電梯維護保養(yǎng)合同(通用7篇)
在當今不斷發(fā)展的世界,人們運用到合同的場合不斷增多,簽訂合同可以明確雙方當事人的權(quán)利和義務(wù)。那么我們擬定合同的時候需要注意什么問題呢?下面是小編整理的電梯維護保養(yǎng)合同,僅供參考,大家一起來看看吧。
電梯維護保養(yǎng)合同1
使用單位(甲方)_______________________
維保單位(乙方)_______________________
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《廣州市電梯安全管理辦法》及其他有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,就電梯日常維護保養(yǎng)和電梯責任保險的有關(guān)事宜協(xié)商訂立本合同。
第一條日常維護保養(yǎng)的電梯
甲乙雙方約定,由乙方為《電梯維護保養(yǎng)及金額明細表》(見附件)中列明的甲方使用、管理的電梯提供日常的維護、保養(yǎng)、搶修服務(wù),并購買電梯責任保險。
第二條日常維護保養(yǎng)內(nèi)容
乙方應(yīng)當按照《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》(TSG T5001-20xx年)的規(guī)定完成半月、季度、半年、年度維保項目,并做好維護保養(yǎng)記錄。
第三條電梯責任保險
。ㄒ唬┘追轿幸曳劫徺I電梯使用管理責任保險
甲方在支付保養(yǎng)費用時應(yīng)該考慮乙方購買電梯責任保險的成本,乙方負責向保險公司購買涵蓋使用管理責任和維保責任的電梯責任保險,且一次性事故最高賠償金額不低于100萬元(人民幣)。
。ǘ┘追阶孕匈徺I電梯使用管理責任保險
甲方已自行購買涵蓋使用管理責任保險的,應(yīng)將復(fù)印件作為附件附在本合同的后面,乙方仍應(yīng)購買電梯維保責任保險。甲乙雙方各自購買的電梯責任保險,其一次性事故最高賠償金額不低于100萬元(人民幣)。
第四條日常維護保養(yǎng)標準
實施日常維護保養(yǎng)后的電梯應(yīng)當符合《電梯維修規(guī)范》(GB/T18775)、《電梯制造與安裝安全規(guī)范》(GB 7588)和《自動扶梯和自動人行道的制造與安裝安全規(guī)范》(GB 16899)的相關(guān)規(guī)定。
除上述標準外,還應(yīng)當滿足甲方提出的如下要求:________________________________。
第五條日常維護保養(yǎng)期限
本合同期限_____年______個月,自______年_____月______日起至______年______月_____日止。甲乙雙方同意期限屆滿后續(xù)約的,應(yīng)當于期限屆滿30日前重新簽訂合同。
第六條日常維護保養(yǎng)費
維護保養(yǎng)費(______元×_______)總計_______元(人民幣),大寫:_______________________ 。
第七條結(jié)算方式
(一)甲方按(□月□季□半年□年)支付維護保養(yǎng)費,具體支付時間和金額為:________________。
(二)支付方式:□支票□匯到乙方指定賬號。
第八條日常維護保養(yǎng)方式:□清包□半包□大包。
半包維保中更換零部件單件在___________元以內(nèi)的,由乙方免費提供。
第九條乙方搶修服務(wù)熱線電話:_______________________ 。
搶修服務(wù)時間(困人除外):_______________________。
第十條駐場:
乙方(□是□否)提供駐場作業(yè)服務(wù)(駐場費用應(yīng)當已經(jīng)包含在日常維護保養(yǎng)費中)。
駐場作業(yè)人員職責:_______________________
______________________________________________
______________________________________________ 。
第十一條甲方權(quán)利、義務(wù)
(一)權(quán)利
1、有權(quán)監(jiān)督乙方按照合同約定履行維護保養(yǎng)義務(wù),發(fā)出故障通知或提出建議。
2、有權(quán)要求乙方保障電梯的正常運行。乙方的維護保養(yǎng)達不到合同約定的維護保養(yǎng)標準或要求的,甲方有權(quán)拒絕在維護保養(yǎng)記錄上簽字。
(二)義務(wù)
1、應(yīng)當對每臺電梯建立完整的安全技術(shù)檔案,并供乙方查詢。簽訂合同前應(yīng)當向乙方提供如下資料或復(fù)印件:
(1)產(chǎn)品合格證;
(2)使用維護說明書;
。3)電氣原理圖;
(4)電氣敷設(shè)圖;
(5)安裝說明書;
。6)電梯整機、安全部件和主要部件型式試驗報告結(jié)論副本或結(jié)論;
。7)電梯運行全部記錄;
。8)故障及事故記錄;
。9)改造、重大維修原始記錄;
。10)廣州市特種設(shè)備使用登記證;
。11)電梯施工自檢記錄;
。12)上年度的檢驗報告;
。13)______________________________________________ 。
2、建立電梯安全運行管理制度,保證電梯的用電、消防、防雷、通風、通道、電話通訊、監(jiān)控攝像和報警裝置等系統(tǒng)安全可靠;并保證機房、井道、底坑無漏水、滲水現(xiàn)象,通往機房、底坑、滑輪間、井道安全門的通道暢通、照明充分。
3、指派__________為電梯安全管理員,負責電梯以下日常安全管理工作:
。1)負責電梯鑰匙的使用管理;
。2)負責對乙方的維護保養(yǎng)記錄、修理記錄簽字確認;
(3)負責對乙方提交的電梯安全隱患提示單簽字確認。
如果更換電梯安全管理人員,應(yīng)當及時通知乙方。
4、應(yīng)當制定電梯事故應(yīng)急防范措施和救援預(yù)案并定期演練。
5、在電梯使用過程中發(fā)現(xiàn)故障或異常情況應(yīng)當立即停止使用,并及時通知乙方。
6、除乙方無法解決的情況外,未經(jīng)乙方書面許可不得允許非乙方人員從事與電梯維護保養(yǎng)有關(guān)的工作。
7、應(yīng)當為乙方提供維護保養(yǎng)所需的工作環(huán)境。
8、應(yīng)當在電梯安全檢驗合格有效期屆滿前1個月,向電梯檢驗檢測機構(gòu)提出定期檢驗申請。
