醫(yī)院管理制度「匯編」
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醫(yī)院管理制度【匯編】
會議制度
1、院周會：由院長主持，副院長、各科負責人及其他二層骨干參加。每周一次，傳達上級指示，匯報研究及交流醫(yī)療、管理等工作情況，小結(jié)上周工作，研究和安排本周工作。
2、科周會：由科室主任主持，全科人員參加。每周一次，傳達上級指示，本周各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結(jié)、研究和布置工作。
3、護理工作例會：由護士長主持，全體護士參加。每月一次，總結(jié)上月護理工作，布置本月護理工作。
4、門診例會：由業(yè)務(wù)院長主持，所有在門診工作人員參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。
5、晨會：由住院部主任或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。
首問負責制度
1、為進一步加強職工的作風建設(shè)，改進服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理活動的實際制定本制度。
2、首問負責制是指最先受理病人或家屬咨詢的本院職工為第一責任人，負責解答、引領(lǐng)、處理病人或家屬在醫(yī)院范圍內(nèi)提出的醫(yī)療服務(wù)項目、辦事程序以及尋醫(yī)問藥等各類問題，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
3、適用于全體職工(含工勤人員)。
4、凡是接待來院就診人員及陪護人員的第一人為首問責任人。
5、首問責任人對詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語，禁用服務(wù)忌語。
6、對咨詢和所辦事宜屬于自己職責范圍的，首問責任人應(yīng)認真解答，做到一次性解釋清楚，對能及時辦理的，應(yīng)當及時辦妥;對手續(xù)不全的，應(yīng)一次性告知有關(guān)事項。
7、對咨詢和所辦事宜不屬于自己職責范圍的，首問責任人應(yīng)主動告知并引其到其他工作人員解答辦理，并盡自己所能給予指導和幫助。
8、嚴禁敷衍塞責、推諉扯皮、置之不理的的現(xiàn)象發(fā)生。對制度不落實、病人意見大的，甚至引發(fā)醫(yī)療服務(wù)糾紛的，每人次罰款50元。
病案管理制度
1.醫(yī)院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。負責全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。
2.門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。
3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，可以摘錄復印病史。
4.住院病案原則上應(yīng)永久保存，至少保存30年。
差錯事故登記報告處理制度
1.各科室內(nèi)均應(yīng)建立差錯事故登記制度，建立差錯事故及醫(yī)療服務(wù)投訴登記本。對所發(fā)生的差錯事故應(yīng)定期討論，總結(jié)經(jīng)驗。
2.發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后應(yīng)立即組織搶救，并報告業(yè)務(wù)院長，對重大事故，做好善后工作。
3.對已發(fā)生的事故應(yīng)嚴肅處理。
崗前教育制度
為了加強醫(yī)院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他們的政治業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地適應(yīng)其工作需要，實行崗前教育制度。
一、對于新招聘工作人員和臨時工上崗前必須進行崗前教育和培訓，對于在職職工調(diào)換工種時，也必須進行轉(zhuǎn)崗前的教育，以便了解醫(yī)院和本崗工作情況，切實完成好本職工作。
二、新招聘的工作人員，必須具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格和一定的實際工作能力。
三、對于新招聘不具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，必須經(jīng)過醫(yī)院所需專業(yè)的脫產(chǎn)崗前專業(yè)培訓，取得相應(yīng)的專業(yè)文憑和資格方可上崗。
四、崗前教育由業(yè)務(wù)院長會同有關(guān)科室，根據(jù)新進人員的具體情況，采取多種形式進行，并有記錄可查。
五、崗前教育的主要內(nèi)容
1、介紹醫(yī)院的基本情況和有關(guān)規(guī)章制度。
2、學習醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范。
3、對其將要從事的工作進行介紹，提出具體要求，明確其崗位責任制。
六、積極配合勞動人事部門對大中專畢業(yè)生進行“入門培訓”工作。
集體審核工作制度
為加強醫(yī)院廉政建設(shè)，堅持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風，對經(jīng)營活動過程實行集體審核，以保證醫(yī)院管理合法有效，保證國家財產(chǎn)完整安全，根據(jù)國家審計條例和上級有關(guān)規(guī)定，特制定集體審核制度。
一、內(nèi)部審核由院委會集體進行，較大項目擴大到主要技術(shù)骨干，重大項目報衛(wèi)生局審批。內(nèi)部審核的主要任務(wù)是：根據(jù)國有的財政法規(guī)和財經(jīng)政策及醫(yī)院各項規(guī)章制度，對醫(yī)院經(jīng)營活動、財務(wù)收支、財產(chǎn)、物資實行審計監(jiān)督。為領(lǐng)導加強合法使用人財物提供決策依據(jù)。
二、對財力收支進行按期審計。在審計時，要參照財政政策標準，醫(yī)院內(nèi)部的定額目標管理，并結(jié)合社會調(diào)查，開展審計工作。
三、大型醫(yī)療儀器的投入和產(chǎn)出，開展社會和經(jīng)濟效益審計、促進提高設(shè)備的使用效益。
四、開展藥品、衛(wèi)生材料等購、銷、存過程的審計，通過審計監(jiān)督，加強商品流通領(lǐng)域的管理。
五、凡水、電、土建維修工程在一定數(shù)額以上的項目，根據(jù)計劃和施工的原始資料，通過審計后才能付款。
勞動紀律
1、全院所有工作人員，必須服從領(lǐng)導安排，不得無理取鬧和挑剔工作。工作人員上班時要衣帽整潔，儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和響底鞋。
2、工作人員上班時必須堅守崗位，做好本職工作，做到不辦私事，不會客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽煙、吃飯。
3、工作人員必須按時上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，防止各類醫(yī)療差錯、糾紛、事故等責任事故的發(fā)生。
4、嚴格請銷假制度，不得捎口信請假和擅自超假，否則作曠工論處。
5、工作人員之間，醫(yī)患之間不得發(fā)生爭吵，打架，醫(yī)務(wù)人員不得訓斥病人，做到對病人主動，熱情，態(tài)度和藹，言語和氣，解釋耐心，有問必答，不說粗活、臟話。
6、每個工作人員必須愛護公物，嚴格操作規(guī)程，做到不損公肥私，不把集體財物居為已有，不私自偷電，不在工作場所用電爐煮食品，不侵占集體利益。
7、醫(yī)護人員進入病房要說話輕，走路輕，開門窗輕，各種檢查操作輕巧、正規(guī)，關(guān)心體貼病人。
8、工作人員要廉潔行醫(yī)，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情方”、“人情假”、“人情診斷證明”。
9、全院工作人員必須按時參加各種政治、業(yè)務(wù)學習及會議，不得遲到早退或缺席。
10、院總值班對每次全院職工大會、政治、業(yè)務(wù)學習做好檢查紀錄，不定期檢查責任制落實情況。
賠償制度
1.因工作失職、不負責任、違反操作規(guī)程，致使醫(yī)院財產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。
2.凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。
3.遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領(lǐng)導匯報外，應(yīng)檢查原因，追究責任。
請示報告制度
凡下列情況，必須及時向院領(lǐng)導或市衛(wèi)生局請示或報告：
1、嚴重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動員全院力量搶救病員時;
2、凡重大手術(shù)，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和新藥品首次臨床應(yīng)用時;
3、發(fā)生醫(yī)療事故或重大差錯，損壞或丟失貴重儀器設(shè)備，貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時;
4、危急病員需要手術(shù)而病員所在單位的領(lǐng)導和親屬不在時;
5、收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時;
6、發(fā)生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時;
7、工作人員因公出差、院外會診、參加會議時;
8、職工外出進修學習時;
9、門診有關(guān)科室停診時;
10、病人住院期間自行走失或出現(xiàn)逃帳，有關(guān)科室應(yīng)及時報告并采取相應(yīng)措施;
11、調(diào)整或提高某些項目收費標準時;
12、職工請、休假時;
13、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程時;
14、其他未盡事宜需請示報告時。
衛(wèi)生工作制度
1、把愛國衛(wèi)生運動列入衛(wèi)生院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或領(lǐng)導小組，每年至少開會四次。
2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。以滅鼠為中心，科學除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。在綠化帶和建筑物周圍每五十米設(shè)立一個永久性毒餌滅鼠站。定期清理陰溝，清除污泥濁水，保持下水道暢通且經(jīng)常對廁所、水溝噴灑藥物。使醫(yī)院成為當?shù)亍俺暮Α⒅v衛(wèi)生”的模范單位。
3、全院道路、公共場地、醫(yī)療及工作用房四周等由行政院領(lǐng)導派清潔工人堅持天天掃，保持清潔;職工住宅環(huán)境衛(wèi)生實行掛牌，做到每棟有負責人督導;各科室室內(nèi)衛(wèi)生責任到人，責任明確，制度落實，堅持勤打掃，保持干凈無死角。室內(nèi)各種物品存放有序，擺設(shè)整齊，宣傳美化設(shè)施規(guī)范化，做到墻上無污跡無亂張貼，無蜘蛛網(wǎng)，地面無垃圾，無污水污物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵;所有工作人員必須指定地點倒垃圾，且生活垃圾與醫(yī)用垃圾分開;院內(nèi)雜物堆放整齊有序，樓房住房要講究衛(wèi)生，嚴禁向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛(wèi)生;院內(nèi)嚴禁養(yǎng)豬、養(yǎng)狗、養(yǎng)公雞、母雞必須籠養(yǎng)，不許敞放家禽;綜合整治環(huán)境，以凈化為重點，抓凈化帶綠化促美化，實現(xiàn)院內(nèi)文明衛(wèi)生達標;切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。
4、堅持突擊與經(jīng)常清掃相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。
5、認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。
6、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。
7、認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。
醫(yī)療安全管理制度
一、院長對全院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全負全面責任。業(yè)務(wù)副院長要開展經(jīng)常性的醫(yī)療安全教育和醫(yī)療護理工作檢查，督導落實以崗位責任制為中心規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行。
二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理責任書，嚴格執(zhí)行各項崗位責任制和責任追究制度。醫(yī)務(wù)人員與科主任、科主任與院長分別簽訂醫(yī)療安全責任狀，主管副院長(院委會委員)追究連帶責任。
三、科室負責人對本科的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全負有直接責任。教育并指導本科醫(yī)務(wù)人員嚴格履行醫(yī)療護理各項規(guī)章制度和崗位職責，及時查處和糾正違章行為，堅持管理從嚴、教育從嚴的原則，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。
四、不定期地檢查督促各項醫(yī)療安全制度的落實，研究預(yù)防醫(yī)療事故和有效措施，教育醫(yī)務(wù)人員以德治院。
