【推薦】索賠申請(qǐng)書
在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，需要使用申請(qǐng)的場合越來越多，不同的使用場景有不同的申請(qǐng)書。什么樣的申請(qǐng)書才是合理的呢？以下是小編整理的索賠申請(qǐng)書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
索賠申請(qǐng)書1
索賠申請(qǐng)方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運(yùn)單號(hào)
起運(yùn)城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號(hào)碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（非發(fā)貨人索賠時(shí)）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及
以上請(qǐng)?zhí)峁┤吭Y料。請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的'文件。
1.托運(yùn)書
2.運(yùn)單3.簽收單
4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）
5.索賠人身份證復(fù)印件
以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件具體情況，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請(qǐng)理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜，相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。
本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。 簽名蓋章
索賠日期
索賠申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請(qǐng)人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、依法撤銷被申請(qǐng)人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施；
2、退還扣繳的全部款項(xiàng)，并賠償相應(yīng)的利息損失。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號(hào)《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請(qǐng)人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人xxx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項(xiàng)告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請(qǐng)人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請(qǐng)人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請(qǐng)人送達(dá)，剝奪了申請(qǐng)人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。
2、決定書認(rèn)定事實(shí)不清。申請(qǐng)人xxx年12月底各項(xiàng)貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財(cái)商字（1998）302號(hào)文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元，xxx年度應(yīng)提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實(shí)際少提 13250.01元，而不是決定書認(rèn)定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務(wù)文書），沒有任何事實(shí)根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請(qǐng)人沒有依法向申請(qǐng)人送達(dá)《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項(xiàng)不一致的情況下，直接從申請(qǐng)人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的`程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定，稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。
綜上所述，被申請(qǐng)人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實(shí)不清，扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請(qǐng)人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)貴局本著“以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請(qǐng)人的錯(cuò)誤處理決定和行政強(qiáng)制措施，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
河南省xxx市國家稅務(wù)局
申請(qǐng)人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào)，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。 申請(qǐng)事項(xiàng)： …
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào)，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元。
事實(shí)與理由：
20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的.《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
申請(qǐng)人：XXX
年 月 日
索賠申請(qǐng)書4
賠償請(qǐng)求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。
具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________
請(qǐng)求賠償?shù)腵事實(shí)和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）
賠償請(qǐng)求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請(qǐng)書5
中國人壽保險(xiǎn)公司：
我叫XXX，男，身份證號(hào)碼是：XXXX系XX縣XX鎮(zhèn)XX村五組村民，是XX中學(xué)九年級(jí)學(xué)生XXX（男，身份證號(hào)碼是：XXXX，XXXX年XX月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）XXX的父親，被保險(xiǎn)人XXX在XXX醫(yī)院被確診患X病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于XXXX年X月XX日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人XXX的母親XXX，女，系XX縣XXX鎮(zhèn)XXX村五組村民，身份證號(hào)碼：XXXX， 辦理被保險(xiǎn)人XXX的'。保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請(qǐng)人：XXX
XX年XX月XX日
索賠申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款XXX元。
事實(shí)與理由：
20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償XXX的`父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償XXX父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XX支公司
申請(qǐng)人：
年 月 日
索賠申請(qǐng)書7
一、交通事故索賠申請(qǐng)書
道路交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書
當(dāng)事人于年月日時(shí)在 地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用
申請(qǐng)人(代理人)：
年月日
二、車禍后索賠程序怎么走
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責(zé)
并線時(shí)沒有避讓直行車輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開責(zé)任認(rèn)定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了，然后扣分罰款開事故單報(bào)案，雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的`的單方事故了，立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場時(shí)，會(huì)通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對(duì)方全責(zé)
正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對(duì)方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對(duì)方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個(gè)時(shí)間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險(xiǎn)公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為，然后和肇事車一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。
索賠申請(qǐng)書8
索賠申請(qǐng)方信息
收貨方 托運(yùn)單號(hào):40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號(hào)碼:13791051621 起運(yùn)城市 四川樂山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱
傳真
發(fā)貨日期:20xx年9
月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值
人民幣 5000 元
托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請(qǐng)表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的'理賠證明文件，請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。
1.托運(yùn)書
2.運(yùn)單
3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）
4.貨損照片
5.索賠人身份證復(fù)印件
6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時(shí))
視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。
本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
索賠申請(qǐng)書9
案件登錄號(hào)：
申請(qǐng)事項(xiàng)
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )
死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險(xiǎn)人姓名
性別
年齡
身份證號(hào)碼
單位名稱
職業(yè)
事故經(jīng)過
事故日期
原因
地點(diǎn)
現(xiàn)狀
事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)
事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否
目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社�；虻谌叩慕o付及補(bǔ)償， □ 是 □否
若是，請(qǐng)具體說明：
申請(qǐng)人姓名
聯(lián)系電話
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人
理賠通知送達(dá)地址
郵編
如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開戶銀行
戶名(限申請(qǐng)者本人)
帳號(hào)
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的`后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
申請(qǐng)人簽字：
年 月 日
投保單位證明：
投保單位簽章：
年 月 日
索賠申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：XXXX有限公司
住所地：
被申請(qǐng)人：中國XXXX保險(xiǎn)股份有限公司
住所地：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。
2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。
事實(shí)與理由：
20xx年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛)向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計(jì)免率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。
20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序)，申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的`負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請(qǐng)人公司無奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。
20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報(bào)告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。
XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車一天營運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。
被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。
申請(qǐng)人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號(hào)：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)
電話：123456789
被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的.職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:某某
某年某月某日
索賠申請(qǐng)書12
中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險(xiǎn)，
保險(xiǎn)單號(hào)為：。[查詢保單]
次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)()。
(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的'拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：尹XX
20xx年x月x日
索賠申請(qǐng)書14
中國人壽保險(xiǎn)公司：
我叫xxx，男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xxx（男，身份證號(hào)碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）的父親，被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險(xiǎn)人xxx的'保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：20xx年XX月XX日
索賠申請(qǐng)書15
XX交警隊(duì)：
申請(qǐng)人：姓名，性別，年齡，身份證號(hào)：聯(lián)系電話：住址或單位
請(qǐng)求事項(xiàng)
一、請(qǐng)求XXX賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)XXXXX元。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
XX交警隊(duì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
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