醫(yī)療安全管理制度集合【15篇】
在學(xué)習(xí)、工作、生活中，制度對人們來說越來越重要，制度是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則。我們該怎么擬定制度呢？下面是小編為大家收集的醫(yī)療安全管理制度，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)療安全管理制度1
為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者信息安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定，制定本制度。
一、患者信息安全的定義
患者信息安全是指患者在診療過程中的相關(guān)信息應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定采集、傳遞和利用�；颊咝畔⒃谑褂眠^程中應(yīng)得到有效保護(hù)，不得外泄。未經(jīng)有效授權(quán)或批準(zhǔn)，任何組織和個人均不得獲得和使用患者信息。
二、患者信息安全管理的組織
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量(與安全)管理委員會負(fù)責(zé)患者信息安全管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院各職能部門分別負(fù)責(zé)本部門患者信息安全工作的具體管理。
三、患者信息安全工作的責(zé)任人
醫(yī)院工作人員是患者信息安全工作的責(zé)任人，應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)工作中根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求做好患者信息安全管理工作。
四、患者信息安全管理的基本原則
1.限制性原則：患者信息應(yīng)在受限制的范圍內(nèi)使用，除非診療和管理所必需，任何人不得私自獲取和使用。
2.授權(quán)性原則：一般情況下患者信息應(yīng)依職責(zé)獲取和使用，特殊情形下應(yīng)有患者授權(quán)。
3.控制性原則：患者信息應(yīng)處于有效的保護(hù)之下，不得向他人泄露。
五、患者信息范圍
1.一般性患者信息
患者的姓名、性別、年齡、出生地、住址、職業(yè)、婚姻狀況等。
2.特異性患者信息
患者健康狀態(tài)相關(guān)資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、疾病診斷和治療方案等病歷資料。
六、患者信息安全管理的'具體要求：
1.在公共區(qū)域顯示或展示患者信息時應(yīng)采取必要的隱私保護(hù)措施，去除一般性患者信息，以防止患者隱私泄露。
2.患者信息資料采集、傳遞和使用應(yīng)由專門部門和人員負(fù)責(zé)。
3.診療和管理相關(guān)人員獲取患者信息實行權(quán)限管理，不得將本人權(quán)限交于他人使用。
4.醫(yī)院診療和管理工作人員以外的人員應(yīng)依據(jù)法律規(guī)定獲取患者信息，法定授權(quán)以外的應(yīng)有患者或患方授權(quán)。
5.特異性患者信息資料應(yīng)由專人負(fù)責(zé)管理，不應(yīng)放置于公共區(qū)域。
6.醫(yī)院工作人員應(yīng)合理管理和控制患者信息資料，如病歷、檢查報告等，不得向無權(quán)限人員展示、傳遞患者信息，并防止患者信息泄露。
7.嚴(yán)格禁止醫(yī)院工作人員將涉及隱私的患者信息在互聯(lián)網(wǎng)等公共媒介上發(fā)布和傳播。
8.患者信息資料廢棄時應(yīng)采用銷毀方式，并由專人負(fù)責(zé)，防止患者信息外泄。
七、患者電子信息安全管理制度由醫(yī)院信息管理部門另行制定。
八、患者信息安全管理工作納入科室日常考核，違反本制度將根據(jù)醫(yī)院《綜合目標(biāo)考核》及《獎懲辦法》處理。
九、本制度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量(與安全)管理委員會負(fù)責(zé)解釋。
十、本制度自20xx年1月1日起實行。
醫(yī)療安全管理制度2
一、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。
1、應(yīng)完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各科室（部門）和各級醫(yī)務(wù)人員做到層層對醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。
2、責(zé)任制應(yīng)達(dá)到有責(zé)任目標(biāo)、有實現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、有檢查辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫(yī)療安全教育。
1、目的
目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認(rèn)識上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。
2、醫(yī)療安全意識教育：
�。�1）樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險意識；
�。�2）增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識；
�。�3）克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主動性。
3、醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識。
4、質(zhì)量管理知識與醫(yī)療安全相關(guān)教育：
�。�1）醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；
�。�2）為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。
5、醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：
應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。
三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)
1、醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機(jī)性特點。因此，必須時時處處進(jìn)行缺陷檢控，加強(qiáng)醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。
2、一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難必須堅持定期查房，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，職能部門通過日常業(yè)務(wù)活動進(jìn)行質(zhì)量檢查、組織協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理計劃和標(biāo)準(zhǔn)，定期組織實施全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和分析，針對醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的缺陷和問題進(jìn)行跟蹤檢查分析，并制定改進(jìn)措施，不斷修改、補(bǔ)充、建立、健全和完善各項規(guī)章制度。
�。ǘ┛剖屹|(zhì)量控制
從某種意義上講，科主任的技術(shù)和管理能力決定了該學(xué)科的質(zhì)量水平。一般業(yè)務(wù)行政職能部門沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理主要靠科室、責(zé)任在科主任，科室醫(yī)療質(zhì)量是以科主任負(fù)責(zé)制形成展開的，環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制和終末質(zhì)量的檢查評價是科主任的職責(zé)，是科主任必須投入較多的時間和精力重點抓好的經(jīng)常性工作。然而正如一個政策執(zhí)行效果的好壞，一方面取決于制定者的素質(zhì)，另一方取決于執(zhí)行者的素質(zhì)，科主任應(yīng)該嚴(yán)于律己，以身作則，帶好頭、把好關(guān)，若一個科室頻繁出現(xiàn)病人投訴、差錯甚至事故的話，科主任負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
�。ㄈ┱J(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行、落實各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)以及各類人員崗位職責(zé)
安全行醫(yī)是最基本的措施，就是嚴(yán)格格執(zhí)行、認(rèn)真落實各項規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的技術(shù)操作常規(guī)，也是防范醫(yī)療差錯乃至醫(yī)療事故的有效措施。臨床醫(yī)學(xué)是應(yīng)用科學(xué)，而這些制度、職責(zé)和常規(guī)是行醫(yī)過程中不斷探索總結(jié)出來的，是用無數(shù)的生命換來的，任何人都不能按照自己的想象，自己的意志來違反這些制度、職責(zé)和常規(guī)，更不能存有僥幸心理而不嚴(yán)格執(zhí)行制度、職責(zé)和常規(guī)。
1、三級醫(yī)師查房制度
醫(yī)院的基本工作是醫(yī)療，三級醫(yī)師查房是醫(yī)療工作的基本形式。各級醫(yī)師要通過這項制度緊密結(jié)合在一起，一級監(jiān)督一級，一級對一級負(fù)責(zé)，這樣才能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。同時，三級醫(yī)師之間還能相互啟發(fā)，相互補(bǔ)充，有利于杜絕診治過程的漏洞。查房時必須帶病歷牌，主治醫(yī)師、副主任、主任醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審查病歷和醫(yī)囑、檢查項目、是否需要其他處理并作出指示，上級醫(yī)師對病歷的真實性、科學(xué)性、及時性負(fù)責(zé)把關(guān)。
2、“查對”制度
嚴(yán)格執(zhí)行“查對”制度，這是醫(yī)療工作的一個根本制度。醫(yī)生在一切醫(yī)療活動中必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛甚至差錯事故：如姓名、性別、診斷、用藥劑量、種類、手術(shù)部位等。每日在開具臨時醫(yī)囑及計劃后，必須交于辦公護(hù)士，由辦公護(hù)士核對后再交于巡回輸液護(hù)士，醫(yī)生不得直接交于巡回護(hù)士，或直接在原輸液單上涂改，增減藥物；辦公護(hù)士對每天新開出的醫(yī)囑必須核對無誤后方可執(zhí)行，做到天天小查對、每周兩次大查對，要求有一名醫(yī)生參加查對，并進(jìn)行登記。查對內(nèi)容：醫(yī)囑單、計劃單、服藥牌、注射單。若出現(xiàn)予盾處以原始醫(yī)囑本為依據(jù)，查對時間：大處方當(dāng)日。
