勞動能力鑒定申請書

勞動能力鑒定申請書（通用16篇）

　　在這個高速發(fā)展的時代，需要使用申請的場合越來越多，我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編收集整理的勞動能力鑒定申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　勞動能力鑒定申請書 1

　　工傷職工姓名:_________;性別:___年齡:___歲籍貫:______省______市職業(yè)：______;身份證件號碼：___________________________;家庭住址：________________________

　　申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯(lián)系人：_________;申請方聯(lián)系電話：________________________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：___

　　用人單位名稱及地址：_________工傷認(rèn)定時間：______年______月______日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：______年______月______日，傷殘___級

　　申請再次鑒定的.事實與理由

　　(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

　　申請方：_________

　　______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請書 2

　　被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

　　申請人：______________聯(lián)系電話：________________

　　委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。

　　聯(lián)系電話：________________

　　用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________

　　工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20______年)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

_________省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 3

　　申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。

　　被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：_________，住址：______________號，郵編：____________，電話：__________。

　　事實與理由：___________

　　20______年_____月_____日被申請人因工受傷。20______年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當(dāng)時傷情，申請人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的'時間、地點及申請人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

　　故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。

此致

天津市勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 4

　　申請人：_________，女，1973年3月24日生，漢族，是___雁鎮(zhèn)第___小學(xué)的.一名教師。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由： 20______年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動，其中申請人_________老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20______年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　申請人：_________

　　20______年3月28日

　　勞動能力鑒定申請書 5

　　申請人：____，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。

　　因20______年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20______年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20______年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級傷殘。后于20______年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。

　　由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。

　　申請人：____

　　______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請書 6

濟(jì)南市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：高_(dá)_____，男，1987年______月______日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)______村，山東____________有限公司職工。電話：

　　請求事項

　　請求依法對申請人在20______年______月______日的受傷情況進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實及理由：

　　申請人是山東______有限公司職工，20______年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20______年12月13日上班時間，被生產(chǎn)車間的`剪板機齒輪攪傷手指。濟(jì)南市人力資源和社會保障局于20______年5月25日作出____________號工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人在20______年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請勞動部門對申請人在20______年12月13日的受傷情況進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　申請人：高_(dá)_____

　　20______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請書 7

　　申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的`另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)__________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20______年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20______年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_______________

　　________年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 8

尊敬的勞動能力鑒定委員會：

　　本人是_________（用工單位）的員工，身份證號碼：____________。于20______年______月______日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人：_________

　　20______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請書 9

　　申請人：江西____________有限公司地址：

　　法定代表人：_________公司董事長

　　委托代理人：_________，江西井岡律師事務(wù)所律師

　　被申請人：_________，男，1970年5月20日生，住______縣身份證號：__________________

　　申請事項

　　申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20______年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定

　　事實和理由

　　20______年3月3日申請人與_________簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20______年3月5日至20______年3月5日止由_________承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數(shù)量結(jié)算費用。協(xié)議簽訂后，_________雇傭_________負(fù)責(zé)水泥搬運工作，這是_________個人行為，與申請人無關(guān)。雖然20______年3月14日_________受傷，但因申請人與_________無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。

　　后______縣勞動爭議仲裁委員會于20______年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)_________與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請人的工傷認(rèn)定并于20______年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20______」第______號工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于20______年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。

　　根據(jù)上述事實，同時依據(jù)中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，______縣勞動爭議仲裁委員會于20______年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)_________與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)與事實不符且沒有法律依據(jù)，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認(rèn)定決定書也是錯誤的.，吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書也是與事實不符的，是錯誤的。同時鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的。現(xiàn)申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結(jié)論;

此致

江西省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：江西____________有限公司

　　20______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請書 10

　　具申請人：

　　工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。

　　情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。

　　___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級。

　　___年_月_日經(jīng)___市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：_____，主要表現(xiàn)為對:

　�。�1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

　　（2）頸椎活動受限；

　�。�3）雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　�。�4）右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

