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醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案（精選15篇）
為了確保事情或工作有序有效開展，預(yù)先制定方案是必不可少的，方案是計劃中內(nèi)容最為復(fù)雜的一種。那要怎么制定科學(xué)的方案呢？下面是小編收集整理的醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 1
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、指導(dǎo)思想
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。
�。ǘ┮砸�(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理xx小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)
�。�1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。
�。�2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
�。�1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
�。�2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。
（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
�。�5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。
�。ǘ┛剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：
�。�1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的.會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1.門診醫(yī)師
�。�1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
�。�3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
a. 建議專科就診；
b.請上級醫(yī)師診視；
c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
a. 收住院；
b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按�？剖罩尾∪�。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2.病房住院醫(yī)師
�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
�。�5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 2
一、工作目標(biāo)
20xx年至20xx年，各級衛(wèi)生健康行政部門、各相關(guān)質(zhì)控中心、有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實，推動腫瘤診療質(zhì)量和診療規(guī)范化水平進一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進一步形成腫瘤診療質(zhì)量監(jiān)管長效機制，推動腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，維護人民群眾健康權(quán)益。
二、工作措施
�。ㄒ唬┩七M診療體系建設(shè)，提升腫瘤診療能力
1.加強腫瘤診療相關(guān)專科建設(shè)。根據(jù)《關(guān)于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕7號）要求，按照《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔11014〕第30號）合理設(shè)置腫瘤科、內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、放療科、病理科、藥劑科等相關(guān)科室。鼓勵有條件的中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置腫瘤科，開展腫瘤診療工作，注重突出中醫(yī)藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫(yī)結(jié)合的腫瘤診療�？平ㄔO(shè)。
2.加強專業(yè)人才隊伍建設(shè)。加強對腫瘤診療相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)力度，強化專業(yè)知識，提高診斷能力，保證治療質(zhì)量。加強腫瘤患者護理人員的配備和培養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。
3.完善腫瘤診療服務(wù)體系。將腫瘤診療體系納入分級診療制度建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、遠程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等加大力度著力推進。統(tǒng)籌轄區(qū)內(nèi)腫瘤診療資源，明確綜合醫(yī)院、腫瘤專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心、康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)、安寧療護機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等的功能定位，加強協(xié)作和對口支援幫扶，提升基層醫(yī)療機構(gòu)診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫(yī)療服務(wù)體系。到20xx年，基本形成技術(shù)指導(dǎo)、上下聯(lián)通、分級診療、分工協(xié)作、中西醫(yī)協(xié)同的服務(wù)機制。
�。ǘ﹥�(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學(xué)決策水平
1.落實指南規(guī)范和臨床路徑。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格落實有關(guān)診療指南（規(guī)范）技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑等。要根據(jù)腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學(xué)特征等，綜合患者一般情況、治療經(jīng)過，科學(xué)合理選擇手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等治療方式，制訂完善細化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實施規(guī)范化診療。
2.推行“單病種、多學(xué)科”診療模式。按照《關(guān)于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕7號）要求，積極推行“單病種、多學(xué)科”診療理念,強調(diào)多學(xué)科聯(lián)合、中西醫(yī)并重。醫(yī)療機構(gòu)要建立完善相關(guān)診療制度流程，組織做好疑難病例和手術(shù)、特殊檢查討論，通過多學(xué)科討論制定綜合診療方案、多學(xué)科聯(lián)合查房共同監(jiān)測評估診療效果和病情進展，共同實施相關(guān)檢查治療等方式提升治療效果。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專業(yè)一體化診療模式，探索中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。
3.強化知情同意要求。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格落實《民法典》第七編、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等有關(guān)規(guī)定，向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、臨床試驗、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書面同意。醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通能力和意識培養(yǎng)，提高溝通效果。要落實院務(wù)公開要求，在醫(yī)療機構(gòu)官方網(wǎng)站、機構(gòu)內(nèi)顯著位置公布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目、價格、醫(yī)保政策等信息。
�。ㄈ┨岣吣[瘤診斷能力，促進合理醫(yī)療檢査
1.加強相關(guān)科室建設(shè)管理。醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科、病理科能力建設(shè)，開展有關(guān)醫(yī)療檢查項目應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕73號）辦理登記，建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強室內(nèi)質(zhì)控和管理，參加室間質(zhì)評，使用符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等規(guī)定的檢查檢驗設(shè)備、診斷試劑。設(shè)置臨床基因擴增檢驗實驗室的，要按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔20xx〕194號）進行管理。
2.加大對醫(yī)療檢查的監(jiān)管力度。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、各相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心要將腫瘤相關(guān)醫(yī)療檢查作為重點，按照《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx〕29號）要求，探索建立重點監(jiān)控目錄和超常預(yù)警制度，及時預(yù)警并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進行處理。定期通報高值高頻檢查項目監(jiān)控情況，并與績效考核、評審評價、評優(yōu)評先等掛鉤。醫(yī)療機構(gòu)要建立大型醫(yī)用設(shè)備檢查適宜性點評制度，對檢查的適應(yīng)證、必要性、檢查結(jié)果陽性率等進行評估并在機構(gòu)內(nèi)公示結(jié)果。
3.規(guī)范實施醫(yī)療檢查項目。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)診療指南（規(guī)范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實施醫(yī)療檢查。風(fēng)險較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑支持的醫(yī)療檢查項目，應(yīng)當(dāng)有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，并經(jīng)科室討論后實施�？剖矣懻撨^程須有詳細文字記錄，相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心可對討論記錄進行不定期抽檢，組織專家進行檢查評估。要求相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心綜合考慮風(fēng)險、醫(yī)療費用、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦級別等因素，制作檢查項目分級管理目錄，明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項目分級管理目錄。
4.建立健全醫(yī)療檢查協(xié)作機制。接診或收治患者的醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)）無法開展的醫(yī)療檢查項目，可通過醫(yī)聯(lián)體、委托第三方等方式實施。經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)通過委托或購買服務(wù)，外送樣本請第三方機構(gòu)開展醫(yī)療檢查的，應(yīng)當(dāng)深入了解其資質(zhì)能力等并簽訂合作協(xié)議，明確合作項目、雙方權(quán)責(zé)，以及樣本采集運送、費用收取和結(jié)果反饋流程等。委托第三方開展的醫(yī)療檢查，經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)要將知情同意書、檢查單（醫(yī)囑）檢查結(jié)果等記入（存入）患者病歷。公立醫(yī)療機構(gòu)委托第三方的，醫(yī)療檢查相關(guān)費用應(yīng)當(dāng)由公立醫(yī)療機構(gòu)收取。醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員不得以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強制患者到醫(yī)療機構(gòu)外指定地點接受檢查、治療并從中謀取不正當(dāng)利益。
�。ㄋ模⿵娀[瘤用藥管理，提高用藥規(guī)范化水平
1.規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用
1.1應(yīng)用原則
醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)函〔20xxB87號）等，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中收錄、國家醫(yī)保談判或招標(biāo)采購涉及的藥品�？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用原則上須遵循臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等。
1.2明確用藥依據(jù)
使用抗腫瘤藥物前，應(yīng)當(dāng)取得病理診斷支持。對于有明確作用靶點的藥物，應(yīng)當(dāng)取得靶點檢測支持。個別難以進行病理診斷的腫瘤，可以依據(jù)相關(guān)診療規(guī)范（指南）等進行臨床診斷。
1.3超說明書使用
醫(yī)療機構(gòu)在尚無更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)管理制度，對抗腫瘤藥物超說明書應(yīng)用進行嚴(yán)格管理。
特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據(jù)級別依次是，其他國家或地區(qū)藥品說明書中批準(zhǔn)的用法、國際權(quán)威學(xué)協(xié)會或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國家級學(xué)協(xié)會發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。
2.加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理和采購。醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》及其實施條例、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)C201D11號）《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx114號）等，加強抗腫瘤藥物全過程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，開展臨床綜合評價，緊密結(jié)合臨床需求制定并定期調(diào)整抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄，制定抗腫瘤藥物分級管理目錄，依據(jù)醫(yī)師條件授予相應(yīng)級別的`抗腫瘤藥物處方權(quán)。各相關(guān)質(zhì)控中心要科學(xué)設(shè)定監(jiān)管指標(biāo)，通過治療效果評估、處方點評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，定期評估并公布應(yīng)用情況。同時，各醫(yī)療機構(gòu)要積極參加衛(wèi)生健康行政部門組織的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。
3.嚴(yán)格外購藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫(yī)療機構(gòu)供應(yīng)目錄的藥品，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序納入本機構(gòu)目錄采購使用。因特殊治療需要，醫(yī)療機構(gòu)確需使用本機構(gòu)目錄以外藥品的，可以啟動臨時采購程序，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。臨床急需但短時間內(nèi)無法采購的，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，報醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門批準(zhǔn)后開具處方。同時要充分告知外購藥品的必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風(fēng)險等，取得患者或家屬書面同意。外購藥品使用情況要記入病歷。嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以任何形式誘導(dǎo)、暗示、強制患者到醫(yī)療機構(gòu)外指定地點購買藥品并從中謀取不正當(dāng)利益。
4.加大重點監(jiān)控藥品管理力度。醫(yī)療機構(gòu)要制定形成本機構(gòu)重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，按照政務(wù)公開、院務(wù)公開等要求予以公布。對納入目錄的藥品要做好處方審核和點評，加強點評結(jié)果公示、反饋，進一步規(guī)范處方行為。對用藥不合理問題突出的藥品品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄等措施，保證合理用藥。