3、術(shù)前、術(shù)后討論制度
外科、婦科、五官科、眼科等手術(shù)科室，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)討論制度，尤其是重大、疑難手術(shù)。在討論中應(yīng)注意根據(jù)患者的具體情況、手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的一切情況，正確估計病人對手術(shù)的耐受力，嚴(yán)格掌握手術(shù)時機(jī)，術(shù)后可能會出現(xiàn)的問題，一旦出現(xiàn)應(yīng)如何處理，充分估計手術(shù)的風(fēng)險性，并向家屬交待手術(shù)的必要性、目的、危險性、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題。讓家屬心中有數(shù)，簽同意書，記錄在案。不得杜撰術(shù)前討論內(nèi)容或走形式，討論內(nèi)容毫無內(nèi)涵，對手術(shù)無指導(dǎo)意義。
4、病歷書寫制度
�。�1）加強(qiáng)病歷管理的全過程，從記錄開始至交病案儲存，每一個環(huán)節(jié)都要認(rèn)真落實。
（2）住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（科主任）對病歷的及時性、科學(xué)性負(fù)責(zé)。
�。�3）嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷。病重及術(shù)后3天病人每記錄，病危病人隨時記錄，上級醫(yī)師要及時認(rèn)真審查。
5、首診負(fù)責(zé)制
門診、急診醫(yī)師對來院就診病人，必須遵守首診負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)請相關(guān)科室對疑難病人、涉及多科病人會診；對急危重病人先組織搶救，待病情穩(wěn)定后，再請相關(guān)科室會診。不得推諉病人，延誤病情及搶救時機(jī)。
6、嚴(yán)格交班制度
每位醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，并有記錄；對危重病人實行床旁交接班，并作記錄簽名。接班者若同意交班者意見簽名認(rèn)可，若有異議，請記錄異處，并簽名。
7、醫(yī)療設(shè)備的管理制度
�。�1）各科室負(fù)責(zé)人要經(jīng)常檢查搶救設(shè)備的運(yùn)行情況，隨時發(fā)現(xiàn)問題及時解決問題，使各種設(shè)備保持在完好狀態(tài)。保證隨時可用。
�。�2）設(shè)備管理人員應(yīng)隨時到各科室檢查使用情況、設(shè)備完好狀態(tài)等，并當(dāng)場抽查設(shè)備，不得走馬觀花，詢問就罷。凡因管理不當(dāng)，在救治病人中出現(xiàn)重大設(shè)備故障者要追究有關(guān)人員的責(zé)任。
8、落實醫(yī)院感染管理的各項制度
特殊、重點科室：如嬰兒室、手術(shù)室、ICU、要有預(yù)防院內(nèi)感染的措施，并嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對已發(fā)生的院內(nèi)感染，要及時上報，迅速處理，不得隱瞞真情。
9、嚴(yán)格執(zhí)行會診制度
各科室在遇疑難病人時，應(yīng)遵循先科內(nèi)后院內(nèi)會診程序，多請有關(guān)科室或有經(jīng)驗的專家會診，聽取大家意見，不得擅自、輕易將病人轉(zhuǎn)往他院。
10、疑難病人、危重、死亡病人討論制度
認(rèn)真執(zhí)行疑難病人、危重、死亡病人討論制度，死亡病人一周內(nèi)必須討論，不得弄虛作假，偽造討論內(nèi)容。討論內(nèi)容要求真實、科學(xué)、總結(jié)正反兩方面的經(jīng)驗。
11、處方制度
�。�1）處方由有處方權(quán)的本院醫(yī)師開具，任何人不得越級冒開或代開處方，醫(yī)生不得將簽有自己姓名的空白處方交于他人隨意開具藥物，違者將嚴(yán)肅處理，處方應(yīng)按處方原則、規(guī)范開具。
�。�2）藥房發(fā)藥人員對處方的正確和規(guī)范負(fù)責(zé)，對不合要求處方有權(quán)退回重開。
12、報告審簽及報告制度
�。�1）醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)（技）師負(fù)責(zé)制度，對所出報告的正確性負(fù)有責(zé)任，對疑難、危重病人必須實行科內(nèi)會診，并實行雙簽字，確保報告的準(zhǔn)確性及嚴(yán)肅性。
�。�2）對急診病人及標(biāo)本，應(yīng)及時檢查、檢驗，及時報告（電話或書面報告），不得以任何理由拖延檢查及檢驗報告時間；對有疑難問的檢驗、檢查報告，應(yīng)及時與臨床取得聯(lián)系（有記錄）。以便及時處理或更正報告。
13、新技術(shù)、新項目、重大、疑難、破壞性手術(shù)的審批報告制度
凡是新技術(shù)、新項目必須報告院長或主管部門審批、登記，重大疑難、破壞性手術(shù)進(jìn)行審批和術(shù)前討論，按診療技術(shù)操作常規(guī)，作好術(shù)前準(zhǔn)備，及時向主管院長和職能部門報告登記。
14、認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作常規(guī)和職能部門報告登記。
�。�1）各專業(yè)各級醫(yī)師應(yīng)熟練掌握本專業(yè)常見、多發(fā)病的診斷要點、治療原則，不得憑主觀臆斷，而違背原則，違背常規(guī)。
�。�2）各級醫(yī)師之間嚴(yán)格遵守崗位職責(zé)，愛崗敬業(yè)，下級尊重上級、上級幫助下級，互敬互愛、互相學(xué)習(xí)、不懂就問，不會就學(xué)，各級醫(yī)師之間要互相學(xué)習(xí)他人的長處，以糾正自己的短處。
�。�3）醫(yī)技人員及實施各類診療操作的人員，應(yīng)嚴(yán)格按照各項操作的常規(guī)進(jìn)行，遇特殊情況及時酌情處理，嚴(yán)格掌握指征，危重病人在進(jìn)行檢查時，應(yīng)有醫(yī)師陪同。
�。�4）各級醫(yī)師在掌握本專業(yè)疾病診療常規(guī)外，還應(yīng)熟練常識性急診知識、急癥搶救常規(guī)、心肺復(fù)蘇操作。
�。�5）帶教人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于帶教帶學(xué)的規(guī)章制度，做到言傳身教，把嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腵工作作風(fēng)、良好的醫(yī)術(shù)、豐富的知識傳授于被帶教者，做到放手不放眼，對被帶教者開具的處方等醫(yī)療文獻(xiàn)要審查、簽字，并對其科學(xué)性、真實性、規(guī)范性負(fù)責(zé)。
�。�6）醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)生簽字后生效，任何人不得代簽、代開。除急診搶救外，一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑執(zhí)行事后由醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。
二、特殊部門的醫(yī)療安全措施
�。ㄒ唬┦中g(shù)室
1、人員管理：手術(shù)人員不得擅自換崗、換臺、離臺，禁止術(shù)中離臺接電話、打電話，手機(jī)、呼機(jī)禁止帶入手術(shù)間，禁止在手術(shù)間內(nèi)談笑風(fēng)生，高聲喧鬧。手術(shù)期間要嚴(yán)肅認(rèn)真，有條不紊，謹(jǐn)慎言語。
2、手術(shù)室無菌物品必須標(biāo)簽清晰，注明失效期，并按效期先后使用。無菌物品與非無菌物品必須分室存放，有專人定期檢查失效期和藥品存放情況。
3、手術(shù)室、麻醉科內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)分柜存放，藥品標(biāo)簽必需醒目，藥品必須定位、定量。特殊藥品應(yīng)有專人保管，柜內(nèi)上銷。參加手術(shù)的科室一般不應(yīng)將其它藥品帶進(jìn)手術(shù)室，如遇個別特殊情況（如術(shù)中需用的抗癌藥等）也應(yīng)將帶入的藥品妥善保管，并提醒麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士以免誤用。
4、要加強(qiáng)手術(shù)標(biāo)本管理，術(shù)中取下和各種標(biāo)本，未經(jīng)手術(shù)主刀醫(yī)師同意，任何人不得丟棄。應(yīng)由手術(shù)護(hù)士將標(biāo)本固定好，妥善放置，醫(yī)師填好病檢申請單，作好登記，指定專人送病理科。
5、手術(shù)室清點制度：手術(shù)室必須認(rèn)真執(zhí)行清點制度，防范醫(yī)療差錯事故發(fā)生。任何手術(shù)術(shù)后均由手術(shù)者、洗手、巡回護(hù)士認(rèn)真清點手術(shù)用品（包括器械、沙布、縫針、刀片等），并在登記本上作好記錄，方可關(guān)閉手術(shù)體腔。如發(fā)現(xiàn)異常情況，一定要認(rèn)真查找原因，在原因未明確前，不得關(guān)閉手術(shù)體腔。嚴(yán)禁任何人私自在備用的手術(shù)包內(nèi)拿取部分器械，若情況特殊，急需部份器械也應(yīng)報告手術(shù)室護(hù)士長同意。對違規(guī)者要停止其半年參加手術(shù)和資格。
6、要注意有感染手術(shù)的處理。無論受術(shù)者一般感染，特殊感染或乙肝陽性等感染者，術(shù)前都盡量備齊、備足用品，所有感染手術(shù)用品都應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行清理，然后進(jìn)行手術(shù)間的消毒。
7、手術(shù)室護(hù)士責(zé)任重大，要認(rèn)真執(zhí)行查對制度，術(shù)前再核對病人姓名、性別、年齡、手術(shù)部位和術(shù)式，手術(shù)用品與特殊器械要齊全，隨時了解病人生命體征和手術(shù)進(jìn)展情況，掌握好輸液速度，對手術(shù)時間較大或術(shù)中變換體位的患者要注意管道、電刀情況。
�。ǘ┘痹\科
1、急診科醫(yī)師必須熟練掌握急癥搶救常規(guī)和專業(yè)急危重病的診斷及治療原則，掌握心肺復(fù)蘇的搶救操作方法，在搶救病人時要做到及時、準(zhǔn)確、不忙亂。
2、對診斷困難、病情判斷不清，處理不易的疑重病人或涉及多�？频牟∪耍痹\科醫(yī)師必須請相關(guān)科室會診、協(xié)助診治。急診科醫(yī)師禁止將危重病人先檢查后搶救，而致危重病人死于檢查途中。各�？漆t(yī)師不得以任何理由拒絕急診科醫(yī)師的會診請求，違者進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
（三）門診部
1、門診各�？漆t(yī)生對來本診斷室就診的病人要分清輕、重、緩、急，對需搶救病人應(yīng)做到及時就地、就近搶救，同時通知有關(guān)人員協(xié)助搶救，禁止叫危重病人自行到搶救地點。
