醫(yī)療保險工作計劃報告
為切實踐行黨的群眾路線教育實踐活動，有效地推進我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的順利開展，按照國家、省、州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作相關(guān)要求，在縣委、政府的高度重視和支持下，在縣人大、政協(xié)的法律和民主監(jiān)督下，在州醫(yī)保局的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下。一年來，我局按照縣行政局的統(tǒng)一安排部署，在解決我縣城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作上，做了大量艱苦細致的工作，且取得了一定成效，現(xiàn)將一年來工作開展情況總結(jié)如下：
一、高度重視，提高認(rèn)識
為切實做好我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作，我局給予了高度重視，始終把這項工作作為踐行黨的群眾路線教育實踐活動，黨委、政府減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，密切黨群、干群關(guān)系和構(gòu)建和諧社會的一件大事來抓。充分認(rèn)識到了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，是幫助城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病風(fēng)險的有效途徑做好這項工作，對解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問題，維護社會穩(wěn)定，促進縣域經(jīng)濟快速發(fā)展的重要意義。
二、201X年工作開展情況
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通過各種方式宣傳我縣廣大城鄉(xiāng)居民真切地體會到了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的好處，參加、支持、擁護城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的自覺性有了進一步提高。
――城鄉(xiāng)居民參保情況：2015年我縣城鄉(xiāng)居民自愿參加醫(yī)療保險的有85922人（其中城鎮(zhèn)居民833人<選擇一檔繳費的有693人，選擇二檔繳費的有140人>，農(nóng)村居民85089人）。農(nóng)村居民應(yīng)參合人數(shù)為85948人，參合率達99%。
――城鎮(zhèn)職工參保情況：2015年，我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)達3885人，參保達100%。
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1、城鄉(xiāng)居民資金到位、上解情況
――到位情況：（1）2015年我縣城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）人均籌資達390元標(biāo)準(zhǔn)，全縣應(yīng)籌資總額為3318.47萬元，截止10月30日實際到位城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）資金2888.993萬元(其中中央配套資金1421萬元，省配套資金520萬元，州配套資金136.82萬元，縣配套資金205.23萬元，個人籌集604.254萬元）。（2）到位2013年城鄉(xiāng)居民大病賠付款75.88萬元，到位2015年城鄉(xiāng)居民大病賠付款10萬元。
――基金上解情況：上解州財政城鄉(xiāng)居民基金3578.24萬元。
2、城鎮(zhèn)職工資金到位、上解情況
――到位情況：（1）1―10月城鎮(zhèn)職工資金到位814.16萬元,（2)離休人員醫(yī)保基金50萬元。
――基金上解情況：上解2015年城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險參保費61.94萬元。上解職工統(tǒng)籌基金1645萬元
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店管理情況
為進一步加強我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，保障我縣職工、城鄉(xiāng)居民享有醫(yī)療健康保障的權(quán)益和利益。按照《州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度暫行辦法》、《藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》及州醫(yī)保局關(guān)于加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理有關(guān)規(guī)定，我局做了大量工作。
1、定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店《服務(wù)協(xié)議》簽訂工作
3月26日，一是我局召集全縣定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店負(fù)責(zé)人召開了“定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂暨相關(guān)醫(yī)療保險政策培訓(xùn)會”。并簽訂了《2015年以來保險服務(wù)協(xié)議》。二是從“醫(yī)療報銷單據(jù)不規(guī)范、過度診療、外傷報銷把關(guān)不嚴(yán)、個人單次刷卡費用較大”等九個方面通報了去年我縣各定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店在從事醫(yī)療服務(wù)行為中存在的問題，提出了六個方面整改意見。三是對各級定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店今后的工作開展，從“責(zé)任、義務(wù)、利益”三方面進行作了今后相關(guān)工作要求。
2、醫(yī)療監(jiān)督檢查管理工作
