平房屋買賣合同范本
現(xiàn)今很多公民的維權(quán)意識(shí)在不斷增強(qiáng)，很多場(chǎng)合都離不了合同，簽訂合同也是避免爭(zhēng)端的最好方式之一。那么相關(guān)的合同到底怎么寫呢？以下是小編整理的平房屋買賣合同范本，僅供參考，大家一起來看看吧。
平房屋買賣合同范本1
賣方（以下簡(jiǎn)稱甲方）：___________________
（本人）（法定代表人）姓名：____________
身份證：__________________________________
地址：____________________________________
聯(lián)系電話：_______________________________
委托代理人：_____________________________
聯(lián)系電話：_______________________________
買方（以下簡(jiǎn)稱乙方）：__________________
�。ū救耍ǚǘù砣耍┬彰篲___________
身份證：__________________________________
地址：____________________________________
聯(lián)系電話：_______________________________
委托代理人：_____________________________
聯(lián)系電話：_______________________________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方向甲方購買二手房，甲、乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 甲方產(chǎn)權(quán)證明及其他出售資格證明
房屋產(chǎn)權(quán)證號(hào)：______________________
原單位批準(zhǔn)證明：____________________
第二條 乙方所購商品房的面積
乙方向甲方購買二手房建筑面積共____平方米（其中實(shí)得建筑面積____平立米，公共部位與公用房屋分?jǐn)偨ㄖ娣e_____平方米），共____套____間。（該商品房房屋平面圖見本協(xié)議附件一，房號(hào)以附件一上表示為準(zhǔn)）。
該商品房分別為本協(xié)議第一條規(guī)定的項(xiàng)目中的：
第___幢座____層___號(hào)房。
第___幢座____層___號(hào)房。
上述面積為（甲方暫測(cè)）（房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)實(shí)際測(cè)定）面積：如暫測(cè)面積與房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)實(shí)際測(cè)定的面積有差異的，以房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)實(shí)際測(cè)定面積（以下簡(jiǎn)稱實(shí)際面積）為準(zhǔn)。根據(jù)法律規(guī)定的房屋所有權(quán)與該房屋占用土地范圍內(nèi)的土地使用權(quán)一致的原則，該商品房相應(yīng)占有的土地使用權(quán)，在辦理土地使用權(quán)登記時(shí)由政府主管部門核定。
第三條 價(jià)格與費(fèi)用
按實(shí)得建筑面積計(jì)算，該房屋單位（售價(jià)）（暫定價(jià)）為（________幣）每平方米______元，總金額為（____幣）______元整。
除上述房?jī)r(jià)款外，甲方依據(jù)有關(guān)規(guī)定代政府收取下列稅費(fèi)：
1．代收____，計(jì)（_____幣）____元整；
2．代收____，計(jì)（_____幣）____元整；
上述代收稅費(fèi)合計(jì)（_____幣）______元整。
第四條 實(shí)際面積與暫測(cè)面積差異的處理
該商品房交付時(shí)，房屋空軍部隊(duì)際面積與暫測(cè)面積的差別不超過暫測(cè)面積的±___%（不包括±____%）時(shí)，上述房?jī)r(jià)款保持不變。
實(shí)際面積與暫測(cè)面積差別超過暫測(cè)面積的±____%（包括±____%）時(shí)，甲乙雙方同意按下述第__種方式處理。
