙方在協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解，或向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
七、其他條款
1. 本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
2. 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（蓋章）之日起生效。
甲方（簽字或蓋章）：__________________
乙方（簽字或蓋章）：__________________
日期：______年____月____日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 7
甲方（患者/家庭）：_______________________
乙方（家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）：_______________________
為提升居民健康水平，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，甲乙雙方根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》及相關(guān)政策，經(jīng)友好協(xié)商，就家庭醫(yī)生簽約服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、服務(wù)內(nèi)容
1. 乙方為甲方提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于常見病、多發(fā)病的初步診斷與治療，慢性病管理，健康咨詢與指導(dǎo)等。
2. 乙方為甲方建立健康檔案，定期進(jìn)行健康評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的健康管理計(jì)劃。
3. 乙方提供預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)助甲方在需要時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。
4. 乙方開展健康教育，提供健康講座、健康資訊等服務(wù)，增強(qiáng)甲方健康意識(shí)。
二、甲方權(quán)利與義務(wù)
1. 甲方有權(quán)選擇乙方作為其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，享受協(xié)議約定的各項(xiàng)服務(wù)。
2. 甲方應(yīng)主動(dòng)向乙方提供真實(shí)、完整的個(gè)人健康信息，配合乙方完成健康評(píng)估與管理。
3. 甲方需尊重乙方的工作，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診規(guī)定，按時(shí)參加預(yù)約的'診療與健康管理服務(wù)。
4. 甲方在享受服務(wù)過程中，如對(duì)乙方服務(wù)不滿意，有權(quán)向乙方提出意見或建議，并可向相關(guān)部門投訴。
三、乙方權(quán)利與義務(wù)
1. 乙方有權(quán)要求甲方提供準(zhǔn)確的個(gè)人健康信息，以便更好地提供健康管理服務(wù)。
2. 乙方應(yīng)按照協(xié)議約定的內(nèi)容，為甲方提供及時(shí)、有效的健康管理與醫(yī)療服務(wù)。
3. 乙方應(yīng)保護(hù)甲方個(gè)人隱私，未經(jīng)甲方同意，不得泄露其個(gè)人信息。
4. 乙方應(yīng)接受甲方監(jiān)督，對(duì)甲方提出的合理建議進(jìn)行改進(jìn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。
四、服務(wù)期限與費(fèi)用
1. 本協(xié)議自_________年____月____日起至_________年____月____日止，有效期為_________年。
2. 本協(xié)議服務(wù)費(fèi)用為_________元/年，由甲方承擔(dān)，支付方式為_________（如：一次性支付/分期支付等）。
3. 乙方提供的部分特殊服務(wù)，如上門服務(wù)、專項(xiàng)檢查等，可能需額外收費(fèi)，具體費(fèi)用及支付方式由雙方另行約定。
五、協(xié)議變更與解除
1. 本協(xié)議如需變更，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認(rèn)。
2. 如遇不可抗力因素或法律法規(guī)調(diào)整，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，甲乙雙方可協(xié)商解除本協(xié)議。
六、爭(zhēng)議解決
本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)調(diào)解，或依法向人民法院提起訴訟。
七、其他
1. 本協(xié)議一式___份，甲乙雙方各執(zhí)___份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
2. 本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決，并可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
甲方（簽字）：______________
乙方代表（簽字）：______________
日期：____年__月__日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 8
甲方（家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）：______________________
乙方（居民/家庭成員）：______________________
為了提升社區(qū)居民的健康管理水平，加強(qiáng)家庭醫(yī)生與居民之間的緊密聯(lián)系，確保居民能夠獲得及時(shí)、連續(xù)、綜合的健康管理服務(wù)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，自愿簽訂本協(xié)議。
一、服務(wù)內(nèi)容
基本醫(yī)療服務(wù)：甲方為乙方提供常見病、多發(fā)病的初步診斷與治療，慢性病管理，急診轉(zhuǎn)診指導(dǎo)等服務(wù)。
健康管理服務(wù)：為乙方建立個(gè)人健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，評(píng)估健康狀況，提供個(gè)性化健康建議。
健康教育與咨詢：開展健康講座，提供健康生活方式指導(dǎo)，解答乙方關(guān)于健康問題的'咨詢。
預(yù)防接種與兒童保�。簽橐曳郊彝ブ械膬和峁┯�(jì)劃免疫接種服務(wù)，進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)。
特殊人群關(guān)懷：對(duì)老年人、殘疾人、慢性病患者等特殊人群提供特別關(guān)注與照護(hù)。
二、雙方權(quán)利與義務(wù)
甲方權(quán)利與義務(wù)：
尊重乙方隱私，保護(hù)乙方個(gè)人健康信息安全。
按照約定時(shí)間提供上門或約定地點(diǎn)的服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。
定期評(píng)估乙方健康狀況，及時(shí)調(diào)整健康管理計(jì)劃。
