安全事故調(diào)查報(bào)告
事故(Accident)，一般是指造成死亡、疾病、傷害、損壞或者其他損失的意外情況。
安全事故調(diào)查報(bào)告范本一：
XX受傷事故報(bào)告
一、事故經(jīng)過
20XX年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工XX左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王見(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬振海、XX(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁文倉(cāng)、孟召青(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、XX上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、XX穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，XX(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。XX將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將XX左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況，公司立即派車送XX去XX縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過重，骨
科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長(zhǎng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，馬上送XX趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
20XX年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者XX同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將XX四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。還原現(xiàn)場(chǎng)情況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，XX在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，XX這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，XX拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落XX的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)
調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn)，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、XX為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對(duì)檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過程當(dāng)中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的
合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購(gòu)必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
XX縣XX礦業(yè)有限公司
xx年x月x日
安全事故調(diào)查報(bào)告范本二：
2015年5月15日，陜西省咸陽(yáng)市淳化縣境內(nèi)發(fā)生一起特別重大道路交通事故，造成35人死亡、11人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2300余萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，國(guó)務(wù)院副總理馬凱，國(guó)務(wù)委員楊晶、郭聲琨、王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出重要批示，要求全力搶救傷員，依法依規(guī)做好事故處置、家屬安撫等工作，盡快查明事故原因、嚴(yán)肅追責(zé)，同時(shí)要深刻吸取教訓(xùn)、落實(shí)責(zé)任、嚴(yán)格制度、采取措施，切實(shí)加強(qiáng)道路交通安全監(jiān)管，嚴(yán)防重特大事故發(fā)生。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2015年5月16日，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立了由國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、交通運(yùn)輸部、全國(guó)總工會(huì)、工業(yè)和信息化部、國(guó)家質(zhì)檢總局、國(guó)家旅游局以及陜西省人民政府等有關(guān)部門和單位負(fù)責(zé)同志參加的國(guó)務(wù)院陜西咸陽(yáng)“5•15”特別重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了車輛技術(shù)、公路工程、交通事故處理等領(lǐng)域的專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)事故車輛情況。
陜B23938號(hào)大型普通客車，車輛品牌型號(hào)為京通牌BJK6111A，核載47人、事發(fā)時(shí)實(shí)載46人，登記所有人為梁利峰(男，西安市長(zhǎng)安區(qū)人)。該車于2003年9月1日出廠，2003年11月3日在北京市公安局公安交通管理局車輛管理所注冊(cè)登記，使用性質(zhì)為出租客運(yùn)。2011年1月20日，梁利峰妻子的侄子袁武輝(男，西安市長(zhǎng)安區(qū)人)以8萬元價(jià)格購(gòu)得該車，將該車轉(zhuǎn)入陜西省銅川市公安局交警支隊(duì)車輛管理所，使用性質(zhì)為出租轉(zhuǎn)非(即由營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)為非營(yíng)運(yùn))，強(qiáng)制報(bào)廢期為2015年11月3日。2014年4月24日，袁武輝以2.8萬元價(jià)格將該車轉(zhuǎn)讓給現(xiàn)實(shí)際車主師東安(男，西安市灞橋區(qū)人)，私下簽訂了買賣協(xié)議，但未辦理正規(guī)交易和過戶手續(xù)。2014年7月，師東安私自為該車更換了發(fā)動(dòng)機(jī)總成，為確保車輛通過年檢，師東安在2015年5月5日找到車托劉保社，讓其代為辦理車輛檢驗(yàn)，并支付了500元費(fèi)用。2012年以來，該車共有7條交通違法記錄，均已處理。
經(jīng)查，該車無道路客運(yùn)資質(zhì)，事發(fā)時(shí)為非法營(yíng)運(yùn)。
(二)事故車輛駕駛?cè)饲闆r。
王鋼，男，1971年11月4日出生，陜西省西安市新城區(qū)萬壽中路人，于1995年5月23日在河南省確山縣初次申領(lǐng)取得機(jī)動(dòng)車駕駛證，1996年11月8日申請(qǐng)轉(zhuǎn)入西安市公安局車輛管理所，準(zhǔn)駕車型A1A2，有效期至2015年6月21日。20XX年5月27日，王鋼在西安市取得道路旅客運(yùn)輸從業(yè)資格證，有效期至2019年5月26日。2015年4月22日開始，王鋼受雇于車主師東安駕駛陜B23938號(hào)大客車，每月工資3500元。
經(jīng)查，駕駛?cè)讼嚓P(guān)證照齊全有效，在此次事故中受傷。
(三)事故道路情況。