第十二條乙方權(quán)利、義務(wù)
(一)權(quán)利
1、有權(quán)要求甲方提供維護保養(yǎng)所需的工作環(huán)境及相關(guān)資料。
2、有權(quán)拒絕甲方提出的影響電梯安全運行的要求。
。ǘ┝x務(wù)
1、應(yīng)當具備特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門核發(fā)的相應(yīng)許可證,并向甲方提交加蓋公章的營業(yè)執(zhí)照和《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》復(fù)印件作為本合同的附件。
2、接到故障通知后,應(yīng)當在______小時內(nèi)抵達現(xiàn)場進行處理;發(fā)生電梯困人故障時,由位于廣州市___________區(qū)______路_______號的服務(wù)網(wǎng)點派員在_______分鐘內(nèi)(此時間最長不得超過30分鐘)抵達現(xiàn)場實施救援。
3、現(xiàn)場作業(yè)人員不得少于兩人,且應(yīng)當取得相應(yīng)的《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。
4、作業(yè)中應(yīng)當負責落實現(xiàn)場安全防護措施,保證作業(yè)安全。
5、向甲方提出合理化建議并每月向甲方書面報告所維護保養(yǎng)電梯的運行情況、零部件使用情況、易損件的更換情況及電梯更換修理需求。
6、對所維護保養(yǎng)電梯的安全運行負責,保障設(shè)備整機及零部件完整無損。
7、建立回訪制度(包括工作人員服務(wù)態(tài)度、維修質(zhì)量、是否按照規(guī)定實施維護保養(yǎng)等)。
8、應(yīng)當配合電梯檢驗檢測機構(gòu)對電梯的定期檢驗,積極配合甲方開展電梯事故應(yīng)急救援演練,并參與電梯安全管理活動。
9、應(yīng)當妥善保管電梯圖紙及相關(guān)資料,并在合同終止后交給甲方。
10、不得以任何形式分包、轉(zhuǎn)包。
第十三條違約責任
。ㄒ唬┮环疆斒氯宋窗醇s定履行義務(wù)給對方造成直接損失的,應(yīng)當承擔賠償責任。
。ǘ┮环疆斒氯藷o法繼續(xù)履行合同的,應(yīng)當提前30天通知另一方,并向?qū)Ψ街Ц逗贤傤~20%的違約金。
。ㄈ┘追綗o正當理由未按照約定期限支付費用的,每延誤一日應(yīng)當向乙方支付延誤部分費用萬分之三的違約金。
(四)甲方違反約定允許非乙方人員從事電梯維護保養(yǎng)工作的,應(yīng)當按照______________________標準支付違約金。
。ㄎ澹┮螂娞菔褂、管理原因?qū)е氯松韨龌蛟O(shè)備損壞、丟失的,由甲方自行承擔全部責任。
。┮曳降木S護保養(yǎng)工作不符合合同約定的維護保養(yǎng)標準或要求的,乙方應(yīng)當返工,并按照___________________標準支付違約金。
。ㄆ撸┮蚓S護保養(yǎng)原因?qū)е码娞輽z驗檢測不合格的,乙方還應(yīng)當承擔電梯復(fù)驗費用,并按照_______________________標準支付違約金。
。ò耍┮蚓S護保養(yǎng)原因?qū)е氯松韨龌蛟O(shè)備損壞、丟失的,由乙方承擔全部責任。
。ň牛____________________________________________________________
第十四條合同的解除
(一)甲乙雙方協(xié)商一致,可以解除合同。
。ǘ┤魏我环絿乐剡`約導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行的,另一方可以解除合同。此外任何一方不得單方解除合同。
第十五條爭議解決方式
本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,由雙方當事人協(xié)商解決,協(xié)商不成的,按照下列第____種方式解決(任選一種):
(一)提交廣州仲裁委員會仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
第十六條其他約定
(一)普通維修、重大維修、改造或甲方要求乙方提供本合同約定以外的增值服務(wù)的,雙方均應(yīng)當以書面形式另行約定。
。ǘ┚S護保養(yǎng)記錄是記載電梯運行、維護、保養(yǎng)的依據(jù)。每臺電梯均應(yīng)當建立獨立的維護保養(yǎng)記錄。維護保養(yǎng)記錄應(yīng)當一式兩份,甲乙雙方各保存一份,保存時間為4年。普通維修、重大維修、改造協(xié)議與搶修記錄均應(yīng)當與維護保養(yǎng)記錄一并保存。
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
第十七條附則
本合同自雙方簽字蓋章生效。本合同生效后,雙方對合同內(nèi)容的變更或補充應(yīng)當采取書面形式,并經(jīng)雙方簽字蓋章確認,作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。
本合同一式______份,甲方執(zhí)______份,乙方執(zhí)____份,_______執(zhí)_______份。
甲方:_____________________________(蓋章)乙方:_____________________________(蓋章)
法定代表人(簽字):______________________法定代表人(簽字):______________________
委托代理人(簽字):______________________委托代理人(簽字):______________________
住所:______________________________________住所:______________________________________
郵政編碼:__________________________________郵政編碼:__________________________________
聯(lián)系電話:_________________________________聯(lián)系電話:_________________________________