____衛(wèi)生院法人：

　　___年___月__日

　　勞動能力鑒定申請書 11

　　申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　_________________年__________月__________日

　　勞動能力鑒定申請書 12

__市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人___，男，出生于____年__月__日，身份證號：__________________，系___公司員工�，F(xiàn)申請對本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　____年__月__日，本人在___過程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：_______等。____年__月__日經(jīng)__市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷（_人社工傷認(rèn)字[____]____號）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行______手術(shù)。因本人出院后至今____正�；顒邮芟�，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。

　　望予支持。

申請人：___

　　____年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 13

尊敬的____市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：______，性別：__，年齡：____歲，身份證號碼：____________________________________，聯(lián)系電話：______________________，現(xiàn)住址：____省____市____區(qū)____街道____號。

　　申請事項：請求對申請人的勞動能力進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　本人______，自________年____月起在____公司（或單位名稱）從事____崗位工作，因________年____月____日在工作中不慎發(fā)生________事故（或診斷為________職業(yè)�。�，導(dǎo)致身體受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)____醫(yī)院診斷為________（具體傷情，如“右臂骨折伴神經(jīng)損傷”）。經(jīng)過一段時間的治療與康復(fù)，目前雖已出院，但身體狀況仍未完全恢復(fù)，日常工作及生活能力受到嚴(yán)重影響。

　　鑒于上述情況，為了明確本人的勞動能力狀況，保障我的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等相關(guān)法律法規(guī)的`規(guī)定，特向貴委員會提出勞動能力鑒定申請。

　　懇請貴委員會依法組織專家對我的勞動能力進(jìn)行全面、客觀的鑒定，并出具鑒定結(jié)論，以便我能據(jù)此申請相應(yīng)的工傷保險待遇或進(jìn)行后續(xù)的工作安置。

此致

敬禮！

　　申請人（簽字）：______

　　日期：________年____月____日

　　勞動能力鑒定申請書 14

尊敬的____縣（區(qū)）勞動能力鑒定中心：

　　申請人：李____，性別：女，年齡：____歲，身份證號碼：____________________________________，聯(lián)系電話：______________________，現(xiàn)住址：____省____縣____鎮(zhèn)____村____號。

　　申請事項：申請對申請人的勞動能力喪失程度進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　本人李____，原系____紡織廠職工，從事紡織工作多年。近年來，因長期在惡劣的工作環(huán)境中作業(yè)，且工作強度大，導(dǎo)致身體健康狀況急劇下降，于________年____月被醫(yī)院確診為“塵肺病”三期。該病已嚴(yán)重?fù)p害了我的呼吸系統(tǒng)，使我無法再從事原工作，甚至日�；顒右彩艿綐O大限制。

　　鑒于上述情況，為了明確我的勞動能力喪失程度，以便依法享受相應(yīng)的.社會保障待遇，包括職業(yè)病相關(guān)的工傷保險待遇、醫(yī)療救助及可能的傷殘津貼等，我依據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，特向貴中心提出勞動能力鑒定申請。

　　我懇請貴中心能夠盡快安排專業(yè)鑒定機構(gòu)及專家，對我的勞動能力喪失程度進(jìn)行科學(xué)、公正的鑒定，并出具詳細(xì)的鑒定報告。這將對我未來的生活安排、治療計劃及家庭經(jīng)濟(jì)狀況產(chǎn)生重大影響。

此致

敬禮！

　　申請人（簽字）：李____

　　日期：________年____月____日

　　勞動能力鑒定申請書 15

　　申請人信息：

　　姓名：_____________

　　性別：_____________

　　年齡：_____________

　　身份證號碼：_____________________________

　　聯(lián)系電話：_____________________________

　　住址：_________________________________

　　工作單位及崗位：

　　單位名稱：_____________________________

　　崗位名稱：_____________________________

　　入職時間：_____________________________

　　申請事項：

　　本人因（簡述受傷/患病經(jīng)過及影響工作的具體情況，如：“于________年____月____日在工作中不慎摔倒，導(dǎo)致右腿骨折，經(jīng)治療后雖已康復(fù)，但行動能力受限，無法勝任原崗位工作�！保�，特向貴單位（或指定勞動能力鑒定機構(gòu)）提出勞動能力鑒定申請，請求對本人的勞動能力狀況進(jìn)行科學(xué)、公正的評估，以便確定適合的工作崗位及相應(yīng)的`工傷待遇或勞動保護(hù)措施。