2、導(dǎo)醫(yī)對來院就診的病人，就進(jìn)行就醫(yī)指導(dǎo)，對危重病協(xié)助�？漆t(yī)師進(jìn)行搶救，負(fù)責(zé)門診大廳的秩序。
3、對在本科就診的診斷不清或非本�？萍膊〔∪�，應(yīng)及時會診、轉(zhuǎn)診，不得隱瞞病情，延誤病人治療，造成后果者，按有關(guān)規(guī)定處理。
4、門診部應(yīng)作好管理及各科之間協(xié)調(diào)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；對門診處方進(jìn)行抽查、監(jiān)控，對不合格的處方應(yīng)堅決予以處理。
5、門診各科醫(yī)師要注意執(zhí)行門診病人三級負(fù)責(zé)制度，對凡三次不能確診者要請�？苹蛏霞夅t(yī)師會診，對確診仍有困難者收入住院觀察治療，對拒絕入院病人要作好記錄，以免引起糾紛。
6、門診各科醫(yī)師、檢驗、放射、病理、B超、心電圖等各科人員都要執(zhí)行三級醫(yī)（技）師制度，較為疑難病例均交請上級醫(yī)（技）師或經(jīng)驗豐富的同志會診，自覺提高診斷正確率，減少失誤。
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1、認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前審批和討論制度，不得弄虛作假、敷衍了事，認(rèn)真詢問病史，全面細(xì)致體檢，周到全面的輔助檢查是作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)，減少漏診、誤診及失誤。認(rèn)真仔細(xì)的術(shù)前討論，充分估計手術(shù)困難、可能出現(xiàn)的問題、相應(yīng)情況，采取何種措施，把手術(shù)風(fēng)險降到最低。
2、正確估計手術(shù)耐受力，嚴(yán)格掌握手術(shù)時機(jī)、手術(shù)指征，全面分析病人的身體狀況、病情進(jìn)展程度。充分估計病人所能耐受手術(shù)的方式、范圍、時機(jī)。
3、手術(shù)者必須懂得各類疾病的術(shù)式和規(guī)范，要恪守法規(guī)，不得隨意“創(chuàng)新”。術(shù)中必須遵循以下原則；準(zhǔn)確地確定病變部位，選擇合理術(shù)式，以不增加病員痛苦，減少組織損傷，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、敏地進(jìn)行操作，使手術(shù)達(dá)到良好的效果。
手術(shù)主刀，要根據(jù)自己的實力、手術(shù)難易程度，決定是否請上級醫(yī)師在臺上或臺下指導(dǎo)。術(shù)中若遇到特殊困難，應(yīng)立即請示科室負(fù)責(zé)人或上級醫(yī)師，若遇重大問題呈報醫(yī)務(wù)科和分管院長。違反上述規(guī)定，造成糾紛或事故者要嚴(yán)肅處理。
4、術(shù)后應(yīng)密切觀察病人的生命體征，手術(shù)切口情況、引流管是否通暢、引流物的性質(zhì)、預(yù)防傷口感染，堅持無菌操作，嚴(yán)格掌握抗生素的用藥指征，防止并發(fā)癥發(fā)生。如需進(jìn)行第二次手術(shù)必須向主管院長、醫(yī)務(wù)科報告。
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1、向患兒家長（監(jiān)護(hù)人）講明病情，征得家人（監(jiān)護(hù)人）同意后，方可進(jìn)行檢查、治療。加強(qiáng)留觀患兒的規(guī)范管理，做到有條不紊，注意觀察變化，隨時記錄。
2、病兒入院后，要經(jīng)常與家長保持關(guān)系，對病重和病危患兒除反復(fù)向家長講明病情和危險情況外并要求家長陪同。需作特殊檢查的患兒也應(yīng)事前向家長講明病情和危險情況外并要求家長陪同。需作特殊檢查的患兒也應(yīng)事前向家長講明檢查的意義和必要性以及可能發(fā)生的情況，取得家長同意后方可實施檢查。
3、兒科醫(yī)護(hù)人員一定要熟記小兒用藥劑量，以及各種藥適應(yīng)癥，毒副作用，特別是在新近引進(jìn)的新藥使用中，更要加強(qiáng)觀察，以防出現(xiàn)意外。
4、要特別注意兒科各種診斷治療設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，使其能完好運(yùn)轉(zhuǎn)。重要設(shè)備要有專人保管，并有使用登記，有交接和維護(hù)記錄，要保持科內(nèi)電源、開關(guān)、插座完好，并注意責(zé)任到人。
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�。�1）進(jìn)一步加強(qiáng)三級醫(yī)師查房制度，提高查房質(zhì)量和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量，對危重病人和疑難病人，要認(rèn)真作好記錄，保證資料完整。要學(xué)會保護(hù)病人，也要保護(hù)自己。
（2）樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、關(guān)心病人，耐心傾聽病人的要求，細(xì)致直觀地作好解釋工作，尊重病人和家屬的自尊心，防止態(tài)度生硬引發(fā)的糾紛。
（3）要有學(xué)者風(fēng)度，堅持合理用藥、合理檢查，努力提高科室和醫(yī)院的聲譽(yù)，使科室對病員更具有吸引力，為內(nèi)科進(jìn)一步發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。
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1、藥房、庫房管理人員，要隨時清查庫房藥物的有效期，發(fā)藥、領(lǐng)藥人員更要注意藥品的失效期。
2、窗口藥劑人員發(fā)藥時，要認(rèn)真核對姓名、性別、年齡、藥品劑量、服法，嚴(yán)禁把不同藥物裝在同一個藥盒內(nèi)，嚴(yán)防發(fā)錯藥品，發(fā)藥人員發(fā)藥后要認(rèn)真簽上姓名。
3、窗口藥劑人員有責(zé)任監(jiān)督處方質(zhì)量，對不合格處方堅決拒絕發(fā)藥，待修改核對后，方可發(fā)藥。
�。ò耍⿱D產(chǎn)科
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度，術(shù)前審批和討論制度。充分估手術(shù)風(fēng)險、難度，減少漏診、誤診及失誤。
2、婦產(chǎn)科特別是產(chǎn)科，涉及母嬰雙方的生命安全，為婦產(chǎn)科醫(yī)、護(hù)、助產(chǎn)人員提出了更高的要求，因此，科內(nèi)人員應(yīng)當(dāng)團(tuán)結(jié)協(xié)作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。
3、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，耐心傾聽病人的陳述，做好解釋工作，尊重病人及家屬的意見，防止因服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)的糾紛。
4、認(rèn)真學(xué)習(xí)嬰兒生理、病理知識，提高新生兒疾病的診治能力。嬰兒查房應(yīng)當(dāng)規(guī)范、有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時向家長說明情況，及時救治。
醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)醫(yī)院的生存與發(fā)展，醫(yī)療差錯的防范又是提高醫(yī)療管理的重要保障，只有制定切實可行的措施，而且得到認(rèn)真執(zhí)行，醫(yī)院管理水平才能得到加強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量才可能提高，也才可能出效益，出人才，我們的事業(yè)也才可能發(fā)展。
醫(yī)療安全管理制度3
（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
�。ǘ┎v書寫 重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；
4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗�，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）醫(yī)院感染管理
1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；
2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；
3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；
4．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；
7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；
8．醫(yī)療廢物的管理；
9．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。
10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。
�。ㄋ模┘訌�(qiáng)對臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理 認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的.監(jiān)督作用。 及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。 （五）醫(yī)療安全不良事件管理
加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。 第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃
一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識。
全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。
二、強(qiáng)化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。
要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)。
三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
完善醫(yī)療、質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。每天檢查交接班記錄及運(yùn)行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費(fèi)情況。醫(yī)療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術(shù)前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。、