傳真電話:_________________________________傳真電話:_________________________________
開戶銀行:__________________________________開戶銀行:__________________________________
賬號:_______________________________________賬號:______________________________________
簽訂日期:_____年_____月______日
電梯維護保養(yǎng)合同2
甲方:
乙方:
為了使用戶安全、正確、方便地使用電梯,保證電梯能正常運行,現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方磋商協(xié)定,就甲方所服務(wù)的 內(nèi)的電梯維護保養(yǎng)達成如下協(xié)議,以供雙方共同遵守。
一、 電梯型號及保養(yǎng)費用
二、 合同期限及付款方式
1月一方欲終止本合同,均應(yīng)于本合同終止前提前一個月書面通知對方,如雙方未曾依上述規(guī)定提出終止合同,則必須在合同期滿時方能終止本合同。
2、付款方式:按月支付, 。
三、 保養(yǎng)等級內(nèi)容
A級保養(yǎng):保證保養(yǎng)電梯的安全正常使用,定期檢查調(diào)整個安全部件及各活動部件,并定期進行清理潤滑(依據(jù)電梯保養(yǎng)周期表內(nèi)容執(zhí)行)。提供全天24小時應(yīng)急修理服務(wù),在維保期內(nèi)乙方負責免費提供為保證該設(shè)備安全正常使用所需要的所有電梯配件更換及維修產(chǎn)生費用(電梯的裝修、照明更換除外),負責實施技監(jiān)局年檢前后的整改工作,并達到質(zhì)檢局的各項年檢標準(但年檢費用由甲方承擔)。
四、保養(yǎng)期內(nèi)甲、乙雙方職責:
1、甲方職責:
(1) 甲方按合同要求按時付款。
(2) 甲方應(yīng)按電梯操作規(guī)范,合理、安全、正確地使用電梯,避免出現(xiàn)人為的損壞;
(3) 在電梯使用過程中發(fā)現(xiàn)故障或異常情況應(yīng)立即停止使用,并及時通知乙方;
(4) 盡可能為乙方人員提供有關(guān)保養(yǎng)、維修的各種方便,以便盡快地使設(shè)備恢復(fù)正常運作;
(5) 前述電梯及其附件均為甲方財產(chǎn),應(yīng)由甲方負責保管,乙方只負責執(zhí)行一切有關(guān)保養(yǎng)維修服務(wù)。
2、乙方職責
(1) 乙方須向甲方提供營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證及相關(guān)的維修許可證、作業(yè)人員證等相關(guān)復(fù)印件(加蓋單位公章),并且在每個電梯中張貼維修人員的電話號碼及"乘客須知"提示牌;
(2) 以顧客滿意為最高目標,提供一流、優(yōu)質(zhì)服務(wù);
(3) 每月至少兩次對電梯進行維護保養(yǎng);
(4) 定期向甲方報告保養(yǎng)設(shè)備的運行情況,零部件使用情況,易損件的更換情況,并做好詳細記錄,每月甲方匯報一次;
(5) 提供各部件潤滑(運行系統(tǒng)、傳動系統(tǒng))以及整機運行情況檢查;
(6) 檢查調(diào)整各項機件及安全保護系統(tǒng);
(7) 指導(dǎo)甲方操作及正確使用設(shè)備;
(8) 以電梯保養(yǎng)周期表的內(nèi)容實施保養(yǎng)。
五、保養(yǎng)工作中的免責范圍:
1、 在保養(yǎng)合同期內(nèi),因甲方人為或惡意造成的安全事故或使用不當引起的零配件及電器元件嚴重損壞等情況,其費用由甲方承擔,并承擔乙方的修理人工費;
2、 因不可抗力因素如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭或其他公共設(shè)施損壞造成的電梯整修和零部件的更換由甲方負責;
3、 由于現(xiàn)行的適應(yīng)于電梯設(shè)備的法令、法規(guī)變化而必須進行的工作,而這種法令法規(guī)的變化生效于甲方與本公司簽訂合同日期之后,對于這種變化,乙方負責及時通知甲方。
六、其他
1、若乙方在履行本合同過程中因電梯故障造成的任何設(shè)備、財產(chǎn)、人員
2、乙方應(yīng)安排有經(jīng)驗的專業(yè)人員對電梯進行維修、維護,在維修、維護過程中,因操作不當或疏忽、失職造成人員傷亡的,由乙方承擔全部法律責任,及賠償義務(wù)。
3、違約責任:甲乙雙方任何一方違約,違約方除賠償守約方因違約造成的損失外,還應(yīng)承擔本合同總標的金額20%的違約金。
4、本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章后生效。
5、本合同正本連同附件共5頁,本合同及其附件未規(guī)定的事項,均遵照中華人民共和國有關(guān)法律、法規(guī)和政策執(zhí)行。
6、本合同一式三份,由甲、乙雙方各執(zhí)一份,雅安市特種設(shè)備檢驗所備案一份,未盡事宜,由甲乙雙方協(xié)商解決。
甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________
甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________
地址:_______________________ 地址:___________________________
電話:_______________________ 電話:___________________________
傳真:_______________________ 傳真:___________________________
日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日
電梯維護保養(yǎng)合同3
使用單位(甲方)
維保單位(乙方)
依照《中華人民共和國合同法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》、《北京市電梯安全監(jiān)督管理辦法》、北京市《電梯日常維護保養(yǎng)規(guī)則》及其他有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,就電梯日常維護保養(yǎng)的有關(guān)事宜協(xié)商訂立本合同。
