聯(lián)合申報(bào)項(xiàng)目合作協(xié)議書
在不斷進(jìn)步的時(shí)代,協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài),簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責(zé)任。下面是小編精心整理的聯(lián)合申報(bào)項(xiàng)目合作協(xié)議書,希望對大家有幫助!
聯(lián)合申報(bào)項(xiàng)目合作協(xié)議書1
甲方(主持單位):
通訊地址:
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:
聯(lián)系方式:
乙方(合作單位):
通訊地址:
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:
聯(lián)系方式:
本協(xié)議雙方就共同參與研究 科研項(xiàng)目事項(xiàng),經(jīng)平等協(xié)商,在真實(shí)、充分表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上,根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律、行政法規(guī)并參考本項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)來源部門的相關(guān)規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議,并由合作雙方共同恪守。
一、合作內(nèi)容
。ㄒ唬┍竞献黜(xiàng)目用于申報(bào)課題項(xiàng)目(請務(wù)必注明課題項(xiàng)目的來源單位以及具體名稱)。
。ǘ╇p方分工情況:
甲方:
乙方:
二、經(jīng)費(fèi)分配
。ㄒ唬╉(xiàng)目獲得資助后,甲方享有總經(jīng)費(fèi)的 %,乙方享有總經(jīng)費(fèi)的 %。具體經(jīng)費(fèi)將采取以下第 種方式支付:
1、課題經(jīng)費(fèi)到賬后甲方應(yīng)在 日內(nèi)一次性支付于乙方;
2、課題經(jīng)費(fèi)分階段撥付,則甲方應(yīng)在每階段經(jīng)費(fèi)到賬后 日內(nèi)支付于乙方。
。ǘ┮曳綉(yīng)制作經(jīng)費(fèi)預(yù)算安排表作為合同的附件,并嚴(yán)格按附件經(jīng)費(fèi)預(yù)算安排表的要求開支經(jīng)費(fèi)。(本條僅適用于國家科技部相關(guān)項(xiàng)目且涉及經(jīng)費(fèi)外撥的情形)
三、成果分配
。ㄒ唬┊a(chǎn)權(quán)歸屬:
本研究所產(chǎn)生的科研成果和知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸 (合作雙方、獨(dú)立完成方)所有。具體分配如下:
1、成果報(bào)獎(jiǎng)署名:完成單位排序?yàn)椋?,完成人名單排序按照實(shí)際貢獻(xiàn)大小排序方式進(jìn)行;
2、論文發(fā)表:甲、乙方 (需、無需)征得對方同意的情況下,可以單獨(dú)將本方完成部分的研究成果以論文形式單獨(dú)發(fā)表;聯(lián)合發(fā)表論文時(shí),完成單位排序?yàn)?,論文作者排名將按照實(shí)際貢獻(xiàn)大小排序方式進(jìn)行;
3、專利申請:甲、乙方 (需、無需)征得對方同意的情況下,可以單獨(dú)將本方完成部分的研究成果申請專利;聯(lián)合申請專利時(shí),申請單位排序?yàn)?,發(fā)明人排序?qū)凑諏?shí)際貢獻(xiàn)大小排序方式進(jìn)行;
4、合作各方根據(jù)在合作期間所獲取的成果,包括論文、專著、專利以及鑒定、成果報(bào)道等均須注明計(jì)劃資助及項(xiàng)目編號(hào)。
。ǘ┏晒D(zhuǎn)讓:
本研究項(xiàng)目所產(chǎn)生成果的轉(zhuǎn)讓權(quán)歸 (甲方、甲乙雙方共同)擁有,由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)收益分配方案按以下第 種方式確定:
1、甲方享有經(jīng)濟(jì)收益的 %,乙方享有經(jīng)濟(jì)收益的 %;
2、在成果轉(zhuǎn)讓前,由甲乙雙方另行協(xié)商確定。
四、協(xié)議的生效變更與解除
。ㄒ唬┍緟f(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效;
(二)合作雙方確定,執(zhí)行合同中如遇不可抗力和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素導(dǎo)致協(xié)議不能繼續(xù)履行時(shí),雙方應(yīng)及時(shí)通知對方以將損失控制在最小范圍并共同協(xié)商變更或者解除本協(xié)議;
。ㄈ┏鲜銮樾瓮猓魏我环接兏、解除本協(xié)議,必須提前 日以書面形式通知另一方。
五、其它
。ㄒ唬┍卷(xiàng)目如獲得批準(zhǔn)后,本協(xié)議有效期自動(dòng)延伸至項(xiàng)目結(jié)題通過時(shí);本項(xiàng)目如未獲得批準(zhǔn),本協(xié)議將自動(dòng)終止;
。ǘ┍緟f(xié)議一式 份,甲乙雙方各持 份,均具有同等法律效力;
。ㄈ┪唇(jīng)對方許可,甲乙雙方及其各自人員均不得將本協(xié)議內(nèi)容以及相關(guān)技術(shù)信息、材料等透露給第三方,保密期限為 ;
。ㄋ模┖献鞲鞣揭蚵男斜竞贤l(fā)生的爭議,應(yīng)協(xié)商、調(diào)解解決。若協(xié)商、調(diào)解不成,確定按以下第 種方式處理:
1、提交 仲裁委員會(huì)仲裁;
2、依法向人民法院起訴。
。ㄎ澹﹨f(xié)議未盡事宜,雙方應(yīng)本著互惠互利、友好協(xié)商的原則另行協(xié)商約定;
。┡c本協(xié)議相關(guān)的附件、備忘錄等與本協(xié)議擁有同等的法律效力。
甲方(蓋章):
乙方(蓋章):
。ㄎ校┐砣(簽名):
。ㄎ校┐砣(簽名):
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(簽名):
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(簽名):
日期:
日期:
聯(lián)合申報(bào)項(xiàng)目合作協(xié)議書2
科研計(jì)劃:【__________________】
領(lǐng)域范疇:【__________________】
項(xiàng)目名稱:【__________________】
甲方:
通訊地址:
聯(lián)系電話:
傳真:
乙方:
通訊地址:
聯(lián)系電話:
本協(xié)議雙方就共同參與研究________項(xiàng)目事項(xiàng),經(jīng)平等協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議,并由合作雙方共同恪守。
一. 合作內(nèi)容
1.1研究目標(biāo):
【__________________】
1.2.研究內(nèi)容:
【__________________】
傳真: (755)26712058
二. 雙方分工與責(zé)任
2.1 甲方:【__________________】
2.2 乙方:【__________________】
三. 經(jīng)費(fèi)分配
3.1本項(xiàng)目擬申請_______________資助計(jì)劃,申請金額為________ 元人民幣,經(jīng)費(fèi)分配為甲方【60%-80%】、乙方【20%-40%】,資助經(jīng)費(fèi)將用于以下用途:
【a) 購置相關(guān)設(shè)備、儀器;
b) 研發(fā)費(fèi)用
c) 模具開發(fā)………】
3.2 項(xiàng)目獲得撥款資助后,甲方須在十五天內(nèi)及時(shí)將乙方所需經(jīng)費(fèi)部份(即____%)【以一次性】/【按申請計(jì)劃書項(xiàng)目進(jìn)度以分期】方式支付給乙方作為研究經(jīng)費(fèi)。
四. 知識(shí)產(chǎn)權(quán)及成果分配
4.1 原有知識(shí)產(chǎn)權(quán)
4.1.1合作雙方在申請本項(xiàng)目之前各自所擁有的知識(shí)產(chǎn)權(quán)及相應(yīng)權(quán)益均歸各自所有,不因共同申請或執(zhí)行本項(xiàng)目而改變。