四．落實三級醫(yī)師查房制度，及時書寫三級醫(yī)師查房記錄。將科室醫(yī)師分組管理。第1組：
第二組
五．: 上級醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查并監(jiān)督醫(yī)療文書書寫情況，如有缺陷，應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。
五、堅持以病人為中心，認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。
臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時要認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。
六、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。
加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。
每月組織1-2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每季度組織1-2次技術(shù)操作培訓(xùn)。
七、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。
醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。
《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
九、嚴(yán)格科室新技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。
科室開展的新技術(shù)、新項目要進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。對重大及特殊手術(shù)要監(jiān)督上報，并組織術(shù)前討論。以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。
第五部分每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點
一月份：病歷書寫和術(shù)前討論
二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實
三月份：死亡病例討論和疑難病例討論
四月份：醫(yī)院感染質(zhì)量控制醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理
五月份：查對制度的落實首診負(fù)責(zé)制落實
六月份：會診制度的落實
七月份：知情談話制度的落實
八月份：抗菌藥物的合理使用
九月份：臨床路徑及按病種付費(fèi)落實
十月份： 醫(yī)療安全不良事件報告
十一月份；新技術(shù)準(zhǔn)入制度落實
十二月份：總結(jié)全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃
科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容
1、運(yùn)行病歷專項質(zhì)量檢查情況
運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少開展一次， 至少抽取5份以上運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運(yùn)行病歷，按照《西平縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點評。（2）運(yùn)行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋
2、抗生素應(yīng)用
檢查合理應(yīng)用抗生素情況，對治療性應(yīng)用抗生素病例指證掌握情況
3、科室醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計與分析
掌握醫(yī)療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。
4、檢查臨床路徑及按病種付費(fèi)情況。
5、檢查輸血病歷輸血情況及醫(yī)囑書寫規(guī)范情況
6 檢查特殊檢查及治療登記情況
7、核心醫(yī)療制度專項檢查情況
檢查術(shù)前討論 、疑難病例討論、交接班記錄情況。
8、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析
檢查三級醫(yī)師查房記錄及簽名情況。
9、重大手術(shù)及特殊手術(shù)報告情況
10、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析
檢查院感知識掌握情況，定期培訓(xùn)
11、住院超
30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析
12、質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進(jìn)效果評估。
13、制定下次改進(jìn)措施
醫(yī)療安全管理制度4
管理制度是組織、機(jī)構(gòu)、單位管理的工具，對一定的管理機(jī)制、管理原則、管理方法以及管理機(jī)構(gòu)設(shè)置的規(guī)范。它是實施一定的管理行為的依據(jù)，是社會再生產(chǎn)過程順利進(jìn)行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。
1、權(quán)威性
管理制度由具有權(quán)威的管理部門制定，在其適用范圍內(nèi)具有強(qiáng)制約束力，一旦形成，不得隨意修改和違犯；
2、完整性
一個組織的管理制度，必須包含所有執(zhí)行事項，不能有所遺漏，如發(fā)現(xiàn)或新的執(zhí)行事項產(chǎn)生，應(yīng)相應(yīng)的制定管理制度，確保所有事項“有法可依”；
3、排它性
某種管理原則或管理方法一旦形成制度，與之相抵觸的其他做法均不能實行；特定范圍內(nèi)的普遍適用性。各種管理制度都有自己特定的適用范圍，在這個范圍內(nèi)，所有同類事情，均需按此制度辦理；
4、可執(zhí)行性
組織所設(shè)置的管理制度，必須是可執(zhí)行的，不能偏離組織本身事務(wù)，成為一紙空文；
5、相對穩(wěn)定性
管理制度一旦制定，在一般時間內(nèi)不能輕易變更，否則無法保證其權(quán)威性。這種穩(wěn)定性是相對的，當(dāng)現(xiàn)行制度不符合變化了的實際情況時，又需要及時修訂。
6、社會屬性
因而，社會主義的管理制度總是為維護(hù)全體勞動者的利益而制定的。
7、公平公正性
管理制度在組織力對每一個角色都是平等的，任何人不得在管理制度之外。
管理制度是實施一定的管理行為的依據(jù)，是社會再生產(chǎn)過程順利進(jìn)行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。
1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。
2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。
3、對急危患者，應(yīng)到采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。
3.電力設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備、辦公電器、生活電器管理和使用部門消防安全責(zé)任落實情況; 4.消防設(shè)施設(shè)備運(yùn)行和維護(hù)保養(yǎng)情況；
5.消防控制室日常工作情況，消防安全重點部位日常管理情況；
6.電氣線路、燃?xì)夤艿�、廚房煙道等定期檢查情況；
7.病理科、檢驗科及各種實驗室內(nèi)易燃易爆等危險品的管理情況；
8.火災(zāi)隱患整改和動火管理、臨時用電等日常防范措施落實情況；
9.裝修、改造、施工單位向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消防安全管理部門備案和簽訂安全責(zé)任書情況。
（三）消除安全隱患。建立消防安全隱患信息檔案和臺賬，形成隱患目錄，并在單位內(nèi)部公示。隱患治理要實行報告、登記、整改、銷號的一系列閉環(huán)管理，確保整改責(zé)任、資金、措施、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實”。
五、劃定紅線，嚴(yán)禁違規(guī)行為
�。ㄒ唬﹪�(yán)禁使用未經(jīng)消防行政許可或者不符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求的建筑物及場所，嚴(yán)禁違規(guī)新建、擴(kuò)建、改建不符合消防安全標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)筑物（含室內(nèi)外裝修、建筑保溫、用途變更等）。
�。ǘ﹪�(yán)禁采用夾芯材料燃燒性能低于A級的彩鋼板作為建筑材料。
�。ㄈ﹪�(yán)禁擅自停用關(guān)閉消防設(shè)備設(shè)施以及埋壓圈占消火栓，嚴(yán)禁設(shè)置影響疏散逃生和滅火救援的鐵柵欄，嚴(yán)禁鎖閉堵塞安全出口、占用消防通道和撲救場地。
�。ㄋ模﹪�(yán)禁違反酒精等易燃易爆危險品的使用管理規(guī)范，嚴(yán)禁違規(guī)儲存、使用危險品，嚴(yán)禁在病房樓等人員密集場所使用液化石油氣和天然氣，嚴(yán)禁違規(guī)使用明火，嚴(yán)禁在非吸煙區(qū)吸煙。
�。ㄎ澹﹪�(yán)禁私拉亂接電氣線路、超負(fù)荷用電，嚴(yán)禁使用非醫(yī)療需要的電爐、熱得快等大功率電器。
（六）嚴(yán)禁電動自行車（蓄電池）在室內(nèi)和樓道內(nèi)存放、充電。
六、群防群治，狠抓培訓(xùn)演練
�。ㄒ唬┽t(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對全體員工（包括在編人員、學(xué)生、實習(xí)生、進(jìn)修生、規(guī)培生、合同制人員、工勤人員等）的消防安全宣傳教育培訓(xùn)，職工受訓(xùn)率必須達(dá)到100%，每半年至少開展1次滅火和應(yīng)急疏散演練。
�。ǘ⿷�(yīng)當(dāng)對新職工和轉(zhuǎn)崗職工進(jìn)行崗前消防知識培訓(xùn)，對住院患者和陪護(hù)人員及時開展消防安全提示。
�。ㄈ┍O(jiān)督第三方服務(wù)公司履行消防安全管理職責(zé)，做好消防安全宣傳教育培訓(xùn)演練等工作，受訓(xùn)率必須達(dá)到100%。
�。ㄋ模┤巳苏莆障莱ＷR，會查找火災(zāi)隱患、會撲救初起火災(zāi)、會組織人員疏散逃生、會開展消防安全宣傳教育，掌握消防設(shè)施器材使用方法和逃生自救技能。
（五）結(jié)合老、弱、病、殘、孕、幼的認(rèn)知和行動特點，制定針對性強(qiáng)的`滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，明確每班次、各崗位人員及其報警、疏散和撲救初起火災(zāi)的職責(zé)，并每半年至少演練1次。配備相應(yīng)的輪椅、擔(dān)架等疏散工具，對無自理能力和行動不便的患者逐一明確疏散救護(hù)人員。