事故路段為咸陽(yáng)市淳化縣淳卜路，該公路系縣道三級(jí)公路，由淳化縣城通往卜家村，全長(zhǎng)33.96公里，設(shè)計(jì)速度30公里/小時(shí)，局部四級(jí)公路設(shè)計(jì)速度20公里/小時(shí)。該公路始建于上世紀(jì)70年代，2007年4月經(jīng)陜西省發(fā)展改革委批準(zhǔn)立項(xiàng)進(jìn)行改建，淳化縣交通運(yùn)輸局委托陜西能通工程咨詢有限公司進(jìn)行改建工程設(shè)計(jì)并組織工程施工。2008年10月14日經(jīng)咸陽(yáng)市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站組織驗(yàn)收后，交付淳化縣農(nóng)村公路管理站養(yǎng)護(hù)運(yùn)營(yíng)。2012年，淳化縣交通運(yùn)輸局按照咸陽(yáng)市交通運(yùn)輸局相關(guān)文件要求，組織對(duì)淳卜路實(shí)施了文明示范路改造與養(yǎng)護(hù)，主要進(jìn)行了部分路面封層、路肩硬化、邊溝增設(shè)、標(biāo)志標(biāo)線增設(shè)、安保設(shè)施安裝，以及綠化、管護(hù)等。
事故現(xiàn)場(chǎng)位于淳卜路1公里450米處，該路段彎道半徑為20.0米，縱坡度2.68%，路拱合成坡度5.25%，瀝青路面，有效路面寬度9.0米，中央施劃有黃色單實(shí)線。事故車輛沖出彎道的點(diǎn)位斷面外側(cè)為高出路面0.3至0.5米的綠化臺(tái)，綠化臺(tái)外側(cè)臨崖，路基邊緣至崖口面的距離約8.2米。1公里440米至1公里504米處有單磚四層綠化圍擋，高0.24米、寬0.11米;1公里389米至1公里440米處設(shè)有波形護(hù)欄。沿坡道向上，2公里395米處卜家村至淳化方向設(shè)有“陡坡”警告標(biāo)志;3公里40米處卜家村至淳化方向設(shè)有“向右急轉(zhuǎn)彎”警告標(biāo)志;3公里250米處淳化至卜家村方向設(shè)有“限速40公里”的禁令標(biāo)志和“向右急轉(zhuǎn)彎”、“起伏路面”2塊警告標(biāo)志。
經(jīng)查，事故發(fā)生時(shí)該路段主要技術(shù)指標(biāo)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。
按照淳卜路2007年改建工程設(shè)計(jì)文件，1公里365米至1公里460米應(yīng)設(shè)置鋼筋混凝土城垛式防撞墻，但施工時(shí)未實(shí)施，也未通過規(guī)定程序進(jìn)行設(shè)計(jì)變更。
(四)事故相關(guān)單位情況。
1.西安依諾相伴生活館(以下簡(jiǎn)稱依諾相伴生活館)。該公司由張海燕(女，甘肅天水人)和張萌(女，陜西咸陽(yáng)人)合伙開設(shè)經(jīng)營(yíng)，張海燕為第一負(fù)責(zé)人，張萌為第二負(fù)責(zé)人。此前，張海燕在西安市雁塔區(qū)注冊(cè)了陜西依諾匯仁生物科技有限公司，張萌在西安市碑林區(qū)注冊(cè)了西安相伴商貿(mào)有限公司，2014年初兩人將兩個(gè)公司合并，以依諾相伴生活館的名義進(jìn)行合作經(jīng)營(yíng)，公司營(yíng)業(yè)地址為西安市新城區(qū)尚樸路北長(zhǎng)巷10號(hào)“9+1”酒店7樓。
經(jīng)查，依諾相伴生活館自2014年初開業(yè)以來，多次組織客戶旅游，旅游的目的主要是為了借機(jī)推銷保健產(chǎn)品。但是，依諾相伴生活館并未在西安市新城區(qū)注冊(cè)登記，也沒有取得旅行社經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，屬于非法經(jīng)營(yíng)。在本次事故中，依諾相伴生活館以答謝會(huì)的名義組織193名客戶前往淳化旅游并推銷阿膠產(chǎn)品，每人收取198元，包含吃、住、門票、交通等費(fèi)用。
2.銅川鵬瑞交通設(shè)施工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱鵬瑞公司)。該公司為民營(yíng)企業(yè)，成立于2011年8月25日，法人代表張小平(男，陜西銅川人)，實(shí)際控制人為公司總經(jīng)理高琦(男，陜西銅川人)。2015年3月17日，鵬瑞公司獲得陜西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可證。2015年3月18日，獲得陜西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)認(rèn)定證書。2015年4月14日，與銅川市公安局交警支隊(duì)機(jī)動(dòng)車監(jiān)管信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，正式開展機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)業(yè)務(wù)。
經(jīng)查，2015年5月5日，事故車輛在鵬瑞公司進(jìn)行了機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)性能檢驗(yàn)并獲得檢驗(yàn)合格證明。檢驗(yàn)過程中，外檢員對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)等必檢項(xiàng)目漏檢、少檢，未發(fā)現(xiàn)事故車輛發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)與注冊(cè)登記信息不一致的問題，且第一次駐車制動(dòng)檢驗(yàn)不合格，第二次復(fù)檢時(shí)引車員與車主、車托弄虛作假，采取拔掉尾燈線踩腳剎的方式通過駐車制動(dòng)檢驗(yàn)。
(五)事故車輛非法營(yíng)運(yùn)情況。
陜B23938號(hào)大客車為“營(yíng)轉(zhuǎn)非”車輛，轉(zhuǎn)入銅川后未辦理道路客運(yùn)資質(zhì)，袁武輝一直用該車從事非法包車營(yíng)運(yùn)，跑車路線集中在西安市及周邊地區(qū)。2014年4月，師東安購(gòu)買了該車,也長(zhǎng)期在西安市及周邊地區(qū)從事非法包車營(yíng)運(yùn)。2015年4月20日，陜B23938號(hào)大客車因非法營(yíng)運(yùn)被西安市臨潼區(qū)交通運(yùn)輸管理站稽查三隊(duì)執(zhí)法人員處以3000元罰款。
經(jīng)查，目前西安市“營(yíng)轉(zhuǎn)非”大客車保有量約占陜西省總數(shù)的66%。本次事故中，依諾相伴生活館共租用了4輛大客車，分別為西安籍1輛、銅川籍1輛、咸陽(yáng)籍2輛，均為“營(yíng)轉(zhuǎn)非”車輛，不具備道路客運(yùn)資質(zhì)。2014年1月1日至2015年5月15日期間，上述4輛大客車在西安市共有一千余次通行記錄。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2015年5月14日，事故車輛受雇于依諾相伴生活館拉客前往淳化縣，車費(fèi)為1900元包租兩天。7時(shí)20分左右，事故車輛由陜西省體育場(chǎng)出發(fā)后，沿西安市南二環(huán)、西二環(huán)、快速干道、西三環(huán)行駛，由六村堡高速入口進(jìn)入福銀高速、咸旬高速前往淳化縣。
5月14日上午9時(shí)許，4輛大客車到達(dá)仲山森林公園，依諾相伴生活館隨后組織客戶前往景區(qū)游覽。14日下午至15日上午為自由活動(dòng)，在此期間，依諾相伴生活館安排了保健產(chǎn)品的相關(guān)促銷活動(dòng)。
5月15日15時(shí)許，4輛大客車從仲山森林公園出發(fā)返回西安，其中由王鋼駕駛的陜B23938號(hào)大客車排在最后一輛。15時(shí)27分，當(dāng)該車行駛至淳卜路1公里450米下坡左轉(zhuǎn)彎處時(shí)，車輛失控由道路右側(cè)沖出路面，越過路外側(cè)綠化臺(tái)并向右側(cè)翻滑下落差32米的山崖，車頭右前側(cè)撞擊地面，頭下尾上、右側(cè)車身后部斜靠在崖壁上，造成35人死亡、11人受傷。
(二)應(yīng)急處置情況。
接到事故報(bào)告后，淳化縣公安交警、消防等部門人員立即行動(dòng)，于15時(shí)35分趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速組織人員施救，并對(duì)大客車泄漏燃油進(jìn)行排放、掩埋、圍護(hù)，同時(shí)架設(shè)水槍、干粉滅火器，防止燃爆引發(fā)次生事故，對(duì)事故車輛采取支頂措施并設(shè)置觀察哨，防止土崖進(jìn)一步垮塌和事故車輛下滑，保護(hù)傷員和救援人員的安全。陜西省、咸陽(yáng)市及淳化縣黨委、政府迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨一線組織開展事故救援和前期勘察工作。國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部、交通運(yùn)輸部負(fù)責(zé)同志率工作組趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。17時(shí)5分，現(xiàn)場(chǎng)救援工作基本結(jié)束。
