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交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
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XX縣公安局交警大隊(duì)：
當(dāng)事人李XX，男，19xx年生，身份證號(hào)xxx，車(chē)輛牌號(hào)云LXXXXX，聯(lián)系電話xxx，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉(xiāng)XX村X(qián)X組，于20xx年06月24日2時(shí)20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至張XX當(dāng)場(chǎng)死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。
申請(qǐng)人：
日期：
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