4.1.2 任何原有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的應(yīng)用,須與擁有方商討,并簽定有償授權(quán)合同。
4.2 獨(dú)自開發(fā)項(xiàng)目成果及知識(shí)產(chǎn)權(quán)
4.2.1在項(xiàng)目執(zhí)行過程中,根據(jù)第二條「雙方分工與責(zé)任」之條款,在各方的工作范圍內(nèi)獨(dú)立完成的科技成果及其形成的知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸該獨(dú)立開發(fā)方獨(dú)自所有。
4.2.2 獨(dú)立完成的科技成果及其形成的知識(shí)產(chǎn)權(quán),合作方享有優(yōu)先受讓權(quán),但須與知識(shí)產(chǎn)權(quán)擁有方商討,簽定有償授權(quán)合同。
4.3 共同開發(fā)的項(xiàng)目成果及知識(shí)產(chǎn)權(quán)
4.3.1 在項(xiàng)目執(zhí)行過程中,由雙方共同完成的科技成果及其形成的知識(shí)產(chǎn)權(quán)將按照合作雙方的貢獻(xiàn)大小進(jìn)行分配,如雙方無法達(dá)成協(xié)議,將按如下比例分配﹕甲方占50%, 乙方占 50%。
4.3.2未經(jīng)雙方同意,任何一方不得就項(xiàng)目產(chǎn)生的成果或其形成的知識(shí)產(chǎn)權(quán)向第三方進(jìn)行轉(zhuǎn)讓或進(jìn)行任何商業(yè)授權(quán)及應(yīng)用活動(dòng)﹔但各方可獨(dú)自或聯(lián)合推廣有關(guān)成果及應(yīng)用以開發(fā)市場。
4.3.3合作任何一方或第三者有意使用此項(xiàng)目產(chǎn)生的`成果或其形成的知識(shí)產(chǎn)權(quán)于任何商業(yè)用途及產(chǎn)品,須與合作各方商討,并簽訂授權(quán)合同。所收到的授權(quán)費(fèi)由合作各方根據(jù)第4.3.1條所列比例分配。
4.3.4 雙方同意合作各方可無償使用此項(xiàng)目產(chǎn)生的成果或其形成的知識(shí)產(chǎn)權(quán)于教學(xué)及科研用途上。
4.4 因申請或執(zhí)行本項(xiàng)目的需要,各自向?qū)Ψ教峁┑南嚓P(guān)信息,不構(gòu)成向?qū)Ψ绞谟枞魏侮P(guān)于專利、著作權(quán)、商標(biāo)權(quán)等知識(shí)產(chǎn)權(quán)的許可或授權(quán)行為。
4.5 本協(xié)議自生效日起,此第四條有關(guān)「知識(shí)產(chǎn)權(quán)及成果分配」之條款將永久生效,不會(huì)因本協(xié)議的終止而失效。
4.6 項(xiàng)目成果申報(bào)各級獎(jiǎng)項(xiàng),應(yīng)根據(jù)甲、乙雙方貢獻(xiàn)大小排名。具體事宜另
行商訂。
五. 協(xié)議的生效變更與解除
5.1本協(xié)議自此項(xiàng)目科研經(jīng)費(fèi)資助計(jì)劃獲批日起生效至此項(xiàng)目結(jié)題申請通過之日止。
5.2 本項(xiàng)目如未能在XXXX年XX月XX日之前成功申請科研經(jīng)費(fèi)資助計(jì)劃,本協(xié)議將自動(dòng)終止。若任何一方擬終止本協(xié)議 ,也可提前三個(gè)月以書面形式通知對方。但協(xié)議終止后,除了在各方書面同意之下,不能影響已展開而尚未完成的合作,或改變?nèi)魏我环剿柝?fù)的法律責(zé)任。
5.3執(zhí)行此協(xié)議中如遇不可抗拒的因素,如戰(zhàn)爭、自然災(zāi)害、地震等導(dǎo)致協(xié)議不能順利履行時(shí),雙方各自承擔(dān)自己的損失,均不承擔(dān)違約責(zé)任,雙方應(yīng)盡快通知對方以將損失控制在最小范圍并共同協(xié)商變更或者解除本協(xié)議。
5.4本協(xié)議部分條款無效不影響其他條款的效力。
5.5本合同未盡事宜,雙方應(yīng)本著互惠互利、友好協(xié)商的原則另行約定,并以補(bǔ)充協(xié)議的形式體現(xiàn)。
5.6本協(xié)議的附件與本協(xié)議擁有同等的法律效力。