事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)攸h委政府成立了“一對(duì)一”工作組，認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ�，保持了社�?huì)穩(wěn)定。省、市兩級(jí)衛(wèi)生部門和3所傷員收治醫(yī)院均成立了醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組和救治專家組，對(duì)每位傷者制定專門救治方案，確保傷情得到妥善治療。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
王鋼駕駛制動(dòng)系統(tǒng)技術(shù)狀況嚴(yán)重不良的大客車，行經(jīng)下陡坡、連續(xù)急彎路段時(shí)，因制動(dòng)力不足造成車速過快，行至發(fā)生事故的急彎路段時(shí)達(dá)到59公里/小時(shí)，在離心力作用下出現(xiàn)側(cè)滑，失控沖出路面翻墜至崖下。
客車墜崖后車頭猛烈撞擊地面，沖擊力造成乘客向前翻倒，由于客車座椅與車身連接強(qiáng)度不足，事故發(fā)生時(shí)70%的座椅發(fā)生脫落，砸壓車內(nèi)乘客，進(jìn)一步加重了事故傷亡后果。
(二)間接原因。
1.鵬瑞公司機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)性能檢驗(yàn)工作管理混亂。
鵬瑞公司在申請(qǐng)機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)資質(zhì)時(shí)提供的授權(quán)簽字人學(xué)歷、職稱造假，編造虛假材料騙取資質(zhì);公司對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)等必檢項(xiàng)目未提出查驗(yàn)要求，普遍存在漏檢、少檢現(xiàn)象;安排不具備大客車駕駛資質(zhì)的引車員進(jìn)行檢驗(yàn);事故大客車制動(dòng)系統(tǒng)復(fù)檢時(shí)，檢驗(yàn)人員與車主、非法中介人員合謀弄虛作假，導(dǎo)致嚴(yán)重不符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的事故大客車獲得檢驗(yàn)合格證明。
2.依諾相伴生活館無照經(jīng)營(yíng)，非法組織旅游活動(dòng)。
依諾相伴生活館長(zhǎng)期無照經(jīng)營(yíng)，安全制度不健全，在不具備旅游經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)相關(guān)資質(zhì)的情況下，租賃不具備運(yùn)營(yíng)資質(zhì)的大客車，擅自組織客戶開展收費(fèi)旅游活動(dòng)。
3.銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查不到位。
銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)不熟悉;在鵬瑞公司資質(zhì)申請(qǐng)時(shí)未按照要求對(duì)申請(qǐng)備案材料審核;未按照要求加大對(duì)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)過程的監(jiān)督檢查力度;對(duì)鵬瑞公司檢測(cè)項(xiàng)目漏檢、少檢問題失察;未發(fā)現(xiàn)鵬瑞公司引車員不具備相應(yīng)資質(zhì)從事大客車引車的問題;未將對(duì)檢測(cè)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督管理的有關(guān)文件轉(zhuǎn)發(fā)至鵬瑞公司所在地的銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局王益分局。
4.銅川市公安局交警支隊(duì)履行車輛查驗(yàn)職責(zé)不到位。
銅川市交警支隊(duì)車管所對(duì)查驗(yàn)員培訓(xùn)教育不到位，對(duì)查驗(yàn)員工作監(jiān)督管理不到位，查驗(yàn)員未按照要求對(duì)檢驗(yàn)合格證明進(jìn)行審核，部分查驗(yàn)員資質(zhì)過期;對(duì)檢測(cè)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)抽查、巡回檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢測(cè)項(xiàng)目漏檢、少檢問題。銅川市交警支隊(duì)對(duì)車管所培訓(xùn)教育不到位、監(jiān)督管理不到位的問題失察。
5.西安市工商局新城分局未及時(shí)查處依諾相伴生活館非法經(jīng)營(yíng)行為。
西安市工商局新城區(qū)分局西一路工商所未按照陜西省工商局的統(tǒng)一要求，集中開展查處取締無照經(jīng)營(yíng)綜合治理專項(xiàng)行動(dòng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)依諾相伴生活館的非法無照經(jīng)營(yíng)行為。西安市工商局新城分局對(duì)西一路工商所市場(chǎng)監(jiān)管工作督促檢查不到位，對(duì)西一路工商所未全面排查無照經(jīng)營(yíng)行為的問題失察。
6.西安市旅游部門對(duì)旅游市場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。
西安市新城區(qū)旅游局對(duì)于利用旅游手段開展商品促銷的非法違規(guī)問題認(rèn)識(shí)不到位，未能提前采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)依諾相伴生活館的非法旅游經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。西安市旅游市場(chǎng)稽查隊(duì)對(duì)新城區(qū)旅游局的日常工作督促指導(dǎo)不力，組織開展旅游市場(chǎng)“打非治違”工作不力。
7.西安市交通運(yùn)輸管理處履行查處非法營(yíng)運(yùn)大客車工作職責(zé)不到位。
西安市交通運(yùn)輸管理處稽查支隊(duì)對(duì)各區(qū)縣運(yùn)管機(jī)構(gòu)運(yùn)政稽查隊(duì)伍的指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查不到位，未有效督促解決城六區(qū)運(yùn)政稽查隊(duì)伍在查處非法客運(yùn)車輛方面執(zhí)行落實(shí)困難的問題，對(duì)非法營(yíng)運(yùn)的大客車查處不力。西安市交通運(yùn)輸管理處組織開展全市道路運(yùn)輸市場(chǎng)“打非治違”工作不力，對(duì)稽查支隊(duì)和各區(qū)縣運(yùn)管機(jī)構(gòu)督促指導(dǎo)不到位。
8.西安市臨潼區(qū)交通運(yùn)輸局執(zhí)法行為不規(guī)范。
西安市臨潼區(qū)運(yùn)管站未有效建立“查處分離”的執(zhí)法工作制度，對(duì)下屬稽查三隊(duì)執(zhí)法人員隨意降低處罰標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)法文書填寫不規(guī)范等問題失察。站領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)工作人員對(duì)事故車輛的行政處罰存在問題后，指使有關(guān)人員偽造執(zhí)法文書。西安市臨潼區(qū)交通運(yùn)輸局對(duì)下屬運(yùn)管站業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位，未采取有效措施解決執(zhí)法工作中存在的不到位、不嚴(yán)格、不規(guī)范等問題。
9.咸陽(yáng)市交通運(yùn)輸局違反公路工程質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)淳卜路改建工程驗(yàn)收及質(zhì)量監(jiān)督工作履職不到位。