�。ㄎ澹┘訌娽t(yī)療技術(shù)管理，規(guī)范開展臨床試驗和臨床研究
1.建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。醫(yī)療機構(gòu)要按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委令第1號）加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立相關(guān)管理制度，制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時調(diào)整。開展腫瘤診療相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并納入個人專業(yè)技術(shù)檔案管理。
2.規(guī)范限制類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用。醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證和評估制度。擬首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)通過本機構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力論證。對限制類醫(yī)療技術(shù)要進行重點評估，對患者實施前，臨床科室應(yīng)當(dāng)組織討論，必要時請有關(guān)科室會診，充分告知必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風(fēng)險和替代方案等，取得書面同意后進行。
3.嚴(yán)格臨床試驗、臨床研究管理。醫(yī)療機構(gòu)要加強臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究質(zhì)量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和利益沖突防范機制等，保障其科學(xué)、規(guī)范、有序開展。醫(yī)療機構(gòu)工作人員開展臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究，要經(jīng)過科學(xué)性審查和倫理審查，堅持知情同意原則，嚴(yán)禁違規(guī)向受試者或研究對象收取與研究相關(guān)的費用，同時報醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)同意。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)立項的研究者發(fā)起的臨床研究項目，應(yīng)在國家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)完成登記方可開展研究。臨床試驗應(yīng)遵照藥物臨床試驗相關(guān)規(guī)定。禁止類醫(yī)療技術(shù)、安全性有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，以及未經(jīng)審批注冊的藥品、醫(yī)療器械,醫(yī)療機構(gòu)不得開展臨床應(yīng)用。
（六）豐富腫瘤診療服務(wù)內(nèi)涵，加強人文關(guān)懷
1.推進腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質(zhì)控中心、市體檢質(zhì)控中心、北京婦幼保健院等應(yīng)針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟的篩查方法，要廣泛開展培訓(xùn)和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機會性篩查水平，促進早診早治。
2.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務(wù)需求。建立健全腫瘤患者基礎(chǔ)疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關(guān)科室與腫瘤診療科室會診溝通機制，加強相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員腫瘤疾病基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，鼓勵針對常見問題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專業(yè)、規(guī)范、有針對性的日常診療服務(wù)。
3.關(guān)注患者心理社會需求。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，關(guān)心患者心理變化，關(guān)注其心理社會需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)務(wù)社工和志愿者服務(wù)，為有需求的患者爭取社會資源提供幫助。
4.加強全程管理。加強腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”,提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項等咨詢指導(dǎo)。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過程，選擇適宜的治療方式,加強功能康復(fù)、長期護理和營養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識和水平，推進安寧療護，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。
5.做好科普宣傳。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識，實事求是、客觀宣傳診療效果，引導(dǎo)公眾樹立正確、理性的健康觀、生命觀，促進良好醫(yī)患關(guān)系的形成。要重點開展有關(guān)法律法規(guī)、管理規(guī)定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規(guī)診療行為辨識能力。要嚴(yán)格落實醫(yī)療廣告宣傳有關(guān)規(guī)定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導(dǎo)檢查治療。
三、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)
各單位、各部門要充分認(rèn)識開展腫瘤診療質(zhì)量提升行動的重要意義，切實增強責(zé)任感、緊迫感，以對人民健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度抓好落實。要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問題，細化工作措施，明確責(zé)任分工，廣泛凝聚行業(yè)力量，推進工作有序開展。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要制定印發(fā)本區(qū)工作方案并部署實施，完善本區(qū)腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系，組建相應(yīng)級別的腫瘤專業(yè)質(zhì)控中心開展腫瘤質(zhì)量管理與控制工作。各醫(yī)療機構(gòu)要加強腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)，進一步提升腫瘤診療質(zhì)量安全意識，持續(xù)提高服務(wù)能力和水平。
（二）建立健全管理制度
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各相關(guān)質(zhì)控中心要指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管。重點針對本行動計劃，制定完善會診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)療機構(gòu)與第三方合作制度、限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度、臨床試驗和臨床研究管理制度等，進一步實化、細化相關(guān)管理要求和工作流程。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)于20xx年的年底前制定完善相關(guān)制度規(guī)范。
�。ㄈ╅_展培訓(xùn)指導(dǎo)
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)要加大腫瘤診療相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核力度，定期開展相關(guān)知識技能培訓(xùn)。北京醫(yī)師協(xié)會要將相關(guān)內(nèi)容納入腫瘤診療相關(guān)醫(yī)師定期考核，培訓(xùn)考核內(nèi)容包括腫瘤診療管理相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件、診療指南（規(guī)范）臨床路徑、用藥指導(dǎo)原則等。市腫瘤質(zhì)控中心要組建腫瘤診療管理專家委員會，開展專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、同行評議等，各相關(guān)質(zhì)控中心要積極協(xié)同，充分發(fā)揮專業(yè)隊伍力量。
（四）加大監(jiān)管力度
市、區(qū)兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門要將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)違法違規(guī)開展腫瘤診療、臨床試驗等作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的重點，加大監(jiān)督檢查力度，對違法違規(guī)行為要建立臺賬，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。各相關(guān)質(zhì)控中心要將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作的重點，組織專家加大質(zhì)控力度，對發(fā)現(xiàn)的問題要持續(xù)跟蹤，督促整改到位。
�。ㄎ澹┳龊每偨Y(jié)宣傳
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心要建立定期總結(jié)報告制度，將轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)工作落實情況及時上報市衛(wèi)生健康委。要加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。在工作中注重發(fā)掘先進做法和典型經(jīng)驗，組織借鑒推廣，推動形成制度性安排，進一步健全腫瘤診療管理制度體系。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 3
為全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，按照公立醫(yī)院綜合改革的要求，針對我院醫(yī)療服務(wù)中存在的實際問題，制訂我院“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動實施方案，內(nèi)容如下：
一、活動目標(biāo)
通過開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動，加強醫(yī)院行風(fēng)和隊伍建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，改善就醫(yī)感受。同時建立規(guī)范有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管考核體系，形成安全溫馨的就醫(yī)格局，不斷提升縣域群眾的`就醫(yī)滿意度。
二、活動方案
�。ㄒ唬╅_展“轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)、提升服務(wù)質(zhì)量”為主題的“窗口單位熱心服務(wù)年”活動。
1.牽頭部門：院辦；
參與部門：醫(yī)務(wù)科、護理部。
2.活動時間：
20xx年（6-12月）
3.活動方案：
�。�1）專人定期檢查考核，每月通報；
�。�2）被考核部門：導(dǎo)診、掛號收費、住院及出院結(jié)算、藥房、門診、急診、放射、檢驗、超聲等科室。
（3）重點考核內(nèi)容：主動服務(wù)、熱心服務(wù)、周到服務(wù)，普通話服務(wù)、零爭吵及零投訴。
�。�4）結(jié)果處置：結(jié)果納入績效考核，有獎又罰，年終評選“優(yōu)秀服務(wù)質(zhì)量窗口單位”，予以獎勵。
�。ǘ┽t(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)重點開展“規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”活動。
1.活動內(nèi)容：“慢病”門診診療規(guī)范；“危急值”處置規(guī)范；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍；應(yīng)急處置規(guī)范等。
2.活動方案及時間：“慢病”門診診療規(guī)范和“危急值”處置規(guī)范列為全年重點考核；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍每月組織一次；應(yīng)急處置規(guī)范列為全年崗位練兵及技術(shù)比武活動（另行通知）。
�。ㄈ┵|(zhì)控科負(fù)責(zé)重點開展“提高就醫(yī)患者滿意度”活動。
1.活動內(nèi)容：就醫(yī)群眾滿意度調(diào)查活動；優(yōu)秀病歷評比。
2.活動方案及時間：就醫(yī)群眾滿意調(diào)查全年開展，每月通報，年終對滿意度高的科室予以表彰獎勵；優(yōu)秀病歷評比時間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。
�。ㄋ模┳o理部負(fù)責(zé)重點開展“提高護理綜合服務(wù)質(zhì)量”活動（方案另行通知）。
�。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理科、藥房聯(lián)合開展“臨床合理用藥，提升服務(wù)質(zhì)量”活動（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識競賽，時間擬定20xx年9月）
�。┲嗅t(yī)管理科重點開展“進一步加強中醫(yī)藥工作，提升服務(wù)質(zhì)量”活動（方案另行通知）。
�。ㄆ撸┬畔⑿炭浦攸c開展“加強醫(yī)院宣傳，樹立醫(yī)院形象”活動（方案另行通知，20xx年6月開展主題征文及朗誦活動）
�。ò耍╅_展多種形式的“志愿者”活動。
由護理部、醫(yī)務(wù)科牽頭，團支部協(xié)作，進一步拓展志愿者活動：
1.每月第四周星期六上午設(shè)立志愿者活動日，開展形式多樣的活動。
2.開展志愿者進病房活動，重點對孤寡老人給予生活方面的照顧和幫助。
3.開展醫(yī)務(wù)人員進社區(qū)進家庭活動等。
三、組織管理
成立“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組：
組長由xx院長擔(dān)任，副組長為xx、xx和xx副院長，成員包括各職能科室負(fù)責(zé)人、各科室主任及護士長。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，xx副院長擔(dān)任辦公室主任，負(fù)責(zé)安排和管理各項具體工作。
四、活動時間
第一階段準(zhǔn)備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動實施方案》，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，召開全體職工大會。
第二階段組織實施：20xx年3－12月份。按照《“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動實施方案》，由牽頭職能科室進一步制定完善具體活動方案或細則，動員和組織全院職工參與到本次活動中。
第三階段總結(jié)交流：20xx年1月
對全年“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動進行總結(jié)，建立科學(xué)規(guī)范的長效運行機制，并表彰在活動中表現(xiàn)突出的科室和個人。
五、工作要求
1、加強領(lǐng)導(dǎo)，注重實效。各科室要提高對開展“醫(yī)療服務(wù)提升年”活動重要性的認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)、根據(jù)實際、精心組織、注重實效。對積極的科室予表揚獎勵，對消極不動的科室要批評處罰。
2、積極參與，加強宣傳。各科室要讓每一位職工主動參與到“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動中來。宣傳醫(yī)院在加強醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的好措施、好做法。宣傳涌現(xiàn)出的先進典型，樹立良好的行業(yè)形象。
3、強化監(jiān)督，落實檢查。要重視群眾的投訴，接受各級人員督導(dǎo)的作用。領(lǐng)導(dǎo)小組不定期開展專項檢查，并將結(jié)果納入年終績效考核，作為績效發(fā)放和評先評優(yōu)依據(jù)。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 4
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。
一、實施依據(jù)：
1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（20xx年版）》
2、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細則》
3、衛(wèi)生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》
4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求
二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。
1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組, 科室設(shè)質(zhì)控員。