六保密
因申請項(xiàng)目資助的需要,各自向?qū)Ψ教峁┑奈垂_的、或在提供之前已告知不能向第三方提供的與本項(xiàng)目課題相關(guān)的技術(shù)資料、數(shù)據(jù)等所有信息,包括但不限于各自所有或合法擁有的任何計(jì)算機(jī)程序、代碼、算法、公式、過程、觀念、圖表、照片、制圖、設(shè)計(jì)、產(chǎn)品、樣品、發(fā)明創(chuàng)造(包括發(fā)明、實(shí)用新型和外觀設(shè)計(jì),無論是否獲得專利)、技術(shù)秘密、版權(quán)、商標(biāo)、產(chǎn)品研發(fā)計(jì)劃、預(yù)測、策略、規(guī)范、實(shí)際或潛在商業(yè)活動(dòng)的信息、客戶與供應(yīng)商名單、財(cái)務(wù)事項(xiàng)、市場營銷計(jì)劃等技術(shù)、商務(wù)上的信息等。未經(jīng)提供方同意,不得提供給第三方。不管本項(xiàng)目申請是否獲得資助,此條款長期有效。
七. 其它
7.1 本協(xié)議不在協(xié)議各方之間建立任何商業(yè)上的代理、合作關(guān)系,如雙方希望建立任何商業(yè)上的代理、合作關(guān)系的,應(yīng)另行簽訂協(xié)議;
7.2 若甲乙雙方在履行本協(xié)議時(shí)產(chǎn)生爭議,甲乙雙方秉著合作精神,通過 友好協(xié)商解決。
7.3 本協(xié)議一式__份,甲乙雙方各持__份,另一份作為申報(bào)_________年度_____________________科技計(jì)劃項(xiàng)目附件材料上報(bào),具有同等效力。
7.4本意向書自雙方簽定后生效,有效期為X年。
簽署日期: _____年_____月______日
聯(lián)合申報(bào)項(xiàng)目合作協(xié)議書3
甲方:
乙方:
甲、乙雙方本著平等互利、優(yōu)勢互補(bǔ)的原則,就申報(bào) 項(xiàng)目及相關(guān)項(xiàng)目建設(shè)工作,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議。
一、合作目的
甲、乙雙方通過各自的技術(shù)、成果、人才優(yōu)勢,通過合作,確保項(xiàng)目申報(bào)成功及完成項(xiàng)目建設(shè)開發(fā)工作,實(shí)現(xiàn)雙方共同成長、共同發(fā)展。
二、合作內(nèi)容
甲乙雙方合作申報(bào) 項(xiàng)目,項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容圍繞 領(lǐng)域。
三、雙方職責(zé)
3.1甲方職責(zé)
作為第一申報(bào)單位申報(bào) 重大專項(xiàng);
提供 相關(guān)數(shù)據(jù)和基礎(chǔ)技術(shù)資料;
提供項(xiàng)目產(chǎn)品技術(shù)指標(biāo)要求和測試開發(fā)環(huán)境搭建;
負(fù)責(zé)申報(bào)材料相關(guān)技術(shù)內(nèi)容的編寫和審核。
負(fù)責(zé)配合項(xiàng)目材料補(bǔ)充、專家答辯會(huì)等后續(xù)工作。
負(fù)責(zé) 開發(fā)部分,包括 。
負(fù)責(zé) 預(yù)算編制
3.2乙方職責(zé)
提供 現(xiàn)有技術(shù)研發(fā)成果材料;
提供專業(yè)的技術(shù)研發(fā)團(tuán)隊(duì);
負(fù)責(zé)項(xiàng)目申報(bào)材料 非技術(shù)部分的編寫。
負(fù)責(zé)項(xiàng)目材料補(bǔ)充、專家答辯會(huì)等后續(xù)工作。
負(fù)責(zé) 預(yù)算審核等。
四、成果所有權(quán)約定
1、雙方在申報(bào)本項(xiàng)目之前各自所獲得的知識(shí)產(chǎn)權(quán)均歸各自所有,不因共同申報(bào)本項(xiàng)目而改變。
2、甲乙雙方在本項(xiàng)目研究過程中,針對各自承擔(dān)的研究任務(wù)所產(chǎn)生的研究成果歸承擔(dān)方所有,雙方共同參與研發(fā)的科技成果歸雙方共同所有,共同知識(shí)產(chǎn)權(quán)申報(bào)及維護(hù)費(fèi)用應(yīng)由甲乙雙方共同承擔(dān)。