咸陽(yáng)市交通運(yùn)輸局違規(guī)組織淳卜路改建工程驗(yàn)收工作，在設(shè)計(jì)文件中安全防護(hù)設(shè)施等工程項(xiàng)目未建設(shè)的情況下，出具《淳化縣城關(guān)至卜家公路改建工程竣工驗(yàn)收鑒定書》。咸陽(yáng)市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站對(duì)淳卜路改建工程質(zhì)量監(jiān)督不到位，未發(fā)現(xiàn)建設(shè)施工違反設(shè)計(jì)文件、安全防護(hù)設(shè)施缺失的問題。
10.咸陽(yáng)市淳化縣交通運(yùn)輸局違反公路工程質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，在事故路段改建過程中未按設(shè)計(jì)文件設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施，“打非治違”工作開展不力。
咸陽(yáng)市淳化縣交通運(yùn)輸局作為2007年淳卜路改建工程的建設(shè)單位，在項(xiàng)目招投標(biāo)時(shí)未將已批復(fù)設(shè)計(jì)文件中的安全防護(hù)設(shè)施等項(xiàng)目工程納入招標(biāo)范圍，也未通過規(guī)定程序進(jìn)行設(shè)計(jì)變更，在包括安全防護(hù)設(shè)施等工程項(xiàng)目未按設(shè)計(jì)施工的情況下申請(qǐng)項(xiàng)目整體竣工驗(yàn)收，造成淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，安全防護(hù)能力不足。
淳化縣交通運(yùn)輸局運(yùn)輸管理所未落實(shí)2014年以來上級(jí)多次部署的打擊非法營(yíng)運(yùn)行動(dòng)的要求，打擊非法營(yíng)運(yùn)行為不力，沒有發(fā)現(xiàn)并查處包括事故大客車在內(nèi)的非法營(yíng)運(yùn)大客車在淳化縣境內(nèi)非法運(yùn)營(yíng)的問題。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，陜西咸陽(yáng)“5•15”特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理情況及建議
(一)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。
1.王鋼，事故車輛駕駛員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年6月19日被批準(zhǔn)逮捕。
2.張海燕，依諾相伴生活館負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年6月19日被批準(zhǔn)逮捕。
3.張萌，依諾相伴生活館負(fù)責(zé)人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年6月19日被批準(zhǔn)逮捕。
4.師東安，事故車輛現(xiàn)實(shí)際所有人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年6月19日被批準(zhǔn)逮捕。
5.張勇，鵬瑞公司引車員，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年6月19日被批準(zhǔn)逮捕。
6.劉保社，為事故車輛辦理機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)業(yè)務(wù)的車托，因涉嫌過失致人死亡罪，于2015年6月19日被批準(zhǔn)逮捕。
7.王紅蕾，依諾相伴生活館銷售經(jīng)理，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年5月17日被刑事拘留，6月18日取保候?qū)彙?/p>
8.梁利峰，事故車輛注冊(cè)登記所有人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候?qū)彙?/p>
9.袁武輝，事故車輛前實(shí)際所有人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年5月18日被刑事拘留，6月16日取保候?qū)彙?/p>
10.師剛，事故車輛現(xiàn)實(shí)際所有人師東安的兒子，與袁武輝進(jìn)行車輛買賣交易的協(xié)議簽訂人，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年5月19日被取保候?qū)彙?/p>
11.袁俊，依諾相伴生活館負(fù)責(zé)人張萌的丈夫，協(xié)助張萌參與經(jīng)營(yíng)事務(wù)，事故發(fā)生后將依諾相伴生活館財(cái)務(wù)藏匿，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2015年6月4日被刑事拘留，6月5日取保候?qū)彙?/p>
12.韓小鋒，西安市臨潼區(qū)交通運(yùn)輸管理站稽查三中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，因涉嫌濫用職權(quán)罪，于2015年5月30日被檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
13.孫小軍，西安市臨潼區(qū)交通運(yùn)輸管理站稽查三中隊(duì)運(yùn)政管理員，因涉嫌濫用職權(quán)罪，于2015年5月30日被檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
14.張剛，西安市臨潼區(qū)交通運(yùn)輸管理站稽查三中隊(duì)運(yùn)政管理員，因涉嫌濫用職權(quán)罪，于2015年5月30日被檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
15.何鵬遠(yuǎn)，咸陽(yáng)市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站站長(zhǎng)，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月3日被檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
16.程文博，咸陽(yáng)市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站副站長(zhǎng)，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月3日被檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
17.齊述芳，咸陽(yáng)市淳化縣交通運(yùn)輸局工作人員，1997年3月至2012年12月任淳化縣交通運(yùn)輸局公路股股長(zhǎng)，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月4日被檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
18.高琦，鵬瑞公司經(jīng)理，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月6日被檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
19.趙公文，鵬瑞公司授權(quán)簽字人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月6日被檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
20.范萬濤，鵬瑞公司檢測(cè)科長(zhǎng)、質(zhì)量監(jiān)督員，因涉嫌玩忽職守罪，于2015年6月6日被檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>
以上人員屬于中共黨員或行政監(jiān)察對(duì)象的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或具有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。除以上人員外，對(duì)于其他涉及事故的人員是否構(gòu)成犯罪，由司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開展調(diào)查。
(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。