2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。
3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。
三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。
牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進行，確保培訓(xùn)效果。
四、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。
職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。
五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度
完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。
建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。
六、加強重點部門及重點崗位的管理。
各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。
七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定
嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。
建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。
八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段
指導(dǎo)制定患者的`醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念
增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。
十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。
各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 5
醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考覈辦法確實按照要求執(zhí)行，才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
為實現(xiàn)“推進健康中國建設(shè)”的新目標(biāo)，圍繞“中醫(yī)立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為動力，以內(nèi)涵建設(shè)為核心，以“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動為抓手，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)，不斷優(yōu)化和提升服務(wù)能力，努力建設(shè)一支醫(yī)德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的醫(yī)療隊伍。通過創(chuàng)建與達標(biāo)活動，全面提高醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。
二、目標(biāo)任務(wù)
“十三五”期內(nèi)，按照國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(20xx年版)》(以下簡稱〈實施細則〉)，通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標(biāo)過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，全面達到國家三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。
三、組織保障
(一)創(chuàng)建組織：創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，醫(yī)院職能部門及各科室各司其責(zé)的工作責(zé)任制。
職責(zé)：負(fù)責(zé)收集各科室在創(chuàng)建工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng)建工作信息和資料準(zhǔn)備情況，并以書面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨牀醫(yī)技科室和職能部門的創(chuàng)建資料是否完整，指導(dǎo)完善創(chuàng)建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng)建工作進展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關(guān)資料。
(二)創(chuàng)建實施：全院各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實;加大督促指導(dǎo)、檢查考覈力度，做好創(chuàng)建任務(wù)分解以及創(chuàng)建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實：全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
(四)表率作用：醫(yī)院黨羣團組織要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院作出應(yīng)有的貢獻。
四、工作步驟
(一)宣傳發(fā)動階段(20xx年1月-3月)
1、醫(yī)院召開全院動員大會，統(tǒng)一思想認(rèn)識，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院職工積極性、步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好各項前期準(zhǔn)備工作，使全院干部職工深刻認(rèn)識到，創(chuàng)三級中醫(yī)醫(yī)院關(guān)系著醫(yī)院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責(zé)任感和使命感，形成人人參與創(chuàng)建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。
2、將“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動與創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院緊密結(jié)合，全院各科室按照醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃與落實措施，召開條口、部門、科室會議，組織學(xué)習(xí)《實施細則》及醫(yī)院實施方案，做好層層宣傳發(fā)動，進一步提高認(rèn)識，增強信心。
3、宣傳科要根據(jù)階段性的創(chuàng)建工作重點，多形式廣泛宣傳，積極營造創(chuàng)建氛圍。
4、對照《實施細則》和核心指標(biāo)，對目標(biāo)任務(wù)和分值進行細化、分解，并落實到分管院長和責(zé)任科室、責(zé)任人。
5、創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結(jié)合醫(yī)院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。
6、各科室從現(xiàn)在開始應(yīng)注意收集創(chuàng)建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng)建臺帳。
(二)學(xué)習(xí)準(zhǔn)備階段(20xx年4月-8月)
1、重點組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻理解掌握《評審標(biāo)準(zhǔn)》和核心指標(biāo)的各個要素，按照要求，逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。
2、參觀學(xué)習(xí)，選擇近兩年新申報成功的三級中醫(yī)醫(yī)院參觀取經(jīng)，學(xué)習(xí)好的做法和工作經(jīng)驗，加深對評審標(biāo)準(zhǔn)的進一步理解。
3、邀請上級醫(yī)院專家進行醫(yī)院分級管理相關(guān)知識培訓(xùn)，指導(dǎo)我院的創(chuàng)建工作。
4、創(chuàng)建辦公室制定具體可操作的創(chuàng)建計劃和工作日程表，并按進度逐項實施。
5、編輯《科室(病區(qū))主任管理手冊》，按要求認(rèn)真填寫。編輯創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院職工《應(yīng)知應(yīng)會》手冊，組織人人學(xué)習(xí)。拓展“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動工作內(nèi)涵，按時間節(jié)點完成工作計劃。
6、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)或責(zé)任人組織科室人員學(xué)習(xí)《實施細則》和核心指標(biāo)內(nèi)容、醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案，梳理創(chuàng)建工作思路。結(jié)合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施，做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。
7、院主要領(lǐng)導(dǎo)與各部門、各科室負(fù)責(zé)人簽訂《目標(biāo)責(zé)任書》，布置實施創(chuàng)建方案中各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。
(三)查找問題階段(20xx年9月-12月)
1、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人要結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局的'相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，以及“二甲”復(fù)審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點問題，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真分析、責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有專人負(fù)責(zé)，限期整改。需要院部解決的問題或項目，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門匯總，報創(chuàng)建辦公室。
2、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)或責(zé)任人對照《實施細則》和核心指標(biāo)，認(rèn)真梳理創(chuàng)建工作中存在的問題和困難，并形成書面報告。
3、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和創(chuàng)建辦召開會議，了解創(chuàng)建工作情況，以及需要醫(yī)院幫助和支持的工作。
4、創(chuàng)建辦公室負(fù)責(zé)督查、協(xié)調(diào)各科室創(chuàng)建工作的落實情況，收集需要由醫(yī)院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進展情況，做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和“學(xué)科建設(shè)暨服務(wù)質(zhì)量提升年”工作，開展自查，
6、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)自評結(jié)果、醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開會議研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)
主要工作內(nèi)容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行創(chuàng)建工作應(yīng)知應(yīng)會考試考覈。
1、主要任務(wù)
(1)對照《實施細則》和核心指標(biāo)要求，初步完成各項創(chuàng)建工作任務(wù)。
(2)創(chuàng)建工作組了解評審的具體內(nèi)容及要求，對照標(biāo)準(zhǔn)找準(zhǔn)存在差距，并提出切實可行的整改舉措。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，抓好每月工作重點和檢查考覈。
(3)全院各科室要加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標(biāo)準(zhǔn)，并自覺按照規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。
(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點，每月有檢查，每月有改進，并在做好本部門達標(biāo)工作的基礎(chǔ)上，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達標(biāo)工作，加強指導(dǎo)和支持，幫助解決實際困難，力爭每一個項目達標(biāo)不失分、少失分。
2、具體措施
(1)全面建設(shè)富含中醫(yī)藥文化特色的中醫(yī)醫(yī)院文化，構(gòu)建積極向上的文化氛圍。統(tǒng)一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫(yī)藥文化，為百姓健康服務(wù)”的辦院宗旨，倡導(dǎo)“傳承、創(chuàng)新、厚德、濟世”的中醫(yī)醫(yī)院院訓(xùn)，打造“精、誠、仁、和”的中醫(yī)醫(yī)院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實際行動完成創(chuàng)建工作的各項目標(biāo)任務(wù)。
(2)實施規(guī)范管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫(yī)院感染控制、輸血及醫(yī)療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄，努力提高內(nèi)涵質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實《各級各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》。
(3)完善醫(yī)院三級質(zhì)量控制組織機構(gòu)并認(rèn)真履行職責(zé)。各級質(zhì)控組織要充分履職，認(rèn)真開展質(zhì)控活動，質(zhì)量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進近程;充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關(guān)，確保內(nèi)涵質(zhì)量達到標(biāo)準(zhǔn)。
(4)加強細節(jié)管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強細節(jié)管理，強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴(yán)各項工作。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，持續(xù)提升院科二級管理水平。
(5)強化中醫(yī)藥特色內(nèi)涵，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)。中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長期戰(zhàn)略，各科室各學(xué)科要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機，圍繞《實施細則》和核心指標(biāo)，對照自身實際情況進行測評，提出本科室本學(xué)科的規(guī)劃、發(fā)展中醫(yī)藥特色的規(guī)劃、深化內(nèi)涵建設(shè)的規(guī)劃，并落到實處。以加快推進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。
(6)強化培訓(xùn)，提高整體素質(zhì)。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、�？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護士規(guī)范化培訓(xùn)工作。進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，強化全體醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識和能力。
(7)開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信、志愿等服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機，進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，堅持以病人為中心，努力改善服務(wù)方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實措施、持續(xù)改進，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫(yī)療服務(wù)。
(8)加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實三級中醫(yī)醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求;進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，完善后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實施細則》和核心指標(biāo)，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。