5月23日至28日，6月24-25日我局抽調(diào)審核、會計等相關(guān)人員，組成工作組，深入全縣23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)和4個縣級醫(yī)療機構(gòu)2家藥店，對醫(yī)療服務(wù)行為進行了監(jiān)督檢查。一是查看了各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)窗口醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程和工作開展情況。二是查看了各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險經(jīng)辦內(nèi)控制度建設(shè)。三是查看了院內(nèi)各科室醫(yī)療文書的書寫及藥品、診療項目收費等情況，并走訪院內(nèi)病人就醫(yī)療服務(wù)行為及價格進行了了解。四是聽取了各片區(qū)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人對轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作開展情況和存在問題的匯報。五是工作組在各定點醫(yī)療機構(gòu)門診和住院病人中進行走訪了解。
針對各級定點醫(yī)療機構(gòu)存在的問題工作組召集醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人召開了“意見反饋會”，對各級定點醫(yī)療機構(gòu)存在在問題給予了指出，并提出了整改措施。
�。ㄋ模┽t(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)安裝工作
為進一步加強我縣醫(yī)療保險信息化建設(shè)，提升縣內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)群眾的能力，更好地方便群眾、服務(wù)群眾，促進我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的順利開展。
在州、縣人社局的高度重視下，在州醫(yī)保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局積極協(xié)助州信息中心工作人員，一是為我縣4個縣級定點醫(yī)療機構(gòu)（縣人民醫(yī)院、縣藏醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣計生指導(dǎo)站）4個片區(qū)中心衛(wèi)生院（洛須、蝦扎、溫波、瓦土中心衛(wèi)生院）安裝了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診、住院結(jié)算及門診購藥刷卡軟件系統(tǒng)。二是5月31-6月1日組織各定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)保經(jīng)辦人員共25人開展了“城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診、住院結(jié)算及門診購藥刷卡軟件系統(tǒng)上機實際操作培訓(xùn)”。三是截至目前，我縣已有8個縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，告別了手工審核、手工報銷的歷史。
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城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工保險基金管好用活，發(fā)揮其應(yīng)有的作用，是黨委、政府和廣大農(nóng)民群眾最為關(guān)心的問題。按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法》、《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金管理辦法》和《基金運行暫行辦法》，一是縣財政設(shè)立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工保險基金專戶，實行專戶管理；二是為了確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工保險基金的安全運行，縣人社、財政聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工保險基金管理的通知》和《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基金管理的通知》，結(jié)合我縣實際制定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（新農(nóng)合）縣外住院就醫(yī)病人補償資金支付辦法，方便了參保農(nóng)牧民群眾，也進一步完善了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金封閉運行制度；三是為確保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金安全、有效，其實施效果一定程度上取決于基金的籌集、管理與使用的效率和效益。目前，按照財務(wù)管理制度和審計制度的要求，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基金堅持做到了�？顚Ｓ�、專戶存儲、封閉運行。
�。┽t(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移工作情況
全年，辦理州外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移2個，退還個人醫(yī)保賬戶基金4800.00元（杜佳亮-廣漢，程宇-德陽）。
�。ㄆ撸岸绫？ā鞭k理情況
按照2015年全州“二代社會保障卡”發(fā)放工作視頻會議要求，全年在縣行政局的高度重視下，在縣農(nóng)行的積極協(xié)助下就我縣第一批“二代卡”的.發(fā)放工作取得了階段性成效。一是截止10月30日共向全縣78個機關(guān)單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、場）發(fā)放第一批“二代社�？ā�1436張；二是對各單位未領(lǐng)卡人員進行了清理，并收集了二代身份證復(fù)印件等相關(guān)信息三是就“戶籍在州外人員二代社�？ā鞭k理程序及辦卡、換卡程序和流程向全縣各單位進行了通報。