3、甲乙雙方共同擁有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的使用權(quán),未經(jīng)甲乙雙方任何一方書面同意,任何方不得將知識(shí)產(chǎn)權(quán)擅自許可第三人使用。
五、經(jīng)費(fèi)的約定
項(xiàng)目資助經(jīng)費(fèi)到位后由甲方電匯 %的資助經(jīng)費(fèi)至乙方賬戶,作為項(xiàng)目開發(fā)費(fèi)用。同時(shí)乙方將相應(yīng)的項(xiàng)目費(fèi)用票據(jù)提供給甲方。
六、保密約定
雙方在具體合作過程中應(yīng)對與合作工作有關(guān)的包括文檔、代碼、軟件產(chǎn)品等各種類型的所有資料嚴(yán)格保密。一方一旦發(fā)現(xiàn)另一方泄密造成工作資料及其成果在第三方使用,有權(quán)向其對自身的損失提出經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
保密期限:永久。
六、協(xié)議有效期及變更與解除
本協(xié)議自簽署之日起永久有效。
雙方在合作期間,根據(jù)具體情況經(jīng)雙方協(xié)商需要簽署新的協(xié)議的,本協(xié)議有效期自動(dòng)終止。
除非遇有不可抗拒因素,否則雙方不得隨意變更或解除合同。不可抗拒因素是指“不能預(yù)見、不能避免和不能克服的客觀情況”。也就是說,不可抗力是指當(dāng)事人自身能力不能抗拒也無法預(yù)防的客觀情況或事故。不可抗力可以是自然原因釀成的,也可以是人為的、社會(huì)因素引起的。前者如地震、水災(zāi)、旱災(zāi)等,后者如戰(zhàn)爭、政府禁令、罷工等。不可抗力所造成的是一種法律事實(shí)。
任何一方如欲變更或解除協(xié)議,須以書面方式提前一個(gè)月向?qū)Ψ教岢。對方有?quán)就因變更或解除協(xié)議對自身造成的損失要求提出方給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
七、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方:
法人代表(負(fù)責(zé)人):
日期:
乙方:
法人代表(負(fù)責(zé)人):
日期:
聯(lián)合申報(bào)項(xiàng)目合作協(xié)議書4
項(xiàng)目名稱:
項(xiàng)目主持單位:
甲方(負(fù)責(zé)單位):
通訊地址:
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:
項(xiàng)目聯(lián)系人:
聯(lián)系電話:
傳真:
E-mil:
乙方(合作單位):
本協(xié)議雙方就共同參與研究 項(xiàng)目事項(xiàng),經(jīng)平等協(xié)商,在真實(shí),充分表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上,根據(jù)有關(guān)法律,法規(guī)和本項(xiàng)目下達(dá)部門的相關(guān)規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議,并由合作雙方共同恪守.
合作內(nèi)容
1.研究目標(biāo):
2.技術(shù)內(nèi)容:
3.合作方式:
4.合作期限: 月 月
雙方分工情況
甲方:
乙方:
雙方權(quán)利,義務(wù)與責(zé)任
合作研究費(fèi)用和支付方式
項(xiàng)目總經(jīng)費(fèi):
資金支付方式:
以上款項(xiàng)由方通過銀行匯入方如下賬號(hào):
開戶名稱:
帳號(hào):
開戶行:
成果分配
產(chǎn)權(quán)歸屬:
(1).科研成果署名:
(2).論文發(fā)表:
(3).專利申請:
(4).后續(xù)研究或項(xiàng)目申請:
2.成果轉(zhuǎn)讓:
六.協(xié)議的生效變更與解除
1.本協(xié)議生效期間為項(xiàng)目獲得之日至項(xiàng)目結(jié)題申請通過之日;
2.協(xié)議雙方中任何一方欲變更,解除本協(xié)議,必須采取書面形式,并由雙方的授權(quán)代表簽字,口頭無效;解除協(xié)議需提前一個(gè)月向?qū)Ψ教岢?