�。┽t(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全重點單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要設(shè)立微型消防站，配備必要的人員和消防器材，并定期進(jìn)行培訓(xùn)和演練。
七、加大投入，改善設(shè)備設(shè)施
�。ㄒ唬┽t(yī)療機(jī)構(gòu)要確保消防投入，保障消防所需經(jīng)費(fèi)，持續(xù)加強(qiáng)人防、技防和物防建設(shè)。
�。ǘ┏掷m(xù)加大消防安全基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，按照國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)配置消防設(shè)施、器材，并定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和檢測，確保靈敏、可靠，有效運(yùn)行。主要消防設(shè)施設(shè)備上應(yīng)當(dāng)張貼維護(hù)保養(yǎng)、檢測情況記錄卡。
（三）設(shè)有自動消防設(shè)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年應(yīng)當(dāng)至少檢測1次。屬于火災(zāi)高危單位的，應(yīng)當(dāng)每年至少開展1次消防安全評估，針對評估結(jié)果加強(qiáng)和改進(jìn)消防工作。
�。ㄋ模┫涝O(shè)施器材要設(shè)置規(guī)范醒目的標(biāo)識，用文字或圖例標(biāo)明操作使用方法，消防通道、安全出口和消防重點部位應(yīng)當(dāng)設(shè)置警示提示標(biāo)識。
�。ㄎ澹┐_保報警系統(tǒng)和應(yīng)急照明的齊全、靈敏、有效。
�。┩七M(jìn)“智慧消防”建設(shè)，促進(jìn)信息化與消防業(yè)務(wù)融合，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)火災(zāi)預(yù)警和防控能力。
八、建章立制，加強(qiáng)隊伍建設(shè)
�。ㄒ唬┽t(yī)療機(jī)構(gòu)黨政領(lǐng)導(dǎo)班子每年專題研究消防安全工作不少于1次，領(lǐng)導(dǎo)班子成員每人每年帶隊檢查消防安全不少于1次。
�。ǘ┲贫ㄍ晟葡腊踩�(guī)章制度，及時總結(jié)實踐中的好經(jīng)驗、好做法，提煉固化為規(guī)章制度和操作標(biāo)準(zhǔn)。
（三）對消防工作人員和消防安全員進(jìn)行經(jīng)常性的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)、法規(guī)培訓(xùn)，切實增強(qiáng)消防技能，提高工作水平。
�。ㄋ模╆P(guān)心愛護(hù)消防工作一線人員，不斷改善工作環(huán)境，依法依規(guī)保障和提高薪酬等方面待遇，加大考核培養(yǎng)及交流使用力度。
九、強(qiáng)化管理，嚴(yán)格考核獎懲
�。ㄒ唬┽t(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真遵守本規(guī)定，自覺接受各級衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門和消防救援機(jī)構(gòu)的檢查指導(dǎo)，持續(xù)加強(qiáng)本單位的消防安全工作。
（二）對本單位發(fā)生的火災(zāi)事故要如實、及時上報衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門以及消防救援機(jī)構(gòu)，不得遲報、瞞報和漏報。
�。ㄈ┙L(fēng)險管理和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，主動研究分析各地各類典型火災(zāi)事故案例，深刻汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。
�。ㄋ模┌凑諊鴦�(wù)院辦公廳和國家衛(wèi)生健康委消防工作相關(guān)考核辦法，將消防工作情況納入單位年度考評內(nèi)容。
�。ㄎ澹┛茖W(xué)制訂和實施獎勵制度，每年對成績突出的部門和個人進(jìn)行表揚(yáng)和獎勵。建立消防安全管理約談機(jī)制，對未依法履行職責(zé)或違反單位消防安全制度并造成損失的責(zé)任人員和部門負(fù)責(zé)人嚴(yán)肅處理。
一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院，應(yīng)當(dāng)安排至少1名掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在分娩現(xiàn)場。分娩室應(yīng)當(dāng)配備新生兒復(fù)蘇搶救的設(shè)備和藥品。
二、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受定期培訓(xùn)，具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。
三、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照護(hù)理級別落實巡視要求，無陪護(hù)病房實行全天巡視。
四、產(chǎn)科實行母嬰同室，加強(qiáng)母嬰同室陪護(hù)和探視管理。住院期間，產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。因醫(yī)療或護(hù)理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫(yī)護(hù)人員必須和產(chǎn)婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴(yán)防意外。
五、嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦，并認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤。
七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應(yīng)當(dāng)對接送人員和出入時間進(jìn)行登記，并對接收人身份進(jìn)行有效識別。
八、規(guī)范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)人員對其陪護(hù)家屬身份進(jìn)行驗證后，由醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn)，并記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險。
十、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)制定消防應(yīng)急預(yù)案，定期開展安全隱患排查和應(yīng)急演練。
十一、對于無監(jiān)護(hù)人的新生兒，要按照有關(guān)規(guī)定報告公安和民政等部門妥善安置，并記錄安置結(jié)果。
十二、對于死胎和死嬰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人溝通確認(rèn)，并加強(qiáng)管理；嚴(yán)禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。
對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征得產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等同意后，產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療文書上簽字并配合辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等自行處理。
違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關(guān)規(guī)定的單位和個人，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件的報告與管理是發(fā)現(xiàn)安全隱患、防范醫(yī)療事故、保障患者安全、保護(hù)患者利益的重要措施。為實現(xiàn)衛(wèi)健委提出的患者安全目標(biāo)，落實醫(yī)療安全（不良）事件主動報告機(jī)制的建立與完善，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）》、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔20xx）4號）》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例（國務(wù)院令第701號）》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（20xx）5號）》、中國醫(yī)院協(xié)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20xx）＞的相關(guān)要求，特制定本制度。
一、目的
建立健全醫(yī)療安全（不良）事件報告和預(yù)警制度，完善醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件、安全隱患，對醫(yī)療安全信息、不良事件進(jìn)行分析、反饋，促進(jìn)醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度的集成創(chuàng)新，以推動我院醫(yī)院管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，切實保障醫(yī)療安全。
二、定義
醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。
三、等級劃分
根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-6部分：醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理》的要求，結(jié)合我院質(zhì)量與安全工作實際，將醫(yī)療安全（不良）事件分為以下四個等級。
I級事件（警訊/警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成的永久性功能喪失。包括但不限于中華人民共和國《侵權(quán)責(zé)任法》、國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的一、二級醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》中規(guī)定的特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)管理文件規(guī)定的事件。