1.張惠榮，陜西省銅川市委常委、副市長(zhǎng)。對(duì)本市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局業(yè)務(wù)及管理等工作督促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
2.白宏民，陜西省銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局黨組書記、局長(zhǎng)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)全局工作人員培訓(xùn)教育不夠，對(duì)相關(guān)科室人員履職不到位的問題督查不力，對(duì)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查不夠，未指導(dǎo)銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局王益分局加強(qiáng)對(duì)檢測(cè)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
3.程永紅，陜西省銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局黨組成員、政治部主任。分管政治部、監(jiān)督稽查科(稽查隊(duì))期間，未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)所屬人員教育管理不到位，對(duì)分管的工作督促檢查不力，對(duì)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)過程的監(jiān)督檢查力度不夠，對(duì)銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局王益分局的工作失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
4.牛向榮，中共黨員，陜西省銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局監(jiān)督稽查科(稽查隊(duì))科長(zhǎng)。未認(rèn)真履行職責(zé)，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)鵬瑞公司監(jiān)管不到位，在鵬瑞公司資質(zhì)申請(qǐng)時(shí)未按要求對(duì)申請(qǐng)備案材料審核，對(duì)鵬瑞公司存在的檢測(cè)項(xiàng)目漏檢、少檢及引車員不具備相應(yīng)資質(zhì)等嚴(yán)重違規(guī)問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
5.汪三浩，中共黨員，陜西省銅川市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局稽查科(稽查隊(duì))主任科員。負(fù)責(zé)產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢查、機(jī)動(dòng)車安檢機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查、日常執(zhí)法檢查等工作期間,未正確履行職責(zé),對(duì)鵬瑞公司存在的檢測(cè)項(xiàng)目漏檢、少檢及引車員不具備相應(yīng)資質(zhì)從事大客車引車等嚴(yán)重違規(guī)問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
6.楊劍光，陜西省銅川市公安局黨委委員、副局長(zhǎng)、交警支隊(duì)支隊(duì)長(zhǎng)。履行職責(zé)不到位，對(duì)車輛查驗(yàn)員培訓(xùn)教育、監(jiān)督管理不到位問題失察，對(duì)車管所履行相關(guān)職責(zé)情況及現(xiàn)場(chǎng)抽查、巡回檢查不力問題的督促檢查不夠。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
7.宋灝，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)，未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)車管所人員的培訓(xùn)教育、監(jiān)督管理工作不夠重視，督促檢查不到位，工作指導(dǎo)不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
8.姚振平，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊(duì)車輛管理所所長(zhǎng)，2015年2月至今任陜西省銅川市公安局交警支隊(duì)副調(diào)研員。未正確履行職責(zé)，對(duì)車輛查驗(yàn)員教育管理不到位，對(duì)資質(zhì)過期的車輛查驗(yàn)員仍在崗從事查驗(yàn)工作等問題失察失糾，對(duì)監(jiān)督科的工作督促指導(dǎo)不夠。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
9.田松奇，陜西省銅川市公安局交警支隊(duì)車輛管理所政委，負(fù)責(zé)全所民警思想工作和教育培訓(xùn)工作，協(xié)助所長(zhǎng)分管車管科和原檢測(cè)站工作。履行職責(zé)不到位，對(duì)車輛查驗(yàn)員的培訓(xùn)教育工作督促檢查不力，對(duì)資質(zhì)過期的車輛查驗(yàn)員仍在崗從事查驗(yàn)工作問題失察失糾。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
10.趙波，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊(duì)車輛管理所車管科科長(zhǎng)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)車輛查驗(yàn)員培訓(xùn)教育、監(jiān)督管理不到位，對(duì)車輛查驗(yàn)員未按規(guī)程進(jìn)行事故大客車查驗(yàn)的問題失察，違規(guī)安排資質(zhì)過期的查驗(yàn)員在崗從事查驗(yàn)工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
11.成耀靜，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊(duì)車輛管理所科員。未正確履行職責(zé)，對(duì)檢測(cè)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)抽查、巡回檢查及監(jiān)督不到位，對(duì)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢測(cè)項(xiàng)目漏檢、少檢問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。
12.陳勤學(xué)，中共黨員，陜西省銅川市公安局交警支隊(duì)車輛管理所科員。負(fù)責(zé)車輛查驗(yàn)工作期間，未正確履行職責(zé)，20XX年11月29日事故大客車檢驗(yàn)查驗(yàn)時(shí)，未按照《機(jī)動(dòng)車查驗(yàn)工作規(guī)程》要求審核機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)合格證明，對(duì)制動(dòng)、燈光等主要安全項(xiàng)目的檢驗(yàn)結(jié)果把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。
13.劉海軍，中共黨員，陜西省西安市工商局新城分局局長(zhǎng)。履行職責(zé)不到位，對(duì)2014年省、市工商局部署的集中整治無照經(jīng)營(yíng)專項(xiàng)活動(dòng)落實(shí)不力，對(duì)西一路工商所未認(rèn)真開展無照經(jīng)營(yíng)行為專項(xiàng)整治工作失察，對(duì)所屬單位及人員教育管理及督導(dǎo)不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