(2)全院各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門保證為臨牀提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。
(4)強化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考覈及徒手心肺復(fù)蘇要人人達標(biāo)。
(五)督導(dǎo)檢查階段(20xx年7月-12月)
分成五個組對創(chuàng)建工作進行全面督導(dǎo)檢查。分組情況如下:
1、內(nèi)科系統(tǒng)考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負(fù)責(zé)內(nèi)科系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統(tǒng)考評組：秦峯同志任組長，宋揚同志任副組長。負(fù)責(zé)外科系統(tǒng)創(chuàng)建工作督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫(yī)技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負(fù)責(zé)醫(yī)技、藥械系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護理系統(tǒng)考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負(fù)責(zé)護理系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負(fù)責(zé)行政職能部門創(chuàng)建工作的督導(dǎo)、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創(chuàng)建工作小組和辦公室匯總督導(dǎo)工作報告，并向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。
7、召開創(chuàng)建工作匯報會。創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結(jié)果匯報，研究分析創(chuàng)建工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 6
為切實加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務(wù)，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動力，倡導(dǎo)競爭、敬業(yè)、進取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；以安全治理為重點，切實保障醫(yī)療安全；以目標(biāo)治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫(yī)療工作和任務(wù)。
二、目標(biāo)與任務(wù)
（一）院內(nèi)感染管理
加強院內(nèi)感染知識宣教和培訓(xùn)，強化院內(nèi)感染意識，成立院感控制機構(gòu)，完善科室工作措施，認(rèn)真落實消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術(shù)室”為突破口，抓好重點部門的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。
（二）醫(yī)療安全管理
各醫(yī)療機構(gòu)要成立以院長為首的醫(yī)療安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，急診急救工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，認(rèn)真落實各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格各項技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真開展醫(yī)療安全知識宣教，深入學(xué)習(xí)崗位差錯評定標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴(yán)格落實差錯事故登記上報制度。及時完善各種醫(yī)療文書，履行各項簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會診制度，認(rèn)真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠程診療系統(tǒng)作用，積極開展遠程會診。加強醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，切實改善服務(wù)態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。
�。ㄈ┽t(yī)療質(zhì)量管理
不斷完善質(zhì)量控制體系，細化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度。組建質(zhì)控辦，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責(zé)任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對各科室進行檢查指導(dǎo)，定期召開例會，匯總檢查結(jié)果，找出問題，及時整改。進一步加強醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。定期組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的`規(guī)范化書寫，不斷增強質(zhì)量意識，切實提高醫(yī)療文書質(zhì)量。及時督導(dǎo)住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書的書寫，24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄。患者出院后病歷應(yīng)在一個工作日內(nèi)完成。切實注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性。抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優(yōu)質(zhì)病歷評選活動。
�。ㄋ模┳o理質(zhì)量管理
建立護理治理機構(gòu)，加強護理隊伍建設(shè)。護理部在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下獨立開展全院的護理工作。制定切實可行的護理工作計劃，定期督導(dǎo)落實，不斷提高護理質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗，對護理工作中出現(xiàn)的問題加以整改。進一步規(guī)范各種護理文書，根據(jù)具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓(xùn)，包括到上級醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。嚴(yán)格遵守護理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護理差錯，護理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，竭力避免因護理失誤引起的醫(yī)療糾紛。
�。ㄎ澹┽t(yī)技質(zhì)量管理
加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗，不斷提高診斷水平。利用現(xiàn)有設(shè)備，搞好設(shè)備維護及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺設(shè)備的使用價值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)�；炇乙e極接受新知識、新技術(shù)，各醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真做好各種檢查工作的登記、報表工作。
（六）深化構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
持續(xù)加強《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》宣傳工作，加強醫(yī)療機構(gòu)投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護正常醫(yī)療秩序，從源頭上強化醫(yī)療糾紛預(yù)防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機制。提高醫(yī)患的溝通能力。
�。ㄆ撸┮�(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)肅查處各種過度醫(yī)療
嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握住院指征和手術(shù)指征，堅持開展“三合理”督導(dǎo)檢查。尊重患者權(quán)利，重視人文關(guān)懷。嚴(yán)防過度檢查、過度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，嚴(yán)格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務(wù)人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書”。
三、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾暎鞔_職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全全面提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的首要任務(wù)。各單位要制定醫(yī)院質(zhì)量管理實施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任分工。要有主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓的工作理念，強化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
�。ǘ┘訌姸綄�(dǎo)，嚴(yán)格獎懲。各醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度、量化考核指標(biāo)，定期對醫(yī)療質(zhì)量管理工作進行督導(dǎo)檢查，將檢查結(jié)果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量不良事件的部門和個人取消評優(yōu)評先和職稱晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組專家對各單位醫(yī)療質(zhì)量管理工作開展情況進行全面評估檢查，對存在問題的單位進行通報批評。
�。ㄈ┛偨Y(jié)經(jīng)驗，鞏固提升。各單位要總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的亮點和經(jīng)驗，做好宣傳報道，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要定期召開全系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理會議，評價質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗。進一步強化醫(yī)療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理各項工作落到實處。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 7
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施。
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。
醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。
醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容
1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等)、重點部門和重要崗位(急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等)的管理。
3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4.加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。
三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法
(一)醫(yī)療技術(shù)的管理
醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報，初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實施。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。
(二)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理
1.醫(yī)教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。
2.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。
3.醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的'問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進
監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學(xué)性、合理性和有效性進行驗證。相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 8
一、醫(yī)院總體控制目標(biāo)
按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強質(zhì)量安全意識，強化科室及個人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。
二、監(jiān)測指標(biāo)
監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。
1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。
2、嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時規(guī)范。
3、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。
4、各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。
6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
7、基礎(chǔ)護理合格率≥90%。
8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤xx%。
9、嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。
10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。
11、常規(guī)x線片陽性率≥50%，大型x線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。
12、常規(guī)x線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。
13、法定報告?zhèn)魅静÷?00%。
14、投藥出門差錯率≤1/1000。
15、嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費項目。
16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。
17、各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。
18、新技術(shù)項目開展100%有明確的.臨床指征。
19、綜合滿意度≥90%。
三、監(jiān)控措施
重點落實首診負(fù)責(zé)制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。
1、環(huán)節(jié)監(jiān)控
1）科自查：各科室主任、護士長、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。
2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。
2、終末監(jiān)控
醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。
四、效果評價
檢查總分為1000分�？剖沂Х挚鄯值娇剖�，個人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。
五、信息反饋及缺陷討論
院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護理質(zhì)量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評估、總結(jié)。
六、考評獎懲
實行醫(yī)療護理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 9
一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我科在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，結(jié)合我科的實際情況，特此制定該醫(yī)療質(zhì)量管理方案，以求通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進中醫(yī)科醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織及職責(zé)
�。ㄒ唬┵|(zhì)控小組及成員
組長：
成員：
（二）質(zhì)控小組職責(zé)
為了科室醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者，其職責(zé)分述如下
