治安調解協(xié)議書合集11篇
在不斷進步的社會中，協(xié)議使用的頻率越來越高，協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編收集整理的治安調解協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
治安調解協(xié)議書1
編號：_____________
當事人_________，性別_____，年齡____
身份證件及號碼：_____________
工作單位及職業(yè)：___________________
家庭住址：__________________________
當事人：_________：性別_____年齡____
身份證件及號碼：____________
工作單位及職業(yè)___________________
家庭住址：____________
主要事實：____________
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議：
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效，并當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。
當事人（簽名）：________________________
當事人（簽名）：________________________
被邀參加調解人辦案民警：____________（公安機關印章）
____________年：____________月：____________日
治安調解協(xié)議書2
調解必須堅持自愿原則，在雙方自愿的情況下達成協(xié)議。小編整理的治安調解的協(xié)議書，供參考！
治安調解
治安調解是指公安機關依法對因民間糾紛引起的違反治安管理行為的調解處理
治安調解必須具備的條件
一、必須是因民間糾紛引起的違反治安管理的行為,民間糾紛是指公民之間各種民事權益爭執(zhí)；
二、必須是《中華人民共和國治安管理處罰法》規(guī)定的調解范圍；
三、必須是已經構成違反治安管理的行為,應當受到治安處罰的行為；
四、必須當事人各方由自愿接受調解的意愿；
五、治安調解必須是公安機關認為可以適用調解的
治安調解的“四宜四不宜”：
一、宜解不宜結；
二、宜和不宜激；
三、宜緩不宜急；
四、宜寬不宜嚴.
治安調解的原則
應注意兩點：一是并非所有的因民事糾紛引起的治安案件都要首先經過調解，也就是說，調解不是處理這類案件的必經程序;二、調解達成協(xié)議并履行的，公安機關不再處罰。對調解未達成協(xié)議或者達成協(xié)議后不履行的，公安機關應當對違反治安管理行為人依法予以處罰;對違法行為造成的損害賠償糾紛，應當告知當事人向人民法院提起民事訴訟。
治安調解的程序
在實際工作中，民警在治安調解時，必須注意：
(1)在調解前，要對案件情況進行細致的調查取證，以取得證據，查清案件事實，分清責任。
(2)是向雙方當事人了解情況，制作詢問筆錄。
(3)是對雙方當事人進行批評教育，進行法律宣傳。明確告知法律規(guī)定的治安調解的內容、達成調解協(xié)議的法律后果、依法履行調解協(xié)議及調解未達成協(xié)議、不履行調解協(xié)議的法律后果等。
(4)是詢問雙方當事人對案件處理的態(tài)度和意見。
(5)是以事實為根據，以法律為準繩，說服當事人自愿達成調解協(xié)議，在公安機關主持下制作調解協(xié)議書。
(6)調解一般為一次，必要時可以增加一次。
公安機關治安調解協(xié)議書
第一條為進一步規(guī)范公安機關治安調解工作，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素，化解社會矛盾，促進社會穩(wěn)定，根據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規(guī)定，制定本規(guī)范。
第二條本規(guī)范所稱治安調解，是指對于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財物等違反治安管理、情節(jié)較輕的治安案件，在公安機關的主持下，以國家法律、法規(guī)和規(guī)章為依據，在查清事實、分清責任的基礎上，勸說、教育并促使雙方交換意見，達成協(xié)議，對治安案件做出處理的活動。
第三條對于因民間糾紛引起的毆打他人、故意傷害、侮辱、誣告陷害、故意損毀財物、干擾他人正常生活、侵犯隱私等違反治安管理行為，情節(jié)較輕的，經雙方當事人同意，公安機關可以治安調解。
民間糾紛是指公民之間、公民和單位之間，在生活、工作、生產經營等活動中產生的糾紛。對不構成違反治安管理行為的民間糾紛，應當告知當事人向人民法院或者人民調解組織申請?zhí)幚怼?/p>
第四條違反治安管理行為有下列情形之一的，不適用治安調解：
�。ㄒ唬┕蛢磦λ说�；
�。ǘ┙Y伙斗毆的；
