申請工傷鑒定申請書集合15篇
隨著社會在進步，各種申請書頻頻出現(xiàn)，我們在寫申請書的時候需要注意問題。為了讓您不再為寫申請書頭疼，下面是小編為大家收集的申請工傷鑒定申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
申請工傷鑒定申請書1
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：xxx
年 月 日
申請工傷鑒定申請書2
申請人：×××，
性別×，××年××月×日出生，
民族×，住×××市×××街，
身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××，職務：××××
請求事項：
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
致此
敬禮！
申請人：XX
XXXX年XX月XX日
申請工傷鑒定申請書3
______市人力資源和社會保障局：
本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯(lián)系電話________。
本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F(xiàn)已出院，正在進行恢復鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮
申請人：___________（簽字并按手印）
____年____月____日
申請工傷鑒定申請書4
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的'受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
申請工傷鑒定申請書5
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
工傷鑒定書面申請請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作
申請人：________________
___________年_______月_____日
申請工傷鑒定申請書6
申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421XXXXXXXX。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身 份證號碼：42108119XXXXXXX4。
被申請人： 被申請人 法定代表人：
法定代表人 職務： ， 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的.工地務工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)： 年 月
申請工傷鑒定申請書7
xx勞動能力鑒定委員會：
申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號碼xx，系xxxxx工傷職工，聯(lián)系電話：xx
申請事項；傷殘等級鑒定
申請事由：申請人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
申請工傷鑒定申請書8
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王AA系申請人公司的.職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
ZZ市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：XX
年 月 日
申請工傷鑒定申請書9
申請人：xxx
男，漢族，xx年xx月xx日生
�。簒x省xx市xxxxxx
身份證號：xxxxxxxxxxx
申請事項：傷殘等級鑒定
事實與理由
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現(xiàn)特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行鑒定。
此致
xxx市人民法院
申請人：xxx
xx年xx月xx日
申請工傷鑒定申請書10
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。
被申請人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
職務：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據(jù)材料
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
申請工傷鑒定申請書11
申請人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx。
被申請人：廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx
法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx。
請求事項：
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxxxxx區(qū)xxxxx飲食店職工，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xxxxxx醫(yī)院治療，診斷為xxxx，后轉入xxxxxx醫(yī)院治療，仍診斷為xxxxxxx。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查
核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
申請人：xxxx
20xx年2月14日
申請工傷鑒定申請書12
申請人：xxx，x年x月x日出生，漢族現(xiàn)住xxxxxx
被申請人：xxx，女，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住XXXX
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的`一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
敬禮！
xx市中級人民法院
xxx
20xx年xx月xx日
申請工傷鑒定申請書13
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知
一、 申請程序
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。
二、 申報材料
1、工傷認定決定書原件及復印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關系證明;申請人為單位的，應提供單位設立批準文件和復印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書
了解工傷鑒定的有關內(nèi)容是很有必要的，關于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時間、工傷鑒定的`具體費用相關的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網(wǎng)站的法律知識欄目。
申請工傷鑒定申請書14
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東XX司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的.受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人：
20xx年xx月xx 日
申請工傷鑒定申請書15
申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼：42060xxxxxxxxxx，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話13647xxxxxxxxx。
被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務聯(lián)系電話：3605147
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人(簽字)：
時間：
【申請工傷鑒定申請書】相關文章：
申請工傷鑒定申請書03-08
工傷鑒定申請書06-10
工傷鑒定申請書05-16
工傷鑒定申請書09-08
工傷鑒定申請書03-08
再次申請工傷鑒定申請書02-12
工傷傷殘鑒定申請書11-17
工傷等級鑒定申請書02-18
工傷鑒定申請書【精】03-05
【熱門】工傷鑒定申請書03-05