3.甲乙雙方中任何一方未履行本協(xié)議條款,導(dǎo)致協(xié)議不能履行,不能完全履行,對方有權(quán)變更,解除協(xié)議,違約方要承擔(dān)以下違約責(zé)任:
4.執(zhí)行合同中如遇不可抗拒的因素,如戰(zhàn)爭,自然災(zāi)害,地震等導(dǎo)致協(xié)議不能順利履行時(shí),雙方各自承擔(dān)自己的損失,均不承擔(dān)違約責(zé)任,雙方應(yīng)盡快通知對方以將損失控制在最小范圍并共同協(xié)商變更或者解除本協(xié)議;
5.本協(xié)議與國家法律相抵觸時(shí),應(yīng)依照國家法律法規(guī),變更本協(xié)議;
6.本協(xié)議的備忘錄或者附件與本協(xié)議擁有同等的法律效力,同時(shí)取代之前的所有口頭或書面協(xié)定,以及與該協(xié)定主要事項(xiàng)相關(guān)的擔(dān)保;
7.本合同未盡事宜,雙方應(yīng)本著互惠互利,友好協(xié)商的原則另行約定,并以備忘錄或附件的形式體現(xiàn).
七.雙方其它特殊約定
在研究過程中如因一方的技術(shù)導(dǎo)致侵犯他人專利或相關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)所造成的損失由過錯(cuò)方自行承擔(dān).
八,爭議的解決辦法:
如在履行本合同的過程中發(fā)生任何爭議,由雙方協(xié)商解決,如協(xié)商不能解決,則提交北京仲裁委員會(huì)仲裁,必要時(shí)訴著法律.
九,其它
1.本項(xiàng)目如獲得批準(zhǔn)后,本協(xié)議有效期的自動(dòng)延伸至項(xiàng)目結(jié)題通過時(shí);本項(xiàng)目如未獲得批準(zhǔn),本協(xié)議將自動(dòng)終止;
2.本項(xiàng)目如獲得批準(zhǔn),由甲方提供給乙方的合作研究經(jīng)費(fèi)完全取決于甲方依據(jù)主協(xié)定從項(xiàng)目主持單位實(shí)際收到的相關(guān)款項(xiàng).如項(xiàng)目主持單位并非由于甲方的過失而拒絕撥款或支付失敗,本協(xié)議將自動(dòng)終止;
3.在沒有事先獲取甲方書面同意的情況下,乙方不得轉(zhuǎn)讓,抵押,收費(fèi)或以其他方式讓渡本協(xié)定中的任何權(quán)利和義務(wù);
4.未經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院書面授權(quán),合作方在市場推廣或向消費(fèi)者宣傳該技術(shù)(含技術(shù)產(chǎn)品)過程中,不得利用北京大學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部,北京大學(xué)或北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部下屬單位(機(jī)構(gòu)),北京大學(xué)或北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部專家,學(xué)者,醫(yī)師的名義和形象作證明.
如果合作方違反上述約定,應(yīng)賠償北京大學(xué)第三醫(yī)院相應(yīng)經(jīng)濟(jì)損失,并按照合同標(biāo)的額支付違約金.
5.甲方需向乙方提供一份包含從項(xiàng)目主持單位獲得的與該項(xiàng)目相關(guān)的所有信息和材料副本;
6.本協(xié)議一式份,甲乙雙方各持份,具有同等效力;
7.未經(jīng)對方許可,甲乙雙方都不得將本協(xié)議內(nèi)容透露給第三者.
甲方
乙方
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人
(簽章)
單位(公章)
日期
年 月 日
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