調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文集合九篇
隨著時(shí)代在進(jìn)步，需要使用申請(qǐng)的場(chǎng)合越來(lái)越多，正確運(yùn)用申請(qǐng)書(shū)可以達(dá)到事半功倍的效果。什么樣的申請(qǐng)書(shū)才是合理的呢？下面是小編精心整理的調(diào)解申請(qǐng)書(shū)9篇，歡迎閱讀與收藏。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇1
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇2
一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況
醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務(wù)電話
委托代理人姓名職務(wù)電話
二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
擴(kuò)展
醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行?
當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系也更加緊張。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關(guān)系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行呢?將在下文中為大家講解。
醫(yī)患雙方和解過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題
(一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后的調(diào)解
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第47條規(guī)定，醫(yī)患雙方制作的協(xié)議書(shū)，應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情
況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)以及協(xié)商確定的'賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書(shū)上簽名。但是在實(shí)際工作中，協(xié)議書(shū)基本上無(wú)法載明這些事項(xiàng)，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)”兩項(xiàng)內(nèi)容。因?yàn)榘凑諚l例規(guī)定，只有醫(yī)學(xué)會(huì)才是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法組織，其他任何個(gè)人和組織均無(wú)權(quán)鑒定或者認(rèn)定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議糾紛，在沒(méi)有提交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定之前，顯然無(wú)法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時(shí)雙方協(xié)商解決，無(wú)法在協(xié)議書(shū)上載明事故的原因和事故等級(jí)，否則就只能理解成當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后進(jìn)行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項(xiàng)規(guī)定只能適用于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件。
(二)在協(xié)商過(guò)程中最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導(dǎo)致糾紛久拖不決，不利于民事?tīng)?zhēng)議的處理。其中患方提起訴訟的最常見(jiàn)理由就是雙方和解中，患方對(duì)有關(guān)內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對(duì)協(xié)議撤銷(xiāo)或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結(jié)果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。
(三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當(dāng)事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無(wú)效
在實(shí)踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補(bǔ)償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”，與事故爭(zhēng)議無(wú)關(guān)，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿贈(zèng)與，不能計(jì)算在法院的判決額內(nèi)。對(duì)此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認(rèn)定雙方當(dāng)事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿贈(zèng)與，也應(yīng)屬于附條件的贈(zèng)與，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈(zèng)與，如果接受贈(zèng)與的一方不能滿足贈(zèng)與方提出的條件和要求，贈(zèng)與行為可以撤銷(xiāo)。這樣可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的損失。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇3
****交警隊(duì)：
(當(dāng)事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號(hào)****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************
于****年****月***日***時(shí)***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng) 求 事 項(xiàng)
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請(qǐng)人****
年***月***日***
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇4
一、患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號(hào)電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書(shū)一份，診斷書(shū)上寫(xiě)明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議�；颊咧�(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。
三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
針對(duì)上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者××(寫(xiě)結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過(guò)錯(cuò)而造成的，故現(xiàn)請(qǐng)求醫(yī)方賠償患者的.損失
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
本案件申請(qǐng)賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等
特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：患者姓名
申請(qǐng)日期：某年某月某日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇5
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，________年____月____日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及（20xx）臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
________年____月____日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇6
申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營(yíng)業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會(huì)議服務(wù)有限公司被申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡(jiǎn)要情況申請(qǐng)人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到*******醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號(hào)）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的院，這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無(wú)法工作和經(jīng)營(yíng)，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請(qǐng)人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無(wú)法衡量和彌補(bǔ)的'。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問(wèn)題，至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿意答復(fù)：
1、術(shù)后六小時(shí)內(nèi)，整包注射液將被褥浸透無(wú)人問(wèn)津。事后發(fā)現(xiàn)，護(hù)士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；
2、申請(qǐng)人腸梗阻最嚴(yán)重的5號(hào)晚上18點(diǎn)至24點(diǎn)六個(gè)小時(shí)期間，曾先后六次去找過(guò)值班醫(yī)生，均無(wú)人過(guò)來(lái)，導(dǎo)致次日申請(qǐng)人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間未來(lái)查問(wèn)患者病情及恢復(fù)情況。
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計(jì)人民幣4萬(wàn)元；
3、劃撥5萬(wàn)元�？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛(ài)心基金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇7
申請(qǐng)人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村X(qián)X號(hào)，系死者王X之子。
被申請(qǐng)人：XX市XX建筑總公司。
法定代表人：XX，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王X與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬王X與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由王XX承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，XX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
________年____月____日________年____月____日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇8
申請(qǐng)人：濟(jì)寧晨彩廣告有限公司
地址：濟(jì)寧市市中區(qū)建設(shè)南路70號(hào)（太白西路）
法定代表人：吳克東（吳玉）職務(wù)經(jīng)理 電話13853768669 被申請(qǐng)人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村， 身份證號(hào)：370826197204011327 電話：8590399 15953489666
申 請(qǐng) 事 項(xiàng)
請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實(shí)與理由
20xx年2月20日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請(qǐng)人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開(kāi)始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請(qǐng)人驗(yàn)收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計(jì)：86萬(wàn)元，應(yīng)分三次付清，但被申請(qǐng)人沒(méi)有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳20xx年5月15日開(kāi)業(yè)后，申請(qǐng)人多次派人要求被申請(qǐng)人結(jié)清余款，截止20xx年8月4日，被申請(qǐng)人累計(jì)支付712000元，至今尚欠申請(qǐng)人148000元未付。
因此，為了維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益，根據(jù)我國(guó)《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)依法調(diào)解。
呈 致
微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調(diào)解委員會(huì)）
申請(qǐng)人：濟(jì)寧晨彩廣告有限公司
代理人：滿忠琪
20xx年3月2日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū) 篇9
人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請(qǐng)人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡(jiǎn)要情況 當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)1、 2、 3、人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指�。�
年 月 日
人民調(diào)解受理登記表
年月 日，人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)（人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 、 之間的糾紛。 糾紛類(lèi)型： 案件來(lái)源：①當(dāng)事人申請(qǐng)②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解
糾紛簡(jiǎn)要情況：
當(dāng)事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調(diào)解委員會(huì)
年 月 日
備注：此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫(xiě)
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時(shí) 間
地 點(diǎn)
參加人
被調(diào)查人
記 錄：
調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時(shí) 間
地 點(diǎn)
當(dāng)事人
參加人
人民調(diào)解委員會(huì)已將人民調(diào)解的'相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。
調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：
1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指印）
人 民 調(diào) 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
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