14.劉永超，陜西省西安市工商局新城分局副局長(zhǎng)、紀(jì)委書記，分管市場(chǎng)監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)西一路工商所落實(shí)排查工作不到位的情況失管，對(duì)西一路工商所開展無照經(jīng)營(yíng)行為專項(xiàng)整治工作督促檢查不力，對(duì)所屬單位及人員的.教育管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
15.張明京，中共黨員，陜西省西安市工商局新城分局西一路工商所所長(zhǎng)。未正確履行職責(zé)，對(duì)2014年省、市工商部門部署開展的無照經(jīng)營(yíng)行為專項(xiàng)整治工作落實(shí)不力，對(duì)所屬人員的教育管理不到位，對(duì)轄區(qū)發(fā)生的無照非法經(jīng)營(yíng)行為失察、失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
16.李長(zhǎng)慶，群眾，陜西省西安市工商局新城分局西一路工商所主任科員，負(fù)責(zé)西安市新城區(qū)尚樸路轄區(qū)工商執(zhí)法工作。未正確履行職責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)網(wǎng)格化管理的要求，對(duì)分管轄區(qū)內(nèi)依諾相伴生活館非法無照經(jīng)營(yíng)行為失察，未采取有效措施予以查處。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。
17.梅增武，中共預(yù)備黨員，陜西省西安市旅游市場(chǎng)稽查隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)(主持工作)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)轄區(qū)企業(yè)組織非法旅游活動(dòng)失察，未及時(shí)有效地開展稽查;對(duì)所屬單位旅游市場(chǎng)監(jiān)管工作督促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
18.夏茜，中共黨員，陜西省西安市新城區(qū)文物旅游局局長(zhǎng)。履行主體監(jiān)管職責(zé)不夠，對(duì)轄區(qū)企業(yè)組織非法旅游活動(dòng)失察，督導(dǎo)不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
19.雷海軍，中共黨員，陜西省西安市新城區(qū)文物旅游局副調(diào)研員，分管西安市新城區(qū)旅游市場(chǎng)監(jiān)管工作。未正確履行主體監(jiān)管職責(zé)，對(duì)轄區(qū)企業(yè)組織非法旅游活動(dòng)失察，監(jiān)督檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
20.馬旭，中共黨員，陜西省西安市交通運(yùn)輸管理處處長(zhǎng)。組織開展全市道路運(yùn)輸市場(chǎng)“打非治違”工作不力，履行職責(zé)不到位，對(duì)稽查支隊(duì)和各縣區(qū)運(yùn)管機(jī)構(gòu)督促指導(dǎo)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
21.譚敏，中共黨員，陜西省西安市交通運(yùn)輸管理處稽查科科長(zhǎng)。對(duì)各區(qū)縣道路運(yùn)輸稽查隊(duì)伍的指導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查不到位，未采取有效措施督促解決稽查隊(duì)伍查處非法客運(yùn)車輛工作執(zhí)法困難的問題，對(duì)非法營(yíng)運(yùn)的大客車失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
22.宋光明，陜西省西安市臨潼區(qū)交通運(yùn)輸局黨委副書記、局長(zhǎng)。履行職責(zé)不到位，對(duì)臨潼區(qū)交通運(yùn)輸管理站監(jiān)督檢查不力，未認(rèn)真督促運(yùn)管站建立“查處分離”執(zhí)法工作制度，未采取有效措施糾正運(yùn)管站存在的執(zhí)法不嚴(yán)格、不規(guī)范等問題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
23.宋鴻賓，中共黨員，陜西省西安市臨潼區(qū)交通運(yùn)輸局副局長(zhǎng)，分管區(qū)交通運(yùn)輸管理站。未正確履行職責(zé)，對(duì)轄區(qū)道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)督查不力，未采取有效措施解決執(zhí)法站執(zhí)法工作中存在的不到位、不嚴(yán)格、不規(guī)范等問題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
24.蔣增輝，中共黨員，陜西省西安市臨潼區(qū)交通運(yùn)輸管理站站長(zhǎng)。未正確履行職責(zé)，對(duì)下屬稽查三隊(duì)在執(zhí)法人員私自放行車輛、隨意降低處罰標(biāo)準(zhǔn)等方面存在的問題失察;事故發(fā)生后，指使他人偽造事故車輛行政處罰的相關(guān)文書材料。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
25.張建利，中共黨員，陜西省西安市臨潼區(qū)交通運(yùn)輸管理站副站長(zhǎng)，分管全站行政執(zhí)法工作。未及時(shí)履行職責(zé)，對(duì)交通運(yùn)輸管理站的執(zhí)法文書審核把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)行政處罰文書填寫不規(guī)范等問題，事故發(fā)生后，在明知是偽造的處罰文書上簽字。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
26.景宏君，2004年9月至2012年7月任陜西省咸陽(yáng)市交通運(yùn)輸局黨組成員、總工程師，2012年7月至今任咸陽(yáng)市交通運(yùn)輸局調(diào)研員。2008年擔(dān)任淳卜路改建工程項(xiàng)目竣工驗(yàn)收委員會(huì)主任委員，在驗(yàn)收工作中對(duì)淳卜路改建工程安全防護(hù)設(shè)施等工程項(xiàng)目未招標(biāo)建設(shè)的情況失察，對(duì)淳卜路建設(shè)不符合設(shè)計(jì)要求卻通過驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，并在驗(yàn)收?qǐng)?bào)告上簽字同意，造成淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，防護(hù)能力不足。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
27.任科志，中共黨員，陜西省咸陽(yáng)市交通運(yùn)輸局副局長(zhǎng)。2008年10月?lián)未静仿犯臄U(kuò)建工程項(xiàng)目驗(yàn)收委員會(huì)副主任委員，在驗(yàn)收工作中未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)淳卜路改建工程安全防護(hù)設(shè)施等工程項(xiàng)目未招標(biāo)建設(shè)的情況失察，對(duì)淳卜路建設(shè)施工不符合設(shè)計(jì)要求卻通過驗(yàn)收的問題把關(guān)不嚴(yán)，造成淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，安全防護(hù)能力不足。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
28.聞俊輝，2007年2月至2011年8月任陜西省咸陽(yáng)市淳化縣委副書記、縣長(zhǎng)，2011年8月至20XX年6月任陜西省咸陽(yáng)市政府副秘書長(zhǎng)，20XX年6月至今任咸陽(yáng)市文化廣電新聞出版局黨組書記、局長(zhǎng)。2007年4月?lián)未静仿犯慕üこ讨笓]部總指揮，未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)淳卜路改建項(xiàng)目建設(shè)督促檢查不到位，對(duì)工程擅自變更設(shè)計(jì)、未將安全防護(hù)設(shè)施納入招標(biāo)范圍、違規(guī)提出項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請(qǐng)等問題失察，造成淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，安全防護(hù)能力不足。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
