調(diào)解申請(qǐng)書模板（通用10篇）
申請(qǐng)書是個(gè)人或集體向組織、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體表述愿望、提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書。下面是小編精心整理的調(diào)解申請(qǐng)書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
調(diào)解申請(qǐng)書 篇1
甲方：醫(yī)院
地址：聯(lián)系電話：
乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：
住址：聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：
�。ㄈ绻皇腔颊弑救吮仨毟缴矸蓐P(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號(hào)或門診病歷號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的'人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。
二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達(dá)調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求。
調(diào)解申請(qǐng)書 篇2
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請(qǐng)人：xx
20xx年02月27日
調(diào)解申請(qǐng)書 篇3
患方當(dāng)事人基本情況：
申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請(qǐng)調(diào)解的.索賠金額：
特申請(qǐng)xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
調(diào)解申請(qǐng)書 篇4
申請(qǐng)人：王xx，男，漢族，xx年xx月xx日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號(hào)，系死者王x之子。
被申請(qǐng)人：xx市xx建筑總公司。
法定代表人：xx，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王x與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬王x與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為王x于20xx年xx月xx日在廣東省xx市xx路xx鎮(zhèn)xx高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王xx承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，xx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書 篇5
申請(qǐng)人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q法定代表人職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛
簡(jiǎn)要情況：
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書 篇6
申請(qǐng)人：北京市海淀區(qū)xx有限公司
法定代表人：xx，總經(jīng)理
住所地：北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓
被申請(qǐng)人：王xx，男，1977年12月3日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區(qū)xx村二組，身份證號(hào)碼：530xxxxxx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人王xx按照（20xx）五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù)，支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣，并支付違約金30000元。
二、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的.逾期還款利息共計(jì)人民幣2800元。
三、強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)執(zhí)行人自（20xx）五法黑民初字第32號(hào)《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項(xiàng)之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。
四、強(qiáng)制執(zhí)行由申請(qǐng)人預(yù)交的訴訟費(fèi)人民幣1232元。
五、案件執(zhí)行費(fèi)由被申請(qǐng)人王xx承擔(dān)。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人借款合同糾紛一案，由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功，雙方當(dāng)事人當(dāng)場(chǎng)簽收了五華區(qū)人民法院作出的
�。�20xx）五法黑民初字第365號(hào)《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請(qǐng)人應(yīng)償還的借款金額為680000元，被申請(qǐng)人王xx應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元，并于20xx年12月10日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務(wù)的，需另行承擔(dān)違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后，被申請(qǐng)人王xx在20xx年11月30日前并未償還欠款，之后于20xx年12月10日向申請(qǐng)人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，維護(hù)法律尊嚴(yán)，特向貴院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
昆明市五華區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:北京市海淀區(qū)xx有限公司
二〇xx年三月七日
調(diào)解申請(qǐng)書 篇7
申請(qǐng)人姓名
性別民族
年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式
單位或住址
被申請(qǐng)人姓名
性別民族年齡
職業(yè)或職務(wù)
聯(lián)系方式
單位或住址
糾紛簡(jiǎn)要情況
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)
1、
2、
3、
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指�。�
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書 篇8
一、患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號(hào)電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議�；颊咧�(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。
三、申請(qǐng)調(diào)解的.爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
針對(duì)上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯(cuò)而造成的，故現(xiàn)請(qǐng)求醫(yī)方賠償患者的損失
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
本案件申請(qǐng)賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等
特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：患者姓名
申請(qǐng)日期：某年某月某日
調(diào)解申請(qǐng)書 篇9
xxxx交警隊(duì)：
(當(dāng)事人姓名)xxx，性別xx，年齡xxxx，身份證號(hào)xxxxxxxxxxxxxxxx，聯(lián)系電話xxxxxxxxxx，住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx
于xxxx年xxxx月xxx日xxx時(shí)xxx分，在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng) 求 事 項(xiàng)
1.xxxxxxxxxxxx
2.xxxxxxxxxxxx
3.xxxxxxxxxxxx
申請(qǐng)人xxxx
年xxx月xxx日xxx
調(diào)解申請(qǐng)書 篇10
公安局交警大隊(duì)：
申請(qǐng)人：xxxx性別xxxx年齡xxx身份證號(hào)xxxxx
聯(lián)系電話住址或單位
于xxx年xxx月xx日xxx時(shí)xx分，在發(fā)生，貴大隊(duì)做出號(hào)事故認(rèn)定書。申請(qǐng)人在事故中負(fù)責(zé)任。
申請(qǐng)人未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴大隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)人：xxxx
xxxx年xxx月xx日
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