（三）尋釁滋事的；
（四）多次實施違反治安管理行為的；
（五）當事人在治安調解過程中又挑起事端的；
�。┢渌灰酥伟舱{解的。
第五條治安調解應當依法進行調查詢問，收集證據，在查明事實的基礎上實施。
第六條治安調解應當遵循以下原則：
�。ㄒ唬┖戏ㄔ瓌t。治安調解應當按照法律規(guī)定的程序進行，雙方當事人達成的協(xié)議必須符合法律規(guī)定。
（二）公正原則。治安調解應當分清責任，實事求是地提出調解意見，不得偏袒一方。
�。ㄈ┕_原則。治安調解應當公開進行，涉及國家機密、商業(yè)秘密或者個人隱私，以及雙方當事人都要求不公開的除外。
�。ㄋ模┳栽冈瓌t。治安調解應當在當事人雙方自愿的基礎上進行。達成協(xié)議的內容，必須是雙方當事人真實意思表示。
�。ㄎ澹┘皶r原則。治安調解應當及時進行，使當事人盡快達成協(xié)議，解決糾紛。治安調解不成應當在法定的辦案期限內及時依法處罰，不得久拖不決。
�。┙逃瓌t。治安調解應當通過查清事實，講明道理，指出當事人的錯誤和違法之處，教育當事人自覺守法并通過合法途徑解決糾紛。
第七條被侵害人可以親自參加治安調解，也可以委托其他人參加治安調解。委托他人參加治安調解的，應當向公安機關提交委托書，并注明委托權限。
第八條公安機關進行治安調解時，可以邀請當地居（村）民委員會的人員或者雙方當事人熟悉的人員參加。
當事人中有不滿十六周歲未成年人的，調解時應當通知其父母或者其他監(jiān)護人到場。
第九條治安調解一般為一次，必要時可以增加一次。
對明顯不構成輕傷、不需要傷情鑒定以及損毀財物價值不大，不需要進行價值認定的治安案件，應當在受理案件后的3個工作日內完成調解；對需要傷情鑒定或者價值認定的治安案件，應當在傷情鑒定文書和價值認定結論出具后的3個工作日內完成調解。
對一次調解不成，有必要再次調解的，應當在第一次調解后的7個工作日內完成。
第十條治安調解達成協(xié)議的，在公安機關主持下制作《治安調解協(xié)議書》（式樣附后），雙方當事人應當在協(xié)議書上簽名，并履行協(xié)議。
第十一條《治安調解協(xié)議書》應當包括以下內容：
�。ㄒ唬┲伟舱{解機關名稱，主持人、雙方當事人和其他在場人員的基本情況；
�。ǘ┌讣l(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等情況；
�。ㄈ﹨f(xié)議內容、履行期限和方式；
（四）治安調解機關印章、主持人、雙方當事人及其他參加人簽名、印章（捺指�。�
《治安調解協(xié)議書》一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，治安調解機關留存一份備查。
第十二條調解協(xié)議履行期滿三日內，辦案民警應當了解協(xié)議履行情況。對已經履行調解協(xié)議的'，應當及時結案，對沒有履行協(xié)議的，應當及時了解情況，查清原因。對無正當理由不履行協(xié)議的，依法對違反治安管理行為人予以處罰，并告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
第十三條治安調解案件的辦案期限從未達成協(xié)議或者達成協(xié)議不履行之日起開始計算。
第十四條公安機關對情節(jié)輕微，事實清楚，因果關系明確、不涉及醫(yī)療費用、物品損失或者雙方當事人對醫(yī)療費用和物品損失的賠付無爭議，符合治安調解條件，雙方當事人同意現場調解并當場履行的治安案件，可以進行現場調解。
現場調解達成協(xié)議的，應當制作《現場治安調解協(xié)議書》一式三聯（式樣附后），由雙方當事人簽名。
第十五條經治安調解結案的治安案件應當納入統(tǒng)計范圍，并根據案卷裝訂要求建立卷宗。
現場治安調解結案的治安案件，可以不制作卷宗，但辦案部門應當將《現場治安調解協(xié)議書》按編號裝訂存檔。
第十六條公安機關人民警察在治安調解過程中，有徇私舞弊、濫用職權、不依法履行法定職責等情形的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十七條本規(guī)范自下發(fā)之日起施行。
治安調解協(xié)議書3
x公(__)治調字[20__0]第__號
主持人：__x單位：及職務：__派出所所長
調解地點：__公安局__派出所
當事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號碼：_________，工作單位及職業(yè)：_________，家庭住址：___________
調解見證人姓名：____________，家庭住址：______________，聯系方式：__________________
主要事實(包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等)：
20__年4月5日10時許，__x因__x欠其商店的貨款，便到同妻子__x到其工作的'場所，催要欠款，后因話不投機，__x就將__x頭部打傷，致__x受傷住院。