五、各類各級醫(yī)務(wù)人員對本職工作范圍內(nèi)的差錯事故承擔直接責任。要嚴格履崗位職責，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。
六、醫(yī)務(wù)人員在診療工作中，因下列過失引起醫(yī)療糾紛本人應(yīng)承擔經(jīng)濟賠償責任:
1、不遵守勞動紀律、脫崗、串崗或在工作場所從事非醫(yī)療活動;
2、服務(wù)態(tài)度惡劣、接待不熱情、解釋不耐心;
3、不履行本崗位所規(guī)定的責任，不執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度違反技術(shù)操作規(guī)程;
4、不執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量特別是環(huán)節(jié)控制的規(guī)定;
5、對危重、重癥病人不按急診程序規(guī)定處理，不就地搶救，不及時體格檢查，不及時出具準確的報告;
6、拒收、推諉延誤病人搶救治療及轉(zhuǎn)移病人造成不良后果;
7、多收、亂收、私收病人現(xiàn)金造成不良影響;
8、向患者或家屬索、拿、卡、要，影響醫(yī)院聲譽;
9、未經(jīng)醫(yī)院批準，私自到院外從事會診、手術(shù)、體檢、檢查、化驗等各種醫(yī)療活動。
10、行政、后勤工作人員因工作失誤、安全差錯直接或間接影響醫(yī)療工作。
七、醫(yī)療事故匯報及處理程序：
1、匯報程序：凡發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，當事人應(yīng)立即向科主任(護士長)匯報，科室負責人應(yīng)召集有關(guān)人員在本科范圍內(nèi)進行分析和采取補救措施，24小時內(nèi)(重大事故1小時內(nèi))向向分管院長或院長匯報。
2、處理程序：醫(yī)療事故或糾紛處理實行科主任負責制，發(fā)生醫(yī)療事故后，科室負責人應(yīng)首先做好解釋工作，同時應(yīng)將有關(guān)醫(yī)療文件等原始資料妥善保管，嚴禁涂改、隱匿、銷毀。如因輸液(血)、注射、服藥等引志不良后果的，要對現(xiàn)場實物封存保留，以備檢驗。必要時，科主任(護士長)應(yīng)召集有關(guān)人員收集情況，分析原因，做好安慰解釋，避免事態(tài)進一步擴大。務(wù)必做好病人的搶救治療工作，使損害減少到最低限度。凡死亡病例，對死因有異議者，科室必須動員死者家屬進行尸檢，以明確死因，家屬拒絕尸檢的，應(yīng)做好文字記錄并要求家屬簽字。
3、醫(yī)療事故責任人的確認及處理：凡因違反本規(guī)定第六條導致醫(yī)療事故的直接當事人為醫(yī)療事故責任人，由發(fā)生科室負責人確認后報院長，承擔經(jīng)濟賠償并上報衛(wèi)生局。對因技術(shù)性原因難以確定的，由發(fā)生科室報院長，組織院內(nèi)鑒定并確認責任人及責任大小;兩人以上(含兩人)造成的醫(yī)療事故，按其責任大小序列，承擔經(jīng)濟賠償，視情況上報衛(wèi)生局。
八、賠償金額技術(shù)因素醫(yī)院承擔60%，責任因素醫(yī)院承擔10%，其余按當事人(直接承擔人)、科主任(直接責任人)、分管領(lǐng)導(連帶責任人)、院長(全面領(lǐng)導責任人)遞減承擔。
醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度
1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。
2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。住院部要填寫好病案首頁、出入院登記等，并按時填報病員流動日報。門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。醫(yī)技科室應(yīng)做好接診、各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。
3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。
4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。
5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)院長審閱后，報縣衛(wèi)生局。
職工在職繼續(xù)教育制度
為了提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)和造就人才，形成良好的人才梯隊，對在職教育作如下規(guī)定：
1、參加上級學術(shù)活動
短期學術(shù)活動，參與者必須發(fā)表市級以上論文，經(jīng)業(yè)務(wù)院長同意報院長審批。根據(jù)需要，醫(yī)院可選派人員參加重要學術(shù)活動，凡外出參加學術(shù)活動，回院后必須進行院內(nèi)講課。費用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行
2、專業(yè)進修
實行各科人員輪流進修制度，每年度由醫(yī)院統(tǒng)一計劃，確定科目，并由醫(yī)院與接收單位聯(lián)系。進修培訓人員按規(guī)定接受上級醫(yī)院的業(yè)務(wù)培訓與考試，回院后必須進行院內(nèi)講課。進修費用學習費用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行
3、在職繼續(xù)醫(yī)學教育
鼓勵職工參加在職繼續(xù)醫(yī)學教育，取得醫(yī)學文憑并按規(guī)定完成院內(nèi)講課。學習費用按醫(yī)院有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行
4、院內(nèi)輪流講課
實行院內(nèi)全員講課，每月12次，并給予授課者每次 元補助，無故曠課者 元處罰。
總值班制度
1、總值班由院領(lǐng)導和主要骨干參加，負責處理非上班時間及節(jié)假日的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，值班員認真執(zhí)行崗位責任制，妥善處理問題。
2、負責非上班時間的各項接待工作，作好上級及有關(guān)單位的電話記錄，及時傳達、處理上級指示和緊急通知。
3、在值班時間內(nèi)組織院內(nèi)外緊急會診和搶救。
4、負責處理院內(nèi)有關(guān)臨時事宜，協(xié)調(diào)門診、病房、部門之間的關(guān)系。
5、值班人員在值班時間內(nèi)，對科室反映及發(fā)生的有關(guān)情況應(yīng)詳細作好記錄，認真作好交接班。
6、值班人員必須堅守崗位，填好值班日志，重大事情或無法處理的問題，及時報告院長。
出生醫(yī)學證明管理制度
一、將領(lǐng)取的出生醫(yī)學證明編號記錄存檔，還要將簽發(fā)出去的醫(yī)學證明按規(guī)定統(tǒng)一登記，并有新生兒父母的領(lǐng)證簽名。
二、報廢的出生醫(yī)學證明，不能自行銷毀，應(yīng)定期交回發(fā)證單位，做到證、孩相符。
三、應(yīng)將領(lǐng)發(fā)時間、數(shù)量、證件編號等逐一登記，領(lǐng)發(fā)人均應(yīng)簽名，做到手續(xù)清楚。
四、領(lǐng)證、打證、使用專用章三項工作，不得集中在一個科室或個人。產(chǎn)科負責打證，領(lǐng)取證件及專用章管理均應(yīng)由法人指定的、院辦主管業(yè)務(wù)工作人員專人負責。如因出生醫(yī)學證明管理不善而導致嚴重后果，將根據(jù)情節(jié)輕重，追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任。
健康教育與衛(wèi)生宣傳
1、健教工作要做到年有計劃、季有安排、每月有各種宣傳、年度有總結(jié)。
2、門診堅持診前教育，墻上衛(wèi)生宣傳資料經(jīng)常更換，衛(wèi)生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。
3、病房每月更換一期衛(wèi)生板報，并留底備查。
4、《大眾衛(wèi)生報》堅持訂閱到病房，并經(jīng)常組織讀報活動。
5、根據(jù)不同的季節(jié)，不同的節(jié)日下村進行議診健教衛(wèi)生宣傳活動，提高衛(wèi)生院在老百姓認同感。
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度
一、首診負責制度
1.首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。
2.首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請其他科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。
3.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
4.如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、業(yè)務(wù)副院長主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
5.對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。
二、查房制度
(一)共性要求
1、對住院患者要有固定醫(yī)師負責，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師三級負責制。查房一般在上午進行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。主任(副主任)醫(yī)師查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房3次。
2、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作。如病歷、X線片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而上逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。
3、對疑難、危重等特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。
4、護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質(zhì)量，結(jié)合實際數(shù)學，研究解決疑難問題。
(二)主任(副主任)醫(yī)師查房制度
1、主任(副主任)醫(yī)師查房每周1或2次，常規(guī)安排在每周二、周四上午。
2、參加人員包括：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和護士長、責任護士以及有關(guān)人員。
3、查房程序：由主任(副主任)醫(yī)師帶鄰巡視所有病房本專業(yè)患者，對重點患者進行床旁問診和查體，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，介紹病情，最后由主任(副主任)醫(yī)師明確診斷并制定治療方案。
4、主任(副主任)醫(yī)師查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃;決定重大手術(shù)和特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷和護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療和護理的意見;對下級醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師進行必要的教學和培訓工作;定期做學術(shù)講座，介紹本學科專業(yè)領(lǐng)域的新進展和新成果。
5、由經(jīng)治醫(yī)師在病歷上對主任(副主任)醫(yī)師查房意見做相應(yīng)記錄，各級醫(yī)師對主任(副主任)醫(yī)師的查房指示要認真執(zhí)行并及時反潰
(三)查房規(guī)范
1、業(yè)務(wù)院長查房規(guī)范
�、贅I(yè)務(wù)院長每周查房1次，常規(guī)安排在每周三或周五上午。
②參加人員包括業(yè)務(wù)院長、科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、責任護士以及有關(guān)人員。
�、鄄榉砍绦颍河煽浦魅螏ьI(lǐng)巡視病房，對重點患者進行床旁問診和查體，隨事集中進行討論。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問題;再由各級醫(yī)師對有關(guān)問題發(fā)表意見，進行充分的討論;最后由科主任總結(jié)，對有關(guān)問題進行解答，對患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。
�、芸浦魅尾榉恳鉀Q疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃;決定重大手術(shù)和特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷和護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療和護理的意見;進行必要的教學工作;定期做學術(shù)講座，介紹本學科的新進展和本科室的科研成果。
⑤由病房組長或指定醫(yī)師對科主任查房做查房記錄并存檔，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應(yīng)記錄，各級醫(yī)師對科主任查房指示要認真執(zhí)行并及時反潰
2、科主任查房規(guī)范
�、倏浦魅尾榉棵咳�1次。
�、趨⒓尤藛T包括科主任、住院醫(yī)師。