1．乙方有權(quán)提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起>______天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，并按_____利率付給利息。
2.平方米價(jià)格保持不變，房?jī)r(jià)款總金額按實(shí)際面積調(diào)整。
第五條 付款時(shí)間約定
乙方應(yīng)當(dāng)按以下時(shí)間如期將房?jī)r(jià)款當(dāng)面交付甲方或匯入甲方指定的銀行（帳戶名稱：_____，帳號(hào)：_____）：
1．____年__月__日前支付全部房?jī)r(jià)款的___%，計(jì)（_____幣）___元；
2．____年__月__日前支付全部房?jī)r(jià)款的___%，計(jì)（_____幣）___元；
3．____年__月__日前支付全部房?jī)r(jià)款的___%，計(jì)（_____幣）___元．
第六條 交接商品房的付款額約定
在雙方交接該商品房時(shí)，乙方累計(jì)支付的款額應(yīng)當(dāng)占全部房?jī)r(jià)款的_____%，計(jì)（___幣）_____元。其余房?jī)r(jià)款在房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)辦完權(quán)屬登記手續(xù)后______天內(nèi)付清。
第七條 乙方逾期付款的違約責(zé)任
乙方如未按本協(xié)議第八條規(guī)定的時(shí)間付款，甲方對(duì)乙方的逾期應(yīng)付款有權(quán)追究違約利息。自本協(xié)議規(guī)定的應(yīng)付款限期之第二天起至實(shí)際付款之日止，月利息按____計(jì)算。逾期超過___幾天，即視為乙方不履行本協(xié)議。屆時(shí)，甲方有權(quán)按下述第_____種約定，追究乙方的違約責(zé)任：
1．終止協(xié)議，乙方按累計(jì)應(yīng)付款的___%向甲方支付違約金。甲方實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失超過乙方支付的違約金時(shí)，實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失和與違約金的差額部分由乙方據(jù)實(shí)賠償。
2．乙方按累計(jì)應(yīng)付款的___%向甲方支付違約金，協(xié)議繼續(xù)履行。
第八條 交付期限
甲方須于______年_____月____日前，將符合本協(xié)議附件二所規(guī)定的裝飾和設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)的房屋交付乙方使用。但如遇下列特殊原因，除甲、乙雙方協(xié)商同意解除協(xié)議或變更協(xié)議外，甲方可據(jù)予以延期：
1．人力不可抗拒的火災(zāi)、水災(zāi)、地震等自然災(zāi)害；
第九條 甲方逾期交付的違約責(zé)任。
除本協(xié)議第八條規(guī)定的特殊情況外，甲方如未按本協(xié)議規(guī)定的期限將該商品房交付乙方使用，乙方有權(quán)按已交付的房?jī)r(jià)款向甲方追究違約利息。按本協(xié)議第八條規(guī)定的最后交付期限的第二天起至實(shí)際交付之日止，月利息在___個(gè)月內(nèi)按____利率計(jì)算；自第 ___個(gè)月起，月利息則按____利率計(jì)算。逾期超過___個(gè)月，則視為甲方不履行本協(xié)議，乙方有權(quán)按下列第___種約定，追究甲方的違約責(zé)任：
1．終止協(xié)議，甲方按乙方累計(jì)已付款的____%向乙方支付違約金。乙方實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失超過甲方支付的違約金時(shí)，實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失與違約金的差額部分由甲方據(jù)實(shí)賠償。
2．甲方按乙方累計(jì)已付款的____%向乙方支付違約金，協(xié)議繼續(xù)履行。
第十條 交接與乙方責(zé)任.