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議(包括協(xié)議內容、履行方式和期限等)：
一、__x自愿向一次性賠償__x醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)等各項費用。共計人民幣____元整。
二、__x應將__x所欠的貨款____x元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，__x表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名(蓋章)：________
當事人意見：簽名(蓋章)：________
主持人簽名：______________
見證人簽名：______________
(公安機關印章)
_____年___月__日
治安調解協(xié)議書4
編號：
當事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼 工作單位及職業(yè) ___________________ 家庭住址 __________________________ 當事人 _________ 性別_____年齡____身份證件及號碼工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 主要事實：
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議：
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效，并當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。
當事人（簽名）：
當事人（簽名）：
被邀參加調解人辦案民警：
�。ü矙C關印章）
年 月 日
(第一聯：存根；第二聯：送當事人；第三聯：送當事人)
治安調解協(xié)議書5
主持人_________
單位及職務________派出所所長
調解地點________公安局______派出所
當事人___________
性別___
年齡________
身份證件及號碼___________
工作單位及職業(yè)___________
家庭住址___________
當事人___________
性別__________
年齡________
身份證件及號碼___________
工作單位及職業(yè)___________
家庭住址___________
調解見證人姓名___________
家庭住址___________
聯系方式___________
主要事實（包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等）：
_____年_____月_____日_____時許，_________因_________欠其商店的貨款，便到同妻子_________到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，_________就將_________頭部打傷，致_________受傷住院。
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議（包括協(xié)議內容、履行方式和期限等）：
一、_________自愿向一次性賠償_________醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)等各項費用。共計人民幣____________元整。
二、_________應將_________所欠的貨款_______________元整立即歸還（從賠償費用中扣除），_________表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見： 簽名（蓋章）：___________
當事人意見： 簽名（蓋章）：___________
主持人簽名：___________
見證人簽名：___________
�。ü矙C關印章）
_____年_____月_____日
治安調解協(xié)議書6
主持人姓名 工作單位
調解地點
當事人基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現住址）
其他在場人員基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現住址）
主要事實（包括案發(fā)時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等）：
.......
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議（包括協(xié)議內容、履行期限和方式等）：
.........