�、劭浦魅尾榉恳髮Σ》克芑颊哌M行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的患者進行重點檢查、討論;檢查病歷并糾正其中錯誤記錄;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進一步處理意見。
�、芸浦魅螌ξＶ�、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉(zhuǎn)院、出院等)應(yīng)該及時向業(yè)務(wù)院長報告、請示、匯報。
�、萦山�(jīng)治醫(yī)師在病歷上對主治醫(yī)師查房意見做相應(yīng)記錄。
�、拗髦吾t(yī)師參加交代病情及手術(shù)簽字。
3、住院醫(yī)師查房規(guī)范
�、僮≡横t(yī)師查房每日2次，上、下午各1次，對危重患者24小時隨時查房。
�、谧≡横t(yī)師查房應(yīng)該全面巡視所管患者，重點巡視危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后患者，分析各項檢查結(jié)果，下達當日的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等思想工作。
③住院醫(yī)師應(yīng)該在病歷上及時記錄，及時向上級醫(yī)師報告診斷、治療上的困難及患者病情變化，對特殊觀察重癥患者應(yīng)該24小時內(nèi)隨時查房并在下班前向值班醫(yī)師交班。
�、苌霞夅t(yī)師查房前，住院醫(yī)師應(yīng)該做好準備，如病歷、X線片、各項有關(guān)檢查報告和所需用的檢查器材等。
�、葑≡横t(yī)師應(yīng)該及時在病歷上記錄上級醫(yī)師的查房意見并認真執(zhí)行及時反潰
4、節(jié)假日查房規(guī)范
①節(jié)假日查房每日2次，分別在上午8：00和下午4：00。
②參加人員包括：三線主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、二線主治醫(yī)師、一線住院或進修醫(yī)師和值班實習醫(yī)師以及值班護士。
�、壑蛋噌t(yī)師要堅守崗位，與科主任或業(yè)務(wù)院長保持聯(lián)系暢通，隨叫隨到。
④查房時應(yīng)巡視病房所有患者。對手術(shù)后和疑難、危重以及急診收入的患者要重點檢查和討論，明確診斷，制定治療方案，對需要手術(shù)的患者應(yīng)立即急診手術(shù)。
�、輰υ\療過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)及時上報科主任和業(yè)務(wù)副院長。
5、行政查房規(guī)范：院領(lǐng)導及各職能科室負責，可有計劃地定期參加各科查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問題，及時研究解決。一般周一、周六查房一次。
三、醫(yī)囑制度
1、常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2小時內(nèi)開出，業(yè)務(wù)院長或科主任業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆書寫“取消”字樣并簽名。開臨時醫(yī)囑應(yīng)向護理人員交代清楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。
2、醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復查一遍，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑，但對緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護理人員應(yīng)復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。
3、每班護理人員應(yīng)認真查對上一班的醫(yī)囑，護士長每周總查對1次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。
4、手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。
5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。
6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人員可針對病情給予必要的處理，做好記錄，及時向醫(yī)師報告。
四、會診制度
1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。
2.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主治醫(yī)師召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
3.院內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出報科主任，業(yè)務(wù)院長同意并參加。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在半天內(nèi)完成，并寫會診記錄。
4.急診會診：一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往(20分鐘內(nèi)到達)，不得延誤。
5.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)業(yè)務(wù)院長同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。
6.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。
五、分級護理制度
一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求)標識。
二、特別護理
1.病情依據(jù)：
(1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者;
(2)病情復雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等;
(3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。
2.護理要求：
(1)設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救;
(2)制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量;
(3)認真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保患者安全。
三、一級護理
1.病情依據(jù)：
(1)重并病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者;
(2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者;
(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
2.護理要求：
(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要;
(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理;
(3)嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄;
(4)加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥;
(5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。
四、二級護理
1.病情依據(jù)：
(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者;
(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者;
(3)一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。
2.護理要求：
(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動;
(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每l～2小時巡視1次;
(3)做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥;
(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
五、三級護理
1.病情依據(jù)：
(1)輕癥、一般慢性并手術(shù)前檢查準備階段、正常產(chǎn)婦等;
(2)各種疾病術(shù)后恢復期或即將出院的患者;
(3)可以下床活動，生活可以自理。
2.護理要求：
(1)可以下床活動，生活可以自理;
(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況;
(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每班至少巡視一次;
(4)對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導;
(5)進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。
六、疑難病例討論制度
凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會按院內(nèi)會診進行。參加人員認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。仍不能明確診斷或療效不佳應(yīng)及時轉(zhuǎn)院。
七、危重病人搶救制度
一、危重病人搶救工作由經(jīng)治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話向業(yè)務(wù)院長報告。必要時院領(lǐng)導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。
二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。
三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。
四、參加搶求工作的護理人員，應(yīng)在護士長領(lǐng)導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶求者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。
五、對病情搶救經(jīng)過及各種用藥詳細交待，做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。所用藥口的空安瓿經(jīng)專人核對后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。
六、安排有權(quán)威的人員及時向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。
七、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知業(yè)務(wù)院長，填寫病情危重通知單一式兩份，分別交病人家屬和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通知業(yè)務(wù)院長。
八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救后勤工作。
九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，醫(yī)院后勤應(yīng)保證水、電、氣等供用。
十、各科每日須有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。
八、手術(shù)前討論制度
1、凡中等以上的手術(shù)，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉及有關(guān)人員參加。
2、術(shù)前討論須填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。
3、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準備情況，然后由責任主治醫(yī)師補充。
4、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。
5、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。
6、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病歷。
九、死亡病例討論制度
凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。
十、查對制度
一.醫(yī)囑查對制度：
(1)醫(yī)囑做到每班查對。每日總對并在登記本上簽名。護士長每周參加總查對2次。
(2)各項醫(yī)囑處理后，需經(jīng)二人查對無誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。
(3)搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時補開。
二.服藥、注射、輸液查對制度：
(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。