　　事實與理由：

　　1. 傷害/病情概述：詳細(xì)描述傷害或疾病的發(fā)生時間、地點、原因、治療過程及目前狀況，包括醫(yī)院診斷證明、治療記錄等相關(guān)材料。

　　2. 工作影響：說明因傷害/疾病導(dǎo)致的具體工作障礙，如體力下降、操作技能受限、無法長時間站立/坐立等，以及對工作效率和質(zhì)量的影響。

　　3. 鑒定必要性：闡述為何需要進(jìn)行勞動能力鑒定，包括但不限于調(diào)整工作崗位、申請工傷待遇、保障個人權(quán)益等。

　　證據(jù)材料清單：

　　1. 身份證復(fù)印件

　　2. 工傷認(rèn)定決定書（如適用）

　　3. 醫(yī)院診斷證明書及病歷資料

　　4. 治療費用發(fā)票及報銷憑證（如有）

　　5. 其他相關(guān)證明材料

　　申請人聲明：

　　本人保證以上所述內(nèi)容真實無誤，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。懇請貴單位（或鑒定機構(gòu)）盡快受理我的申請，并安排鑒定事宜。

此致

敬禮！

　　申請人（簽字）：_____________

　　日期：____年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 16

　　申請人基本信息：

　　姓名：_____________

　　性別：_____________

　　出生日期：_____________

　　職業(yè)：_____________

　　工作單位：_____________________________

　　聯(lián)系方式：_____________________________

　　申請目的：

　　鑒于本人（簡述病情或傷殘情況，如：“近年來因患有嚴(yán)重腰椎間盤突出癥，經(jīng)多次治療未能有效緩解，現(xiàn)腰部疼痛難忍，行動極為不便，已嚴(yán)重影響日常工作與生活�！保�，為明確個人勞動能力狀況，合理規(guī)劃未來職業(yè)生涯，并依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)享受應(yīng)有的勞動保護(hù)或經(jīng)濟(jì)補償，特向貴機構(gòu)提出勞動能力鑒定申請。

　　詳細(xì)情況說明：

　　1. 病情/傷殘詳情：詳細(xì)闡述病情的發(fā)展過程、治療情況及當(dāng)前身體狀況，包括醫(yī)生的'診斷意見、治療方案及預(yù)期效果。

　　2. 工作影響分析：分析病情/傷殘對本人從事當(dāng)前工作的具體影響，包括但不限于工作能力下降、工作效率降低、無法承擔(dān)原崗位職責(zé)等。

　　3. 鑒定需求：明確希望通過勞動能力鑒定解決的問題，如確定傷殘等級、評估勞動能力喪失程度、指導(dǎo)職業(yè)轉(zhuǎn)換等。

　　提交材料清單：

　　個人身份證明

　　病情診斷書及醫(yī)療記錄

　　近期體檢報告

　　工作單位出具的相關(guān)證明（如工作表現(xiàn)評價、崗位調(diào)整建議等）

　　其他可能需要的輔助證明材料

　　申請人承諾：

　　本人承諾所提供的所有材料真實有效，愿意配合鑒定機構(gòu)進(jìn)行必要的檢查與評估，并接受鑒定結(jié)果。

　　最后，懇請貴機構(gòu)能夠盡快安排鑒定事宜，給予我公正、準(zhǔn)確的鑒定結(jié)論，以便我能及時獲得相應(yīng)的幫助與支持。

　　申請人（簽字）：_____________

　　日期：____年__月__日

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