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不再處罰。不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人予以處罰； 當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份。
主持人 年 月 日
見證人 年 月 日
當事人 年 月 日
調解機關（�。�
年 月 日
治安調解協(xié)議書7
第1條為進一步規(guī)范公安機關治安調解工作，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素，化解社會矛盾，促進社會穩(wěn)定，根據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規(guī)定，制定本規(guī)范。
第2條本規(guī)范所稱治安調解，是指對于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財物等違反治安管理、情節(jié)較輕的治安案件，在公安機關的主持下，以國家法律、法規(guī)和規(guī)章為依據，在查清事實、分清責任的基礎上，勸說、教育并促使雙方交換意見，達成協(xié)議，對治安案件做出處理的活動。
第3條對于因民間糾紛引起的毆打他人、故意傷害、侮辱、誣告陷害、故意損毀財物、干擾他人正常生活、侵犯隱私等違反治安管理行為，情節(jié)較輕的，經雙方當事人同意，公安機關可以治安調解。
民間糾紛是指公民之間、公民和單位之間，在生活、工作、生產經營等活動中產生的糾紛。對不構成違反治安管理行為的民間糾紛，應當告知當事人向人民法院或者人民調解組織申請?zhí)幚怼?/p>
第4條違反治安管理行為有下列情形之一的，不適用治安調解：
�。ㄒ唬┕蛢磦λ说�；
�。ǘ┙Y伙斗毆的；
�。ㄈ⿲め呑淌碌�；
�。ㄋ模┒啻螌嵤┻`反治安管理行為的；
（五）當事人在治安調解過程中又挑起事端的；
（六）其他不宜治安調解的。
第5條治安調解應當依法進行調查詢問，收集證據，在查明事實的基礎上實施。
第6條治安調解應當遵循以下原則：
（一）合法原則。治安調解應當按照法律規(guī)定的程序進行，雙方當事人達成的協(xié)議必須符合法律規(guī)定。
�。ǘ┕瓌t。治安調解應當分清責任，實事求是地提出調解意見，不得偏袒一方。
�。ㄈ┕_原則。治安調解應當公開進行，涉及國家機密、商業(yè)秘密或者個人隱私，以及雙方當事人都要求不公開的除外。
�。ㄋ模┳栽冈瓌t。治安調解應當在當事人雙方自愿的基礎上進行。達成協(xié)議的內容，必須是雙方當事人真實意思表示。
�。ㄎ澹┘皶r原則。治安調解應當及時進行，使當事人盡快達成協(xié)議，解決糾紛。治安調解不成應當在法定的辦案期限內及時依法處罰，不得久拖不決。
�。┙逃瓌t。治安調解應當通過查清事實，講明道理，指出當事人的錯誤和違法之處，教育當事人自覺守法并通過合法途徑解決糾紛。
第7條被侵害人可以親自參加治安調解，也可以委托其他人參加治安調解。委托他人參加治安調解的，應當向公安機關提交委托書，并注明委托權限。
第8條公安機關進行治安調解時，可以邀請當地居（村）民委員會的人員或者雙方當事人熟悉的人員參加。
當事人中有不滿十六周歲未成年人的，調解時應當通知其父母或者其他監(jiān)護人到場。
第9條治安調解一般為一次，必要時可以增加一次。
對明顯不構成輕傷、不需要傷情鑒定以及損毀財物價值不大，不需要進行價值認定的治安案件，應當在受理案件后的3個工作日內完成調解；對需要傷情鑒定或者價值認定的治安案件，應當在傷情鑒定文書和價值認定結論出具后的3個工作日內完成調解。
對一次調解不成，有必要再次調解的，應當在第一次調解后的7個工作日內完成。
第10條治安調解達成協(xié)議的，在公安機關主持下制作《治安調解協(xié)議書》（式樣附后），雙方當事人應當在協(xié)議書上簽名，并履行協(xié)議。
第11條《治安調解協(xié)議書》應當包括以下內容：
�。ㄒ唬┲伟舱{解機關名稱，主持人、雙方當事人和其他在場人員的基本情況；
�。ǘ┌讣l(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等情況；
（三）協(xié)議內容、履行期限和方式；
�。ㄋ模┲伟舱{解機關印章、主持人、雙方當事人及其他參加人簽名、印章（捺指印）。
《治安調解協(xié)議書》一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，治安調解機關留存一份備查。
第12條調解協(xié)議履行期滿三日內，辦案民警應當了解協(xié)議履行情況。對已經履行調解協(xié)議的，應當及時結案，對沒有履行協(xié)議的，應當及時了解情況，查清原因。對無正當理由不履行協(xié)議的，依法對違反治安管理行為人予以處罰，并告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
第13條治安調解案件的辦案期限從未達成協(xié)議或者達成協(xié)議不履行之日起開始計算。
第14條公安機關對情節(jié)輕微，事實清楚，因果關系明確、不涉及醫(yī)療費用、物品損失或者雙方當事人對醫(yī)療費用和物品損失的賠付無爭議，符合治安調解條件，雙方當事人同意現場調解并當場履行的治安案件，可以進行現場調解。
現場調解達成協(xié)議的，應當制作《現場治安調解協(xié)議書》一式三聯（式樣附后），由雙方當事人簽名。
第15條經治安調解結案的治安案件應當納入統(tǒng)計范圍，并根據案卷裝訂要求建立卷宗。
現場治安調解結案的治安案件，可以不制作卷宗，但辦案部門應當將《現場治安調解協(xié)議書》按編號裝訂存檔。
第16條公安機關人民警察在治安調解過程中，有徇私舞弊、濫用職權、不依法履行法定職責等情形的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第17條本規(guī)范自下發(fā)之日起施行。
X X X公安局
治安調解協(xié)議書
編號：
主持人_________單位及職務_________ 調解地點_________________
當事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼_________________
工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 _________________
當事人_________ 性別_____年齡____身份證件及號碼_________________
工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 _________________
調解見證人姓名_________家庭住址 _________________聯系方式______________
主要事實（包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等）：