三查：操作前、操作中、操作后查;
八對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法、有效期。
一注意：注意用藥后的反應(yīng)。
(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。
(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。
(4)易過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。
(5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。
三.輸血查對制度：
(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。
(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應(yīng)。
(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。
(4)輸血前需經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。
(5)輸血完畢，短期內(nèi)保留血袋，以備必要時檢查。
四.手術(shù)病人查對制度：
(1)術(shù)前準備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果，按要求擺好體位。
(2)查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達到要求，手術(shù)器械是否齊全。
十一、病歷書寫制度
1、病歷一律用藍墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
2、病歷書寫醫(yī)師簽全名。
3、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(ICD10和ICD9CM3)標準或國內(nèi)學術(shù)機構(gòu)公布的命名填寫，對無中文譯名的公認的綜合證，要寫英文全名。
4、術(shù)后化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫XX術(shù)后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容。
5、病案中術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。
6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。
7、入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應(yīng)負責審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。
8、病程日志應(yīng)詳細記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應(yīng)隨時記錄，病情平穩(wěn)72小時后允許23天記錄1次病程日志;慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
9、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;以后每個月寫1次階段小結(jié)。
10、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。
11、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。
12、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
13、每一項記錄前必須有日期、時間。用北京標準時間24小時方法、阿拉伯數(shù)字順序書寫表示，如19991219，9：20。
14、各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳制定并下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》要求認真書寫。
十二、病案管理工作制度
一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。
二、職責：
1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質(zhì)量。
2.負責病案的回收、裝訂、上架調(diào)閱、查證、檢索工作;
3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災(zāi)。
三、工作程序
1.日常管理
(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后三天內(nèi)全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。
(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。
(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。
(5)病案員裝訂病案并填寫封面;按病案編碼原則編號上架。
(6)外單位的檢索查詢，應(yīng)有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。
(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、療效分析。
2.病案供應(yīng)
(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。
(2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準。
(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準。
(4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖;核對標本;醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長批準后，可提供復印材料)。
3.病案編目
(1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。
(2)認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。
4.病案交接
(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后三天內(nèi)全部回收到病案室。
(2) 病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。
(3)病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。
(4)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。
(5)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領(lǐng)導書面報告病案歸檔及管理情況。
5.病案借閱
(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學、科研需要參閱病案時，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單;經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，但一次不得超過10份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。
(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。
(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。
(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。
(5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，可提供復制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復制，當日歸還。
6.病歷質(zhì)量控制
(1)病案室收回的病案必須于次日送質(zhì)控室。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。
(2)對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，可對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。
(3)質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)政工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。
四、不合格的控制
1.未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。
2.經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。
3.病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負責，病案室只提供所需病歷。
十三、值班交接班制度
醫(yī)師部分
一.各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。
二.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師(士)參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或科主任參加。
三.值班醫(yī)師必須在上班前30分鐘到達科室。接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙簽名。接班者未到時，交班者不得離開崗位。
四.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
五.值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
六.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
七.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。
八.每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。
護士部分
一.醫(yī)院臨床科和急診科實行24小時值班制，門診及醫(yī)技科室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。
二.當班人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排,堅守崗位,履行職責,保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經(jīng)護士長同意,護士不得擅自調(diào)換班次。
三.嚴格按分級護理要求巡視病人,發(fā)現(xiàn)病情變化在職責范圍內(nèi)給予處置,并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。
四.每班必須按時交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時,交班者不得離開崗位。
五.值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開。
六.每晨集體交接班,由夜班護士宣讀晚夜班交班報告,護士長交待有關(guān)事宜及進行簡單工作講評,時間不宜超過15分鐘。會后由護士長帶領(lǐng)日夜班護士共同查看病房,檢查病人病情及病房管理情況。
七.中午班口頭及床邊交接,其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。
八.書面交班按《護理病歷書寫規(guī)范》的要求書寫�？陬^及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護理完成情況,各種導管固定和引流情況等。
九.各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當面交接,接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責,接班后如因交接不清,發(fā)生差錯事故或物品遺失,應(yīng)由接班者負責。
十四、開展新技術(shù)、新方法準入管理制度
一.本單位沒有開展，申請者沒有操作經(jīng)驗的新技術(shù)、新方法，而該技術(shù)、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能，須經(jīng)病人、家屬同意并履行有關(guān)簽字手續(xù)并向醫(yī)院提出書面申請，醫(yī)院組織相關(guān)科室進行論證，提出意見，并報縣衛(wèi)生局審批后方可開展。實施過程前申請者應(yīng)將可能發(fā)生的意外情況向病人及其家屬說明清楚，實施過程中，要隨時向醫(yī)務(wù)科匯報，以便采取各種防范措施。
二.本單位沒有開展，申請者有操作經(jīng)驗的新技術(shù)、新方法，而該技術(shù)、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能;或本單位沒有開展，申請者沒有操作經(jīng)驗的新技術(shù)、新方法，但該技術(shù)、方法沒有直接導致病人死亡和致殘的可能，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，經(jīng)病人及其家屬同意并履行有關(guān)簽字手續(xù)后方可開展。