�。ò耍┠繕�(biāo)工作任務(wù)完成情況
――參保率：一是2015年城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）醫(yī)療保險參合率達99%，完了國家、省、州和醫(yī)改辦提出參合率達97%以上的目標(biāo)任務(wù)。二是城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)達833人，完成了省州下達的800人目標(biāo)人數(shù)。
――住院費用實際報銷比：今年我縣城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)報銷比達78.2%，完成了省州下達的75%的目標(biāo)任務(wù)；住院費用實際報銷比達64.3%，完成了國家、省、州和醫(yī)改辦提出達60%的目標(biāo)任務(wù)。
（九）待遇支付情況
――受益人次：截止10月30日，一是城鄉(xiāng)居民受益人次達23987人次（其中住院補償3391人次，門診統(tǒng)籌補償20596人次）。二是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險受益人次達10593人次（其中住院223人次，離休傷殘41人次，門診刷卡10329人次）。
――補償支出：截止10月30日，一是城鄉(xiāng)居民共支付待遇1340.79萬元（其中住院補償1250.94萬元，門診統(tǒng)籌補償89.85萬元）。二是城鎮(zhèn)職工支付待遇584.95萬元（其中統(tǒng)籌基金支付354,42萬元，門診個人刷卡支付153.2萬元，離休<傷殘>基金支付47.9萬元，公務(wù)員<企業(yè)>補助支付29.43萬元）
三、存在的問題
�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民醫(yī)療保險住院政策范圍內(nèi)補償比和實際費用補償比偏低。
一是我縣參合群眾去年就醫(yī)當(dāng)年未來報銷，在今年報銷中按照去年就診醫(yī)院報銷比例補償，致使補償比例下降，政策范圍內(nèi)補償比較低。二是醫(yī)療機構(gòu)，特別省級和省外醫(yī)療機構(gòu)的用藥范圍廣，超出了規(guī)定的藥品目錄范圍，致使自費藥品費用較高，群眾住院就醫(yī)實際費用補償比較低。
�。ǘ┏青l(xiāng)居民醫(yī)療保險基金補償縣外流向比重較大。
一是我縣所處的地理和區(qū)域位置，地處川、青、藏三省區(qū)結(jié)合部，到青海等地就診既交通方便，又無語言障礙，當(dāng)?shù)厝罕娙ナ⊥饩歪t(yī)的較多。二是到我省或州內(nèi)路途較遠，加上縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)較為滯后，無法滿足廣大群眾日益增長的就醫(yī)需求。
�。ㄈ┒c醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管難度大。
由于縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)少，在缺乏競爭意識的情況下，容易出違規(guī)行為。一是通過審核發(fā)現(xiàn)，個別定點醫(yī)療機構(gòu)存在“掛床”住院的違規(guī)現(xiàn)象。二是經(jīng)辦服務(wù)窗口醫(yī)療保險內(nèi)控制度不健全、不完善。三是醫(yī)療文書住院清單項目填寫不規(guī)范。四是個別定點醫(yī)療機構(gòu)存在床位費不按醫(yī)院等級收費，手術(shù)費偏高的現(xiàn)象。
�。ㄋ模┕ぷ鹘�(jīng)費嚴(yán)重不足。
由于我縣地方財政拮據(jù)，工作經(jīng)費緊缺，加上我縣幅員25191平方公里，面大且廣，交通工具缺乏，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策宣傳、監(jiān)督工作難度大，工作經(jīng)費嚴(yán)重不足，嚴(yán)重地制約了工作的正常開展。
�。ㄎ澹┚用襻t(yī)療保險難度大，擴面征繳困難。
主要存在群眾對補償政策和程序不了解，對政策期望值過高，認(rèn)為報銷比例太低，報銷藥品范圍過窄。
四、201X年工作計劃
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作是一項民心工程，是黨委、政府減輕農(nóng)牧民負(fù)擔(dān)，密切黨群、干群關(guān)系和構(gòu)建和諧社會的一項惠民工程。我局在做好醫(yī)療保險日常工作的同時，就2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作作如下安排：
1、進一步加強廣大群眾對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策、報銷辦法、程序等宣傳，提高全民參保意識，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的順利開展。
2、進一步加強縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理工作，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的不合理增長，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參保人員的合法權(quán)益。
3、加大基金自查工作力度，加強基金運行分析力度，確�；鸢踩\行。
4、組織開展全縣各機關(guān)單位、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府會計、農(nóng)保員培訓(xùn)，規(guī)范城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌劃撥工作和醫(yī)療保險保險程序。
5、進一步加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理，督促規(guī)范各級定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為。
6、加強“二代社�？ā钡陌l(fā)放力度，大力宣傳異地就醫(yī)結(jié)算的備案的重要性。
7、積極做好工作總結(jié)、目標(biāo)管理工作、財務(wù)統(tǒng)計賬務(wù)報表的同時，按時完成縣委、政府和省、州、縣業(yè)務(wù)主管部門交辦的其他工作任務(wù)。
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