甲方應(yīng)書面通知乙方辦理交付該房屋手續(xù)。乙方應(yīng)在收到該通知之日起___天內(nèi)，到甲方指定地點(diǎn)付清本協(xié)議第九條規(guī)定的應(yīng)付款項(xiàng)。若在規(guī)定期限內(nèi)，乙方仍未付清全部應(yīng)付款，甲方有權(quán)按本事同第七條規(guī)定向乙方追究違約責(zé)任。
第十一條 交接與甲方責(zé)任。
在乙方付清本協(xié)議第九條規(guī)定的應(yīng)付款之日起___天內(nèi)，雙方對(duì)該商品房進(jìn)行驗(yàn)收交接、交接鑰匙，簽署房屋交接單。若因甲方責(zé)任在乙方付清全部應(yīng)付款之日起___天后仍未進(jìn)行驗(yàn)收交接，乙方有權(quán)按本協(xié)議第十二條的約定追究甲方違約責(zé)任。
第十二條 甲方關(guān)于裝飾、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)承諾的違約責(zé)任。
甲方交付使用的商品房的裝飾、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到本協(xié)議附件二規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的，乙方有權(quán)要求甲方補(bǔ)償雙倍的裝飾、設(shè)備差價(jià)。
第十三條 質(zhì)量爭(zhēng)議的處理。
乙方對(duì)該商品房提出有重大質(zhì)量問題，甲、乙雙方產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，以_____出具的書面工程質(zhì)量評(píng)定意見作為處理爭(zhēng)義的依據(jù)。
第十四條 甲方關(guān)于基礎(chǔ)設(shè)施、公共配套建筑正常運(yùn)行的承諾。
甲方承諾與該商品房正常使用直接關(guān)聯(lián)的下列基礎(chǔ)設(shè)施、公共配套建筑能夠投入正常運(yùn)行：
第十五條 關(guān)于產(chǎn)權(quán)登記的約定。
乙方在實(shí)際接收該房屋之日起，在房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)規(guī)定的期限內(nèi)向房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)辦理權(quán)屬登記手續(xù)，甲方給予協(xié)助。如因甲方的過失造成乙方不能在雙方實(shí)際交接之日起___天內(nèi)取得房地產(chǎn)權(quán)屬證書，乙方有權(quán)提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起____天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，并按已付款的___%賠償乙方損失。
第十六條 自乙方實(shí)際接收該商品房之日起，甲方對(duì)該房的下列部位和設(shè)施承擔(dān)質(zhì)量保修責(zé)任，保修期內(nèi)的保修費(fèi)用由甲方承擔(dān)：
1．墻面 保修_____月；
2．地面 保修_____月；
3．頂棚 保修 _____月；
4．門窗 保修_____月；
5．上水 保修_____月；
6．下水 保修_____月；
7．暖氣 保修_____月；
8．煤氣 保修_____月；
9．電路 保修_____月；
10．_____保修_____月；
11．_____保修_____月。
第十七條 甲方保證在交接時(shí)該商品房沒有產(chǎn)權(quán)糾紛和財(cái)務(wù)糾紛，保證在交接時(shí)已清除該商品房原由甲方設(shè)定的抵押權(quán)。如交接后發(fā)生該商品房交接前即存在的財(cái)務(wù)糾紛，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。
第十八條 本協(xié)議未盡事項(xiàng)，由甲、乙雙方另行議定，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
第十九條 本協(xié)議之附件均為本協(xié)議不可分割之一部分。本協(xié)議及其附件內(nèi)，空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。