II級事件（不良后果事件、差錯事件）：在醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的集體與功能損害。包括但不限于中華人民共和國《侵權(quán)責(zé)任法》、國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的三、四級醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》中規(guī)定的一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件以及醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)管理文件規(guī)定的事件。
III級事件（無后果事件、臨界差錯）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)的事件。
IV級事件（隱患事件、未遂事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未造成危害的事件。
四、事件分類
共分為11類（詳見附件1）,包括醫(yī)療管理類事件、護(hù)理管理類事件、藥品管理類事件、醫(yī)技管理類事件、輸血管理類事件、器械管理類事件、院內(nèi)感染管理類事件、職業(yè)防護(hù)管理類事件、信息管理類事件、后勤管理類事件、治安管理類事件。
五、報告原則
�。ㄒ唬⿵�(qiáng)制性：I、II級不良事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例（國務(wù)院令第701號）》、衛(wèi)健委《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx）206號）執(zhí)行。
�。ǘ┳栽感裕篒ILIV級不良事件屬鼓勵報告的范疇，醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息和報告是報告人（部門）的自愿行為。
（三）保密性：本制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密，報告人（部門）可通過系統(tǒng)選擇匿名上報，相關(guān)科室與職能部門將嚴(yán)格保密。
（四）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人、被報告人（部門）或其他相關(guān)部門的違規(guī)處罰依據(jù)。
�。ㄎ澹┕_性：對事件信息及其結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)定期通過相關(guān)職能部門進(jìn)行分析、討論、共享，用于醫(yī)院和科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。但對報告人、被報告人及其單位信息保密。
六、報告方式
電話報告、面對面報告、信息網(wǎng)絡(luò)報告。
七、報告時限
應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早報告的原則，ITI級事件應(yīng)立即電話報告，24小時內(nèi)通過不良事件管理系統(tǒng)報告；III-IV級事件應(yīng)在發(fā)生后48小時內(nèi)通過不良事件管理系統(tǒng)報告。
八、適用范圍
適用于在醫(yī)院發(fā)生的與患者、職工安全相關(guān)的不良事件與隱患，含藥品（化妝品）不良反應(yīng)/藥物濫用事件、醫(yī)療器械不良反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告及非計劃再次手術(shù)等。凡醫(yī)院內(nèi)與患者、職工安全相關(guān)的部門、科室、人員均適用，醫(yī)院鼓勵全院職工主動、自愿報告院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件。
九、獎懲措施
�。ㄒ唬┕膭钭栽笀蟾妫瑢皶r阻止I、II級醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生的報告者，經(jīng)調(diào)查核實后給予報告人500元現(xiàn)金獎勵。
（二）主動報告I、II級不良事件者給予報告人40元/例的獎勵，主動報告III、IV級不良事件者給予報告人20元/例的獎勵；雖主動報告但仍引起糾紛造成賠償者，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求當(dāng)事人賠償比例的基礎(chǔ)上減少其賠償比例。
（三）對于I、II級不良事件隱瞞不報者，一經(jīng)查實視情節(jié)輕重給予300-500元/例的處罰，若因此造成醫(yī)療糾紛引起賠償，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求當(dāng)事人賠償比例的基礎(chǔ)上增加其賠償比例。
�。ㄋ模┛剖也涣际录晟蠄罄龜�(shù)每百張床位不低于20例，年不良事件上報例數(shù)排名前三的科室給予1000元/科的獎勵，年上報例數(shù)不足每百張床位20例的科室分別扣除科主任、護(hù)士長安全獎500元/人。
十、組織管理
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會全面負(fù)責(zé)醫(yī)院安全（不良）事件的管理與監(jiān)督工作。下設(shè)辦公室在質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)量控制辦公室除負(fù)責(zé)不良事件管理系統(tǒng)的維護(hù)工作外，應(yīng)定期對全院職工進(jìn)行不良事件相關(guān)知識培訓(xùn)，監(jiān)督全院各臨床科室、職能科室對醫(yī)療安全（不良）事件管理的落實情況，每季度對發(fā)生率高或情節(jié)嚴(yán)重的不良事件，組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會或院辦公會討論。
�。ǘ┞毮芸剖覒�(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療安全（不良）事件的管理工作，每月對不良事件上報的質(zhì)量及內(nèi)容進(jìn)行審核并將不良事件上報人員獎勵的名單上報至質(zhì)量控制辦公室。運(yùn)用質(zhì)量管理工具對已上報不良事件的成因進(jìn)行分析討論、制定整改措施并對事件的結(jié)果及整改情況進(jìn)行追蹤評價。
�。ㄈ└骺剖覒�(yīng)按要求上報不良事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、結(jié)果并記錄發(fā)生原因、處理情況、改進(jìn)措施等。每月組織科室人員召開醫(yī)院安全（不良）事件討論會（格式見附件2）,針對嚴(yán)重的不良事件（I、II級不良事件）進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的根本原因、制定整改措施并嚴(yán)格落實，科主任為科室醫(yī)療安全（不良）事件管理的第一責(zé)任人。
（四）本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行，既往相關(guān)制度作廢，質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)對本制度解釋。
醫(yī)療安全管理制度5
一、醫(yī)療室要具備基本的設(shè)施和設(shè)備，室內(nèi)環(huán)境整潔、衛(wèi)生、優(yōu)雅，藥品、器械擺放規(guī)范，符合有關(guān)衛(wèi)生要求，應(yīng)防塵、防蠅、防污染。
二、藥品、器械使用要嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，要消毒、殺菌，防止交叉?zhèn)魅竞筒话踩鹿拾l(fā)生。
三、醫(yī)療室工作人員，要有行醫(yī)許可證，著衛(wèi)生服上崗，規(guī)范操作。要不斷學(xué)習(xí)，提高技術(shù)，遵守醫(yī)德。
四、采購藥品、器械必須到國家認(rèn)定的經(jīng)銷單位。購買符合國家醫(yī)藥質(zhì)量、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的藥品、器械。若使用不正規(guī)渠道和不符合國家質(zhì)量、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的器材、藥品，而造成醫(yī)療事故的'，要追究當(dāng)事人經(jīng)濟(jì)責(zé)任和刑事責(zé)任。
五、總務(wù)處定期對醫(yī)務(wù)室的衛(wèi)生、藥品、器械進(jìn)行檢查，嚴(yán)防使用過期、假冒、不符合國家質(zhì)量、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。
醫(yī)療安全管理制度6
為了加強(qiáng)醫(yī)療裝備的臨床使用安全管理工作，降低臨床使用風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》規(guī)定制定本規(guī)范。
1、建立組織機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備安全管理委員會（fmp），全面控制醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險。加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)管，保障醫(yī)療器械臨床使用安全。
2、研究制定全院醫(yī)療器械配置、規(guī)劃、購置、使用維護(hù)、安全管理、分析醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用風(fēng)險來源。
3 、指導(dǎo)各科室醫(yī)療器械監(jiān)管，設(shè)備使用前科室進(jìn)行相關(guān)操作安全培訓(xùn)，制定出設(shè)備操作規(guī)程與安全注意事項。
4、設(shè)備科根據(jù)設(shè)備使用年限，及維修頻率、及完好情況定期進(jìn)行風(fēng)險評估，巡查及預(yù)防性維護(hù)（pm）
5、臨床科室健全完善檢查檢測體系，設(shè)專人監(jiān)測設(shè)備使用安全情況，發(fā)生安全事件及時上報。
6、達(dá)到以下條件者為高風(fēng)險狀態(tài)，需更新設(shè)備避免風(fēng)險。
�。�1）、出現(xiàn)設(shè)備的外保護(hù)或絕緣層損壞，有短路、漏電危險、控制開關(guān)失靈等情況。
（2）使用壽命：電子儀器及光學(xué)儀器類為8年，醫(yī)用電氣及機(jī)械類為10年，放射性設(shè)備及其他耐用設(shè)備為15年，纖維內(nèi)窺鏡為5000人次。
7、設(shè)備科維護(hù)員負(fù)責(zé)對大型醫(yī)療設(shè)備、特種設(shè)備進(jìn)行一次風(fēng)險評估檢測。
醫(yī)療安全管理制度7
為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。
一、組織機(jī)構(gòu)
成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項醫(yī)療指標(biāo)的.控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。