29.劉敏軒，2006年9月至2011年9月任陜西省咸陽(yáng)市淳化縣副縣長(zhǎng)，后歷任淳化縣委常委、副縣長(zhǎng)，淳化縣縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)、縣政府黨組副書記。任陜西省咸陽(yáng)市淳化縣副縣長(zhǎng)期間，分管縣交通運(yùn)輸局工作，2007年4月?lián)未静仿犯慕üこ讨笓]部副總指揮，未正確履行職責(zé)，對(duì)淳卜路改建項(xiàng)目建設(shè)督促檢查不及時(shí)、管理不到位、對(duì)施工過程中存在的安全防護(hù)設(shè)施等工程項(xiàng)目未納入招標(biāo)范圍、違規(guī)提出項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請(qǐng)等問題嚴(yán)重失察，導(dǎo)致淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，安全防護(hù)能力不足。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
30.姚春孝，中共黨員，2001年7月至2007年12月任陜西省咸陽(yáng)市淳化縣交通運(yùn)輸局局長(zhǎng)，后歷任淳化縣創(chuàng)衛(wèi)辦主任、陜西咸旬高速管理處副處長(zhǎng)，20XX年4月離崗。任陜西省咸陽(yáng)市淳化縣交通運(yùn)輸局局長(zhǎng)期間負(fù)責(zé)交通運(yùn)輸局全面工作，曾擔(dān)任淳卜路改建工程指揮部副總指揮，2007年4月在組織實(shí)施淳卜路建設(shè)工作中未認(rèn)真履行職責(zé)，擅自變更公路設(shè)計(jì)，未將建設(shè)路段安全防護(hù)設(shè)施等工程項(xiàng)目納入招標(biāo)范圍，導(dǎo)致淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，安全防護(hù)能力不足。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
31.楊忠來，中共黨員，2008年1月至20XX年12月任陜西省咸陽(yáng)市淳化縣交通運(yùn)輸局局長(zhǎng)，2014年1月離崗。任陜西省咸陽(yáng)市淳化縣交通運(yùn)輸局局長(zhǎng)期間，未正確履行職責(zé)，在2008年參與淳卜路改建工程竣工驗(yàn)收時(shí)，在該路段安全防護(hù)設(shè)施等工程項(xiàng)目未按照設(shè)計(jì)建設(shè)施工的情況下，違規(guī)提出竣工驗(yàn)收申請(qǐng)，導(dǎo)致淳卜路安全防護(hù)設(shè)施缺失，安全防護(hù)能力不足。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
32.李鋒，中共黨員，陜西省咸陽(yáng)市淳化縣交通運(yùn)輸局副局長(zhǎng)。負(fù)責(zé)淳卜路設(shè)計(jì)和招標(biāo)工作，未正確履行職責(zé)，未將建設(shè)路段安全防護(hù)設(shè)施等工程項(xiàng)目納入招標(biāo)范圍，違規(guī)同意提出竣工驗(yàn)收申請(qǐng)，導(dǎo)致淳卜路安全防護(hù)設(shè)施等工程項(xiàng)目缺失，安全防護(hù)能力不足。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。
33.王釗，中共黨員，陜西省咸陽(yáng)市淳化縣道路運(yùn)輸管理所所長(zhǎng)。未正確履行職責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)2014年以來上級(jí)多次部署的打擊非法營(yíng)運(yùn)行動(dòng)的要求，對(duì)旅游景點(diǎn)非法營(yíng)運(yùn)問題查處不力，對(duì)包括事故大客車在內(nèi)的非法旅游包車在淳化縣境內(nèi)運(yùn)營(yíng)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
34.王濤，中共黨員，陜西省咸陽(yáng)市淳化縣道路運(yùn)輸管理所副所長(zhǎng)，分管客運(yùn)、貨運(yùn)、法制和駐站等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，未有效落實(shí)2014年以來上級(jí)多次部署的打擊非法營(yíng)運(yùn)行動(dòng)的要求，對(duì)旅游景點(diǎn)非法營(yíng)運(yùn)問題檢查執(zhí)法不到位，部署打擊不力，對(duì)包括事故大客車在內(nèi)的非法旅游包車在淳化縣境內(nèi)運(yùn)營(yíng)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予行政記過處分。
(三)行政處罰及問責(zé)建議。
1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議由原發(fā)證機(jī)關(guān)依法吊銷鵬瑞公司機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)資質(zhì)。
2.建議責(zé)成陜西省西安市有關(guān)部門依法吊銷駕駛?cè)送蹁摰鸟{駛證及道路運(yùn)輸從業(yè)資格證。
3.建議責(zé)成陜西省人民政府向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
4.針對(duì)銅川市、西安市、咸陽(yáng)市及陜西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局在該起事故中暴露出對(duì)下屬單位和部門監(jiān)督管理不到位的問題，建議陜西省人民政府主要負(fù)責(zé)同志對(duì)上述地方人民政府及部門主要負(fù)責(zé)同志予以約談。
五、事故防范和整改措施
(一)進(jìn)一步強(qiáng)化道路交通安全紅線意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。
陜西省人民政府及有關(guān)部門要高度重視道路交通安全工作，深刻吸取陜西省近三年來發(fā)生2起特別重大道路交通事故的教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于加強(qiáng)道路交通安全工作的一系列重要指示批示精神，進(jìn)一步強(qiáng)化道路交通安全紅線意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。要結(jié)合陜西省實(shí)際情況,將道路交通安全工作納入經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，與經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展同部署、同落實(shí)、同考核，加強(qiáng)對(duì)道路交通安全工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導(dǎo)。要進(jìn)一步建立健全道路交通安全責(zé)任體系，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的總體要求，加快推進(jìn)省、市、縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、行政村(居委會(huì))“五級(jí)五覆蓋”和企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五落實(shí)五到位”。要嚴(yán)格道路交通安全工作的責(zé)任考核，將其作為有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部實(shí)績(jī)考評(píng)的重要內(nèi)容，并將考評(píng)結(jié)果作為綜合考核評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。
(二)下大力氣狠抓“營(yíng)轉(zhuǎn)非”大客車源頭安全監(jiān)管。
