索賠申請書
在人們物質精神需求不斷增長的今天，我們都會用到申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編整理的索賠申請書，希望對大家有所幫助。
索賠申請書1
申請人：______，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。
申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。
事實與理由：
______年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：
一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。
二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。
三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的`結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。
事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到______年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于______年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：______
______年______月______日
索賠申請書2
中國xx公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的.母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
申請人：×××
xx年xx月xx日
索賠申請書3
xx保險公司：
我叫xx，年齡x歲，所在學校xxx 。20xx年x月x日x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費xx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxx，保險名xxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日
索賠申請書4
___保險公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險)的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的`保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
此致
申請人：____
日期：20__年__月__日
索賠申請書5
中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險，
保險單號為：。[查詢保單]
次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。
(詳細損失項目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請書6
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
住址：某某某市某某某社區某組某某
號電話：xxxxxxxxxxxxx
被申請人：某某公司
事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的`本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書7
申請人：xx有限公司
住所地：
被申請人：中國xx保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxxxxxx047245和PDAA20xxxx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機xxx駕駛的贛xxx的重型專項作業車，由xxx鎮往xx村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經xxx交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機xxx承擔此次事故的全部責任。
事發時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯系汽車4S店，將發生事故的xxx的混凝土泵車送去檢測。
20xx年xx月xx日經江西xxxxx服務中心的.故障檢測分析報告，贛xx的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。
根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統發生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。
自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。
根據《中國xx保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯系汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國xxx保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。
申請人公司的車輛贛xxx的混凝土泵車，屬于重型作業用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《xx市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現在工程的中止。xx市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛xx停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規定；“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經營性車輛因無法繼續使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：xx有限公司
20xx年xx月xx日
索賠申請書8
一、交通事故索賠申請書如何填寫
申請人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。
被申請人：
______年______月______日______時在______路段發生的______交通肇事一案已經貴隊做出事故認定，被申請人______負全部責任。我作為被害人受到了醫療費______元、誤工費______元的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規定，現申請貴隊責令其向我賠償______元，以維護我的合法權利。
此致：
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
二、交通事故索賠流程
1、公安機關處理交通事故，應當在查明交通事故原因、認定交通事故責任、確定交通事故造成的損失情況后，召集當事人和有關人員對損害賠償進行調解。
2、損害賠償的調解期限為三十日，公安機關認為必要時可以延長十五日。對交通事故致傷的，調解從治療終結或者定殘之日起開始；對交通事故致死的，調解從規定的辦理喪葬事宜時間結束之日起開始；對交通事故僅造成財產損失的，調解從確定損失之日起開始。
3、經調解達成協議的，公安機關應當制作調解書，由當事人和有關人員、調解人簽名，加蓋公安機關印章后即行生效。公安機關應當將調解書分別送交當事人和有關人員。調解期滿后未達成協議的，公安機關應當制作調解終結書，由調解人簽名，加蓋公安機關印章，分別送交當事人和有關人員
4、經調解未達成協議或者調解書生效后任何一方不履行的，公安機關不再調解，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。
三、交通事故索賠注意事項
1、注意交通事故的訴訟時效
交通事故涉及到人身傷害的，訴訟時效是一年，一般自治療終結之日起算。
交通事故如果不涉及人身傷害的，訴訟時效是兩年。
2、起訴時注意申請才財產保全
由于訴訟過程耗時較長,肇事方可能在訴訟過程中將肇事車輛轉移過戶,造成“無財產可供執行”的狀況,受害者的權益難以保障,因此,在起訴的時候申請財產保全可以保證判決能夠得到更好的.執行.
3、申請先于執行
交通事故造成人身損害，住院治療期間的醫療費用可以在訴訟中申請先予執行。
4、選擇管轄法院
被告住所地和交通事故發生地的法院均有管轄權.而賠償標準按照受訴法院所在地的標準賠償,所以受害人應當向賠償標準高的管轄法院起訴。
5、注意相關證據的保存
證據是訴訟的關鍵。發生交通事故后，應盡快與律師取得聯系，委托律師來代理索賠，可能你的索賠將會取得事半功倍的效果。
索賠申請書9
北京xx貨運有限責任公司：
20xx年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200x年x月x日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的'違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元) 上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 溫室：合頁部分及四個邊角破裂 橫梁：中間部分壓損 電機上罩 包裝箱 修理設備運輸費 設備修理人工費 費用合計 以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
xxx
20xx年xx月xx日
索賠申請書10
_______貨運有限責任公司：
20____年____月____日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于20____年____月____日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度費用(元)上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00橫梁：中間部分壓損800.00電機上罩50.00包裝箱450.00修理設備運輸費400.00設備修理人工費1200.00費用合計6100.00以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的'修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
北京________有限責任公司
20____年____月____日
索賠申請書11
________________：
本人就職于________________________，于××××年××月××日購買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書號碼為________________________________ 。 ××××年×× 月××日經________________________ 醫院確診初次患 ，現特提交有關證明資料，申請領取保障金。
申 請 人：________________________
身份證號：________________________
××××年××月××日
注意：本申請書需一式叁份
索賠申請書12
北京XX貨運有限責任公司:
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的`違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度 費用(元)
上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆
溫室:合頁部分及四個邊角破裂
橫梁:中間部分壓損
電機上罩
包裝箱
修理設備運輸費
設備修理人工費
費用合計
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
此致
敬禮！
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書13
xxxxxxxx公司：
xxx年xxx月xxxxx日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人xxxxxxxx（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的`運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度費用xxxxxxxx。（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00元
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00元
橫梁：中間部分壓損800.00元
電機上罩50.00元
包裝箱450.00元
修理設備運輸費400.00元
設備修理人工費1200.00元
費用合計6100.00元
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
索賠申請書14
致陜北礦業有限責任公司技改部、陜西中安監理公司：
我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發生的'不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1）：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。施工人員：21人x7=147日x1.5=20工日。
2）：機鍵費：壓路機7x一小時400元x12=33600元裝栽機7x一小時200元x12=16800元；在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：中午10：00左右停電至21日中午11：30來電共計：停工工時25.5小時。
1）：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。
2）：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3）：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4）：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5）：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請書15
申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。 申請事項： …
保險理賠申請書
申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的`《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：XXX
年 月 日
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