第一條 日常維護保養(yǎng)的電梯
甲乙雙方約定,由乙方為《電梯維護保養(yǎng)及金額明細表》(見附件一)中列明的甲方使用、管理的電梯提供日常的維護、保養(yǎng)和搶修服務(wù)。
第二條 日常維護保養(yǎng)內(nèi)容
乙方應(yīng)當按照《電梯日常維護保養(yǎng)規(guī)則》(DB11/418)完成半月、月、季度、半年、年保養(yǎng)項目,并做好維護保養(yǎng)記錄(見附件二)。
第三條 日常維護保養(yǎng)標準
實施日常維護保養(yǎng)后的電梯應(yīng)當符合《電梯維修規(guī)范》(GB/T18775)、《電梯制造與安裝安全規(guī)范》(GB 7588)和《自動扶梯和自動人行道的制造與安裝安全規(guī)范》(GB 16899)的相關(guān)規(guī)定。
除上述標準外,還應(yīng)當滿足甲方提出的如下要求:
第四條 日常維護保養(yǎng)期限
本合同期限 年 個月,自 年 月 日起至 年 月
日止。甲乙雙方同意期限屆滿后續(xù)約的,應(yīng)當于期限屆滿15日前重新簽訂合同。
第五條 日常維護保養(yǎng)費
維護保養(yǎng)費( 元× )總計 元(人民幣),大寫:
第六條 結(jié)算方式
。ㄒ唬┘追桨( □月 □季 □半年 □年 )支付維護保養(yǎng)費,具體支付時間和金額為:
。ǘ┲Ц斗绞剑 □支票 □匯到乙方指定帳號。
第七條 日常維護保養(yǎng)方式: □清包 □半包 □大包。
半包維保中更換零部件單件在 元以內(nèi)的,由乙方免費提供。
第八條 乙方搶修服務(wù)熱線電話:
搶修服務(wù)時間(困人除外):
第九條 駐場:乙方(□是 □否)提供駐場作業(yè)服務(wù)(駐場費用應(yīng)當已經(jīng)包含在日常維護保養(yǎng)費中)。
駐場作業(yè)人員職責:
第十條 甲方權(quán)利、義務(wù)
(一)權(quán)利
1、有權(quán)監(jiān)督乙方按照合同約定履行維護保養(yǎng)義務(wù),發(fā)出故障通知或提出建議。
2、有權(quán)要求乙方保障電梯的正常運行。乙方的維護保養(yǎng)達不到合同約定的維護保養(yǎng)標準或要求的,甲方有權(quán)拒絕在維護保養(yǎng)記錄上簽字。
(二)義務(wù)
1、應(yīng)當對每臺電梯建立完整的安全技術(shù)檔案,并供乙方查詢。簽訂合同前應(yīng)當向乙方提供如下資料或復(fù)印件:
。1) 產(chǎn)品合格證;
(2) 使用維護說明書;
。3) 電氣原理圖;
。4) 電氣敷設(shè)圖;
。5) 安裝說明書;
。6) 電梯整機、安全部件和主要部件型式試驗報告結(jié)論副本或結(jié)論;
(7) 電梯運行全部記錄;
(8) 故障及事故記錄;
。9) 改造、重大維修原始記錄;
(10)北京市特種設(shè)備登記卡;
。11)電梯施工自檢記錄;
。12)上年度的檢驗報告;
2、建立電梯安全運行管理制度,保證電梯的用電、消防、防雷、通風、通道、電話通訊、監(jiān)控攝像和報警裝置等系統(tǒng)安全可靠;并保證機房、井道、底坑無漏水、滲水現(xiàn)象,通往機房、底坑、滑輪間、井道安全門的通道暢通、照明充分。
3、配備電梯安全管理人員負責電梯的日常安全管理:
。1)負責電梯鑰匙的使用管理;
。2)負責對乙方的維護保養(yǎng)記錄、修理記錄簽字確認;
。3)負責對乙方提交的電梯安全隱患提示單簽字確認。
如果更換電梯安全管理人員,應(yīng)當及時通知乙方。
4、應(yīng)當制定電梯事故應(yīng)急防范措施和救援預(yù)案并定期演練。
5、在電梯使用過程中發(fā)現(xiàn)故障或異常情況應(yīng)當立即停止使用,并及時通知乙方。
6、除乙方無法解決的情況外,未經(jīng)乙方書面許可不得允許非乙方人員從事與電梯維護保養(yǎng)有關(guān)的工作。
7、應(yīng)當為乙方提供維護保養(yǎng)所需的工作環(huán)境。
8、應(yīng)當在電梯安全檢驗合格有效期屆滿前1 個月,向電梯檢驗檢測機構(gòu)提出定期檢驗申請。
第十一條 乙方權(quán)利、義務(wù)
(一)權(quán)利
1、有權(quán)要求甲方提供維護保養(yǎng)所需的工作環(huán)境及相關(guān)資料。
2、有權(quán)拒絕甲方提出的影響電梯安全運行的要求。
(二)義務(wù)
1、應(yīng)當具備特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門核發(fā)的相應(yīng)許可。
2、接到故障通知后,應(yīng)當立即趕赴現(xiàn)場進行處理;電梯困人時,應(yīng)當在 分鐘內(nèi)(此時間最長不得超過30分鐘)抵達現(xiàn)場。
3、現(xiàn)場作業(yè)人員不得少于兩人,且應(yīng)當取得相應(yīng)的《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。
4、作業(yè)中應(yīng)當負責落實現(xiàn)場安全防護措施,保證作業(yè)安全。
5、向甲方提出合理化建議并每月向甲方書面報告所維護保養(yǎng)電梯的運行情況、零部件使用情況、易損件的更換情況及電梯更換修理需求。
6、對所維護保養(yǎng)電梯的安全運行負責,保障設(shè)備整機及零部件完整無損。
7、建立回訪制度(包括工作人員服務(wù)態(tài)度、維修質(zhì)量、是否按照規(guī)定實施維護保養(yǎng)等)。
8、應(yīng)當配合電梯檢驗檢測機構(gòu)對電梯的定期檢驗,并參與電梯安全管理活動。
9、應(yīng)當妥善保管電梯圖紙及相關(guān)資料,并在合同終止后交給甲方。
10、不得以任何形式分包、轉(zhuǎn)包。
第十二條 違約責任
(一)一方當事人未按約定履行義務(wù)給對方造成直接損失的,應(yīng)當承擔賠償責任。
。ǘ┮环疆斒氯藷o法繼續(xù)履行合同的,應(yīng)當及時通知另一方,并由責任方承擔因合同解除而造成的損失。
。ㄈ 甲方無正當理由未按照約定期限支付費用的,每延誤一日應(yīng)當向乙方支付延誤部分費用 %的違約金。
(四)甲方違反約定允許非乙方人員從事電梯維護保養(yǎng)工作的,應(yīng)當按照標準支付違約金。
(五)因電梯使用、管理原因?qū)е氯松韨龌蛟O(shè)備損壞、丟失的,由甲方自行承擔全部責任。