本協(xié)議及其附件和補(bǔ)充協(xié)議中未規(guī)定的事項(xiàng)，均遵照中華人民共和國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)和政策執(zhí)行。
第二十條 本協(xié)議在履行中發(fā)生爭(zhēng)議，由甲、乙雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，甲、乙雙方同意由_______仲裁委員會(huì)仲裁（甲、乙雙方不在本協(xié)議中約定仲裁機(jī)構(gòu)，事后又沒有達(dá)成書面仲裁協(xié)議的，可向人民法院起訴）。
第二十一條 本協(xié)議（經(jīng)甲、乙雙方簽字）（經(jīng)_________公證（指外銷房））之日起生效。
第二十二條 本協(xié)議生效后，甲乙雙方任何一方無正當(dāng)理由要求終止協(xié)議的，除雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議外，責(zé)任方須按本協(xié)議及其補(bǔ)充協(xié)議的`有關(guān)條款之規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任，并按實(shí)際已付款（已收款）的_____%賠償對(duì)方損失。
第二十三條 本協(xié)議自生效之日起___天，由甲方向_____申請(qǐng)登記備案。
第二十四條 本協(xié)議連同附表共_______頁，一式______份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，_____________各執(zhí)一份，均具有同等效力。
甲方（簽章）：_________________
法定代表人： __________________
代理人：（簽字）_______________
___________年_______月_______日
乙方（簽章）：_________________
法定代表人： __________________
代理人：（簽字）_______________
___________年_______月_______日
平房屋買賣合同范本2
出賣方： （以下簡(jiǎn)稱甲方） 姓 名： 身份證號(hào)： 聯(lián)系電話： 地 址：
買受方： （以下簡(jiǎn)稱乙方） 姓 名： 身份證號(hào)： 聯(lián)系電話： 地 址：
居間方： （以下簡(jiǎn)稱丙方） 地 址：
資質(zhì)證號(hào)：
聯(lián)系電話：
甲、乙雙方經(jīng)丙方居間，本著平等、互利、自愿的原則，就乙方購買甲方共有房屋事宜，訂立本《房屋買賣合同》（以下簡(jiǎn)稱《買賣合同》），并在丙方見證下共同遵守。
[第一條] 房產(chǎn)基本狀況：
甲方自愿將其所有房產(chǎn)即坐落于_________路______小區(qū)____號(hào)樓___單元____室房屋（以下簡(jiǎn)稱該房屋）出售給乙方，建筑面積_____平方米，房屋所有權(quán)證號(hào)：____，共有權(quán)號(hào)：_______ 。房屋買賣居間合同范本該房屋權(quán)屬性質(zhì)為：____（商品房、單位房改房.經(jīng)濟(jì)適用房或其它）
乙方對(duì)該房屋情況已充分了解。
[第二條] 出售價(jià)格：
甲、乙雙方同意該房屋的成交價(jià)格為人民幣￥_______元（大寫： ），此款為甲方凈得價(jià)款。
[第三條] 共同約定
甲、乙雙方同意共同委托丙方作為交易居間人代為辦理交易相關(guān)手續(xù)，委托期限自本合同簽訂之日起至該房產(chǎn)過戶登記手續(xù)辦理完畢，甲方拿到全部房款之日止。
[第四條] 傭金及其他費(fèi)用的約定：
一、丙方提供的居間服務(wù)的傭金由___方承擔(dān)，甲方承擔(dān)____元（大寫： ）乙方承擔(dān)___ 元（大寫：________）總金額為人民幣￥_ _元（大寫： 元），上述傭金甲.乙雙方應(yīng)于本合同簽訂之日向丙方支付。
二、甲乙雙方約定在房屋買賣過戶過程中，所有稅費(fèi)，手續(xù)費(fèi)由__方負(fù)擔(dān)，丙方協(xié)助辦理，以后由此發(fā)生的一切問題與丙方無關(guān)。
[第五條] 付款方式：
簽訂本合同之日，乙方向甲方支付人民幣￥_____元（大寫： ）做為定金，甲方應(yīng)向乙方出具收據(jù)。剩余房款____元（大寫： ）于________付清。
[第六條] 房屋交驗(yàn)：
一、本合同簽訂后，甲乙雙方協(xié)商一致，甲方必須于__日內(nèi)，在___年__月__日以前