十五、臨床輸血管理制度
《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。
病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、antiHCV、antiHIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師或業(yè)務(wù)副院長審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師或業(yè)務(wù)副院長核準簽字后用血。
決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字�！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報業(yè)務(wù)院長同意、備案，并記入病歷。
AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量。確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣進行交叉配血試驗。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對;一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果。
凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時;2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。
輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。
輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。
取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路;并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：立即通知值班醫(yī)師，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。
輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。
十六、手術(shù)分級
手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大孝是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：
一類手術(shù)：簡單小型手術(shù);
二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù);
三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù);
四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。
各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責限定：
住院醫(yī)師可擔當一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手; 高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者。
主治醫(yī)師可擔當二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者。
副主任醫(yī)師可擔當三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四類手術(shù)的術(shù)者。
主任醫(yī)師可擔當三、四類手術(shù)的術(shù)者。
上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導下級醫(yī)師進行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。
手術(shù)批準權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。
一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。
二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。
三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。
四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)辦備案;科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進行。
十七、談話告知制度、醫(yī)患談話制度
醫(yī)患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。
經(jīng)治醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進行不少于3次的談話。
第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。并詳細記錄《入院醫(yī)患談話記錄》單。
第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字。
第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。
術(shù)前談話告知制度
所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。
急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負責。
擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責。
麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負責。
嚴禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當日或在手術(shù)室門前進行。
術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。
擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論。
特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責，病室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假。
違反者要承擔相應(yīng)的糾紛責任和法律責任。
病房工作制度
病房管理制度
1、病房由護士長負責管理，醫(yī)生應(yīng)積極協(xié)助。
2、做好病人及家屬思想、生活管理工作，每月召開工作會一次，征求病人意見，進一步改變工作。
3、保持病室清潔、嚴肅、舒適、安全、避免噪音。工作人員做到“四輕” (走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕)，禁止吸煙，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次，定期檢查。做好消毒隔離，避免院內(nèi)感染。
4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得搬動。
5、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。
6、護士長全面負責病房財產(chǎn)管理，指派專人分工管理建立賬目，定期清點，如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調(diào)動辦好交接手續(xù)。病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回。
7、注意保護醫(yī)療文書制度，做好醫(yī)療文書保管，外人不得隨便翻閱，更不得遺失。
8、病室工作定期檢查、總結(jié)，定期召開病室工作人員碰頭會，改進管理工作。
9、有條件可實行定時落鎖開鎖，保證病房安全
住院規(guī)則
1.住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養(yǎng)。
2.住院病員應(yīng)遵守病房作息時間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。
3.住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改;院外送進的食物，需經(jīng)醫(yī)師或護士同意后方可食用。
4.住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥;也不得隨意到院外購藥服用。
5.住院病員未經(jīng)許可不得進入診療場所;不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。
6.住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準后，方可離開。
7.住院病員應(yīng)愛護公共財物，如有損壞按價賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。
8.住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。
9.為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時間不許會客。
10.住院病員可隨時對醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改進工作。
11.病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時應(yīng)通知原工作單位或請有關(guān)部門處理。
病房工作人員守則
1.對新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病 的信心。
2.對病員的態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握治療原則。
3.有關(guān)病情惡化，預(yù)后不良等情況，不要告訴病員，必要時由負責醫(yī)師或上級醫(yī)師進行解釋。
4.不要對病員談?wù)撈渌t(yī)院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。
5.在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進行有關(guān)檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應(yīng)用屏風擋遮或到治療室處理。
6.有條件的醫(yī)院對危重和痛苦呻吟的病員應(yīng)分別安置。病員死亡和病情惡化時應(yīng)保持鎮(zhèn) 靜，盡力避免影響其他病員。
7.對手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮;術(shù)后要告訴病員 良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。
8.合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨6時前，晚上9時后及午睡時間，尤應(yīng)保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。
9.保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時 洗掃，保持清潔衛(wèi)生。
10.按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動靜相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng) 生活。合理地組織病員參加文娛活動。
11.重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法 解決。
探視、陪伴制度
1.探視病員要按規(guī)定時間，人數(shù)不宜過多。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。
2.危重病員，可隨時給予探視。
3.陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。
4.探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。
5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負責賠償。
出入院工作制度
1.出入院病員統(tǒng)一由住院部辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。
2.各病區(qū)可保持1—2張急診床位。
3、病人住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具的住院證，門診或急診病歷，預(yù)交錢款到住院處辦理手續(xù)后方能住院。危重病人可先簽訂預(yù)交款擔保書后到住院處辦理住院手續(xù)。