1、教育科室各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。
2、審�？剖覂�(nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院質(zhì)控辦公室反映并提出整改措施。
5、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。
6、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
7、組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。
�。ㄈ┞氊�(zé)分工
1、組長職責(zé)
�。�1)全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認(rèn)真履行職責(zé)。
�。�2)組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項醫(yī)療工作，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工作的開展。
�。�3)每周組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資醫(yī)師的帶教。
�。�4)負(fù)責(zé)科內(nèi)門診工作的開展，每月做好各項質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。
（5)及時召開科內(nèi)質(zhì)量工作會議，傳達醫(yī)院各項會議精神，收集各醫(yī)務(wù)人員的意見，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題制定改進措施，嚴(yán)格獎懲
2、成員職責(zé)
�。�1）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范。
（2）組織醫(yī)師進行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。
�。�3）制定本科診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況。
（4）抽查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫情況。
三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)
1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。
2、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達95%以上。
3、加強醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專科知識學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。
4、加強醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴(yán)格遵守本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。
5、加強醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達100%。
6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《中醫(yī)臨床路徑》中各種疾病的診療程序進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占科室總收入＜60%。
7、嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級分線管理辦法。
8、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。
四、醫(yī)療質(zhì)量管理重點
1、核心制度的知曉及落實情況
2、病歷及處方書寫規(guī)范化程度
3、抗生素分線管理實施情況
4、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核情況
5、急危重患者的搶救處置情況
6、傳染病登記報告制度
五、醫(yī)療質(zhì)量管理措施
1、不定期召開質(zhì)量工作會議及質(zhì)量檢查，每月進行科內(nèi)質(zhì)量檢查工作總結(jié)、分析。制定改進措施，兌現(xiàn)獎懲。
2、不定期組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)各類衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范。
3、加強科內(nèi)人員業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和實踐技能培訓(xùn)和考核。
4、嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》在規(guī)定的時間內(nèi)書寫好門診病歷。
5、嚴(yán)守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行請示匯報制度。
6、在進行診療操作，開些醫(yī)囑處方時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。
7、嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。
8、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。
9、加強醫(yī)院感染的預(yù)防控制工作，尤其是治療室的管理，認(rèn)真進行治療室的.消毒工作，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行各項診療操作。
六、考評獎懲
為了強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。
�。ㄒ唬┆剟�
1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，一次性獎勵100元。
2、醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。
3、對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應(yīng)獎勵。
4、門診人次指標(biāo)獎勵
5、鼓勵全科人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目成果，凡經(jīng)驗證確實每項獎勵200元。
6、為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現(xiàn)金50、100、150元。
�。ǘ�)處罰
根據(jù)醫(yī)院下達的醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)，逐項分解落實到每個醫(yī)務(wù)人員，如門診人次、治療人次等，每月進行考核，實行處罰。
1、各級醫(yī)務(wù)人員未能履行本職工作職責(zé)者每次罰款20元，當(dāng)月三基考核未合格者，扣發(fā)效益工資50元。
2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。
3、工作責(zé)任心不強，未嚴(yán)格按照診療操作規(guī)范進行操作者，每次處罰50元。
4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。
5、按有關(guān)規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎金。
6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。
7、無故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)效益工資20元。
8、接診患者時，態(tài)度生硬，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。
9、嚴(yán)格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當(dāng)事人提出批評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處罰。
10、門診病人無門診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資2元。
11、嚴(yán)肅醫(yī)療秩序，保持診療科室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生整潔，參加月末衛(wèi)生大檢查，不能落實執(zhí)行到位者扣發(fā)責(zé)任人當(dāng)月效益工資20元。
12、門診人次指標(biāo)處罰
七、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進
1、科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月進行認(rèn)真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進意見，并認(rèn)真組織督辦和落實，下月檢查時應(yīng)重點檢查上月問題的改進情況，不斷總結(jié)與改進。
2、每半年進行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作的情況總結(jié)，查漏補缺，不斷改進及完善。
3、認(rèn)真做好年度工作計劃和年度工作總結(jié)，提出整改意見。
4、每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進行調(diào)整。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 10
病案系所有醫(yī)療護理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的真實記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應(yīng)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險、新農(nóng)合報銷和有關(guān)理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實、醫(yī)療技術(shù)和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認(rèn)真抓好病案書寫質(zhì)量，能有力促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體水平的'提高，因此，醫(yī)院歷來重視病案書寫質(zhì)量，并制訂如下管理方案。
一、強化病案質(zhì)量管理委員會職能
負(fù)責(zé)研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問題，提出改進和處理意見，報院首長批準(zhǔn)后組織實施。
二、病案質(zhì)量實行三級監(jiān)控制度
1、自查：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時、真實、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，認(rèn)真對照規(guī)范要求進行自查。
2、科查：上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的病案進行審修、指導(dǎo)，并逐級簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學(xué)及對病案首頁簽名時，應(yīng)逐級檢查病案書寫質(zhì)量。各科室應(yīng)每月召開病案質(zhì)量分析會，重點對危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時間長的病例進行分析討論，并及時召開死亡病例討論會。
3、院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對在院病例進行抽機抽查和點評。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對歸檔病案進行抽查和評分。病案質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。每年醫(yī)務(wù)處會同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會，組織舉辦1-2次病案評展。
三、病案書寫堅持從嚴(yán)要求
1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報告單按制式報告單格式書寫。
2、各級醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。
四、病案質(zhì)量評定實行單項否決制
對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項目實行單項否決制。
�。ㄒ唬┓泊嬖谝韵轮饕毕葜徽撸v質(zhì)量直接降為乙級
1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。
2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。
3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。
4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。
5、重大、疑難手術(shù)、本院新開展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。
6、無三級檢診或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。
8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達語意，不能通讀。
�。ǘ┓渤霈F(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷
1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。
2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。
3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。
4、重要操作失誤者。
5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。
6、重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。
7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。
五、強化病案書寫的培訓(xùn)與指導(dǎo)
1、凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師（含研究生），均須進行病案書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才予上崗。
2、住院醫(yī)師（1年以下）和進修醫(yī)師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書寫醫(yī)師姓名。
3、實習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書。
4、實習(xí)醫(yī)師在臨床科實習(xí)期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。
六、嚴(yán)格獎懲制度
1、加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理
�。�1）加強對住院病人診療全過程的質(zhì)量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評分5分。
�。�2）嚴(yán)格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級醫(yī)生必須嚴(yán)格把關(guān)，未符合要求者，按考評細則進行扣分。
（3）嚴(yán)格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當(dāng)事人50元，并扣科室考評分10分；屬嚴(yán)重醫(yī)療缺陷扣當(dāng)事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細則處理。
�。�4）加強對急重癥患者的質(zhì)控管理�？剖页霈F(xiàn)危急重癥病人必須上報醫(yī)務(wù)處，搶救時必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場指導(dǎo)同時報醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。
（5）加強對圍手術(shù)期病人的環(huán)節(jié)質(zhì)控。重大或新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論，報醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可進行；術(shù)后24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。
�。�6）各科室每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會，制定質(zhì)量管理與改進措施，并有專門登記本進行記錄。臨床科室抽查當(dāng)月8份以上病歷（主要為一級護理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及出現(xiàn)醫(yī)療爭議的病歷），重點討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫(yī)技科室應(yīng)征詢臨床科室意見，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實或分析內(nèi)涵欠缺，扣科室考評分10分。
2、對輔助檢查診斷較疑難、結(jié)果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應(yīng)及時報告科室領(lǐng)導(dǎo)，必要時組織科內(nèi)討論，并將分析結(jié)果及時反饋臨床科。違者，每例次扣當(dāng)事人50-100元，并扣考評分5分。