(六)乙方的維護保養(yǎng)工作不符合合同約定的維護保養(yǎng)標準或要求的,乙方應(yīng)當返工,并按照 標準支付違約金。
(七)因維護保養(yǎng)原因?qū)е氯松韨龌蛟O(shè)備損壞、丟失的,由乙方承擔全部責任。
(八)因維護保養(yǎng)原因?qū)е码娞輽z驗檢測不合格的,乙方還應(yīng)當承擔電梯復(fù)驗費用。
第十三條 合同的解除
(一)甲乙雙方協(xié)商一致,可以解除合同。
。ǘ┤魏我环絿乐剡`約導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行的,另一方可以解除合同。此外任何一方不得單方解除合同。
第十四條 爭議解決方式
本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,由雙方當事人協(xié)商解決或向有關(guān)部門申請調(diào)解,協(xié)商、調(diào)解不成的,按照下列第 種方式解決(任選一種):
。ㄒ唬┮婪ㄏ 人民法院起訴;
(二)提交 仲裁委員會仲裁。
第十五條 其他約定
。ㄒ唬┢胀ňS修、重大維修、改造或甲方要求乙方提供本合同約定以外的增值服務(wù)的,雙方均應(yīng)當以書面形式另行約定。
。ǘ維護保養(yǎng)記錄是記載電梯運行、維護、保養(yǎng)的依據(jù)。每臺電梯均應(yīng)當建立獨立的維護保養(yǎng)記錄。維護保養(yǎng)記錄應(yīng)當一式兩份,甲乙雙方各保存一份,保存時間為4 年。普通維修、重大維修、改造協(xié)議與搶修記錄均應(yīng)當與維護保養(yǎng)記錄一并保存。
第十六條 附則
本合同自 生效。本合同生效后,雙方對合同內(nèi)容的變更或補充應(yīng)當采取書面形式,并經(jīng)雙方簽字確認,作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。
本合同一式 份,甲方執(zhí) 份,乙方執(zhí) 份, 執(zhí) 份。
甲方:(簽章)
乙方:(簽章)
營業(yè)執(zhí)照號碼:
營業(yè)執(zhí)照號碼:
住所:
許可證號碼:
單位負責人:
住所:
聯(lián)系電話:
法定代表人:
電梯安全管理員:
聯(lián)系電話:
聯(lián)系電話:
委托代理人:
傳真電話:
聯(lián)系電話:
開戶銀行:
傳真電話:
帳號:
開戶銀行:
郵政編碼:
帳號:
郵政編碼:
年 月 日
年 月 日
附件一:
電梯維護保養(yǎng)及金額明細表
梯號:
電梯品牌:
規(guī)格型號:
電梯:
層/站/門:
運行地點:
保養(yǎng)時間:
保養(yǎng)金額:(元/年)
梯號:
自動扶梯、自動人行道品牌規(guī)格型號:
提升:
高度/角度:
運行地點:
保養(yǎng)時間:
保養(yǎng)金額:(元/年)
電梯維護保養(yǎng)合同4
甲方:
乙方:
根據(jù)《北京市事業(yè)單位聘用合同制試行辦法》(京政辦發(fā)______________號)和《北京市朝陽區(qū)教育委員會關(guān)于實行教職工聘用合同制工作的實施意見》(朝教文_______________號)的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商,自愿簽訂本合同,共同遵守本合同所列條款。
一、試用期限:自__________年______月_____日至__________年_____月_____日為乙方正式調(diào)入甲方前的試用期。
二、工作內(nèi)容:乙方同意在試用期間,根據(jù)甲方工作需要擔任__________崗位__________工作,并且認真履行崗位職責。
三、工作報酬:試用期間甲方按國家和本市的有關(guān)規(guī)定,根據(jù)乙方完成工作任務(wù)情況,享受本校教職工相應(yīng)崗位工作的同等待遇。
四、試用期滿的考核及待遇
1.試用期滿,按甲方教職工考核辦法考核乙方,考核合格,甲乙雙方簽訂《北京市事業(yè)單位聘用合同書》,首次簽訂聘期為_____年。
試用期滿,按甲方教職工考核辦法考核乙方,考核不合格,乙方自動調(diào)離。甲方為乙方提供_____個月的尋找新的用人單位時間。尋找新的用人單位期間只享受國撥職務(wù)工資、職務(wù)工資的10%、(30%)津貼、教齡津貼、福利性津貼和補貼。
2.超過試用期,甲方未對乙方考核,視為合格。
3.試用期間甲方發(fā)現(xiàn)乙方在教師資格、學歷、身體等方面有隱瞞或有缺陷,視為不合格。
五、其他
1.本合同未盡事宜,按照國家、北京市和朝陽區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
3.本合同自簽訂之日起生效。
甲方:_______________(簽字或蓋章)
乙方:_______________(簽字)
___________年__________月_________日
電梯維護保養(yǎng)合同5
甲方;
乙方:
根據(jù)國家技術(shù)監(jiān)督局的規(guī)范要求,為保證電梯安全運行及延長電梯的使用壽命,確保人身安全,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,乙方接受甲方的委托,承擔派出專業(yè)人員,對貴單位的有關(guān)事項達成如下協(xié)議,雙方共同信守執(zhí)行:
一、乙方負責維護保養(yǎng)工作的任務(wù)和內(nèi)容:
(一)工作任務(wù):每月由專業(yè)維護保養(yǎng)人員對電梯進行二次例行保養(yǎng),主要是對電梯進行日常和定期的檢查、調(diào)整、潤滑、更換、清理等工作活動;以保證電梯設(shè)備的安全正常運行。一旦出現(xiàn)運行故障,迅速到達現(xiàn)場排除,恢復(fù)電梯的正常運行。
(二)工作內(nèi)容:
1、檢查、調(diào)整、潤滑的工作項目
(1)對機械、馬達和控制器進行注油和清潔。
(2)對電梯機件進行潤滑。
(3)轎頂上所有安全裝置進行檢查、調(diào)整。
(4)檢查井道內(nèi)轎廂和對重導(dǎo)靴、對重、緩沖器、保險裝置及限位開關(guān)等安全裝置。
(5)保持導(dǎo)軌適當之潤滑,導(dǎo)靴運行正常。
(6)檢查并潤滑廳門、轎門、門鉸鏈、門吊板、門導(dǎo)靴。
(7)檢查曳引機鋼絲繩張力并清潔。
