保險合同中的格式條款和霸王條款

保險合同中的格式條款和霸王條款

　　淺析保險合同中的格式條款和霸王條款

　　一、關(guān)于保險合同與《合同法》 

　　根據(jù)《保險法》有關(guān)規(guī)定，保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，是雙方就保險標(biāo)的、保險責(zé)任和責(zé)任免除、保險期限、保險價值、保險金額、保險費、保險金給付等事項意思表示一致的結(jié)果。保險合同是合同的一種，屬于合同中的雙務(wù)有償合同、附合合同、射幸合同和最大誠信合同。保險合同不僅受《保險法》調(diào)整，還應(yīng)當(dāng)受《合同法》調(diào)整�！逗贤�法》是調(diào)整合同關(guān)系的一般法，《保險法》是調(diào)整保險行業(yè)和保險合同的特別法。按照《立法法》有關(guān)規(guī)定，關(guān)于保險合同，《保險法》有規(guī)定的，優(yōu)先適用《保險法》；《保險法》未有規(guī)定或規(guī)定不明的，適用《合同法》。

　　《合同法》第一百二十七條規(guī)定：“工商行政管理部門和其他有關(guān)行政主管部門在各自的職權(quán)范圍內(nèi)，依照法律、行政法規(guī)的規(guī)定，對利用合同危害國家利益、社會公共利益的違法行為，負(fù)責(zé)監(jiān)督處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任�！薄逗贤�違法行為監(jiān)督處理辦法》第四條規(guī)定：“各級工商行政管理機關(guān)在職權(quán)范圍內(nèi)，依照有關(guān)法律法規(guī)及本辦法的規(guī)定，負(fù)責(zé)監(jiān)督處理合同違法行為�！睋�(jù)此，工商機關(guān)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《合同法》和《合同違法行為監(jiān)督處理辦法》等規(guī)定對保險合同實施監(jiān)管。

　　二、保險合同條款的類別

　　1.關(guān)于格式條款和霸王條款。

　　格式條款和霸王條款既有一定聯(lián)系，在概念和性質(zhì)上又有所區(qū)別。 《合同法》第三十九條第二款規(guī)定：“格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款�！倍鴮Π酝鯒l款，在法律上沒有正式的規(guī)定。一般認(rèn)為，霸王條款是一些經(jīng)營者單方面制定，用于逃避法定義務(wù)、減免自身責(zé)任的不平等格式合同、通知、聲明和店堂告示或者行業(yè)慣例等，限制消費者權(quán)利，嚴(yán)重侵害群眾利益。

　　對格式條款的認(rèn)定具有動態(tài)性，同一種保險合同，投保人和投保過程不同，認(rèn)定結(jié)果就可能不同。對霸王條款的認(rèn)定是靜態(tài)的，并不因消費者的不同而存在區(qū)別。格式條款不一定是霸王條款，而霸王條款往往是格式條款。采用格式條款訂立合同是合法的合同形式，霸王條款則不合法。格式條款只有在法定情形下才無效�！侗ｋU法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條

　　上海工商注冊： 款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容……未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力�！�

　　2.需要審批或備案的條款。

　　大多數(shù)保險合同往往在其第一條或第二條就作出 “本保險合同由保險單或其他保險憑證及其所附條款、投保單、與合同有關(guān)的投保文件、聲明、批注、附貼批單、變更申請書及其他書面協(xié)議組成”規(guī)定。根據(jù)《保險法》的規(guī)定，保險合同條款可以分為3類：經(jīng)過審批的合同條款，已經(jīng)備案的合同條款，既不需要審批也不需要備案的條款。在同一份保險合同中，可能同時存在以上3種類型的`條款。

　　《保險法》第一百三十六條規(guī)定：“關(guān)系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發(fā)的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應(yīng)當(dāng)報國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準(zhǔn)。國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)審批時，應(yīng)當(dāng)遵循保護社會公眾利益和防止不正當(dāng)競爭的原則。其他保險險種的保險條款和保險費率，應(yīng)當(dāng)報保險監(jiān)督管理機構(gòu)備案�！比欢�在現(xiàn)實中，一些保險公司和保險代理人在與投保人協(xié)商保險合同事宜時，往往故意規(guī)避其中減輕保險人責(zé)任的條款，從而導(dǎo)致該部分條款在個案中成為格式條款。雙方一旦發(fā)生糾紛，保險人往往以“合同條款經(jīng)過國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)審批（備案）”為理由，推卸責(zé)任。

　　3.既不需要審批也不需要備案的條款。

　　相對而言，保險合同中既不需要審批也不需要備案的條款，是保險行業(yè)霸王條款的“重災(zāi)區(qū)”。由于缺少事前監(jiān)督管理，這些條款大多數(shù)由保險公司以“與合同有關(guān)的投保文件、聲明、批注、附貼批單、通知、聲明和店堂告示或者行業(yè)慣例”等形式單方面制定，是限制投保人權(quán)利、逃避保險人法定義務(wù)、減免保險人責(zé)任的不平等格式條款，嚴(yán)重侵害投保人合法權(quán)益，是典型的霸王條款。