3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴(yán)格落實術(shù)前病情熟悉和術(shù)后訪視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開展的手術(shù)，麻醉醫(yī)護人員應(yīng)安排業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應(yīng)征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評分5分。
4、醫(yī)療文書管理有關(guān)規(guī)定
�。�1）體檢作弊或出具假證明者，扣當(dāng)事人200元，情節(jié)嚴(yán)重者扣當(dāng)事人當(dāng)月獎金。
�。�2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫(yī)生簽名。違者，住院醫(yī)生、轉(zhuǎn)科醫(yī)生、聘用制醫(yī)生扣50元；實習(xí)、進修醫(yī)生停止實習(xí)或進修。
�。�3）處方、出具給患者的各種醫(yī)療文書（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書寫合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規(guī)范的每張扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發(fā)現(xiàn)一張不合格扣當(dāng)事人100元，并扣科室考評分各10分。
�。�4）輔助檢查申請單或報告單不規(guī)范或過于簡單，有缺漏項者，每份扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評分5分。
（5）未按要求及時出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫(yī)生50元，扣考評分5分。
（6）醫(yī)院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經(jīng)治醫(yī)生50元。
�。�7）上級抽查病歷，出現(xiàn)一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經(jīng)治醫(yī)師400元，上級醫(yī)師200元，科主任100元；出現(xiàn)一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經(jīng)治醫(yī)生扣除當(dāng)月獎金，上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)療助理員、醫(yī)務(wù)處主任、醫(yī)療副院長分別扣當(dāng)月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。
�。�8）醫(yī)院或上級組織病案質(zhì)量檢查評比，排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優(yōu)秀者，獎勵300元。
七、本方案自下發(fā)之日開始實行，解釋權(quán)歸醫(yī)院醫(yī)務(wù)處。
原醫(yī)院實行的書寫要求如有與本方案矛盾的，按新方案實行。本方案執(zhí)行過程中如有問題，請各科室及時收集報醫(yī)務(wù)處。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 11
一、指導(dǎo)思想
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。
（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀t(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)
�。�1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。
�。�2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。
�。�3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進行檢查、評價，并提出改進意見。
�。�4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進要求。
�。�5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。
�。�6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見。
（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實情況。
（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。
2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
�。�1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。
�。�4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
�。�5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。
�。ǘ┛剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者�？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。
3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。
�。ㄈ┽t(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的.個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。
三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容
�。ㄒ唬┗A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。
制度建設(shè)：建立健全
（1）工作制度、崗位職責(zé)；
（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；
�。�3）醫(yī)療流程；
�。�4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。
2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。
3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。
4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
�。ǘ┉h(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。
2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題�？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。
3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。
�。�2）抓好查對工作。
�。�3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
�。�5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。
�。�6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。
（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
�。�8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。
�。�9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
�。�10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。
�。�11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。
�。�12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。
（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
�。ㄈ┙K末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：
1、單病種與臨床路徑管理：
�。�1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。
（2）規(guī)范診療方案。
�。�3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。
�。�4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標(biāo)，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。
2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點考核內(nèi)容。
四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)
（一）臨床醫(yī)療
1、病床使用率≥90
2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術(shù)前后診斷符合率≥95
8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 12
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院整體實力的體現(xiàn)，為進一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，強化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和安全意識，促進臨床合理用藥、規(guī)范診療，使醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作有章可循，持續(xù)改進，保障“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”“抗菌藥物專項整治”等活動進一步深入開展，醫(yī)院等級評審工作順利進行，經(jīng)院長辦公會研究決定，開展以“合理用藥，規(guī)范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題的醫(yī)療質(zhì)量安全月活動。
一、指導(dǎo)思想及活動目標(biāo)
認(rèn)真貫徹落實十八大精神，堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安全為重心，以患者滿意為目標(biāo)”的方針，通過開展以“合理用藥，規(guī)范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題 的醫(yī)療質(zhì)量安全月活動，進一步提高我院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全重要性、必要性、緊迫性的認(rèn)識，達到增強質(zhì)量意識、安全意識、規(guī)范意識、責(zé)任意識、服務(wù)意識，提高合理用藥，規(guī)范診療行為，增強醫(yī)療質(zhì)量管理和控制，建立長效工作機制，保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
為確�；顒拥捻樌M行，成立“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動領(lǐng)導(dǎo)小組。
組 長：
副組長：
成 員：
活動辦公室設(shè)質(zhì)控科
主 任： 聯(lián)系電話：
職 責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量月活動安排，各項活動工作的協(xié)調(diào)，活動進展匯總、匯報，活動總結(jié)。
三、活動時間
20xx年3月18日-20xx年4月18日
四、重點活動安排
�。ㄒ唬╅_展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，提高醫(yī)療質(zhì)量管理意識。
規(guī)范保安全，質(zhì)量謀發(fā)展，服務(wù)促和諧。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的基礎(chǔ)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的根本，全院職工要清醒的認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量工作的重要性，統(tǒng)一思想，嚴(yán)抓質(zhì)量，形成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，全院職工人人參加學(xué)習(xí)，人人重視質(zhì)量的良好氛圍與文化，自覺遵守規(guī)范，持之以恒，持續(xù)改進。
召開院長辦公會、專題會安排部署醫(yī)療質(zhì)量安全活動月的具體要求，保證活動開展的扎扎實實。
�。ǘ┘訌娙嘿|(zhì)控體系運作，保障質(zhì)控人員待遇。
按照醫(yī)院20xx年醫(yī)療質(zhì)量安全實施方案及院質(zhì)控工作方案，進一步加強全院質(zhì)控體系有效運作，各級人員明確崗位職責(zé)，克服一切困難，切實履行其應(yīng)盡的責(zé)任，各科室必須將質(zhì)控人員待遇制度化，質(zhì)控工作考核量化，保障質(zhì)控人員待遇，提高質(zhì)控工作質(zhì)量，充分調(diào)動起工作積極主動性。
活動月期間質(zhì)控科組織對全院各科質(zhì)控人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：質(zhì)控人員工作職責(zé)，病歷、處方等各項質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、科室質(zhì)量控制運行程序、質(zhì)控工作記錄。
責(zé)任部門：質(zhì)控科
�。ㄈ┘毣踩芾恚Ｕ匣颊甙踩繕�(biāo)。
對照《二級綜合醫(yī)院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通、手術(shù)安全核查、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、加強特殊藥物的管理、臨床“危急值”報告、防跌倒墜床等意外事件、防范與減少患者壓瘡發(fā)生、醫(yī)療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫(yī)療安全十項患者安全管理目標(biāo)的管理進行細化，優(yōu)化流程，保障管理措施落到實處，保障患者安全管理目標(biāo)實現(xiàn)。
責(zé)任部門：醫(yī)教科、護理部、感控科、藥劑科
�。ㄋ模╅_展質(zhì)量管理培訓(xùn)，提高管理水平。
開展質(zhì)量管理培訓(xùn)，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，了解掌握“品管圈”這一先進的質(zhì)量管理改進的方法，及檢查表、散布圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質(zhì)量管理技術(shù)工具，開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價，為醫(yī)院全面開展品管圈管理工作及等級評審做好前期準(zhǔn)備工作。
責(zé)任部門：護理部
�。ㄎ澹╅_展合理用藥系列培訓(xùn)，提高臨床合理用藥。
以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎(chǔ)，開展合理用藥系列培訓(xùn)，規(guī)范處方行為與處方點評，提高藥學(xué)人員在處方審核及點評等臨床藥學(xué)服務(wù)工作中的作用。
在醫(yī)院培訓(xùn)，科室組織學(xué)習(xí)及自學(xué)基礎(chǔ)上，組織開展臨床、藥劑部門參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：
1、競賽時間：20xx年4月14日-4月18日
2、參加人員：設(shè) 6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。
3、競賽內(nèi)容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉的藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神的藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《心血管藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（征求意見稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規(guī)。
4、競賽形式：設(shè)必答、搶答和風(fēng)險選答三種形式現(xiàn)場競技。
責(zé)任部門：藥劑科、醫(yī)教科
�。╅_展三基理論技能培訓(xùn)與崗位技能大練兵。
為進一步提高全院醫(yī)護人員的應(yīng)急反應(yīng)能力和急救操作技能，強化醫(yī)務(wù)人員的“三基”訓(xùn)練，開展全院醫(yī)護人員徒手心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)考核與崗位技能大練兵。
1、時間安排：20xx年3月24日-4月14日
2、參加人員：全院45歲以下醫(yī)護人員。
3、考核內(nèi)容：新版單人徒手成人心肺復(fù)蘇。
4、考核形式：集中培訓(xùn)，分科室集中訓(xùn)練，集中考核。
責(zé)任部門：醫(yī)教科、護理部
�。ㄆ撸┮�(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質(zhì)量。
各科室組織學(xué)習(xí)各專業(yè)《診療指南》、《技術(shù)操作規(guī)范》、新版教材及衛(wèi)生部發(fā)布的診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，科室開展臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，對照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范落實，提高臨床路徑與各項操作規(guī)范執(zhí)行，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。