陜西省人民政府及其有關(guān)部門要深入組織開展“營(yíng)轉(zhuǎn)非”大客車專項(xiàng)排查整治，查清車輛使用情況，納入重點(diǎn)車輛進(jìn)行管控。嚴(yán)把“營(yíng)轉(zhuǎn)非”大客車過戶關(guān)，對(duì)使用達(dá)到距報(bào)廢年限1年以內(nèi)的大客車，公安部門要按照《機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》(商務(wù)部令2012年第12號(hào))要求，決不允許改變使用性質(zhì)、轉(zhuǎn)移所有權(quán)或者轉(zhuǎn)出登記地所在的地市級(jí)行政區(qū)域。嚴(yán)把“營(yíng)轉(zhuǎn)非”大客車運(yùn)行關(guān)，對(duì)屬于企業(yè)及有關(guān)單位的“營(yíng)轉(zhuǎn)非”大客車，公安部門要督促所屬單位加強(qiáng)日常安全管理，嚴(yán)禁從事非法營(yíng)運(yùn)活動(dòng);要在本省“營(yíng)轉(zhuǎn)非”大客車上噴涂專用標(biāo)識(shí)，提示乘客不要乘坐非法營(yíng)運(yùn)的車輛。嚴(yán)把“營(yíng)轉(zhuǎn)非”大客車淘汰關(guān)，陜西省人民政府要出臺(tái)優(yōu)惠措施，引導(dǎo)現(xiàn)有“營(yíng)轉(zhuǎn)非”大客車進(jìn)行報(bào)廢，逐步減少存量、消除安全隱患。嚴(yán)把“營(yíng)轉(zhuǎn)非”大客車源頭治理關(guān)，陜西省人民政府要組織公安、交通運(yùn)輸?shù)炔块T盡快研究制定加強(qiáng)客運(yùn)車輛“營(yíng)轉(zhuǎn)非”工作管理的政策規(guī)定，鼓勵(lì)道路客運(yùn)企業(yè)將淘汰的客運(yùn)車輛按規(guī)定進(jìn)行報(bào)廢，同時(shí)嚴(yán)格控制客運(yùn)車輛轉(zhuǎn)為非營(yíng)運(yùn)后的流向，防止此類車輛被個(gè)人利用進(jìn)行非法營(yíng)運(yùn)，從源頭上堵塞“營(yíng)轉(zhuǎn)非”車輛的安全隱患和問題。
(三)繼續(xù)深化安全生產(chǎn)“打非治違”工作。
西安市人民政府及其有關(guān)部門要深入開展道路交通安全“打非治違”工作，繼續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)，推動(dòng)強(qiáng)化部門合力。公安、交通運(yùn)輸?shù)炔块T要結(jié)合陜西省旅游出行活動(dòng)較多的特點(diǎn)，完善查處聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，積極開展聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)肅查處超速、超員、疲勞駕駛以及無資質(zhì)非法營(yíng)運(yùn)等各類非法違規(guī)行為，嚴(yán)禁隨意降低非法營(yíng)運(yùn)處罰標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)決避免處罰失之于軟、失之于寬等問題的發(fā)生。旅游、工商等部門要加強(qiáng)信息溝通共享，定期開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，進(jìn)一步加大旅游市場(chǎng)秩序?qū)ｍ?xiàng)整治力度，嚴(yán)厲查處無資質(zhì)和超范圍開展旅游經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的非法違法行為。西安市人民政府要全面理順市交通運(yùn)輸部門與城六區(qū)交通運(yùn)輸部門在客運(yùn)車輛非法違規(guī)行為查處方面的職責(zé)和權(quán)限，進(jìn)一步完善體制機(jī)制，強(qiáng)化客運(yùn)市場(chǎng)“打非治違”工作成效。
(四)全面提升農(nóng)村、山區(qū)道路的安全水平。
咸陽(yáng)市人民政府及其有關(guān)部門要高度重視農(nóng)村、山區(qū)道路的安全防護(hù)設(shè)施建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)交通安全設(shè)施與道路建設(shè)主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入使用的“三同時(shí)”制度，交通安全設(shè)施驗(yàn)收不合格的不得通車運(yùn)行。要督促地方人民政府加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，多方落實(shí)工程建設(shè)經(jīng)費(fèi)，確保配套資金保障到位，按項(xiàng)目批復(fù)和設(shè)計(jì)方案有序組織實(shí)施，堅(jiān)決避免擅自削減項(xiàng)目建設(shè)經(jīng)費(fèi)、不安排地方配套資金等問題的發(fā)生。交通運(yùn)輸部門要全面排查現(xiàn)有農(nóng)村、山區(qū)道路的安全隱患，摸清公路安全隱患底數(shù)，建立隱患基礎(chǔ)臺(tái)賬，確定治理方案，落實(shí)治理資金，加快推進(jìn)公路安全生命防護(hù)工程建設(shè)。在公路安全隱患整治到位前，交通運(yùn)輸部門、公安部門應(yīng)通過多種途徑將隱患信息對(duì)外進(jìn)行公布，提前在路面增設(shè)警示標(biāo)志，加大路面巡邏管控力度，嚴(yán)防重特大事故發(fā)生。
(五)切實(shí)加強(qiáng)機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)工作。
銅川市人民政府及其有關(guān)部門要采取有效措施，切實(shí)加強(qiáng)機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)工作，嚴(yán)把車輛安全技術(shù)性能源頭關(guān)。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門要對(duì)轄區(qū)機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)及檢驗(yàn)技術(shù)人員進(jìn)行全面集中排查，公司檢驗(yàn)資質(zhì)過期或者技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、報(bào)告授權(quán)簽字人、引車員等不具備條件的，要堅(jiān)決予以關(guān)閉清理，不得繼續(xù)開展檢驗(yàn)工作;要加強(qiáng)對(duì)機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)情況的日常監(jiān)督檢查，督促檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)和檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照流程開展工作，提升機(jī)動(dòng)車檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的規(guī)范化操作;要加大對(duì)監(jiān)管執(zhí)法人員的培訓(xùn)考核，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、提升監(jiān)管能力，堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)重許可、輕監(jiān)管甚至不監(jiān)管的突出問題。公安部門要通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、巡回檢查、檔案復(fù)核等方式，嚴(yán)查機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)為檢驗(yàn)不合格機(jī)動(dòng)車出具檢驗(yàn)合格證明、擅自減少檢驗(yàn)項(xiàng)目或者降低檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)等出具虛假檢驗(yàn)結(jié)果的違法問題。質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督、公安部門要采取聯(lián)網(wǎng)監(jiān)查、明查暗訪等手段開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，形成工作合力，切實(shí)提高監(jiān)管工作成效。
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