將該房屋鑰匙交給乙方。
二甲、乙雙方協(xié)商該房屋交驗(yàn)前所發(fā)生的水費(fèi)、電費(fèi)，暖氣費(fèi)，物業(yè)等相關(guān)費(fèi)用有甲方承擔(dān)，
驗(yàn)后發(fā)生的各種費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)由乙方承擔(dān)。
三，甲方在取得上述尾款時(shí)應(yīng)向乙方出示戶口遷出證明及該房屋水、電費(fèi)用結(jié)清的單據(jù)，如甲方無法出示上述結(jié)清單據(jù)，則乙方有權(quán)在上述尾款中扣除人民幣￥______元（大寫： 元整）作為費(fèi)用，由丙方保存，待甲方結(jié)清所有欠費(fèi)后一次交付給甲方，甲方有義務(wù)按照相關(guān)單據(jù)結(jié)清各項(xiàng)費(fèi)用，多退少補(bǔ)。
[第七條] 甲方責(zé)任：
一、甲方須保證該房屋權(quán)屬為其所有且無任何權(quán)屬爭(zhēng)議，該房屋的權(quán)屬證書應(yīng)當(dāng)齊全。甲方應(yīng)在簽訂《買賣合同》當(dāng)天將該房屋有關(guān)資料交給丙方作為辦理交易過戶手續(xù)之用。
二、甲方保證乙方所購上述房屋產(chǎn)權(quán)清晰、不存在任何產(chǎn)權(quán)糾紛，確保乙方所購上述房屋在交易過程中該房屋共有權(quán)人或共同居住人同意出售該房屋并對(duì)本《房屋買賣居間合同》予以認(rèn)可，否則甲方則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
三、甲方在辦理過戶手續(xù)之前，必須將租賃戶騰退。
四、甲方保證該房屋不存在抵押等其他權(quán)屬瑕疵，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
五、甲方需積極配合乙方及丙方辦理全程過戶手續(xù)，如因故不能前往需在兩日內(nèi)通知丙方，否則因甲方原因延誤過戶期限視甲方違約，并向乙方承擔(dān)違約責(zé)任，賠償損失。
[第八條] 乙方責(zé)任：
一、乙方保證在交易過程中應(yīng)支付給甲方的款項(xiàng)按以上規(guī)定期限支付，若到期未支付，視乙方違約，并向甲方承擔(dān)違約責(zé)任。
二、乙方需積極配合甲方及丙方辦理全程過戶手續(xù)，如因故不能前往需在兩日內(nèi)通知丙方，否則因乙方原因延誤過戶期限視乙方違約，并向甲方承擔(dān)違約責(zé)任，賠償損失。
[第九條] 丙方責(zé)任：
一、見證本合同并保管其中一份；
二、代辦相關(guān)過戶及房屋交驗(yàn)手續(xù)等；
三、對(duì)該房屋交易全過程有見證及協(xié)調(diào)的義務(wù)；
四、在簽訂《買賣合同》前丙方有義務(wù)向甲乙雙方告知國(guó)家相關(guān)部門所執(zhí)行政策、制度及稅費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如在房屋交易過程中以上標(biāo)準(zhǔn)有變化，合同各方均有義務(wù)按照最新標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行合同，不得以此為理由拒絕或延誤執(zhí)行《買賣合同》。
[第十條] 違約責(zé)任：
一、自乙方向甲方交付定金之日起，甲方不得將上述房屋出售予第三方，否則甲方應(yīng)向乙方雙倍返還定金。
三、如果由于所售房產(chǎn)的權(quán)屬糾紛而導(dǎo)致該房屋交易無法進(jìn)行，則甲方應(yīng)向乙方雙倍返還定金。
四、本合同簽定之日起，在甲方未發(fā)生違約的前提下，乙方因任何原因提出終止本合同，均視為乙方違約，則甲方收取的定金不予退還，丙方已收取的居間服務(wù)傭金不予退還。
五、若因甲、乙任意一方違約而導(dǎo)致《買賣合同》無法履行，違約方仍應(yīng)向丙方支付本合同第四條所規(guī)定的傭金及交易過程中實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，同時(shí)，守約方應(yīng)支付的各項(xiàng)費(fèi)用也由違約方支付，上述費(fèi)用違約方應(yīng)在接到丙方書面通知后三個(gè)工作日內(nèi)付清。
[第十一條] 免責(zé)條件：
因自然災(zāi)害、政府重大政策調(diào)整等不可抗力而導(dǎo)致本合同無法履行，本合同三方均不承擔(dān)違約責(zé)任。但甲方應(yīng)退還乙方已支付的定金及房款。