責(zé)任科室：各臨床、醫(yī)技科室
（八）遵守核心制度，加強醫(yī)患溝通。
各科室加強核心制度落實，嚴(yán)格執(zhí)行危重、疑難、死亡病歷討論、術(shù)前討論、危重?fù)尵�、知情同意制度，保障各種醫(yī)療文件書寫的及時性、準(zhǔn)確性、真實性、完整性、規(guī)范性和實效性。
全院醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，加強醫(yī)患溝通，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)建和諧的`醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重癥、病情變化、手術(shù)前后、特殊檢查治療、二次手術(shù)，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，做好溝通記錄，嚴(yán)禁走過場，流于形式，避免沒有按照要求進行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛。
科室每周安排有針對性的醫(yī)療質(zhì)量自查自糾，質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦等職能科室每周進行督導(dǎo)檢查，檢查考核結(jié)果及時反饋科室并提出整改意見。
（九）總結(jié)表彰
20xx年4月下旬進行醫(yī)療質(zhì)量安全活動月總結(jié)表彰，對具體活動獲獎?wù)哌M行現(xiàn)場表彰獎勵，對各部門開展工作進行總結(jié)表彰。各科室部門工作開展情況納入年終考核。
五、工作要求
�。ㄒ唬└骺剖壹訌妼︶t(yī)療質(zhì)量工作重要性的認(rèn)識，認(rèn)真學(xué)習(xí)文件內(nèi)容，積極組織開展醫(yī)療質(zhì)量安全月活動。
�。ǘ└鞑块T、科室認(rèn)真研究細化各項活動具體實施方案，使各項活動落到實處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫(yī)患者真真正正的體會到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高，服務(wù)態(tài)度的轉(zhuǎn)變。
�。ㄈ└骺剖乙J(rèn)真組織理論技能、規(guī)范指南、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，科室、個人做好學(xué)習(xí)記錄，科主任、各職能部門要進行檢查、考核。
�。ㄋ模└骺剖�、部門要及時將工作進展情況及工作總結(jié)向活動辦公室匯報，活動辦公室匯總后向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 13
為深入貫徹落實《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔20xx〕765號）精神，依據(jù)《吳忠市關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作實施方案》（吳衛(wèi)計發(fā)〔20xx〕391號）和我市的實際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
全面落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，持續(xù)推進《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃實施方案（20xx-20xx年）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕33號）精神，以繼續(xù)得到人民群眾滿意為目標(biāo)，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、醫(yī)療安全風(fēng)險防范、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，努力提升醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的`醫(yī)療服務(wù)。
二、工作范圍
在全市各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)開展，重點是一、二級醫(yī)療保健機構(gòu)。
三、工作內(nèi)容
�。ㄒ唬┻M一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系，加強重點專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。要進一步加強質(zhì)控組織體系建設(shè)，以醫(yī)院感染、檢驗、影像、病案等專業(yè)為重點，加強質(zhì)量管理與控制。
一是擴大室間質(zhì)評項目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質(zhì)化程度，推動檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)。
二是加強遠程會診體系建設(shè)，推動遠程病理和影像診斷等專業(yè)運用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進資源下沉。
三是加強相關(guān)專業(yè)人才隊伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對基層醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。
四是加強住院病歷及病案首頁質(zhì)量管理與控制，為推動信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。
�。ǘ┘訌娂膊》旨壴\療過程中醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各醫(yī)療保健機構(gòu)按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療”制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
一是標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，診療規(guī)范。制訂并嚴(yán)格落實相關(guān)疾病診療規(guī)范、指南和臨床路徑，規(guī)范相關(guān)疾病在不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，提高同質(zhì)化水平。
二是暢通機制，無縫銜接。依托醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援等工作模式，落實相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機制，打破疾病管理的機構(gòu)壁壘。
三是提升醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)門、急診患者診療連續(xù)化程度。創(chuàng)新對長期慢性病患者、復(fù)診患者的門急診服務(wù)工作機制，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，提高患者疾病長期診療過程的連續(xù)化水平，改善患者就醫(yī)感受。
�。ㄈ┘訌娭攸c病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費效比控制。要結(jié)合實際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點，如：腦卒中、冠心�。ń槿爰夹g(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見腫瘤性疾�。ǚ伟⑹彻馨�、胃癌、結(jié)直腸癌）診療技術(shù)等，進一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費效比。
一是完善并落實相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過程質(zhì)量管理，醫(yī)療保健機構(gòu)不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。
二是醫(yī)療保健機構(gòu)研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強全過程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
三是通過信息化手段加強質(zhì)控和費效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。
�。ㄋ模┨嵘屑夅t(yī)療保健機構(gòu)和民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平。要以市級醫(yī)療保健機構(gòu)和民營醫(yī)院為重點，加強醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。
一是強化市級醫(yī)療保健機構(gòu)和民營醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。
二是以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點，加強市級醫(yī)療保健機構(gòu)和民營醫(yī)院�？颇芰ㄔO(shè)。
三是以介入技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)和血液凈化等診療技術(shù)為重點，加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
�。ㄎ澹┕膭钍屑夅t(yī)療機構(gòu)推進日間手術(shù)的開展。市人民醫(yī)院應(yīng)積極推進日間手術(shù)的開展，并加強日間手術(shù)質(zhì)量精細化管理，保障患者健康權(quán)益。
一是建立完善醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機制。
二是開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)制訂并向社會公開本機構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)癥范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍，主動接受社會監(jiān)督。
三是開展日間手術(shù)的臨床路徑，加強日間手術(shù)病歷管理。四是加強對接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。
（六）提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的管理。各基層醫(yī)療機構(gòu)要加強內(nèi)部管理和培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提升群眾滿意度。
一是嚴(yán)格落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，建立完善符合本機構(gòu)的.各項工作制度，依法執(zhí)業(yè)。
二是規(guī)范診療，誠信經(jīng)營。杜絕對診療活動和醫(yī)師業(yè)務(wù)技術(shù)進行夸大、虛假宣傳，誤導(dǎo)消費者就醫(yī)，合理檢查、合理用藥、合理治療。
三是嚴(yán)格落實《基層醫(yī)療機構(gòu)院感基本要求》，加強重點部門和重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。
四、保障措施
為確保我市各醫(yī)療保健機構(gòu)規(guī)范開展醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作，提升醫(yī)療質(zhì)量，衛(wèi)計局按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，結(jié)合我市的實際，
一是成立青銅峽市醫(yī)療質(zhì)量控制管理中心，擬下設(shè)醫(yī)療、護理、院感、藥事四個質(zhì)控小組。四個質(zhì)控小組負(fù)責(zé)指導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控工作程序、工作計劃、質(zhì)控指標(biāo)；定期對各醫(yī)療保健機構(gòu)進行督導(dǎo)考核，完成季度和年度信息分析、結(jié)果匯總及上報工作；分析梳理相關(guān)專業(yè)存在的問題，擬定培訓(xùn)計劃，組織實施培訓(xùn)。
二是從自治區(qū)聘請專家進行第三方考核、指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理各項工作。三是各醫(yī)療保健機構(gòu)完善本機構(gòu)的質(zhì)控組織體系，落實主體責(zé)任，實施各項醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作。通過各質(zhì)控組織各項工作的實施，促進各醫(yī)療機構(gòu)乃至我市醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。
五、實施步驟
�。ㄒ唬┬麄鲃訂T階段。各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)要根據(jù)衛(wèi)計局統(tǒng)一安排，迅速啟動，及時召開動員大會，傳達會議精神，把活動精神傳達給每一位醫(yī)務(wù)人員，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作各項任務(wù)指標(biāo)有效落實。
（二）組織實施階段。各醫(yī)療保健機構(gòu)要結(jié)合本機構(gòu)的工作實際，有計劃、分步驟地組織實施提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作，要突出重點、多措并舉、積極創(chuàng)新、強化督查，特別是要開展“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量示范醫(yī)院（科室、崗位、個人）”創(chuàng)建活動，做到推進有力度、做法有特色、工作有亮點，確保提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作落到實處，取得實效。
（三）總結(jié)提升階段。各醫(yī)療保健機構(gòu)要認(rèn)真總結(jié)工作開展情況，并將總結(jié)報告（包括取得的成績、突出的亮點及存在的問題等）及《市衛(wèi)生計生委（局）提升醫(yī)療質(zhì)量工作信息匯總表》于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質(zhì)版和電子版上報我局。同時，各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)要及時總結(jié)工作中的亮點，積極培育典型，并通過各種媒體進行宣傳報道，推廣可取的經(jīng)驗和做法。我局通過半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開展情況，結(jié)合各單位問題梳理情況，提出整改意見和下一步的工作計劃，并對工作突出的機構(gòu)和個人進行表彰。
六、工作要求
（一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)。各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)要成立組織，加強對落實提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，指定專人負(fù)責(zé)，做到機構(gòu)落實、人員落實、職責(zé)落實；要按照進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃和本實施方案的要求，結(jié)合本單位實際情況，制訂有針對性的工作方案，明確工作目標(biāo)和計劃，建立完善考核評價機制，與醫(yī)改工作同步安排、同步推進、同步實施，抓好各項任務(wù)措施的貫徹落實。
�。ǘ┟鞔_目標(biāo)，精心組織。要根據(jù)群眾反映最強烈的問題和醫(yī)療質(zhì)量最薄弱的環(huán)節(jié)，確定提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作優(yōu)先領(lǐng)域，明確落實提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作重點內(nèi)容，做到提出一項落實一項。對尚不具備開展條件的提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作內(nèi)容，要納入中長期工作安排，逐步努力達到提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作要求。鼓勵各醫(yī)療保健機構(gòu)創(chuàng)新思路、創(chuàng)新舉措，在提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作和改善群眾看病就醫(yī)感受方面提供可復(fù)制、可推廣的先進做法和先進經(jīng)驗。
�。ㄈ┘訌娦畔⑸蠄螅哟笮麄髁Χ�。各醫(yī)療保健機構(gòu)要落實提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作有關(guān)情況，及時上報好經(jīng)驗、好典型，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、微信等多種宣傳方式的作用，采取群眾喜聞樂見的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報道態(tài)勢，發(fā)揮典型示范帶動作用，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。
（四）建立提升醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機制。各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)要在落實提升醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作過程中，不斷鞏固成果，總結(jié)同時積極借鑒其他機構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員、群眾評價結(jié)果，不斷調(diào)整和完善有關(guān)措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，形成改善醫(yī)療服務(wù)、提升醫(yī)療質(zhì)量常態(tài)化、常規(guī)化。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 14