組長：
副組長：
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容
科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。
�。ㄒ唬┽t(yī)療指標(biāo)
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；
5.甲級病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；
8.完成指令性任務(wù)比例100%；
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
18.技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100％；
19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
20.搶救設(shè)備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機(jī)性能完好率100％；
23.麻醉效果評級100%。
�。ǘ┮�(guī)章制度
1.落實科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度
�。�1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。
�。�2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
�。�1）首診負(fù)責(zé)制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時記錄會診意見。
（2）查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。
�。�3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。
�。�4）會診制度：嚴(yán)格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。
�。�5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
醫(yī)療安全管理制度8
1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。
2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。
3、對急�；颊�，應(yīng)到采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。
4、對毒、麻、藥品嚴(yán)加管理，按制度用藥。
5、對醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。
6、消防設(shè)備定期檢查。
7、定期對職工進(jìn)行安全教育。
8、各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。
醫(yī)療安全管理制度9
1、對住院病人每天上班組織醫(yī)生查房，對危重病人由責(zé)任醫(yī)生隨時查房。
2、查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的`患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。
3、查房時不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活安排等方面的意見和建議，及時改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。
4、每次查房后應(yīng)及時詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和陽性體征及其變化，以及有意義的陰性體征和分析處理意見，記錄在病程記錄之內(nèi)。
5、對危重癥病人和疑難病例，要在院長的組織領(lǐng)導(dǎo)下及時進(jìn)行會診。
醫(yī)療安全管理制度10
1 目的
積極鼓勵并主動要求患者參與醫(yī)療安全管理，可以有效的提高醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中的安全意識，從而保證醫(yī)療安全行為。
2 適用范圍
恩澤醫(yī)療中心下屬各院區(qū)
3 引用文獻(xiàn)
無
4 鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理具體要求及內(nèi)容
4.1醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)提高醫(yī)療安全意識，積極鼓勵并主動邀請患者參與藥物使用、檢查治療部位確認(rèn)，就治療措施和過程的疑問提出咨詢。
4.2患者在門診或住院的治療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)主動向患者提供診療目的、注意事項、風(fēng)險及后續(xù)治療等相關(guān)事項，仔細(xì)解釋患者提出的疑慮。
4.3醫(yī)務(wù)人員須以簡明易懂的方式和語言告知病人，在書面文件的基礎(chǔ)上綜合運(yùn)用口頭解釋、圖表和照片等方法，一般應(yīng)告知病人如下信息：
4.3.1疾病診斷、可能的病因、具體病情及發(fā)展情況、需采取何種治療措施以及相應(yīng)的后果、拒絕治療的可能后果，需要患者參與確認(rèn)的事項等。
4.3.2手術(shù)的目的.、方法、預(yù)期效果、術(shù)中術(shù)后可能預(yù)料到的后果、潛在危險、直接實施該手術(shù)的人員，手術(shù)部位的確認(rèn)程序等。
4.3.3康復(fù)過程中可能發(fā)生的問題，患者需要參與的環(huán)節(jié)及注意事項，患者對醫(yī)療措施有任何疑慮，均可直接向醫(yī)務(wù)人員咨詢。
4.3.4參與病人治療的醫(yī)生或相關(guān)治療小組成員，病人參與安全管理時的醫(yī)務(wù)聯(lián)絡(luò)員。
4.4邀請患者參與醫(yī)療安全管理的要求:
4.4.1由病人本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人參與醫(yī)療安全管理。
4.4.2病人具有完全民事行為能力的，在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，應(yīng)將告知內(nèi)容直接告知其本人，必須履行書面簽字手續(xù)的由其本人簽字，所有需確認(rèn)的事項由病人本人與醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)。對于不能完全行使民事行為能力的昏迷、癡呆、未成年人、殘疾人等病人，由符合相關(guān)法律規(guī)定的人員代為參與醫(yī)療安全管理。
4.4.3在下列情況下，可由病人的委托代理人代為參與醫(yī)療安全管理：
4.4.3.1病人雖具有完全民事行為能力，但如實告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險后可能造成病人不安，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員開展診療工作的，由委托代理人代為參與醫(yī)療安全管理；
4.4.3.2病人雖具有完全民事行為能力，但不能理解或不愿了解各項診療措施，由委托代理人代為參與醫(yī)療安全管理；
4.4.3.3委托代理人由病人在法律法規(guī)所規(guī)定的近親屬或代理人中選擇，按照病人配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后循序依次擔(dān)任。無直系或近親屬的病人，可由其所在單位、街道辦事處或村民委員會指定人員擔(dān)任；
4.4.3.4病人以授權(quán)的方式指定委托代理人，并由雙方（病人和委托代理人）按醫(yī)院規(guī)定在授權(quán)書上簽名，授權(quán)書一式兩份，醫(yī)院和被授權(quán)人各存一份。該委托代理人代表病人行使其在醫(yī)院治療期間的知情同意權(quán)，簽署各項醫(yī)療活動同意書，參與醫(yī)療安全管理。
4.5對操作過程較為復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準(zhǔn)確判定的有創(chuàng)檢查、治療，必須在履行書面知情同意手續(xù)時，主動告知并邀請患者參與醫(yī)療安全管理，主要包括：
4.5.1各類手術(shù)時邀請患者一起確認(rèn)手術(shù)部位；
4.5.2麻醉時與患者一起確認(rèn)麻醉方法、穿刺部位；
4.5.3某些創(chuàng)傷性和高風(fēng)險的檢查和治療，如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、纖維支氣管鏡檢、各種內(nèi)窺鏡檢查時，邀請患者確認(rèn)特檢特治部位；
4.5.4輸血及血液制品時邀請患者或其家屬確認(rèn)血型；
4.5.5使用毒副作用較大的藥物時，邀請患者參與藥物查對確認(rèn)，告知患者并邀請患者主動監(jiān)測可能發(fā)生的毒副作用及不良反應(yīng)；
4.5.6詳細(xì)告知患者有關(guān)醫(yī)保、農(nóng)醫(yī)保政策，使用高值耗材情況，在取得患者同意的基礎(chǔ)上，邀請患者參與監(jiān)督；
4.6實施特殊檢查、特殊治療和手術(shù)前，操作者親自與病人或其家屬詳細(xì)交待病情、檢查治療的目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，經(jīng)病人本人或其家屬知情同意，醫(yī)患雙方簽署同意書后，在實施操作前提請患者或其授權(quán)人確認(rèn)手術(shù)、操作部位。
4.7使用血液及血液制品前，主管醫(yī)生必須對病人或其家屬進(jìn)行輸血風(fēng)險教育，詳細(xì)交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等情況，經(jīng)其 知情同意并簽署同意書后，在使用血液及血液制品時與患者或其授權(quán)人一起確認(rèn)血液或血制品的血型、交叉配備情況。
4.8實施麻醉前，麻醉醫(yī)生親自與病人或其家屬詳細(xì)交待麻醉方式、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外情況，經(jīng)病人本人或其家屬知情同意并簽署同意書后，在實施麻醉與患者確認(rèn)。
4.9使用化療藥物、激素類藥物、抗癆、溶栓、抗凝治療等毒副作用較大的藥物之前，必須向患者或其授權(quán)人講明使用藥物的必要性，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)情況，在患方簽署同意書后，開具藥物醫(yī)囑；在使用藥物時，醫(yī)務(wù)人員主動邀請患者或其授權(quán)人確認(rèn)使用的藥物名稱、劑量、劑型、用法。
4.10患者入院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對其進(jìn)行跌倒及墜床風(fēng)險的評估，對風(fēng)險度較高的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行預(yù)防宣教，并邀請患者及其家屬參與預(yù)防措施的落實。