　　三、我國現(xiàn)行保險合同中的霸王條款分析

　　筆者認(rèn)為，可以把現(xiàn)行保險合同中的霸王條款分為“先天”違法型格式條款和違規(guī)操作型格式條款。

　　1.“先天”違法型格式條款。

　　“先天”違法型格式條款是指保險合同條款內(nèi)容本身違反了《合同法》、《保險法》等法律規(guī)定，無論該條款是否經(jīng)過審批、備案或雙方同意，均對消費者合法權(quán)益構(gòu)成侵害的格式條款。這種類型的格式條款在國家有關(guān)部門加大監(jiān)管

　　上海工商注冊： 力度、行業(yè)發(fā)展日趨成熟的背景下逐漸減少。但是，在部分保險合同中仍然或多或少地存在。

　�。�1）違法設(shè)置偏高免賠 率，轉(zhuǎn)嫁自身經(jīng)營風(fēng)險

　　典型條款：某保險公司家庭自用機動車輛損失保險條款中第八條第二項規(guī)定：“被保險機動車的損失應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)責(zé)賠償?shù)�，無法找到第三方時，免賠 率為30%�！�

　　點評：保險人理賠后，依法取得代位求償權(quán)。如果由于投保人的故意或者重大過失致使保險人不能行使代位求償權(quán)的，保險人扣減或要求返還相應(yīng)的保險賠償金。除此之外，保險人能否實際從第三方責(zé)任人那里獲得賠償，是其自身應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的經(jīng)營風(fēng)險。上述條款不管投保人是否故意或者有重大過失，一律實行30%免賠 率，實質(zhì)上是保險人將自身的經(jīng)營風(fēng)險分散轉(zhuǎn)嫁給了投保人。該條款屬于提供格式條款一方免除自身責(zé)任，排除對方主要權(quán)利，違反了《合同法》和《保險法》的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)屬無效。

　�。�2）通過高保低賠獲取不當(dāng)?shù)美�，行業(yè)慣例亦違法

　　典型條款：某保險公司機動車輛商業(yè)保險條款關(guān)于“按投保時被保險機動車的新車購置價確定保險金額的”有關(guān)賠付規(guī)定。

　　點評：《保險法》第五十五條規(guī)定：“保險金額不得超過保險價值。超過保險價值的，超過部分無效，保險人應(yīng)當(dāng)退還相應(yīng)的保險費�！� 按新車價值投保，按舊車價值理賠，即所謂“高保低賠”。保險公司應(yīng)當(dāng)依法按照不當(dāng)?shù)美�退回相�?yīng)保費，并賠償投保人因此受到的損失�？墒牵�經(jīng)保監(jiān)會批復(fù)同意的有關(guān)機動車商業(yè)保險合同基本條款里，卻明確寫著保險金額按照新車價格計算，明顯超過保險條款確定的保險價值。

　　（3）無責(zé)免賠屬轉(zhuǎn)嫁代位追償風(fēng)險

　　典型條款：某保險公司專用機動車輛保險及費率條款第十二條規(guī)定：“保險車輛發(fā)生道路交通事故，保險人根據(jù)駕駛?cè)嗽诮煌ㄊ鹿手兴��?fù)事故責(zé)任比例相應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任�！备鶕�(jù)該規(guī)定，如果保險車輛一方無事故責(zé)任，則保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　點評：該條款錯誤理解了保險損失補償原則，向消費者轉(zhuǎn)嫁了保險人應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)的代位追償風(fēng)險�！侗ｋU法》第六十條規(guī)定：“因第三者對保險標(biāo)的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利�！�

　�。�4）濫用保險補償原則，違反最大誠信原則

　　典型條款：某保險公司附加住院費用補償醫(yī)療保險第六條規(guī)定：“如果被保險人按政府規(guī)定取得補償，或從其他社會福利機構(gòu)、醫(yī)療保險機構(gòu)以及單位、個人給付取得補償，我們僅對實際住院費用扣除被保險人取得補償后的剩余部分按照第四條所述方式承擔(dān)給付責(zé)任。”

　　點評：保險法理上的補償原則是指當(dāng)被保險人發(fā)生損失時，通過保險人的補償使被保險人的經(jīng)濟利益恢復(fù)到原來水平，被保險人不能因損失而通過保險人（保險公司）得到額外收益的原則。該條款涉及的住院費、住院手術(shù)費和醫(yī)院雜項費屬費用報銷型醫(yī)療保險范疇，如果適用補償原則只予以部分報銷，必須在訂立合同時明確告知消費者，由其自愿選擇是否投保。如未進行明確說明，根據(jù)《保險法》有關(guān)規(guī)定，合同中關(guān)于保險人責(zé)任免除的條款不產(chǎn)生效力。而且，根據(jù)該條款，參加了社會醫(yī)療保險的投保人未少交保險費，卻只能報銷剩余部分的醫(yī)療費用，既不公平也不合理，違反了保險合同的最大誠信原則。投保人與保險公司簽訂保險合同和從政府獲得行政給付、從社會福利機構(gòu)獲得福利待遇、從其他非保險單位與個人獲得救濟或捐助是不同的法律關(guān)系，投保人在不同法律關(guān)系中分別履行了義務(wù)，就應(yīng)當(dāng)享有相應(yīng)的權(quán)利。