4、病人住院應(yīng)登記其聯(lián)系人員、地址和電話號碼，對病人進行必要的清潔衛(wèi)生。傳染病人住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病人，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。
5、病人出院由經(jīng)治醫(yī)師決定并報科主任批準，并提前一天通知住院部辦理出院手續(xù)，病房護理人員應(yīng)憑結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點收回病人住院期間所有醫(yī)院的物品。
6、病人出院前，主(經(jīng))治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見。出院后一段時間定期回訪、指導。
7、病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報科主任批準，并由病人或其家屬辦理手續(xù)，在病志中寫明“本人要求出院一切后果自負”并簽名。
轉(zhuǎn)院制度
1、凡住院病人轉(zhuǎn)院，必須先由病室討論或全院會診后，診斷確有困難，或限于醫(yī)療設(shè)備條件等，由業(yè)務(wù)院長提出，經(jīng)院長批準后轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院申請書上須注明簡要病情及轉(zhuǎn)院原因，同時要向病人或家屬解釋轉(zhuǎn)院理由，征得其同意后方可轉(zhuǎn)院。
2、轉(zhuǎn)院前應(yīng)辦理出院手續(xù)，所有醫(yī)療文書必須完整無缺，不準攜帶出院外。轉(zhuǎn)院病歷應(yīng)由業(yè)務(wù)院長把關(guān)簽字。
3、如病人轉(zhuǎn)院，途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)暫留院處置，待病情穩(wěn)定，再行轉(zhuǎn)院，醫(yī)院一般不派醫(yī)護人員護送轉(zhuǎn)院病人，確需專人護送者，須報院長批準。
護理工作制度
1、新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)三天。體溫在37.5℃以上的危重病人每四小時測一次。一般病人每天早晨和下午測體溫、脈搏、呼吸一次，每天問大小便一次。新入院病人測血壓和體重一次。其他按常規(guī)及醫(yī)囑執(zhí)行。
2、根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑實施分級護理。
(1)特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。設(shè)專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，急救藥品、器材齊備，適用，保證應(yīng)急使用。嚴格執(zhí)行護理計劃，特別護理記錄及時、詳細、準確、完整、規(guī)范，做好各項基礎(chǔ)護理及家屬的安慰，無護理并發(fā)癥。
(2)一級護理：重癥病員、大型手術(shù)后病員需重點觀察的病員等。根據(jù)病情需要制訂、執(zhí)行護理計劃，護理記錄完整、準確、規(guī)范，準備急救物品，保證能隨時使用。每15—30分鐘巡視病人一次，密切觀察病情變化、藥物反應(yīng)及效果，監(jiān)測體溫，脈博、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生并積極參加搶救，做好基礎(chǔ)護理，無護理并發(fā)癥，滿足病人需求，做好生理、心理及社會的整體護理，保持室內(nèi)整潔，空氣新鮮，防止交叉感染。
(3)二級護理：病情較重、生活不能完全自理者及年老體弱或慢性病不宜多活動或一般手術(shù)后病人。每1—2小時巡視一次，注意觀察病情及特殊治療用藥后效果，做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止并發(fā)癥。給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、送便器等。
(4)三級護理;病情較輕或恢復期病員。嚴格執(zhí)行疾病護理常規(guī)，按時完成治療和護理，每日測量體溫、脈博、呼吸1—2次，經(jīng)常巡視病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。注意病人飲食及思想情況，加強健康宣教，根據(jù)病情指導進行適當?shù)氖覂?nèi)外活動。
護士值班、交接班制度
1、護士必須實行24小時連續(xù)輪班制，嚴格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時數(shù)與護士長派班制度。
2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”(說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕)、“十不”(不擅自離崗外出、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利)。
3、按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。
4、掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護理工作準確、及時地完成。
5、嚴格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接;危重患者搶救時不交接;患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接;皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接;醫(yī)囑未處理完不交接;床邊處置未做好不交接;物品、藥品數(shù)目不清時不交接;清潔衛(wèi)生未處理好不交接;未為下一班工作做好準備不交接;護理記錄未寫完不交接。
6、對患者實行逐個床頭交接;如發(fā)現(xiàn)病情、處置交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由接班者負責。
7、交接班的內(nèi)容：
(1)病室患者的動態(tài)。
(2)患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項工作。
(3)查看重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。
(4)常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。
(5)環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況。
8、交接班形式：集體早交班(醫(yī)護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用)、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班應(yīng)限定在15—30分鐘完成。
三級醫(yī)師負責制度
一、在臨床科室整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制度，逐級負責、逐級請示，即科主任或主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)士(師)的診療工作負責，業(yè)務(wù)院長應(yīng)對主治醫(yī)師或科主任的診療工作負責。
二、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)有查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。
三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上傳下達，形成一個完整的診療體系。
四、上級醫(yī)師對診療活動的指示應(yīng)及時如實記載。下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上組醫(yī)師的指示。下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責;若下級醫(yī)師向上級匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責，若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。
五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。
六、杜絕一個病人一個醫(yī)生診斷治療，防止誤診漏診，實行科主任或高年資醫(yī)師把關(guān)制。
消毒隔離制度
(1)醫(yī)院工作人員著裝整齊，下班、就餐、開會應(yīng)脫工作服。不得穿工作服進入食堂、圖書室、會議室、行政辦公室及其他公共場所。
(2)診療護理處置前后要洗手，必要時消毒液浸泡洗手。無菌操作時嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程，執(zhí)行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護理濕式掃床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。
(3)常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%，無菌持物鑷浸泡符合要求，消毒液每周更換2次，無菌持物鑷每周更換2次，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。
(4)無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為7天。物品擺放有序，無過期物品。
(5)消毒用絡(luò)合碘(碘酊及酒精注明濃度)每周更換2次，消毒瓶應(yīng)加蓋并每周消毒2次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。
(6)治療室、換藥室區(qū)分有菌區(qū)和無菌區(qū)，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開。
(7)病室每天通風換氣，地面每日用濕拖把拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室及重癥監(jiān)護室每日空氣消毒一次，每季空氣細菌培養(yǎng)和監(jiān)測一次。紫外線消毒要有時間登記與強度監(jiān)測，監(jiān)測不合格的要及時采取相應(yīng)措施，超過1000小時要更換。
(9)便器每次用后消毒，消毒池加蓋，消毒液應(yīng)保持有效濃度并有標牌。
(10)厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。
(11)凡一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須進行毀形和無害處理。
(12)醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分別放入污物車并分開清洗消毒;凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人床單應(yīng)進行終末處理。
(13) 對麻醉機的螺旋管、呼吸氣囊、呼吸機導管、吸痰器、霧化器等，均應(yīng)進行嚴格消毒滅菌處理。
(14)各種內(nèi)窺鏡的清洗、消毒要徹底，并定期做細菌培養(yǎng)，接觸乙肝病人的內(nèi)窺鏡應(yīng)進行特殊處理。
(15) 門診應(yīng)設(shè)傳染病隔離診室，一旦發(fā)現(xiàn)或疑有傳染病員應(yīng)立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。
醫(yī)囑制度
1、常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2小時內(nèi)開出，主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆書寫“取消”字樣并簽名。開臨時醫(yī)囑應(yīng)向護理人員交代清楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。
2、醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復查一遍，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑，但對緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護理人員應(yīng)復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。
3、每班護理人員應(yīng)認真查對上一班的醫(yī)囑，護士長每周總查對1次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。
4、手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。
5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。
6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人員可針對病情給予必要的處理，做好記錄，及時向醫(yī)師報告。
醫(yī)患談話規(guī)范
患者有權(quán)知曉自己的病情，并可以對醫(yī)務(wù)人員所采取的診治措施決定取舍(即知情同意權(quán)，包括了解權(quán)、被告之權(quán)、選擇權(quán)和同意權(quán)等)。為確�；颊邫�(quán)利，防范醫(yī)療糾紛，在醫(yī)療過程中實施醫(yī)患談話簽字制度。
一、醫(yī)患談話內(nèi)容：