(8)打掃機房、井道、底坑的衛(wèi)生(不含轎內(nèi)、廳門外的衛(wèi)生)每月一次。定期檢查維護限速器、安全鉗及各項安全裝置,每年做一次空載安全試驗。
2、年檢前對設(shè)備進行一次全面檢查,并配合甲方、特種設(shè)備安全檢測
3、乙方在對電梯進行保養(yǎng)及維護工作時,對所有正常損壞的機件或需更換的機件,均應(yīng)及時予以更換,不得遺留設(shè)備安全運行隱患,保證電梯的安全正常運行,更換機件(含油料)所需的費用由甲方承擔。
(三)不屬維護范圍之部分:
1、人為的損壞部份
2、井道進水或底坑滲水造成電梯部件被淹沒或受潮損壞部份。
3、自然災(zāi)害。
以上原因造成電梯不能正常運行,乙方不承擔責任,但應(yīng)協(xié)助用戶進行有償修復(fù)。
二、乙方維護保養(yǎng)電梯工作所依據(jù)的標準是
GB7588-20xx、GB/T19775-20xx、GB10060-93,通過正常的維護保養(yǎng),確保電梯的安全正常運行,并達到技術(shù)監(jiān)督部門的年度檢驗合格。
三、維護保養(yǎng)的時間
維護時間從 20xx年 月 日至 20xx年 月 日止,屆時期滿,協(xié)議履行完畢自動失效,如需繼續(xù)履行,甲、乙雙方另行協(xié)商簽訂。
四、安全工作責任
1、乙方在維修保養(yǎng)中,必須嚴格貫徹執(zhí)行國家特種設(shè)備安全監(jiān)察條例等一系列電梯法規(guī)和標準。否則造成使用單位的人身設(shè)備事故和損失,乙方應(yīng)負全責。
2、乙方對電梯用戶應(yīng)建立24小時全天候的召修服務(wù)。接到召修通知,在半小時內(nèi)派出人員趕赴現(xiàn)場進行緊急處理。否則,遭致用戶投訴及造成的一切損失,均由乙方負責及承擔,甲方不負任何責任。
3、乙方須指定專業(yè)人員負責本臺電梯的維保工作,并填寫電梯維修保養(yǎng)記錄一式二份,交甲方一份備案保存。
五、維保電梯的品牌、型號及保養(yǎng)費用
六、付款方式
甲方每年度分兩期支付維?睿谟嬞M年度自合同履行之日起五日內(nèi)支付總額50%,首期款元,保養(yǎng)期滿六個月后五日內(nèi)支付另外50%,次期款
七、違約責任
1、甲方如不按時付款,乙方有權(quán)終止對電梯的保養(yǎng),甲方應(yīng)承擔由此給乙方造成的經(jīng)濟損失。
2、乙方如不按服務(wù)內(nèi)容或約定的時間進行保養(yǎng),甲方可單方中止合同。乙方應(yīng)承擔由此給甲方造成的經(jīng)濟損失。
八、履行本合同時,雙方如有爭議,應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成時,任何一方均可向人民法院提起訴訟。
九、本協(xié)議一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)二份,雙方簽章后生效。
甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________
甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________
地址:_______________________ 地址:___________________________
電話:_______________________ 電話:___________________________
傳真:_______________________ 傳真:___________________________
日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日
電梯維護保養(yǎng)合同6
使用單位(甲方)
維保單位(乙方)
依照《中華人民共和國合同法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》、《北京市電梯安全監(jiān)督管理辦法》、北京市《電梯日常維護保養(yǎng)規(guī)則》及其他有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,就電梯日常維護保養(yǎng)的有關(guān)事宜經(jīng)協(xié)商簽訂本合同。
第一條日常維護保養(yǎng)的電梯甲乙雙方約定,由乙方為《電梯維護保養(yǎng)及金額明細表》(見附件一)中列明的甲方使用、管理的電梯提供日常的維護、保養(yǎng)和搶修服務(wù)。
第二條日常維護保養(yǎng)內(nèi)容乙方應(yīng)當按照《電梯日常維護保養(yǎng)規(guī)則》(DB11/418),完成半月、月、季度、半年、年保養(yǎng)項目,并做好維護保養(yǎng)記錄(見附件二)。
第三條日常維護保養(yǎng)標準實施日常維護保養(yǎng)后的'電梯應(yīng)當符合《電梯維修規(guī)范》(GB/T18775)、《電梯制造與安裝安全規(guī)范》(GB 7588)和《自動扶梯和自動人行道的制造與安裝安全規(guī)范》(GB 16899)的相關(guān)規(guī)定。
第四條日常維護保養(yǎng)期限本合同期限年個月,自年月日起至年月日止。甲乙雙方同意期限屆滿后續(xù)約的,應(yīng)當于期限屆滿15日前重新簽訂合同。
第五條日常維護保養(yǎng)費維護保養(yǎng)費總計元(人民幣),大寫: 。
第六條結(jié)算方式
1、甲方按( □月□季□半年□年)支付維護保養(yǎng)費,具體支付時間和金額為:。
2、支付方式:□支票□匯到乙方指定帳號。
第七條日常維護保養(yǎng)方式:□清包□半包□大包。半包保養(yǎng)中更換零部件單件在元以內(nèi)的,由乙方免費提供。
第八條乙方搶修服務(wù)熱線電話:。搶修服務(wù)時間(困人除外):。
第九條駐場:乙方(□是□否)提供駐場作業(yè)人員(駐場費用應(yīng)當已經(jīng)包含在日常維護保養(yǎng)費中)。駐場作業(yè)人員職責:。
第十條甲方權(quán)利、義務(wù)
(一)權(quán)利:
1、有權(quán)監(jiān)督乙方按照合同約定履行維護保養(yǎng)義務(wù),并提出問題或建議。 2、有權(quán)要求乙方保障電梯的正常運行。乙方的維護保養(yǎng)達不到維護保養(yǎng)標準或合同約定的,甲方有權(quán)拒絕在維護保養(yǎng)記錄上簽字,并要求乙方重新進行維護保養(yǎng)。