醫(yī)療安全管理制度11
1、堅持晝夜接診，24小時值班，值班人員不能出診，不得脫崗，也不得隨便找人頂替。
2、醫(yī)院實行輪流值班，值班人員不但負(fù)責(zé)病人的接診工作，還要負(fù)責(zé)醫(yī)院的安全和室內(nèi)清潔衛(wèi)生，誰值班誰負(fù)責(zé)。
3、值班人員如有急診危重病人需要搶救時，須向科主任及時匯報，及時搶救，如不向科主任匯報私自處理造成后果的'，由值班人員負(fù)責(zé)。如遇有疑難問題時，應(yīng)請上級醫(yī)師處理。
4、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班，并應(yīng)巡視病房，危重病員應(yīng)于床前交接。
5、值班人員下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。
6、每天晚18：00-20：00，值班醫(yī)師應(yīng)與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。每天早晨值班醫(yī)師須將病員病情及處理情況向責(zé)任醫(yī)師報告，并須交待清楚危重病員情況和尚需要處理情況。
醫(yī)療安全管理制度12
1、嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度，落實臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、院感質(zhì)量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫(yī)院每月的工作計劃中。
2、重點抓好病歷書寫，按省衛(wèi)生廳新的醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求在全院進(jìn)行規(guī)范化教育。對重大病情變化及重要醫(yī)囑更改情況均應(yīng)及時記入病程錄，以保證病歷的及時性、科學(xué)性、完整性。
3、規(guī)范落實疑難病例、死亡病例、重大疑難手術(shù)和新開展手術(shù)的'討論，統(tǒng)一格式詳細(xì)記錄，并做到資料由科室及醫(yī)務(wù)科各存檔一份。
4、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到重危病人床頭交班，每班書面記錄，交、接班者須簽名后才能離崗、上崗。
5、規(guī)范會診制度，將二喚（上級醫(yī)師）會診制度落到實處。強(qiáng)調(diào)多科會診，及時會診，診治措施得力，記錄詳細(xì)。院外會診做好登記審批工作。
6、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為，減少差錯的發(fā)生。
7、組織藥劑人員學(xué)習(xí)《藥品管理法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)范藥事工作。
8、切實加強(qiáng)一次性用品管理，規(guī)范進(jìn)貨、驗收、保管、發(fā)放、銷毀等環(huán)節(jié)，確保安全使用。
9、提高管理和技術(shù)水平，加大硬件投入及人員培訓(xùn)力度。
醫(yī)療安全管理制度13
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員崗位職責(zé)
一、工作人員準(zhǔn)時上崗，按規(guī)定著裝，儀表整潔，嚴(yán)格無菌操作。
二、主動熱情耐心細(xì)致地接待每一位咨詢者，收集信息資料，加強(qiáng)居民健康檔案管理，定期與社區(qū)衛(wèi)生中心互通信息。
三、對行動不便需要出診的病員，應(yīng)及時通知有關(guān)人員安排上門服務(wù)，對社區(qū)危重病人應(yīng)聯(lián)系轉(zhuǎn)、住院手續(xù)。
四、認(rèn)真做好本職工作，積極參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織的政治及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
五、保持室內(nèi)安靜整潔，同時做好消毒隔離工作。
六、每天下班前做好安全保衛(wèi)工作。
七、發(fā)生緊急情況，應(yīng)及時向社區(qū)服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)匯報。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站出診制度
一、按群眾需求，由站長安排出診醫(yī)生，做到隨時上門出診。
二、出診前查閱病人的健康檔案，帶上必要的藥品、器械。
三、出診進(jìn)行靜脈輸液或肌注時，必須向病人和家屬宣傳注射須知，對外院帶入藥品，須持有醫(yī)院開出的醫(yī)囑、治療單。青霉素等易過敏藥物除外，以免發(fā)生意外。
四、對病情嚴(yán)重的患者及時聯(lián)系轉(zhuǎn)診和住院。
五、出診后隨時與病人保持聯(lián)系，了解病情變化，補(bǔ)充病人健康檔案。
六、出診所使用的藥品應(yīng)在當(dāng)日與藥房結(jié)清，并將收入繳入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站財務(wù)�！�
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站差錯及事故防范制度
一、牢固樹立安全意識，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，履行職責(zé)，規(guī)范操作，嚴(yán)防服務(wù)差錯及事故的發(fā)生。
二、所有工作人員上班時應(yīng)在班在崗，值班時應(yīng)堅守崗位，不得串崗。
三、服務(wù)站內(nèi)所使用的藥品及材料必須統(tǒng)一從社區(qū)服務(wù)中心統(tǒng)一調(diào)撥，不得從其它非法途徑調(diào)進(jìn)。
四、嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》的要求出具處方。
五、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉或頂撞病人。搶救病人時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，不說、不做與搶救治療無關(guān)的`話與事，更不允許談笑風(fēng)生。
六、醫(yī)務(wù)人員接待病人、解釋病情要耐心、細(xì)致。與病人對話要講究語言藝術(shù)，要將病情及預(yù)后交待清楚，不得大包大攬，對疑難、危重病例要及時轉(zhuǎn)診。
七、認(rèn)真實行醫(yī)療糾紛登記、報告、處理制度。要……
二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站消毒隔離制度
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站消毒隔離制度
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。
2、治療室、處置室、觀察室、診室等要按每立方米1.5W配備紫外線燈管，每天進(jìn)行1-2次空間消毒，每次不少于30分鐘，并做好記錄。
3、各種穿刺做到“一人一針一管”，必須使用合格的一次性醫(yī)療用品，一次性醫(yī)療用品用后必須及時消毒銷毀處理并做好記錄。
4、備齊消毒滅菌設(shè)備及器械。
5、使用的消毒藥劑、消毒器械和一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，必須是獲得省級以上衛(wèi)生行政部門“衛(wèi)生許可證”的產(chǎn)品。
6、皮膚消毒使用碘伏或采取2%碘酊75%酒精二步法，浸泡器械必須使用戊二醛等高效消毒劑，每一周更……
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理制度
一、認(rèn)真貫徹黨和國家衛(wèi)生工作方針政策，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)。
二、定期召開辦公會，研究布置工作，積極開展業(yè)務(wù)，完成上級交辦任務(wù)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村委會加強(qiáng)聯(lián)系，定期匯報工作。
三、組織職工參加政治、業(yè)務(wù)和社會活動，安排一定時間學(xué)習(xí)政治和業(yè)務(wù)，并有記錄。
四、建立崗位責(zé)任制，健全各項技術(shù)操作規(guī)程。
五、嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，建立健全登記、統(tǒng)計制度，做到資料完整準(zhǔn)確，上報及時，物資定期清點，帳目要妥善保管。
六、建立門診、出診、轉(zhuǎn)診及醫(yī)療差錯報告制度。
七、遇有嚴(yán)重中毒、法定傳染病、收治涉及法律問題的病人，發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯事故等按法律及有關(guān)規(guī)定處理，并及時向上級有關(guān)部門報告。……
醫(yī)療安全管理制度14
1、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。
2、建立健全質(zhì)量保障體系，建立質(zhì)量管理組織，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
3、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的`質(zhì)量管理方案。
4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
5、加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。
醫(yī)療安全管理制度15
1、嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理制度，落實臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、院感質(zhì)量管理組織工作計劃。并把工作落實到醫(yī)院每月的工作計劃中。
2、提高我院急危重病人救治水平，規(guī)范流程，努力保證急危重病員得到有效救治。
3、抓好病歷書寫，特別是危重病人的重大病情變化應(yīng)及時記錄，保證病歷的`及時性、科學(xué)性、完整性。
4、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為，減少差錯的發(fā)生。
5、組織藥劑人員學(xué)習(xí)《藥品管理法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)范藥事工作。
6、切實加強(qiáng)一次性用品管理，規(guī)范進(jìn)貨、驗收、保管、發(fā)放、銷毀等環(huán)節(jié)，確保安全使用。
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