為乙方提供緊急醫(yī)療援助指導(dǎo)，必要時(shí)協(xié)助聯(lián)系急救服務(wù)。
乙方權(quán)利與義務(wù)：
積極參與健康管理活動(dòng)，配合甲方完成健康檢查與評(píng)估。
及時(shí)向甲方反饋健康狀況變化，接受甲方的健康指導(dǎo)與建議。
按時(shí)支付可能產(chǎn)生的非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（如特殊檢查、藥品等）。
尊重甲方工作，不提出不合理要求，保持良好的醫(yī)患關(guān)系。
三、服務(wù)期限與終止
本協(xié)議自____年____月____日起至____年____月____日止。任何一方欲提前終止協(xié)議，需提前____天書面通知對(duì)方，并說明理由。
四、保密條款
雙方承諾對(duì)協(xié)議內(nèi)容及在合作過程中獲取的對(duì)方信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向第三方泄露。
五、爭(zhēng)議解決
因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交至甲方所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或乙方所在地人民法院解決。
六、其他
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方代表（簽字）：__________
乙方（簽字）：__________
日期：____年____月____日
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 9
甲方（服務(wù)提供方）：
地址：
聯(lián)系方式：_____________
法定代表人：_____________
乙方（服務(wù)接受方）：
地址：
聯(lián)系方式：_____________
鑒于甲方為合法成立并有效經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供專業(yè)家庭醫(yī)生服務(wù)的資質(zhì)和能力；乙方為需要接受家庭醫(yī)生服務(wù)的個(gè)人或家庭，甲方愿意為乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議，以共同遵守。
第一條 服務(wù)內(nèi)容
定期上門或到甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查。
提供醫(yī)療咨詢、健康指導(dǎo)、疾病預(yù)防、慢性病管理等服務(wù)。
協(xié)助乙方辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號(hào)、就診、轉(zhuǎn)診等手續(xù)。
_____________（其他雙方約定的服務(wù)內(nèi)容）。
第二條 服務(wù)時(shí)間
定期上門服務(wù)：每______周一次，每次服務(wù)時(shí)間不少于______小時(shí)。
電話咨詢：每日______:-:______，如有緊急情況，甲方應(yīng)及時(shí)響應(yīng)。
其他服務(wù)時(shí)間雙方可另行約定。
第三條 服務(wù)費(fèi)用
乙方向甲方支付的服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元整（大寫：______元整），用于支付甲方提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。
甲方應(yīng)在收到乙方支付的服務(wù)費(fèi)用后，按照本協(xié)議約定提供服務(wù)。
服務(wù)費(fèi)用支付方式：_____________（現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等方式）。
第四條 雙方權(quán)利與義務(wù)
甲方權(quán)利與義務(wù)
甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)時(shí)間，提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的家庭醫(yī)生服務(wù)，確保乙方的健康權(quán)益。
甲方應(yīng)建立健全服務(wù)質(zhì)量保障制度，對(duì)服務(wù)過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，確保乙方滿意度。
甲方應(yīng)對(duì)乙方提供的'個(gè)人信息和隱私予以保密，不得泄露給第三方。
甲方應(yīng)免費(fèi)為乙方建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
乙方權(quán)利與義務(wù)
乙方及其家庭成員自愿接受服務(wù)項(xiàng)目，將自己的身體健康狀況及變化情況及時(shí)告知甲方，并允許甲方在衛(wèi)生主管部門的監(jiān)管下獲取本家庭成員的健康檔案，積極配合甲方的服務(wù)。
乙方可免費(fèi)享受國(guó)家、省、市、區(qū)（縣）規(guī)定開展的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
乙方根據(jù)自己需求后期增加的個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)支付甲方。
乙方應(yīng)提前預(yù)約并商定服務(wù)形式和時(shí)間。
第五條 違約與糾紛解決方式
甲乙雙方因履行本協(xié)議而發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)本著友好合作的精神進(jìn)行協(xié)商、調(diào)解解決。協(xié)商、調(diào)解不成的，任何一方均可向協(xié)議簽訂或履行地仲裁委員會(huì)和人民法院提出調(diào)解或訴訟。
如果對(duì)任何爭(zhēng)議向人民法院提起訴訟，除爭(zhēng)議事項(xiàng)或爭(zhēng)議事項(xiàng)所涉及的條款外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議項(xiàng)下的其它義務(wù)。
第六條 其他
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年，自協(xié)議生效之日起計(jì)算。
本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議具有同等效力。
本協(xié)議的解釋權(quán)歸甲方。
第七條 保密條款
簽約居民授權(quán)其所簽約的家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員可調(diào)閱其電子健康檔案和在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療記錄信息。甲方有義務(wù)對(duì)簽約居民的電子健康檔案和在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療記錄信息予以保密。除法律法規(guī)規(guī)定外，未經(jīng)簽約居民允許，不得泄露給第三方。
甲方（服務(wù)提供方）：（蓋章）
甲方代表（簽字）：
簽訂日期：____年____月____日
乙方（服務(wù)接受方）：_____________（簽字）
簽訂日期：____年____月____日
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