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      2. 工傷申請書

        時(shí)間:2021-12-16 12:31:42 申請書 我要投稿

        工傷申請書范文錦集五篇

          在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代,各種申請書頻頻出現(xiàn),申請書是我們平時(shí)提出請求的一種書信。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?下面是小編收集整理的工傷申請書5篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

        工傷申請書范文錦集五篇

        工傷申請書 篇1

          申請人:XXX,性別X,XX年XX月X日出生,民族X,住XXX市XXX街,身份證號碼:XXX,是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。

          被申請人:XX公司,地址:XXXXXXX。

          法定代表人:XXX任XX職務(wù)

          聯(lián)系電話:XXXXXX

          請求事項(xiàng)

          請求依法認(rèn)定申請人在XXX(時(shí)間)受傷為工傷。

          事實(shí)與理由:

          申請人是XXX公司職工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間,發(fā)生XX工作事故,致使申請人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫(yī)院治療,診斷為XX,現(xiàn)已住院治療XX個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

          此致

        XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

          申請人(簽字):XX

          XXXX年XX月XX 日

        工傷申請書 篇2

          申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出申請人生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

          請求事項(xiàng):

          1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

          2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

          事實(shí)和理由:在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

          診斷為:

          1、左肩部、胸部軟組織損傷。

          2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

          3、右側(cè)胸腔積液。

          4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請人受傷系工傷。

          綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。

          此致

          申請人:尹卯文

          20xx年12月25日

        工傷申請書 篇3

          單位名稱(蓋章): 認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系: □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)保卡號:

          工傷人員姓名:

          事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分

          事故發(fā)生經(jīng)過(簡述): 特別提醒 :

          《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定:

          1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

          內(nèi),用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報(bào)告或申請表)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意,申請時(shí)間可以適當(dāng)延長。

          2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

          3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)),逾期不予受理。

          此致

        XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

          申請人(簽字):XX

          XXXX年XX月XX 日

        工傷申請書 篇4

          申 請 人:張萬柱 性別:男出生年月:1966年12月20日 工作單位:陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

          工作崗位:巖工 聯(lián)系電話:13848807370

          家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

          事故發(fā)生經(jīng)過:

          20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

          此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

          根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

          此致

          申請人:張萬柱

          20xx年2月7日

        工傷申請書 篇5

          申請人:XXX,性別,XX年XX月X日出生,民族,籍貫,住XXX市XXX街,是XX公司職工。

          被申請單位:XX公司,地址:XXXXXXX法定代表人:XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話:XXXXXX

          請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在XXX時(shí)間受傷為工傷。

          事實(shí)及理由:申請人是XXX公司職工,XXXX年XX月被招入公司,擔(dān)任XX工作,在XX年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療X個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。

          根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

          此致

        XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

          申請人(簽字):XX

          XXXX年XX月XX 日

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