(二)義務(wù):1、應(yīng)當對每臺電梯建立完整的安全技術(shù)檔案,并供乙方查詢。簽訂合同前應(yīng)當向乙方提供如下資料或復(fù)印件:(1)產(chǎn)品合格證;(2)使用維護說明書;(3)電氣原理圖;(4)電氣敷設(shè)圖;(5)安裝說明書;(6)電梯整機、安全部件和主要部件型式試驗報告結(jié)論副本或結(jié)論;(7)電梯運行全部記錄;(8)故障及事故記錄等;(9)改造、重大維修原始記錄;(10)特種設(shè)備注冊登記表;(11)電梯施工自檢記錄;(12)上年度的檢驗報告。
2、建立電梯安全運行管理制度,保證電梯的用電、消防、防雷、通風、通道、電話通訊、監(jiān)控攝像和報警裝置等系統(tǒng)安全可靠;并保證機房、井道、底坑無漏水、滲水現(xiàn)象,通往機房、底坑、滑輪間、井道安全門的通道暢通、照明充分。
3、配備電梯專職安全管理人員負責電梯的日常安全管理:(1)負責電梯鑰匙的使用管理;(2)負責對乙方的維護保養(yǎng)記錄、修理記錄簽字確認。如果更換電梯安全管理人員,應(yīng)當及時通知乙方。
4、應(yīng)當制定電梯事故應(yīng)急防范措施和救援預(yù)案并定期演練。
5、在電梯使用過程中如果發(fā)現(xiàn)故障或異常情況應(yīng)當立即停止使用,并及時通知乙方。
6、除乙方無法解決的情況外,未經(jīng)乙方書面許可不得允許非乙方人員從事任何與電梯維護保養(yǎng)有關(guān)的工作。
8、確認乙方提交的電梯安全隱患提示單。
9、應(yīng)當為乙方施工人員提供相關(guān)保養(yǎng)、維修的工作環(huán)境。
10、應(yīng)當在電梯安全檢驗合格有效期屆滿前1個月,向電梯檢驗檢測機構(gòu)提出定期檢驗申請。 11、應(yīng)當對因電梯使用不當或管理不到位而出現(xiàn)人身傷亡及設(shè)備損壞、丟失承擔全部責任。
第十一條乙方權(quán)利、義務(wù)
(一)權(quán)利:
1、有權(quán)要求甲方提供有關(guān)配套的維護保養(yǎng)工作環(huán)境及相關(guān)的材料。
2、有權(quán)拒絕甲方提出的影響電梯安全運行的要求。
(二)義務(wù):
1、應(yīng)當具備特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門核發(fā)的相應(yīng)許可。
2、接到故障通知后,應(yīng)當立即趕赴現(xiàn)場,進行處理;電梯困人時,維護保養(yǎng)作業(yè)人員抵達的時間最長不應(yīng)超過30分鐘。
3、日常維護保養(yǎng)作業(yè)中的現(xiàn)場作業(yè)人員不得少于兩人,且應(yīng)當取得相應(yīng)的《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。
4、作業(yè)中應(yīng)當負責落實現(xiàn)場安全防護措施,保證作業(yè)安全。
5、向甲方提出合理化建議并每月向甲方書面報告保養(yǎng)電梯的運行情況、零部件使用情況、易損件的更換情況及電梯更換修理需求。
6、對所維護保養(yǎng)的電梯的安全運行負責,保障設(shè)備整機及零部件完整無損。
7、建立回訪制度(包括工作人員服務(wù)態(tài)度、維修質(zhì)量、是否按照規(guī)定實施維護保養(yǎng)等)。
8、應(yīng)當配合電梯檢驗檢測機構(gòu)對電梯的定期檢驗,并參與電梯安全管理活動。
9、對因現(xiàn)場作業(yè)人員維護保養(yǎng)不到位或技術(shù)處置不當造成的人身傷亡或直接損失承擔全部責任。
10、應(yīng)當妥善保管電梯的圖紙及相關(guān)材料,并在合同終止后交給甲方。
11、不得以任何形式分包、轉(zhuǎn)包。
第十二條違約責任
(一)一方當事人未按約定履行義務(wù)給對方造成直接損失的,應(yīng)當承擔賠償責任。
(二)一方當事人無法繼續(xù)履行合同的,應(yīng)當及時通知另一方,并由責任方承擔因合同解除而造成的損失。
(三)甲方違反約定允許非乙方人員從事任何與電梯維護保養(yǎng)有關(guān)工作,應(yīng)當按標準支付違約金。
(四)甲方無正當理由未按約定期限支付費用的,每延誤一日應(yīng)當向乙方支付延誤部分費用%的違約金。
(五)由于乙方維護保養(yǎng)責任導(dǎo)致電梯檢驗檢測不合格的,乙方按照下列約定承擔違約責任:
1、乙方應(yīng)當對檢驗檢測不合格的部位進行徹底返工修理。因返工修理造成電梯延期交付的,按標準支付違約金。
2、乙方實施維護保養(yǎng)后的電梯不符合《電梯維修規(guī)范》(GB/T18775)、《電梯制造與安裝安全規(guī)范》(GB 7588)和《自動扶梯和自動人行道的制造與安裝安全規(guī)范》(GB16899)相關(guān)規(guī)定的,按標準支付違約金。
3、承擔電梯復(fù)驗費用。
第十四條合同的解除
第十五條
(一)甲乙雙方協(xié)商一致,可以解除合同。
(二)任何一方嚴重違約導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行的,另一方可以解除合同。此外任何一方不得單方解除合同。
第十六條爭議解決方式本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,由雙方當事人協(xié)商解決或向有關(guān)部門申請調(diào)解,協(xié)商、調(diào)解不成的,按照下列第種方式解決(任選一種):
(一)依法向人民法院起訴;
(二)提交仲裁委員會仲裁。
第十七條其他約定
(一)普通維修、重大維修、改造或甲方要求乙方提供本合同約定以外的增值服務(wù)的,雙方均應(yīng)當以書面形式另行約定。
(二)維護保養(yǎng)記錄是記載電梯運行、維修、保養(yǎng)的依據(jù)。每臺電梯均應(yīng)當建立獨立的維護保養(yǎng)記錄。維護保養(yǎng)記錄應(yīng)當一式兩份,甲乙雙方各保存一份,保存時間為4年。普通維修、重大維修、改造協(xié)議與搶修記錄均應(yīng)當與維護保養(yǎng)記錄一并保存。
第十八條附則本合同自生效。本合同生效后,雙方對合同內(nèi)容的變更或補充應(yīng)當采取書面形式,并經(jīng)雙方簽訂確認,作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。本合同一式份,甲方執(zhí)份,乙方執(zhí)份,執(zhí)份。