　�。�5）自己代理調(diào)費率，單方變更實侵權(quán)

　　典型條款：某保險公司的附加重大疾病保險條款中規(guī)定：“當(dāng)我們厘定費率時采用的預(yù)定重大疾病發(fā)生率與實際重大疾病發(fā)生率發(fā)生偏離，足以影響保險費率水平的，我們將調(diào)整保險費率。保險費率的調(diào)整針對所有被保險人或同一投保年齡的所有被保險人。我們進行保險費率調(diào)整后，您應(yīng)按照調(diào)整后的保險費率交納續(xù)期保險費�！�

　　點評：費率是保險合同的核心內(nèi)容之一，對其調(diào)整實際上是對合同內(nèi)容作出了實質(zhì)變更。對此，投保人不僅享有知情權(quán)，而且根據(jù)《合同法》規(guī)定，非經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商一致，任何一方無權(quán)擅自變更或解除合同。調(diào)整費率必須征得對方同意，保險公司不能獨享費率調(diào)整權(quán)。而且，按照相關(guān)規(guī)定，短期健康保險產(chǎn)品可以適用浮動費率，而上述保險公司擅自將浮動費率的范圍擴大至長期健康保險產(chǎn)品，并概括性地要求投保人都必須接受保險公司的費率調(diào)整，不僅使保險公司能夠獨享費率調(diào)整權(quán)，而且變相強制投保人投保，剝奪了消費者的自主選擇權(quán)和公平交易權(quán)，是明顯違法和不平等的。

　　2.“違規(guī)操作型”格式條款案例點評。

　　“違規(guī)操作型”格式條款是指保險公司及其工作人員違反法定的合同訂立程序，用盡自身法定權(quán)利，規(guī)避或者疏于履行法定義務(wù)，導(dǎo)致投保人實質(zhì)上未了解或未被告知相關(guān)條款內(nèi)容而形成的格式條款甚至霸王條款。

　�。�1）理賠通知書自定免責(zé)

　　上海工商注冊：典型案例：王先生在某保險公司購買了機動車輛保險，出事故理賠時，才知道其出示的車險理賠通知書上有“住院才報銷”、“按醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)報銷傷者醫(yī)療費”等條款，并被口頭告知“不住院無護理費、誤工費”等很多不予報銷的情況。王先生提出異議，保險公司稱“公司的內(nèi)部政策性文件就是這樣規(guī)定的”。

　　點評：保險合同不僅包括保險合同條款本身，還包括與保險合同密切相關(guān)的保戶理賠須知、保險公司理賠規(guī)定等其他文件。這些文件大多涉及保險人的責(zé)任免除，與投保人、被保險人、保險受益人的經(jīng)濟利益直接相關(guān)，是出險后理賠的重要依據(jù)，保險人在簽訂保險合同前必須向投保人提供所有相關(guān)文件，并作明確說明。如事前未出示，或出示了未進行明確說明，根據(jù)《保險法》規(guī)定，有關(guān)保險人責(zé)任免除的條款不產(chǎn)生法律約束力。保險公司在合同之外，強迫消費者接受事前不知道的規(guī)定，并據(jù)此減免自己的保險責(zé)任，嚴(yán)重侵犯了消費者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)和公平交易權(quán)，屬于典型的霸王條款。

　�。�2）合同簽訂藏貓膩

　　典型案例：某保險公司業(yè)務(wù)員向周女士推銷一款保險產(chǎn)品時稱“買保險比在銀行存錢好得多，想用錢時取也方便，還能借款、貸款”，周女士于是將銀行存款轉(zhuǎn)存到了保險公司指定的賬戶，并在業(yè)務(wù)員提供的個人保險投保單和分紅保險說明書上簽字確認(rèn)。之后，周女士研究完整的保險合同才發(fā)現(xiàn)此保險對自己無意義，要求解除合同并要求保險公司退還保費，保險公司認(rèn)為其可以退還保費，但需要扣除所交保險費的58%作為手續(xù)費。

　　點評：從該保險合同的訂立過程看，在保險合同載明的生效日期前，投保人僅僅看到了完整保險合同文本7個組成部分中的個人保險投保單、分紅保險聲明書兩部分文本，保險公司對其他部分未盡到法定的重點提示或明確說明義務(wù)。根據(jù)《保險法》和《合同法》的規(guī)定，這些內(nèi)容中免除保險人責(zé)任的條款應(yīng)屬無效。鑒于《保險法》中沒有針對保險人利用格式合同限制消費者權(quán)益的行為設(shè)定罰則，工商機關(guān)可依法對保險人作出行政處罰。

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