主要包括：入院后、特檢特治前、會診前后，輸血前，手術(shù)前，麻醉前，病情變化時，有糾紛苗頭時及出院前。
1、入院后：接診醫(yī)師、護士在行必要檢查之后即與患者或其家屬談話，告之患者可能的診斷、治療方案，預(yù)后、住院注意事項、可能發(fā)生的危險及并發(fā)癥、尚需進行哪些檢查治療措施，評估可能需要的費用等，并將談話內(nèi)容記入病志。
2、住院期間：①特殊檢查、特殊治療、臨床輸血、科間及院外會診等征得患者或家屬同意并簽字，并告之檢查結(jié)果或會診意見，處理方案等。特殊藥品、化療藥品及其它毒副作用大的的藥品使用前要求交待應(yīng)用適應(yīng)證及所需費用、副作用及預(yù)防措施。②手術(shù)、麻醉病人應(yīng)向患者或家屬交待有關(guān)手術(shù)和麻醉的適應(yīng)癥，可能發(fā)生危險和并發(fā)癥、意外情況及補救措施。術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況，更改手術(shù)方式或麻醉方式，或重大意外情況，應(yīng)及時進行術(shù)中談話并簽字，必要時請會診或報告院領(lǐng)導。③各種有創(chuàng)傷檢查和操作(如門診手術(shù)、各種穿刺、引流、介入治療、ERCP、支纖鏡等)前應(yīng)向病人交待檢查治療的適應(yīng)癥，可能發(fā)生的危險及并發(fā)癥、并簽字。④各種檢查、治療措施、手術(shù)操作等，如果醫(yī)務(wù)人員認為有適應(yīng)證應(yīng)該進行，而患者及家屬因經(jīng)濟問題或其它原因而不同意時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有談話記錄，并有患方“不同意、后果自負”簽字。⑤危重病人應(yīng)及時談話并下達病危通知書，向患者家屬或關(guān)系人交待病情、預(yù)后采取的措施，并履行簽字。⑥如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療糾紛苗頭即患方對醫(yī)院服務(wù)態(tài)度治療措施有不滿或疑問時，應(yīng)及時談話，耐心解釋，盡可能使患方理解，防止糾紛事態(tài)擴大，同時報告科主任及職能科室。
3、病人出院：向病人交待是否治愈、好轉(zhuǎn)或未愈，出院后注意事項，何時隨診復查，尤其對體內(nèi)置入器材、各種引流管拆除及特殊藥品服用時間，必須詳細向患者家屬說明，同時記入門診病歷。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院、醫(yī)療后果自負”簽字。
二、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和藹、舉止端莊，必須用通俗易懂的語言將診療方案向病人或家屬解釋，特別是告訴病人為什么需要××檢查、××治療、以及××檢查治療的益處，風險、費用。解釋時最好有病人的家屬或朋友在常
三、進行醫(yī)患談話的醫(yī)生必須是本院具有處方權(quán)的各級醫(yī)師，手術(shù)麻醉前談話應(yīng)由熟悉治療、能將手術(shù)或麻醉的危險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥解釋清楚并能單獨完成該類手術(shù)或麻醉的醫(yī)生進行，危重病人或重大手術(shù)談話應(yīng)有科主任參與并簽字。輸血談話由經(jīng)治醫(yī)生或當班醫(yī)生進行。
四、所有談話記錄必須在病志中有體現(xiàn)，重要談話目前又沒有正規(guī)的簽字同意書的，病陪人均在病志中簽字。所有談話簽字必須由本院醫(yī)生親自談話，親筆簽名，嚴禁代簽字。
住院病歷書寫制度
1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。
3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
4、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一般采用國際符號。
5、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
6、新入院病人須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、工作和住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史。個人生活史、家族史、女病員月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、診斷、鑒別診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。
7、書寫時力求詳勁整潔、準確，要求入院后8小時完成首次病志，24小時內(nèi)完成入院記錄。
8、入院紀錄可由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師修改、審查簽字。由實習醫(yī)師書寫入院紀錄的病歷、住院醫(yī)師必須書寫首次病程記錄，科主任應(yīng)審查修正并簽字修改，五處以上應(yīng)重寫。上級醫(yī)師修改及簽字一律用紅筆。
9、再次入院者應(yīng)再次寫入院病歷。
10、病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行診斷分析，提出診療措施。并記入病程記錄內(nèi)。
11、病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時要寫明施行方法和時間，病程記錄一般應(yīng)每二天記錄一次，重危病人和驟然惡化病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載、科主任應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
12、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。
13、手術(shù)病人的術(shù)前準備，術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地寫入病程記錄或附手術(shù)記錄單。
14、階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。
15、凡決定轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較詳細的轉(zhuǎn)院記錄，最后由科主任審查簽字。
16、各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明亦應(yīng)附于病歷上。
17、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，科主任審查簽字。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)生書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷。死亡病人一周內(nèi)要進行死亡討論，應(yīng)做詳細的記錄。
18、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
醫(yī)師值班、交接班制度
一、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。
二、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小明到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病人情況，并做床前交接。填好醫(yī)師交接班本并雙簽名。
三、值班醫(yī)師對重危病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
四、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人臨時情況的處理;對急診入院病人及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員請叫時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病人未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休。
八、每日晨，值班醫(yī)師將病人情況向科主任報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。
常用過敏試驗皮試方法
一、青霉素過敏試驗
1、部位：前臂掌側(cè)中1/3和下1/3交界兩旁。
2、皮試液的配制：20—50單位/0.1毫升。
3、皮試液的配制：
40萬單位青霉素+2毫升生理鹽水(20萬單位青霉素+生理鹽水1毫升)(80萬單位青霉素+生理鹽水4毫升)
從中抽出0.1毫升=2萬單位+生理鹽水0.9毫升，從中抽出0.1毫升=2000單位+生理鹽水09亳升
從中抽出01亳升=200單位+生理鹽水0.9毫升 從中抽出01毫升=20單位
4、方法:用1亳升注射器,在注射部位做皮內(nèi)注射,注出直徑1CM大小的皮丘.
5、注射皮丘20分鐘之后看局部反應(yīng)。
二、破傷風抗毒素(TAT)
1、部位：同青霉素皮內(nèi)注射部位
2、方法：同青霉素
3、濃度的配制：1500單位/1毫升、用1毫升的注射器抽出0.1毫升，此0.1毫升+生理鹽水0.9毫升=150單位/1毫升，從此濃度的溶液中抽出0.1毫升，作皮試液。
4、皮試20分鐘后觀察局部反應(yīng)。
三、碘過敏試驗：
1、用1毫升注射器抽取碘造影劑0.05—0.1毫升在皮內(nèi)注射部位作皮內(nèi)注射，對側(cè)手臂用蒸餾水或生理鹽水0.05毫升皮內(nèi)注射作對照，10分鐘后觀察反映。
2、結(jié)果判定：注射處有10豪米大小的紅斑和硬結(jié)，即為陽性反應(yīng)，禁作造影檢查。
四、普魯卡因過敏試驗：
1、試驗方法：用0.25%普魯卡因溶液0.1毫升在皮內(nèi)注射部位做皮內(nèi)注射。另一側(cè)手臂的掌側(cè)用生理鹽水0.1毫升對照20分鐘觀察反應(yīng)。
2、結(jié)果判定：局部反應(yīng)的觀察標準與青霉素相同，如為陽性時不能使用普魯卡因
搶救工作制度
1、各科室必須設(shè)有搶救室，且不得占為他用。
2、搶救室備有齊全完好的搶救器材、儀器、藥品，各項物品做到“四定”(定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修)，三及時(及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充)，隨時做到備用狀態(tài)。
3、急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數(shù)物相符，護士能背誦藥品排列次序。
4、搶救室由護士長統(tǒng)一管理，搶救工作由科主任、護士長負責安排人力無力及制定搶救方案，及時搶救。
5、搶救人員必須人人熟練掌握搶救知識，熟悉器材、儀器、藥品的作用功能和使用方法。
6、參加搶救人員必需明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，醫(yī)生來到前，護士可根據(jù)病情采取及時給氧、吸痰、測量血壓、輸液、配血、止血、及徒手心肺復蘇等緊急搶救措施，并及時提出診斷依據(jù)。
7、嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要復述核實后才能執(zhí)行，所有藥品空安瓶須經(jīng)2人核對后方可丟棄。
8、患者在危急情況下，應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)移，搶救期間應(yīng)有專人護守。詳細做好搶救記錄，對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況，均要仔細交接班。
9、及時與患者家屬取得聯(lián)系。
10、患者離開搶救室后，做好搶救室的終末處理和消毒，用后物品及藥品及時補充，詳細登記搶救過程和患者轉(zhuǎn)歸情況。
搶救小組成員
組長：科主任 成員：護士長 醫(yī)生 護士
危重病人搶救制度
一、危重病人搶救工作由經(jīng)治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話向業(yè)務(wù)院長報告。必要時院領(lǐng)導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。
二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。
三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。
四、參加搶求工作的護理人員，應(yīng)在護士長領(lǐng)導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶求者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。
五、對病情搶救經(jīng)過及各種用藥詳細交待，做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。所用藥口的空安瓿經(jīng)專人核對后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。
六、安排有權(quán)威的人員及時向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。
七、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知業(yè)務(wù)院長，填寫病情危重通知單一式兩份，分別交病人家屬和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通知業(yè)務(wù)院長。
八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救后勤工作。