甲方:(簽章)乙方:(簽章)
營業(yè)執(zhí)照號碼:營業(yè)執(zhí)照號碼:
住所:許可證號碼:
單位負責人:住所:聯(lián)系電話:
法定代表人:電梯安全管理員:聯(lián)系電話:聯(lián)系電話:
委托代理人:傳真電話:聯(lián)系電話:
開戶銀行:傳真電話:帳號:開戶銀行:郵政編碼:帳號:郵政編碼:
年 月 日 年 月 日
附件一:電梯維護保養(yǎng)及金額明細表
電梯維護保養(yǎng)合同7
甲方:
乙方:
根據(jù)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局及省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局電梯一條龍服務(wù)規(guī)范化要求,為滿足用戶需要,確保電梯安全正常運行,并更好的為用戶服務(wù),經(jīng)雙方協(xié)商達成一致意見,同意簽訂沙窩社區(qū)電梯維X合同。
電梯型號:
具體條款如下:
一、保養(yǎng)方式:
由乙方對本合同所指定的電梯及甲方所確認的服務(wù)條款進行可靠的維護、保養(yǎng)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。具體工作內(nèi)容見電扶梯維X單。
二、服務(wù)內(nèi)容:
1.每月定期兩次上門保養(yǎng)并執(zhí)行省質(zhì)監(jiān)局DB37722-文件所規(guī)定的檢修作業(yè)。
2.正常工作時間內(nèi)(8小時內(nèi))臨時故障的應(yīng)急服務(wù)。
3.非正常工作時間內(nèi)臨時故障的(24小時內(nèi))應(yīng)急服務(wù)。
4.重要日期的特別服務(wù)。故障發(fā)生后接通知快速到達現(xiàn)場。
三、本合同生效期:
自________年____月____日至________年____月____日止。
1.合同有效期年,期滿后如甲乙雙方要求延續(xù),經(jīng)協(xié)商后辦理續(xù)訂合同。
2、自本合同生效之日起,雙方必須嚴格認真執(zhí)行。如任何一方需要終止合同時,必須提前三個月書面通知對方,任何一方不得擅自借故終止合同。
四、合同款項及付款方式:
1.甲方委托乙方保養(yǎng)電梯( )臺,自( )年( )月( )日開始,( )年( )月( )日終止,共計( )個月。
2.保養(yǎng)費用:( ),年合計:( )。
3、結(jié)算辦法:按季度支付。
第一次________年____月____日之前;
第二次________年____月____日之前;
第三次________年____月____日之前;
第四次________年____月____日之前。
五、雙方承擔責任:
甲方責任:
1.機房溫度應(yīng)在5℃40℃間,動力電源符合電梯設(shè)計要求(7%)。
2.機房、廳門內(nèi)外不得有各種易燃、易爆、有毒物品的堆放。
3.人力所不能抗拒的因素所造成的任何直接或間接的損壞、人為破壞等造成的停梯,其后果由責任方自負。
4、甲方保證向乙方提供的電扶梯是正在、正常運行的、無故障的電扶梯。
5、甲方要按乙方技術(shù)人員的要求和產(chǎn)品使用說明書上的規(guī)定,正確操作和使用電梯。如違障操作,野蠻使用電梯,造成電梯故障(人為故障)維修工時費、配件材料費由甲方支付。乙方維修后再進行正常保養(yǎng),否則乙方將終止其保養(yǎng)合同,后果甲方自負。
6、合同有效期內(nèi),電梯配件需要更換時,甲方另行支付配件費用,承擔年檢、限速器效驗等費用。
7、甲方提供辦公室一間,供乙方現(xiàn)場辦公以及維修人員存放工具和資料等。乙方至少有一名駐場人員。
乙方責任:
1.指派合格的維修人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù),配合電梯檢驗機構(gòu)對所維護保養(yǎng)的電梯進行定期檢驗。
2.因乙方維修不及時所造成的安全事故,由乙方承擔責任。
3、乙方保養(yǎng)人員,根據(jù)甲方電梯的使用情況,提醒甲方進行電梯大,中修,確保電梯的正常使用和安全運行。
4、乙方有義務(wù)對甲方電梯操作工,進行正確操作使用培訓。
5、乙方要按甲方電梯的使用情況,提前向甲方提供備用配件的材料單。避免因配件短缺造成長時間停梯。
6、乙方對其維護保養(yǎng)的電梯安全性能負責,在維護保養(yǎng)過程中嚴格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范要求,保證電梯的安全技術(shù)性能符合相關(guān)技術(shù)標準要求。
7、乙方保養(yǎng)人員的工作質(zhì)量,由甲方監(jiān)督,每次保養(yǎng)工作完成后,由甲方在保養(yǎng)單上簽字認可。如對乙方工作人員的保養(yǎng)工作不滿意,可直接填在保養(yǎng)單上,或打電話舉報給公司經(jīng)理處理。公司電話:138XXXX8694
六、其它:
1.本合同正本一式兩份,雙方各執(zhí)一份。
2.未盡事項由雙方協(xié)商處理。
3.本合同自簽字蓋章后生效。
4.為提高我們的服務(wù)質(zhì)量更好的為用戶服務(wù),我公司會不定時的用電話或上門征求用戶意見,用戶可對我公司人員及服務(wù)方式、內(nèi)容提出寶貴意見,用戶某些方面不滿意時可直接投訴到我公司,我公司會妥善安排處理。
甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________
甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________
地址:_______________________ 地址:___________________________
電話:_______________________ 電話:___________________________
傳真:_______________________ 傳真:___________________________
日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日
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