為進一步提升醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵，保障醫(yī)療安全，切實維護廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)上級醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、活動目標(biāo)
通過開展活動，進一步增強全體醫(yī)務(wù)人員“以病人為中心”的服務(wù)理念，進一步提升質(zhì)量安全意識、規(guī)范診療意識，進一步強化核心制度的執(zhí)行、診療環(huán)節(jié)的銜接、安全目標(biāo)的'管理，努力為廣大患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。
二、活動范圍
全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
三、活動內(nèi)容
為確保醫(yī)療質(zhì)量提升行動取得實效，20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動將重點開展核心制度執(zhí)行、“三合理”規(guī)范落實、急診能力建設(shè)、院感防控、醫(yī)療安全防范等5個專項行動。
四、實施步驟
�。ㄒ唬﹦訂T部署階段
制定下發(fā)《張家港市20xx年醫(yī)療質(zhì)量提升行動實施方案》，召開專題活動部署會議。
�。ǘ┙M織實施階段
1.各醫(yī)院按照統(tǒng)一部署，全面開展醫(yī)療質(zhì)量提升行動，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系，認(rèn)真組織自查，以查促建，糾建結(jié)合，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。
2.市衛(wèi)計委組織對各醫(yī)院活動實施情況進行督導(dǎo)檢查，上半年和下半年各一次。對于工作開展得力，工作成效明顯的單位進行表揚，對于工作不力，醫(yī)療質(zhì)量差的單位通報批評，檢查結(jié)果納入年度考核內(nèi)容。
�。ㄈ┛偨Y(jié)提高階段
各醫(yī)院總結(jié)活動成效，20xx年x月15日前以電子版形式報市衛(wèi)計委醫(yī)政科。市衛(wèi)計委將總結(jié)、推廣好經(jīng)驗、好做法和好典型，并組織召開經(jīng)驗交流會，探索建立提升醫(yī)療質(zhì)量的長效機制。
五、活動要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J(rèn)識，強化組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，直接關(guān)系群眾的生命安全。各醫(yī)院要充分認(rèn)識提升醫(yī)療質(zhì)量的意義和重要性，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，實行一把手負(fù)總責(zé)，強化職責(zé)分工，明確目標(biāo)任務(wù)，認(rèn)真組織實施好醫(yī)療質(zhì)量提升行動。
�。ǘ┱J(rèn)真貫徹落實，務(wù)求工作實效。各醫(yī)院要結(jié)合實際制訂具體方案，20xx年x月18日前報市衛(wèi)計委醫(yī)政科。在組織實施過程中，要不斷細化工作措施，分步驟、分階段達到各項目標(biāo)，確保工作取得實效。
�。ㄈ┨剿鏖L效機制，做到持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量管理是一項長期而艱巨的工作，各醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及各種規(guī)范，不斷完善管理制度、改進工作方法，探索建立長效管理機制，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理制度化、規(guī)范化，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，努力為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案 15
為進一步提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護人民群眾健康權(quán)益，按照國家衛(wèi)生計生委20xx年衛(wèi)生計生工作安排和湖南省衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)湖南省20xx-20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]28號）、邵陽市衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā)邵陽市20xx年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作方案的通知》（邵衛(wèi)計辦發(fā)[20xx]3號）文件要求，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。
一、工作目標(biāo)
深入貫徹落實黨的十八屆四中、五中全會和全國衛(wèi)生與健康大會精神，堅持以人為本，以患者為中心，提升醫(yī)療質(zhì)量和水平，優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵，規(guī)范診療行為、落實患者安全目標(biāo)，推動醫(yī)療機構(gòu)的科學(xué)化、規(guī)范化、精細化管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善群眾就醫(yī)感受。
二、工作范圍
全縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
三、工作內(nèi)容
（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系
1、加大質(zhì)量管理和控制體系建設(shè)。各醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強各專業(yè)質(zhì)控組織體系建設(shè)，以病理、檢驗、影像、醫(yī)院感染、病案等專業(yè)為重點，加強質(zhì)量管理與控制。
2.擴大室間質(zhì)評項目數(shù)量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質(zhì)化程度，推動檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)。
3.加強遠程會診體系建設(shè)，推動遠程病理和影像診斷，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進資源下沉。
4.加強相關(guān)專業(yè)人才隊伍建設(shè)與培養(yǎng)，重視針對基層醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗技術(shù)人員的能力培訓(xùn)和質(zhì)量控制。
5.加強住院病歷及病案首頁質(zhì)量管理與控制，為推動信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎(chǔ)。
�。ǘ┓旨壴\療管理工作
1、明確分級診療職責(zé)。各醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度建設(shè)要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，進一步清晰界定各級醫(yī)療機構(gòu)的分級診療工作職責(zé)。
2、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。各醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)疾病的診療規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，突出全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。要強化臨床路徑工作落實，將臨床路徑管理作為規(guī)范診療行為、遏制過度醫(yī)療、提升醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手，強化全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療成效和質(zhì)量安全水平。20xx年，二級以上醫(yī)療機構(gòu)要逐步推行按病種付費方式改革。
3、落實醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)化管理。各級醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、對口支援等工作的實施，嚴(yán)格落實相關(guān)疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機制和門急診服務(wù)工作機制，提升醫(yī)療機構(gòu)門、急診診療連續(xù)化程度，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務(wù)，改善患者就醫(yī)感受�；颊叩闹委煛⑥D(zhuǎn)診、報銷等程序做到合理有序、無縫銜接。
4、加強遠程會診體系建設(shè)。各醫(yī)療機構(gòu)要充分利用遠程會診系統(tǒng)，以推動病理、影像等專業(yè)遠程會診工作為基礎(chǔ)，不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率，促進資源下沉。
�。ㄈ┘訌娭攸c病種及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量管理和費效比控制。各醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)實際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費用負(fù)擔(dān)較重的部分病種和醫(yī)療技術(shù)作為切入點，如：腦卒中、冠心�。ń槿爰夹g(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見腫瘤性疾�。ǚ伟⑹彻馨�、胃癌、結(jié)直腸癌）、兒童白血�。毙粤馨图毎籽 ⒓毙栽缬琢＜毎籽。和忍煨孕呐K�。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)、四級消化內(nèi)鏡診療技術(shù)等，進一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費效比。
1.完善并落實相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的診療規(guī)范、臨床路徑、質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，突出全過程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。
2.研究建立相關(guān)病種和醫(yī)療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強全過程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕人民群眾不合理看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
3.通過信息化手段加強質(zhì)控和費效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。
�。ㄋ模┘訌娙臻g手術(shù)質(zhì)量精細化管理。開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)要加強日間手術(shù)質(zhì)量和精細化管理，保障患者健康權(quán)益。
1.建立完善醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機制。
2.制訂并向社會公開本機構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的'適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍，主動接受社會監(jiān)督。
3.制訂日間手術(shù)臨床路徑，加強日間手術(shù)病歷管理。
4.加強對接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。
（五）提升縣級醫(yī)院和民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全水平
1、加強醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)督管理。各醫(yī)療機構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量安全作為管理的重中之重，全面開展自查自糾，督導(dǎo)檢查，強化依法執(zhí)業(yè)，改善服務(wù)態(tài)度，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平；
2、加快醫(yī)療機構(gòu)專科能力建設(shè)。各醫(yī)療機構(gòu)要以麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、影像、檢驗、病理、產(chǎn)科、兒科等專業(yè)為重點，加大專科能力建設(shè)，加強相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高適宜技術(shù)臨床應(yīng)用能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
四、實施步驟
�。ㄒ唬﹩与A段
縣衛(wèi)計局制定實施方案，分解任務(wù)，啟動20xx年全縣提升醫(yī)療質(zhì)量各項工作，召開提升醫(yī)療質(zhì)量工作推進會。各醫(yī)療機構(gòu)于3月15日前向縣衛(wèi)計局醫(yī)政醫(yī)管股上報實施方案
�。ǘ⿲嵤╇A段
1.完善質(zhì)控體系建設(shè)。各醫(yī)療機構(gòu)要建立健全質(zhì)量安全管理和質(zhì)控組織體系，明確人員和工作職責(zé)，開展專業(yè)知識培訓(xùn)和質(zhì)量督查，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。
2.加強遠程會診體系建設(shè)。各醫(yī)療機構(gòu)要加強遠程會診體系的建設(shè)，利用遠程會診系統(tǒng)以推動醫(yī)療機構(gòu)病理、影像等專業(yè)的開展，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率。
3.分級診療工作試點。以高血壓、糖尿病等常見慢性病為抓手，實施分級診療試點工作，在3月底以前開展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉(xiāng)村分級管理體系建設(shè)及家庭醫(yī)師簽約服務(wù)日常管理試點工作。
4.推進重點病種控費工作。各醫(yī)療機構(gòu)對常見病、多發(fā)病要嚴(yán)格控制診療費用，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，出臺具體措施，不斷優(yōu)化費效比。
5.開展日間手術(shù)工作�？h人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院在3月底以前制訂并向社會公開本機構(gòu)日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應(yīng)證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍。
（三）總結(jié)階段
各醫(yī)療機構(gòu)將今年提升醫(yī)療質(zhì)量工作實施情況匯總材料于x月底前報縣衛(wèi)計局醫(yī)政醫(yī)管股。
五、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)�？h衛(wèi)計局成立由局長陳輝同志任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任常務(wù)副組長，其他班子成員任副組長，相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為成員的提升醫(yī)療質(zhì)量工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按照分片聯(lián)鄉(xiāng)工作機制，具體負(fù)責(zé)所聯(lián)單位的醫(yī)療質(zhì)量提升工作。各醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)本方案的要求，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)控組織框架，制定具體工作實施方案，分解任務(wù)目標(biāo)，明確責(zé)任分工，認(rèn)真落實各項工作要求。
�。ǘ⿵娀ぷ鞔胧�。
一是開展基層調(diào)研，出臺醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法；
二是注重發(fā)揮市、縣級醫(yī)療質(zhì)量控制中心等專業(yè)組織的作用，加強對各醫(yī)療專業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫(yī)療機構(gòu)不斷提升醫(yī)療質(zhì)量；
三是開展醫(yī)療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓(xùn)教育，強化質(zhì)量安全管理意識，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主觀能動性；
四是定期總結(jié)，開展經(jīng)驗交流。
（三）加強輿論宣傳。各醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)療質(zhì)量改進先進經(jīng)驗的挖掘，對優(yōu)秀案例進行宣傳、公示或社會公開。采用多種媒體形式，開辟專欄、�？�、專題節(jié)目，揚正氣，樹標(biāo)桿，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗，提高群眾知曉度，營造良好工作氛圍。
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