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議（包括協(xié)議內容、履行方式和期限等）：
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名（蓋章）：
當事人意見：簽名（蓋章）：
主持人簽名：
見證人簽名：
�。ü矙C關印章）
年 月 日
治安調解協(xié)議書8
主持人姓名
調解地點
當事人基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現住址）
其他在場人員基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現住址）
主要事實（包括案發(fā)時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等）：
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議（包括協(xié)議內容、履行期限和方式等）：
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不再處罰。不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人予以處罰；當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份。
主持人：
見證人：
當事人：
調解機關（印）
日期：
治安調解協(xié)議書9
編號：
當事人______________ 性別_____ 年齡_____ 身份證件及號碼_______________________ 工作單位及職業(yè)_________________________________________________________________ 家庭住址________________________________________________________________________ 當事人______________ 性別_____ 年齡______ 身份證件及號碼_______________________ 工作單位及職業(yè)__________________________________________________________________ 家庭住址________________________________________________________________________
主要事實：
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議：
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效，并當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。
當事人（簽名）：
當事人（簽名）：
辦案民警：
年 月 日
（第一聯：存根；第二聯：送當事人；第三聯：送當事人）
治安調解協(xié)議書10
如果當事人違反治安管理規(guī)定，公安機關是可以進行治安管理處罰的，也可以對其進行調解，調解需要按照法定的程序進行。那么，治安調解協(xié)議書范文是怎樣的呢?今天，小編整理了以下內容為您答疑解惑，希望對您有所幫助。
x公(xx)治調字[20xx0]第xx號
主持人：xxx單位：及職務：xx派出所所長
調解地點：xx公安局xx派出所
當事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號碼：_________，工作單位及職業(yè)：_________，家庭住址：___________
調解見證人姓名：____________，家庭住址：______________，聯系方式：__________________
主要事實(包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等)：
20xx年4月5日10時許，xxx因xxx欠其商店的貨款，便到同妻子xxx到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，xxx就將xxx頭部打傷，致xxx受傷住院。
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議(包括協(xié)議內容、履行方式和期限等)：
一、xxx自愿向一次性賠償xxx醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)等各項費用。共計人民幣xxxx元整。
二、xxx應將xxx所欠的貨款xxxxx元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，xxx表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名(蓋章)：________
當事人意見：簽名(蓋章)：________
主持人簽名：______________
見證人簽名：______________
(公安機關印章)
_____年___月__日
治安調解協(xié)議書11
編號： 主持人 _________ 單
位及職務 ___________________ 調解地點 ________________________________________ 當事人 _________ 性別 _____ 年齡 ____
身份證件及號碼 __________________________________ 工作單位及職業(yè) ___________________________________ 家庭住址_______________________________________ 當事人 _________性別 _____ 年齡 ____
身份證件及號碼 ___________________________________ 工作單位及職業(yè) ___________________________________ 家庭住址________________________________________調解見證人姓名 _________
家庭住址_________________________________________ 聯系方式 ________________
主要事實（包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經過、情節(jié)、結果等）：
經調解，雙方自愿達成如下協(xié)議（包括協(xié)議內容、履行方式和期限等）：
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協(xié)議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見： 簽名（蓋章）： 當事人意見： 簽名（蓋章）：
主持人簽名： 見證人簽名：
年 月 日
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