[第十二條] 爭(zhēng)議的解決方式：
本合同履行過程中如產(chǎn)生爭(zhēng)議，三方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，三方均可向該房屋所在地的人民法院提起訴訟。
[第十三條] 生效及其他：
一、甲、乙雙方就《買賣合同》條款的未盡事宜，可協(xié)商簽訂《補(bǔ)充協(xié)議》，《補(bǔ)充協(xié)議》為《買賣合同》的附件，具有同等法律效力。甲、乙雙方自行協(xié)商的條款，丙方僅負(fù)責(zé)見證（三方另有約定的除外）。
二、房地產(chǎn)交易部門、房地產(chǎn)開發(fā)部門、銀行、政府相關(guān)部門對(duì)外承諾的工作日和丙方無關(guān)，丙方只是負(fù)責(zé)按照以上部門的有關(guān)規(guī)定協(xié)助甲、乙雙方辦理相關(guān)手續(xù)。
三、本《房屋買賣居間合同》一式三份，自甲、乙、丙三方簽字或蓋章之日起生效，三方各執(zhí)一份為憑。
[第十四條] 補(bǔ)充協(xié)議：_______________________________ _____________________________
_________________________________________ _________________________________________
甲方簽字： 乙方簽字：
代理人簽字： 代理人簽字：
年 月 日 年 月 日
丙方經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
平房屋買賣合同范本3
甲方（賣方）：
乙方（買方）：
甲、乙雙方就房屋買賣事項(xiàng)，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下合同條款：
一、甲方自愿將坐落在 ，建筑面積 平方米， 土地面積 平方米，房屋產(chǎn)權(quán)證號(hào) ，土地產(chǎn)權(quán)證號(hào)。房地產(chǎn)出賣給乙方，并將與所出賣該房產(chǎn)的相關(guān)的產(chǎn)權(quán)手續(xù)同時(shí)交給乙方（附房產(chǎn)證復(fù)印件及該房產(chǎn)位置圖）。
二、雙方議定上述房地產(chǎn)及附屬建筑物總價(jià)款為人民幣大寫 ；即人民幣小寫。
三、乙方在簽訂本合同時(shí)，支付定金 大寫，即小寫 。
四、乙方支付定金之日起 個(gè)月內(nèi)，向甲方支付全款。
五、甲方保證該房產(chǎn)合法、權(quán)屬清楚、有合法的土地使用權(quán)（已交納土地出讓金）。
六、辦理房產(chǎn)證手續(xù)所產(chǎn)生的有關(guān)稅費(fèi)由 方承擔(dān)。
七、乙方支付首付款后，甲方即積極配合乙方辦理有關(guān)房產(chǎn)過戶手續(xù)，待房產(chǎn)過戶到乙方名下之時(shí)，乙方應(yīng)向甲方付清全部房款余額。
八、甲方應(yīng)在 日內(nèi)將該房產(chǎn)交付乙方；屆時(shí)該房產(chǎn)應(yīng)無任何擔(dān)保、抵押、房產(chǎn)瑕疵，產(chǎn)權(quán)糾紛、無人租住、使用；無欠賬，如電話費(fèi)、水電費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、取暖費(fèi)、入網(wǎng)費(fèi)、有線電視費(fèi)等，如有糾紛甲方負(fù)全部責(zé)任。
九、本合同簽訂后，如一方違反本合同條款，該方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц?元的違約金；一方如不能按規(guī)定交付房產(chǎn)或未按規(guī)定支付房款，每逾期一日，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц?元罰金，逾期 日視為毀約。
十、交付該房產(chǎn)，甲方不得損壞該房產(chǎn)的結(jié)構(gòu)、地面和墻壁及不適移動(dòng)的物件（含在房屋價(jià)值內(nèi)）。
十一、本協(xié)議一式兩份，具有同等法律效力，自雙方簽字之日生效。
十二、附加條款：
甲方（賣方）： （�。� 身份證號(hào)：
住址： 電話：
年 月 日
乙方（買方）： （印）身份證號(hào)：
住址： 電話：
年 月 日
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