九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，醫(yī)院后勤應(yīng)保證水、電、氣等供用。
十、每日須有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使
換藥室工作制度
1、嚴格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。
2、換藥工作人員應(yīng)熟練掌握換藥操作技術(shù)，了解傷口情況，動手輕柔，以保護健康的肉芽組織，保持引流通暢，保證換藥效果。
3、各項物品藥品做到定品種數(shù)量、定位放置、定人管理，經(jīng)常檢查、及時消毒滅菌、及時補充，隨時做到備用狀態(tài)。除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)超過24小時重新消毒。啟用的無菌物品12小時后應(yīng)重新滅菌。室內(nèi)每日紫外線消毒一次有記錄。器械浸泡液每日更換，容器每日消毒滅菌一次。
4、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口，特殊感染不得在換藥室處理。換藥結(jié)束后，做好換藥室的終末處理和消毒，清潔消毒隔離制度按全省統(tǒng)一的消毒隔離制度執(zhí)行。
治療室工作制度
一、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理，每天消毒一次，除工作人員及接受治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。
二、器械物品要經(jīng)過高壓消毒，放在固定位置，各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚，毒、麻、限制、貴重藥品應(yīng)加鎖保管，嚴格交接班。備用青霉素專用盤。
三、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。操作及治療前必須洗凈雙手，治療臺在使用前后均要用消毒水抹一次，進行輸液配藥前30分鐘用消毒水拖地。
四、已用過的注射用具要隨手清理、清點，凡一次性用品(注射器、輸液器等)用畢即毀形。
五、準備搶救藥品器械放于固定位置，定期檢查及時補充更換。
六、凡注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，注射要細致、準確，對病人要熱情體貼，需要對過敏藥物，必須按規(guī)定做好，注射前的過敏試驗，注射30分鐘方可離開門診。
七、嚴格執(zhí)行查對制度，注意藥品配伍禁忌。密切觀察注射的情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時處置，并報告領(lǐng)導。
八、嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，注射應(yīng)做到每人一針一管，防止交叉感染。
手術(shù)室工作制度
1、凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。
2、非手術(shù)室工作人員嚴禁進入手術(shù)室，確需進入須報經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準。進入后應(yīng)接受院方醫(yī)護人員的指導，不得任意游走及出入。
3、手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負責保管，放在固定位置，經(jīng)常檢查，以保證隨時進行各種緊急手術(shù)。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時，須經(jīng)護士長同意。劇毒藥應(yīng)有明顯標志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過仔細查對方可使用。
4、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進行，如無條件時，先做無菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護士應(yīng)詳細清點手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并應(yīng)及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。
5、手術(shù)室對施行手術(shù)的病員應(yīng)作詳細登記，按月統(tǒng)計上報。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時糾正。
6、手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養(yǎng)一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。
7、負責保存和送檢手術(shù)采集的標本。
8、除急診手術(shù)外，手術(shù)通知單須于術(shù)前一日交手術(shù)室以便準備。
9.接手術(shù)病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫(yī)院衣服進入手術(shù)室
手術(shù)室查對制度
1、接病員時要查對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥情況。
2、手術(shù)前必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法。
3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前和縫合前清點所有敷料和器械，核對無誤后方可進行縫合。
手術(shù)管理制度
一、術(shù)前準備
1、應(yīng)完成各種手術(shù)病人各項常規(guī)檢查和�？埔蟮谋匾瘷z查、特檢。Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)病例，要求4—5日內(nèi)安排并實施手術(shù)。。
2、Ⅱ類手術(shù)應(yīng)完成手術(shù)前討論小結(jié)，包括術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)指征，如系探查手術(shù)應(yīng)注明探查目的、擬行手術(shù)的名稱、術(shù)中注意事項和可能出現(xiàn)的困難、意外情況、并發(fā)癥以及預(yù)防措施等。且應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員的簽名。
3、各種手術(shù)，應(yīng)向患者家屬講明手術(shù)目的、效果、必要性、危害性及可能出現(xiàn)的意外情況，家屬同意手術(shù)并簽全名，方可手術(shù)，需輸血的寫好輸血協(xié)議書，家屬不在，可找其單位主管領(lǐng)導或法人代表簽全名同意手術(shù)，無家屬無單位者，由手術(shù)醫(yī)師向業(yè)務(wù)院長匯報病情，并報院長同意。
4、必須嚴格按照各級醫(yī)師手術(shù)操作的權(quán)限進行手術(shù)，審批權(quán)由院長決定。
5、手術(shù)室必須堅持擇期手術(shù)周安排制度，其周安排表報業(yè)務(wù)副院長以利于統(tǒng)籌安排。
6、加強手術(shù)室各項感控措施的落實。
7、如術(shù)前準備不完善者，手術(shù)室有權(quán)停其手術(shù)。
8、，堅持后勤院領(lǐng)導定期到手術(shù)室查房的制度，做到及時發(fā)現(xiàn)和處理故障，保證手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備和供電的正常運行。
二、術(shù)中
1、各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各級人員手術(shù)范圍規(guī)定的項目承擔手術(shù)，不得跨范圍手術(shù)，違者出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故應(yīng)由本人承擔責任。
2、術(shù)中如遇到困難，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，不得擅自手術(shù)，以免造成不正常醫(yī)療效果。
3、各手術(shù)科室應(yīng)具有書面的手術(shù)操作常規(guī)步驟、手術(shù)方式和程序。
三、術(shù)后
1、手術(shù)完畢由術(shù)者、麻醉師、手術(shù)巡回護士共同護送病人回病房并交班，手術(shù)記錄應(yīng)于手術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，并有上級醫(yī)師簽全名，手術(shù)過程應(yīng)按要求詳細描寫、字跡清晰。
2、術(shù)后3天內(nèi)，每天應(yīng)有查房記錄，業(yè)務(wù)院長至少應(yīng)查房一次。如遇緊急情況應(yīng)采取應(yīng)急措施，同時報告手術(shù)者或上級醫(yī)師，并根據(jù)上組醫(yī)師意見及時處理。
3、術(shù)后3—5日，應(yīng)更換傷口敷料，如遇傷口感染，必須請手術(shù)者或上級醫(yī)師查房，及時作出處理，并記載實施。
4、麻醉醫(yī)師應(yīng)手術(shù)后3天內(nèi)探視病人，有無麻醉并發(fā)癥，記錄后簽全名，急診手術(shù)病人手術(shù)后24小時內(nèi)完成隨訪。如出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，應(yīng)由麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系后共同處理。
5、術(shù)后的各種治療、換藥、拆線，均應(yīng)有病程記錄，密切觀察病情變化，除住院醫(yī)師應(yīng)堅持早晚查房外，3天內(nèi)必須有科主任查房記錄，1周內(nèi)應(yīng)有業(yè)務(wù)副院長的查房記錄。
麻醉工作制度
1、麻醉醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。開好術(shù)前醫(yī)囑。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案。
2、麻醉前，應(yīng)認真檢查藥品、器械是否完備，嚴格執(zhí)技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。
3、麻醉醫(yī)生在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。
4、手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉醫(yī)生要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并親自護送病人到病房，并向管床醫(yī)務(wù)人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)后二十四小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴重并發(fā)癥向上級匯報。
5、術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人做好準備。
產(chǎn)房工作制度
一、產(chǎn)房工作人員應(yīng)主動、熱情接待每一位孕產(chǎn)婦，并認真做好分娩準備和相關(guān)記錄。
二、保持產(chǎn)房內(nèi)保暖、降溫、滅菌設(shè)備齊全，功能良好。室內(nèi)溫度應(yīng)保持在24°C—26°C，相對濕度為50—60%。
三、產(chǎn)房內(nèi)應(yīng)設(shè)有產(chǎn)程中所需的用品。藥品、搶救器械與設(shè)備專人保管、定期檢查，及時補充或更換，保持急救設(shè)備性能完好，呈備用狀態(tài)。
四、產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟悉三個產(chǎn)程的護理及處理。嚴密觀察產(chǎn)程進展,按常規(guī)監(jiān)護胎心及產(chǎn)程、繪制產(chǎn)程圖。
五、嚴格執(zhí)行清潔、消毒隔離制度及無菌操作常規(guī)，防止交叉感染。
六、產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中如有異常情況應(yīng)及時報告上級醫(yī)師，及時處理。
七、接產(chǎn)后，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)認真填寫分娩記錄和新生兒出生記錄。
待產(chǎn)室管理制度
一、待產(chǎn)室有產(chǎn)婦待產(chǎn)時應(yīng)實行24小時值班制，值班人員不得擅自離開待產(chǎn)室，如有異常情況，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。
二、鼓勵產(chǎn)婦下床活動，注意飲食和休息，保持大小便通暢及外陰部清潔。
三、值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴密觀察產(chǎn)程進展，按規(guī)定測血壓、脈搏、呼吸、聽胎心音等，并作好記錄。
四、保持室內(nèi)清潔，定期搞好衛(wèi)生和消毒，細菌培養(yǎng)，有傳染病的產(chǎn)婦應(yīng)采取隔離措施，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。
五、值班人員應(yīng)向產(chǎn)婦宣傳有關(guān)臨產(chǎn)時衛(wèi)生知識及注意事項，使產(chǎn)婦增強自然分娩的信心，積極配合醫(yī)師。
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